Anda di halaman 1dari 1

Hal : Permohonan Dispensasi Pembayaran Gorontalo, 30 Desember 2022

Biaya Pendidikan/UKT/SPP*

Yth.
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Universitas Negeri Gorontalo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Adinda Khayrun Nisa Usman


NIM : 841420100
Program Studi : S1- Keperawatan
No HP/WA dan Email : 082271022708/dindausman037@gmail.com
Jalur Masuk : Seleksi Mandiri

Mengajukan permohonan dispensasi biaya pendidikan/UKT/SPP*) :


o Pembebasan sementara;
o Pengurangan;
o Perubahan kelompok;
o Pembayaran UKT secara mengasngsur yakni :
 Angsuran 1 dibayar pada masa pembayaran UKT/SPP Semester Genap
2022/2023 Sejumlah Rp. ..........
 Angsuran 2 dibayar pada masa sebelum pelaksanaan UAS Semester
Genap 2022/2023 Sejumlah Rp. ...........

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung


Sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Fotocopy Kartu Indonesia Pintar (KIP), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
Atas perkenan kami ucapkan terima kasih.

Mahasiswa/Orang tua/Wali** Hormat Saya

Daud H. Usman Adinda Khayrun Nisa Usman

Anda mungkin juga menyukai