PEMERINTAH PROPINSI PROV. D.K.I.

JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SMA PERGURUAN RAKYAT 1 JAKARTA
NPSN 20109524, Jl. Yon Zikon 14 Kecamatan Kec. Jagakarsa
Kota Jakarta selatan - Prov. D.K.t. Jakarta.relp o2.t7zio2o7, Fax 0217270207, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah sMA PERGURUAN RAKYAT 1
JAKARTA menerangkan bahwa :

Nama : ANDRIS FAUZIAN

Tempat/Tanggal Lahir : SUKABUMI / 2005-09-10
NISN :0052421945
Tahun Akademik :2023/2024
Nama Orang Tua Ayah: ADEN r
lbu : LINA MARLIANA
Pekerjaan Orang Tua : Pedagang Kecil
Alamat : KOMPLEK MABAD 1 RT/RW
null/null SRENGSENG SAWAH -
Srengseng Sawah - Kec.
Jagakarsa - Kota Jakarta Selatan,
Kode Pos null
Nomor ljazah/STTB :

Tanggal Pindah :2023-07-21

Alasan Pindah : Mutasi MAN 3 Sukabumi
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Jakarta Selatan, 21-07-2023

Mengetahui
SMA PERGURUAN RAKYAT
/&,/
S,{:
(4 i-"
6.'r'
Y4
NIP:null

Catatan :
Dengan mencetak surat ketenngan pindah/ketuat ini meka peseda didik dinyatakan tetah pindah/ketuar
da