PANITIA PELAKSANA SELEKSI PENERIMAAN CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) MATARAM

TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Kampus 1 Jl. Pendidikan No. 35 Mataram
Kampus 2 Jl. Gajahmada Jempong Baru
www.uinmataram.ac.id

BUKTI PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

I. IDENTITAS DIRI
No. Pendaftar : C2001497
No. Virtual Acount : 9881413220203497
Nama Lengkap : AHMAD NAJMUL KHOLIS
Tmp./Tgl Lahir : TEMBELOK, 09 MEI 2002 Jenis Kel. : LAKI-LAKI
Alamat : MONTONG ARE RT/RW : 001/000, MANDALIKA, KEC. SANDUBAYA, KOTA MATARAM
No. WA Aktif : 085337575585
Email : NAJMULKHOLISH@GMAIL.COM

II. IDENTITAS ORANG TUA

AYAH IBU
Nama : MUSLEH MISLIMAH
Pendidikan : S1 SD / SEDERAJAT
Pekerjaan : HONORER TIDAK BEKERJA
Pendapatan : KURANG 1 JUTA KURANG 1 JUTA
No. HP : 081917287191 091917287191

III. ASAL SEKOLAH

Nama Sekolah : MAS NURUSSALAMAH
Alamat : JL. YANIC NO. 004 RT/RW. 001 MONTONG ARE
Tahun Lulus : 2020

IV. PILIHAN PRODI

Kelas : LULUSAN IPS DAN SEJENISNYA Jenjang : S1
Pilihan 1 : ILMU QURAN DAN TAFSIR
Pilihan 2 : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Pilihan 3 : EKONOMI SYARIAH

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memberikan data yang sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya kesalahan data maka saya siap ditindak sesuai aturan yang berlaku.

Mataram, 17 Agustus 2020

Calon Mahasiswa Baru

materai

AHMAD NAJMUL KHOLIS

Catatan Penting:
Setelah mengisi form ini silahkan Lakukan Pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp. 250.000,- di Bank BNI
Syariah dengan menunjukkan bukti Cetak Form ini, atau melakukan pembayaran melalui ATM/Mobile Banking
dengan nomor tujuan transfer nomor Virtual Account (BANK BNI) tertera diatas, selanjutnya mengupload berkas
(format .jpg) di link berikut : http://bit.ly/mandiri-uinma adapun berkas yang diupload sbb:
- Bukti Pembayaran di Bank BNI Syariah/Bukti Transfer/Slip/Screnshoot
- Bukti Pendaftaran bermaterai dan telah ditandatangani.
- Scan SKL/SKHUN untuk lulusan 2020
- Scan Ijazah bagi lulusan dibawah 2020
- Foto formal terbaru dengan ratio 3 x 4

Setelah Proses Upload, Panitia Akan memverifikasi berkas maksimal 1x24 Jam, Kemudian mengirimkan kartu
ujian ke email peserta hanya melalui email : pmb2@uinmataram.ac.id | Pembayaran dan Upload berkas paling
lambat pada tanggal 31 Agustus 2020.