PEMERINTAH KOTA JAKARTA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
PKBM SEKOLAH MURID MERDEKA
NPSN P9996802, Teras Sebelas Lt 3 Jl. Jeruk Purut No 11 , Kecamatan Kec. Pasar Minggu
Kota Jakarta Selatan - Prov. D.K.I. Jakarta. Telp 085903795420, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor : 304/SKM/SMM-YSID/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah PKBM SEKOLAH MURID MERDEKA
menerangkan bahwa :

Nama : Anggani Raras Taniwijaya

Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 2015-03-25
NISN : 3150521881
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Alex Hirawan
Ibu : Srie Wahyuni
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pramuka No. 27 Komplek
Perumahan Dokter Univesritas
malahayati RT/RW 0/0 Rajabasa -
Kec. Rajabasa - Kota Bandar
Lampung - Prov. Lampung, Kode
Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-06-30
Alasan Pindah : Mutasi ke (10807446) SD
NEGERI 2 BERINGIN RAYAt
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Jakarta Selatan, 04-07-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah PKBM SEKOLAH MURID
MERDEKA

( LAKSMI MAYESTI. W )
NIP : null
 PEMERINTAH KOTA JAKARTA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
PKBM SEKOLAH MURID MERDEKA
NPSN P9996802, Teras Sebelas Lt 3 Jl. Jeruk Purut No 11 , Kecamatan Kec. Pasar Minggu
Kota Jakarta Selatan - Prov. D.K.I. Jakarta. Telp 085903795420, Fax null, Email

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
PKBM SEKOLAH MURID MERDEKA