Yth:

Dekan/Direktur Fakultas Ilmu Sosial

Universitas Negeri Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Vivi Kusuma Wardani
NIM : 17405241006
Program Studi : Pendidikan Geografi
No HP/WA dan email : 083105541901 dan vivikusuma.2017@student.uny.ac.id
Judul TA*) : Kesiapsiagaan Komunitas Sekolah dalam Menghadapi
Bencana Gempa Bumi dan Tsunami di Kapanewon Galur
Kabupaten Kulon Progo
Pembimbing TA*) : Dr. Nurul Khotimah, M. Si

Mengajukan permohonan penyesuaian biaya pendidikan/UKT bersyarat karena

sanggup melaksanakan ujian Tugas Akhir/Skripsi dan dinyatakan lulus
selambat-lambatnya pada tanggal 31 Agustus 2021, sehinga kami mengajukan
penyesuaian pada skim Pembebasan Biaya Pendidikan/UKT bersyarat untuk
semester Gasal 2021/2022.

Sebagai pertimbangan, saya telah memperoleh Surat Keterangan dari

Pembimbing Tugas Akhir yang diketahui Ketua Program Studi/Ketua Jurusan/
Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kerja Sama/Wakil Direktur Bidang
Akademik dan Kemahasiswaan, selain itu saya juga lampirkan dokumen
pendukung lain yang relevan:
SK Pembimbing, Surat Izin Penelitian dan Surat Keterangan Telah
Melaksanakan Penelitian.

Demikian, atas perhatian dan kebijaksanaanya kami diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Vivi Kusuma Wardani

 Yth:
Dekan/Direktur Fakultas Ilmu Sosial
Universitas Negeri Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Vivi Kusuma Wardani
NIM : 17405241006
Program Studi : Pendidikan Geografi
No HP/WA dan email : 083105541901 dan vivikusuma.2017@student.uny.ac.id
Judul TA*) : Kesiapsiagaan Komunitas Sekolah dalam Menghadapi
Bencana Gempa Bumi dan Tsunami di Kapanewon Galur
Kabupaten Kulon Progo
Pembimbing TA*) : Dr. Nurul Khotimah, M. Si
Mengajukan permohonan penyesuaian biaya pendidikan/UKT karena sanggup
melaksanakan ujian Tugas Akhir/Skripsi dan dinyatakan lulus selambat-
lambatnya pada tanggal 31 Agustus 2021 dan penurunan pendapatan orang tua
sebagai dampak dari pandemi covid-19, sehinga kami mengajukan penyesuaian
pada skim/kelompok penyesuaian **)
:

□ Penurunan Biaya Pendidikan/UKT (Permanen)

□ Penurunan Biaya Pendidikan/UKT (Sementara)
□ Pembebasan UKT semester gasal 2021/2022 bersyarat
□ Pembayaran angsuran biaya pendidikan/ UKT

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung

yang relevan:
SK Pembimbing, Surat Izin Penelitian dan Surat Keterangan Telah
Melaksanakan Penelitian.
Demikian, atas perhatian dan kebijaksanaanya kami diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya/ Yang Mengajukan,

Orang tua/Wali Mahasiswa

Triman Vivi Kusuma Wardani

Keterangan:
*) diisi jika sudah memiliki judul dan pembimbing Tugas Akhir (TA)
**) pilih salah satu dengan cara mencoret yang tidak dipilih
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Triman
Nomor Identitas (KTP) : 3401031405720001
Alamat : Pedukuhan VI Garongan, RT 022 RW 011, Garongan,
Panjatan, Kulon Progo, Daerah Istimewa Yogyakarta
Nomor HP/WA : 081392271250
Adalah orang tua/wali dari
Nama : Vivi Kusuma Wardani
NIM : 17405241006
Program Studi : Pendidikan Geografi
Alamat : Pedukuhan VI Garongan, RT 022 RW 011, Garongan,
Panjatan, Kulon Progo, Daerah Istimewa Yogyakarta
Nomor HP/WA : 083105541901
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
1) Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya
lampirkan dalam berkas pengajuan permohonan penyesuaian adalah benar.
2) Saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
permohonan penyesuaian ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah
ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Kulon Progo, 6 Juli 2021

Orang tua/Wali

Triman