KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

Nomor : /UN27.02/DP/ Surakarta, 14 Feb 2017

Lampiran :
Hal : Permohonan Perpanjangan Masa Studi

Kepada : Yth. Rektor

UniversitasSebelasMaret
Surakarta.

Bersama ini kami ajukan dengan hormat berkas permohonan perpanjangan masa studi yang
PERTAMA/ KEDUA (*) bagi mahasiswa :
Nama : Bayu Romadi
NIM : K1211014
Program Studi : Bahasa dan Sastra Indonesia
Jurusan : Pendidikan Bahasa dan Seni
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pengetahuan
Alamat : Dukuh, RT 03/ RW 04, Kaling, Tasikmadu, Karangayar
Jawa Tengah
Untuk Semester : Agustus2017- Januari 2018 dan atau (*)
Februari Juli 2017

Sebagai bahan pertimbangan terlampir kelengkapan persyaratan berupa ;

I. Data Akademik :
1. Keterangan lulus teori dan capaian jumlah SKS kelulusan (Raport per Smt)
2. Salinan Surat Keterangan Lulus KKN
3. Total SKS S1 yang harus ditempuh bagi Ybs.
4. Keterangan tentang kondisi penyusunan skripsi/ tugas akhir, dll yang dianggap perlu.
II. Data Administrasi :
1. Salinan pembayaran SPP, dll terakhir
2. Salinan surat ijin selang (*)
3. Salinan surat ijin perpanjangan masa studi (*)
4. Surat permohonan dan surat pernyataan bermeterai dari mahasiswa Ybs.

Selanjutnya kami mohonperkenanSaudarauntukmemberikanijin perpanjangan masa studi

bagi mahasiswa Ybs sesuai ketentuan yang berlaku. .

Atas perhatian dan perkenan Saudara, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr. Munawir Yusuf, M.Psi.

NIP. 195505011981031003
Tembusan kepada Yth :
1. Kepala Biro Administrasi Akademik UNS
2. Kabag. Pendidikan UNS
3.Pejabat terkait di lingkungan FKIP
4. Yang bersangkutan
5. Arsip

Lampiran : Surakarta, 14 Februari 2017

 Hal : Permohonan Perpanjangan Masa Studi

Kepada : Yth. Rektor

Melalui Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
UniversitasSebelasMaret
Surakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Bayu Romadi
NIM : K1211014
Program Studi : Bahasa dan Sastra Indonesia
Jurusan : Pendidikan Bahasa dan Seni
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pengetahuan
Alamat : Dukuh, RT 03/ RW 04, Kaling, Tasikmadu, Karangayar
: Jawa Tengah

Sehubungan dengan masa studi saya akan berakhir pada tanggal 10Januari 2018
dan belum dapat menyelesaikan program studi saya maka dengan hormat saya
mengajukan permohonan ijinperpanjangan masa studi PERTAMA / KEDUA untuk
Semester Agustus 2017 Januari 2018 dan atau Pebruari Juli 2018
Berikut saya lampirkan :
I. Data Akademik :
1. Keterangan lulus teori dan capaian jumlah SKS kelulusan (Raport per Smt)
2. Salinan Surat Keterangan Lulus KKN
3. Total SKS S1 yang harus ditempuh
4. Salinan data penyusunan Skripsi/ Tugas Akhir
5. Jadwal ujian Skripsi/ Tugas Akhir.
II. Data Administrasi :
1. Salinan pembayaran SPP, dll terakhir
2. Salinan surat ijin selang (*)
3. Salinan surat ijin perpanjangan masa studi (*)
4. Surat pernyataan bermeterai

Demikian permohonan saya dan atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini,
saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Bayu Romadi
NIM K1211014

Mengetahui :

Pembimbing Akademik : Kepala Program Studi :

Drs. Edy Suryanto, M.Pd Dr. Budhi Setiawan, M.Pd.

NIP. 196008101986011 001 NIP. 196105241989011001

Ket : (*) pilihan - coret salah satu/ bila ada

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Bayu Romadi
NIM : K1211014
Program Studi : Bahasa dan Sastra Indonesia
Jurusan : Pendidikan Bahasa dan Seni
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pengetahuan
Alamat : Dukuh, RT 03/ RW 04, Kaling, Tasikmadu, Karanganyar
Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya mengajukan permohonan perpanjangan masa studi selama ; 6 (enam) bulan dan atau 3
(tiga) bulan (*) untuk Semester atau Februari Juli 2018, dan melengkapi persyaratan sesuai
ketentuan.
2. Apabila permohonan perpanjangan masa studi saya diijinkan maka saya akan memanfaatkan
waktu dan kesempatan tersebut secara optimal dengan berusaha keras untuk menyelesaikan
kekurangan beban studi program S1, baik berupa penyusunan Skripsi/ Tugas Akhir/ Teori
yang masih harus saya tempuh.
3. Apabila ternyata dalam batas waktu perpanjangan masa studi yang diberikan, saya belum
dapat menyelesaikan kekurangan beban studi tersebut maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku atau mengundurkan diri sebagai mahasiswa
Universitas Sebelas Maret.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan.

Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000

Bayu Romadi
NIM K1211014

Mengetahui :

Pembimbing Akademik : Ketua Program Studi :

Drs. Edy Suryanto, M.Pd Nama Kepala Prodi

NIP. 196008101986011 001 NIP. 196105241989011001