SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN BAGI PESERTA

DIDIK BARU DI SEKOLAH/MADRASAH SWASTA

Jakarta, 13 Oktober 2023

Kepada
Yth. Gubernur DKI Jakarta
Up. Kepala Dinas Pendidikan
Di
Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : RUDIN
Alamat : JL KAYU BESAR RT.008/008
Kelurahan : TEGAL ALUR
Kecamatan : KALIDERES
Kota JAKARTA BARAT Kode Pos 11820
Telepon/HP :

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan sosial berupa Biaya Pendidikan Masuk Sekolah/Madrasah
Swasta bagi peserta didik baru yang bersekolah di sekolah/madrasah swasta untuk anak saya, dengan data
sebagai berikut:

Nama : DINA OKTAPIANAH

Tempat, Tanggal Lahir : JAKARTA, 19/10/2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL KAYU BESAR
RT / RW : 008 / 008
Kelurahan : TEGAL ALUR
Kecamatan : KALIDERES
Kota JAKARTA BARAT Kode Pos 11820
Nama Sekolah / Madrasah : MIS AL-MU'MIN
Alamat Sekolah / Madrasah : JL. KAPUK KAMAL KAYU BESAR
RT / RW : 007 / 008
Kelurahan : TEGAL ALUR
Kecamatan : KALIDERES
Kota JAKARTA BARAT Kode Pos 11820

Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas masing-masing 2 (dua) lembar sebagai berikut:
1. Fotokopi Kartu Keluarga; dan
2. Fotokopi Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan (Bagi yang memiliki).
Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman di
Sekolah/Madrasah, internet dan/atau media cetak sebagai calon penerima bantuan.

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya sampaikan terima
kasih.

Pemohon,

RUDIN