SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM)

Nama : BHISMA DIO HIDAYAT

NIM : 190514650060 KPS. NTME 093002

NIK : 3603172710970012

Program Studi : S1 TEKNIK MESIN

Fakultas : FAKULTAS TEKNIK

Jalur Seleksi : NonSLTA

Pendidikan Terakhir : D3

No. Telepon : 081318103911 HP. 081291010227

Nama Ayah : IMAM SYAMSUL HIDAYAT

Nama Ibu : DEWI SHOLICHAH

Nama Wali :-

Pekerjaan Ayah : MANAGER

Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA

Pekerjaan Wali : TIDAK BEKERJA

Alamat Rumah : PERUM MEGAH CIKARANG CENTER BLOK L NO. 11

RT/RW: 018/006
Desa/Kelurahan: PASIR SARI

Kecamatan: CIKARANG SELATAN

KABUPATEN BEKASI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sanggup membayar biaya pendidikan, yakni Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester yang berlaku di UM.
2. Tidak meminta kembali UKT per semester yang telah saya bayarkan kepada UM dengan alasan apapun.
3. Tidak akan membawa, menyimpan, mengkonsumsi, dan memperdagangkan minuman keras dan atau obat-obat terlarang
(napza) baik di kampus maupun di luar kampus dan saya siap melakukan tes urine/darah apabila sewaktu-waktu
diperlukan.
4. Tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orangtua/wali, dosen, orang lain, dan pejabat di lingkungan UM.
5. Mentaati tata tertib kehidupan kampus dan peraturan lain yang berlaku di UM.

Pernyataan di atas saya buat dengan penuh kesadaran, tanggung jawab, dan tanpa adanya pemaksaan. Jika dikemudian hari
terbukti tidak benar, maka bersedia dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang.

Surat pernyataan ini dibuat rangkap dua, lembar pertama asli disimpan di UM, dan lembar kedua saya simpan.

Malang, 31 Juli 2019

Yang menyatakan,

meterai
Rp. 6000,-

BHISMA DIO HIDAYAT