Lampiran Surat Keputusan Nomor : 001/01.

1-A/I/2022 Tanggal 12 Januari 2022

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA BARU ANGKATAN SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2022-2023
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL

Reguler*
Jaket Almamater M*
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Echa Malinda Naha Ndjurumbaha
Alamat : Parunu RT 006/ RW 002, Kel. Temu, Kec. Kanatang, Kabupaten Sumba
Timur
Nomor Telepon/HP : 082247096214 .
e-mail : echandjurumbaha@gmailcom
Status : Mahasiswa Institut Sains dan Teknologi Nasional (Ganjil/Genap)
Program Studi : Farmasi, Angkatan 2021/2022 dengan Nomor Formulir
Online : 221357 Program Pendidikan :Profesi Apoteker.
Nama Orang Tua : Tinus Njdurumbaha, S.KM., M.AP

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Bersedia dan sanggup membayar (Tunai Penuh / Angsuran)* dari tarif biaya pendidikan yang
dibebankan sebagaimana ditetapkan dalam Surat Keputusan Majelis Tinggi Institut Sains dan Teknologi
Nasional nomor : 001/01.1-A/I/2022 tanggal 12 Januari 2022 tentang Tarif Biaya Pendidikan Bagi
Mahasiswa Angkatan Tahun 2022/2023 Institut Sains dan Teknologi Nasional.
2. Bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib kampus yang ditetapkan oleh Rektor Institut Sains dan
Teknologi Nasional.
3. Bersedia mematuhi segala ketentuan lainnya yang ditetapkan oleh Badan Pengurus Perguruan “Cikini”.
4. Bersedia menerima segala sanksi apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap
peraturan, ketentuan dan tata tertib kampus yang berlaku di Institut Sains dan Teknologi Nasional.
5. Jika saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa Institut Sains dan Teknologi Nasional setelah membayar
Biaya Kuliah serta telah melaksanakan registrasi, maka saya bersedia untuk tidak menuntut kembali uang
pembayaran biaya kuliah dengan alasan apapun.
6. Sanggup melunasi Biaya Kuliah sebelum pelaksanaan Ujian Akhir Semester (UAS) bagi mahasiswa program
D3/S1/S2 dan Ujian Tengah Semester (UTS) bagi mahasiswa Profesi Apoteker. Apa bila saya tidak melunasi
biaya kuliah sebelum UTS/UAS maka saya tidak berhak mengikuti UTS/UAS untuk Semester yang belum
lunas.
7. Dalam hal saya karena satu dan lain hal tidak sanggup atau tidak membayar biaya kuliah, di awal semester
saya dapat mengajukan permintaan cuti akademik pada jadwal yang ditentukan dalam kalender akademik,
sesuai ketentuan mengenai cuti akademik
Lampiran Surat Keputusan Nomor : 001/01.1-A/I/2022 Tanggal 12 Januari 2022

8. Pembayaran Uang Kuliah Semester berikutnya hanya dapat dilakukan setelah uang kuliah sebelumnya
dilunasi.

Demikian pernyataan ini kami tandatangani dengan kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Waingapu, 18 Juni 2022

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyatakan :
Orang Tua Mahasiswa Materai Mahasiswa

Rp. 10.000,-

1. Tinus Ndjurumbaha, S.KM., M.AP 2. Echa Malinda Naha Ndjurumbaha