ALUR PERMOHONAN
PENYESUAIAN UKT/ PENYESUAIAN UKT SEMENTARA/PEMBEBASAN
UKT SEMESTER GENAP 2020/2021/ PENUNDAAN PEMBAYARAN
UKT - DAMPAK PANDEMI COVID-19
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
PROSEDUR
Mulai
Mahasiswa/Ortu/Wali menulis surat
permohonan (sesuai jenis) UKT disertai
dokumen pendukung ditujukan ke Dekan
Verifikator Jurusan memeriksa dokumen
dan melakukan pembahasan bersama
Tim Verifikator (dapat melakukan
klarifikasi kepada ortu melalui daring)
REKOMENDASI TIDAK
TIM
VERIFIKATOR
YA
WD II membuat rekap dan
meneruskan rekomendasi ke Warek II
Kabag Keuangan memberi informasi
kpd mhs/ortu atas keputusan Unesa
Kabag Keuangan dan PPTI
melaksanakan keputusan ttg UKT
Selesai
NB:
Surat Usulan dan dokumen pendukung dikirim : bit.ly/Usulan-Penyesuaian-UKT-FIO-2021
DOKUMEN
1. Penurunan UKT 1 (satu) Tingkat:
 Surat Permohonan kepada Dekan
mengetahui Kajur/Kaprodi
 Akta kematian orang tua/wali pada masa
pandemi Covid-19
 Surat Keterangan usaha bangkrut/
penurunan luar biasa dari asosiasi/pejabat
berwenang
 Surat Keterangan Pemutusan Hubungan
Kerja (PHK)
 Fotokopi Kartu Keluarga dan KTP.
 Bukti Pembayaran UKT sebelumnya
2. Penurunan U K T 50% :
 Surat Permohonan kepada Dekan
mengetahui Kaprodi
 Pada semester genap 2020/2021 hanya
memprogram 6 SKS dibuktikan dengan
Surat Keterangan yang ditandatangani
Pembimbing dan mengetahui KAJUR
 KRS semester gasal 2020/2021
 Surat keterangan kemajuan penulisan
skripsi dari dosen pembimbing (DPS)
diketahui ketua jurusan
 Surat pernyataan kesanggupan
menyelesaikan skripsi pada semester genap
2020/2021
 Fotokopi Kartu Keluarga dan KTP
 Bukti Pembayaran UKT sebelumnya
3. Permohonan Penundaan UKT
 Surat Permohonan kepada Dekan
mengetahui Kaprodi
 Surat pernyataan mahasiswa/ortu/wali
sanggup membayar UKT sesuai tanggal
perpanjangan yang ditentukan (maksimal
tiga bulan)
 Surat keterangan tentang kemampuan
ekonomi orangtua/wali mahasiswa dari
pejabat berwenang (misalnya kades, lurah)
 Fotokopi Kartu Keluarga dan KTP
FORM SURAT
Surat Pengajuan Kepada Dekan
Tanggal (disesuaikan)*

Hal: (disesuaikan jenis permohonan)*

Yth. Dekan
Fakultas Ilmu Olahraga
Univesitas Negeri Surabaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi/Jurusan :
Fakultas :
No HP :
Alamat Rumah :
Surel/email :

mengajukan permohonan Penurunan UKT 1 (satu) Tingkat / Penurunan UKT 50% / Penundaan UKT
semester Genap 2020/2021/ * (coret yang tidak diperlukan) karena ……………………(alasan).
Sebagai pertimbangan dalam mengambil keputusan berikut ini saya lampirkan dokumen pendukung.

Besar harapan saya permohonan ini disetujui.

Hormat saya,
Orang tua/wali, Pemohon,

Nama Nama
NIM
 KOP SURAT IKOR

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
JURUSAN PENDIDIKAN KESEHATAN DAN REKREASI
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon : +6231 - 7532571, Faksimile : +6231 – 7532759
Laman : http://ikor.fik.unesa.ac.id , email : ilmukeolahragaan@unesa.ac.id

SURAT KETERANGAN KEMAJUAN PENULISAN SKRIPSI/TUGAS AKHIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Pudjijuniarto, M.Pd.

NIP : 196706101993031013
Prodi/Jurusan : Ilmu Olahraga / Jurusan Pendidikan Kesehatan dan Rekreasi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa berikutini :
Nama :
NIM :
Judul Skripsi/TA :
telah menyelesaikan skripsi/TA sampai pada tahap......(isi sesuai kemajuan yang dicapai)

Surabaya, …………….....2021
Mengetahui,
Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Skripsi/TA

Dr. Pudjijuniarto, M.Pd. Nama

NIP 196706101993031013 NIP
 KOP SURAT PJKR

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
JURUSAN PENDIDIKAN OLAHRAGA
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon : +6231 - 7532571, Faksimile : +6231 – 7532759
Laman : http://pjkr.fik.unesa.ac.id/, email : penor@unesa.ac.id

SURAT KETERANGAN KEMAJUAN PENULISAN SKRIPSI/TUGAS AKHIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr.Heryanto Nur Muhammad, M.Pd

