SURAT PERNYATAAN MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM)

Nama * : RAFLI CHRISNANTO

NIK * : 3515082705860004

Tempat, Tanggal Lahir * : KABUPATEN SIDOARJO / 27-05-1985

Jenis Kelamin * : LAKI-LAKI

Program Studi : PENDIDIKAN TEKNIK INFORMATIKA

Fakultas : PASCASARJANA

Jalur Seleksi : SMPPG

Pendidikan Terakhir : S1

Alamat Rumah : PERUM TNI AL BLOK I1 NO.2

RT/RW: 27/08

Desa/Kelurahan: SUGIHWARAS Kecamatan: CANDI

KABUPATEN SIDOARJO, JAWA TIMUR

No. Telepon :- HP. 082301973000

Nama Ayah : ESNAN

Nama Ibu * : SISMAWATI

Nama Wali :-

Pekerjaan Ayah : TIDAK BEKERJA

Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA

Pekerjaan Wali : TIDAK BEKERJA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. isian biodata yang bertanda * telah sesuai dengan data Dispendukcapil/Kartu Keluarga (KK) dan data lainnya seperti tersebut di atas adalah
benar;
2. sanggup membayar biaya pendidikan/Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) tepat waktu dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
apabila selama dua semester berturut-turut tidak membayar SPP;
3. jika mengundurkan diri dari UM, saya tidak akan meminta kembali biaya pendidikan (nomor 2) dengan alasan apapun;
4. melaksanakan registrasi akademik dengan mengisi Kartu Rencana Studi (KRS) tepat waktu;
5. Jika tidak aktif kuliah akan memproses Cuti Kuliah tepat waktu (maksimal 2 semester);
6. sanggup tidak akan membawa, menyimpan, mengonsumsi, dan memperdagangkan minuman keras dan/atau obat-obat terlarang (napza), baik
di kampus maupun di luar kampus;
7. sanggup tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orang tua/wali, dosen, dan/atau pejabat UM;
8. sanggup mentaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Pedoman Pendidikan, dan peraturan lain yang berlaku di UM.

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanggungjawab, dan tanpa adanya pemaksaan. Jika di kemudian hari melanggar dan/atau
mengingkari surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Negeri Malang.

Malang, 24 Maret 2021

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa,
meterai
Rp. 6000,-

RAFLI CHRISNANTO