Perihal : Permohonan Bantuan Kepada,

Beasiswa Yth. Ketua Umum Yayasan Beasiswa

Jakarta
Di Jakarta

Dengan hormat.
Sehubungan dengan dibukanya pendaftaran calon penerima bantuan beasiswa dari
Yayasan Beasiswa Jakarta, dengan ini saya :

Nama : KAHFI CAHYA HAIKAL BAIDOWI

Tempat / Tgl. Lahir : JAKARTA, 4 MEI 2004
Alamat Rumah : JL.RAYA HANKAM RT/RW : 007/002 KEL.BAMBU APUS
KEC.CIPAYUNG JAKARTA TIMUR 13890
Agama : ISLAM
NIM (Nomor Induk Mahasiswa) : 223007
Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI ILMU MARITIM "AMI"
Semester : 2 (DUA)
Fakultas / Jurusan : TEKNIKA
Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Pacuan Kuda Raya No.1, RT.1/RW.15, Kayu Putih,
Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus
Ibukota Jakarta 13210

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan bantuan beasiswa dari Yayasan
Beasiswa Jakarta pada Tahun Akademik 2021/2022.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir data persyaratan yang ditentukan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.
Jakarta, 7 Juni 2023
Hormat Saya,

( KAHFI CAHYA HAIKAL BAIDOWI)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KAHFI CAHYA HAIKAL BAIDOWI
Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA, 4 MEI 2004
Alamat Rumah : JL.RAYA HANKAM RT/RW : 007/002 KEL.BAMBU APUS
KEC.CIPAYUNG JAKARTA TIMUR 13890
Agama : ISLAM

Pendidikan :
a. Nama Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI ILMU MARITIM "AMI"
b. Semester : 2 (DUA)
c. Fakultas / Jurusan : TEKNIKA
d. NIM : 223007
e. Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Pacuan Kuda Raya No.1, RT.1/RW.15, Kayu Putih,
Kec.Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13210

dengan ini menyatakan sanggup untuk memenuhi ketentuan dan tata tertib yang ditetapkan
oleh Yayasan Beasiswa Jakarta, apabila saya diterima sebagai penerima beasiswa dari Yayasan
Beasiswa Jakarta.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 7 Juni 2023

Yang membuat

(KAHFI CAHYA HAIKAL BAIDOWI)

 PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya orang tua / wali dari :

Nama : KAHFI CAHYA HAIKAL BAIDOWI

Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA, 4 MEI 2004
Agama : ISLAM
Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI ILMU MARITIM “AMI”
Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Pacuan Kuda Raya No.1, RT.1/RW.15, Kayu Putih,
Kec.Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13210
Semester : 2 (DUA)
Fakultas / Jurusan : TEKNIKA
NIM : 223007
Alamat Rumah : JL.RAYA HANKAM RT/RW : 007/002 KEL.BAMBU APUS
KEC.CIPAYUNG JAKARTA TIMUR 13890

Nama tersebut di atas adalah benar anak kami yang sedang kuliah pada Perguruan Tinggi
SEKOLAH TINGGI ILMU MARITIM “AMI” dan kami menyetujui untuk mengajukan permohonan
bantuan beasiswa dari Yayasan Beasiswa Jakarta Tahun Akademik 2020/2021
Demikian persetujuan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 7 Juni 2023

Orang Tua / Wali

( SUWATMI )