NIP : 197406291999031002
Prodi/Jurusan : Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi/Pendidikan Olahraga
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa berikutini :
Nama :
NIM :
Judul Skripsi/TA :
telah menyelesaikan skripsi/TA sampai pada tahap......(isi sesuai kemajuan yang dicapai)

Surabaya, …………….....2021
Mengetahui,
Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Skripsi/TA

Dr. Heryanto Nur Muhammad, M.Pd Nama

NIP 197406291999031002 NIP
 KOP SURAT PKO

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
JURUSAN PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon : +6231 - 7532571, Faksimile : +6231 – 7532759
Laman : http://pko.fik.unesa.ac.id/, email : pko@unesa.ac.id

SURAT KETERANGAN KEMAJUAN PENULISAN SKRIPSI/TUGAS AKHIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Irmantara Subagio, M.Kes

NIP : 196406241988121001
Prodi/Jurusan : Pendidikan Kepelatihan Olahraga/Pendidikan Kepelatihan Olahraga
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa berikutini :
Nama :
NIM :
Judul Skripsi/TA :
telah menyelesaikan skripsi/TA sampai pada tahap......(isi sesuai kemajuan yang dicapai)

Surabaya, …………….....2021
Mengetahui,
Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Skripsi/TA

Dr. Irmantara Subagio, M.Kes Nama

NIP 196406241988121001 NIP
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Judul Skripsi/TA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menyelesaikan penulisan skripsi/TA sampai dengan
ujian/penilaian pada semester Genap 2020/2021. Jika pada semester tersebut tidak dapat menyelesaikan
penulisan skripsi/TA, saya bersedia membayar UKT pada semester berikutnya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Surabaya, ......2021
Mahasiswa,

Materai 6000

Nama
NIM
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PEMBAYARAN UKT KARENA PENUNDAAN

Saya yang bertanda tangan di

bawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar UKT karena penundaan yang
dilakukan sesuai tanggal perpanjangan yang ditentukan (maksimal dua bulan); Jika pada waktu yang
sudah ditentukan belum bisa membayar UKT, maka saya bersedia menerima konsekuensinya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Surabaya, ......2021
Mahas

iswa,

Matera

i 6000

Nama
NIM
 KOP SURAT PKO

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
JURUSAN PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon : +6231 - 7532571, Faksimile : +6231 – 7532759
Laman : http://pko.fik.unesa.ac.id/, email : pko@unesa.ac.id

SURAT KETERANGAN
BAGI MAHASISWA SEMESTER GENAP 2020/2021
YANG HANYA MEMPROGRAM ≤ 6 (enam) SKS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Irmantara Subagio, M.Kes

NIP : 196406241988121001
Prodi/Jurusan : Pendidikan Kepelatihan Olahraga/Pendidikan Kepelatihan Olahraga
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa berikut ini :

Nama :
NIM :
Matakuliah : 1. ……………………………….. ….. sks
2. ……………………………….. ...... sks
3. ……………………………….. ….. sks
pada semester genap 2020/2021 yang hanya memprogram ≤ 6 SKS matakuliah

Surabaya, …………….....2021
Mengetahui,
Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik

Dr. Irmantara Subagio, M.Kes Nama

NIP 196406241988121001 NIP
 KOP SURAT PJKR

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
JURUSAN PENDIDIKAN OLAHRAGA
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon : +6231 - 7532571, Faksimile : +6231 – 7532759
Laman : http://pjkr.fik.unesa.ac.id/, email : penor@unesa.ac.id

SURAT KETERANGAN
BAGI MAHASISWA SEMESTER GENAP 2020/2021
YANG HANYA MEMPROGRAM ≤ 6 (enam) SKS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr.Heryanto Nur Muhammad, M.Pd

NIP : 197406291999031002
Prodi/Jurusan : Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi/Pendidikan Olahraga
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa berikutini :
Nama :
NIM :
Matakuliah : 1. ……………………………….. ….. sks
2. ……………………………….. ...... sks
3. ……………………………….. ….. sks
pada semester genap 2020/2021 ysng hanya memprogram ≤ 6 SKS matakuliah

Surabaya, …………….....2021
Mengetahui,
Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik

Dr. Heryanto Nur Muhammad, M.Pd Nama

NIP 197406291999031002 NIP
 KOP SURAT IKOR

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
JURUSAN PENDIDIKAN KESEHATAN DAN REKREASI
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon : +6231 - 7532571, Faksimile : +6231 – 7532759
Laman : http://ikor.fik.unesa.ac.id , email : ilmukeolahragaan@unesa.ac.id

SURAT KETERANGAN
BAGI MAHASISWA SEMESTER GENAP 2020/2021
YANG HANYA MEMPROGRAM ≤ 6 (enam) SKS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Pudjijuniarto, M.Pd.

NIP : 196706101993031013
Prodi/Jurusan : Ilmu Olahraga / Jurusan Pendidikan Kesehatan dan Rekreasi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa berikutini :
Nama :
NIM :
Matakuliah : 1. ……………………………….. ….. sks
2. ……………………………….. ...... sks
3. ……………………………….. ….. sks
pada semester genap 2020/2021 ysng hanya memprogram ≤ 6 SKS matakuliah

Surabaya, …………….....2021
Mengetahui,
Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik

Dr. Pudjijuniarto, M.Pd. Nama

NIP 196706101993031013 NIP