SURAT PENGAJUAN PENGURANGAN UKT

Syarat:

1. Mahasiswa semester 9, 11, dan 13 pada program sarjana dilingkungan UPN “Veteran”
Jawa Timur.
2. Surat pernyataan mahasiswa yang diketahui oleh orang tua/wali tentang kebenaran
data dan semua dokumen yang diunggah adalah dokumen yang asli dan dapat
dipertanggungjawabkan.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) mahasiswa.
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang tua / Wali.
5. Kartu keluarga (KK).
6. Surat pernyataan bahwa mahasiswa yang besangkutan Semester Ganjil TA.
2021/2022 memprogram maksimal 6 (enam) SKS (berupa mata kuliah dan/atau Tugas
Akhir) diketahui Koordinator Program Studi.
7. Transkrip nilai yang disahkan oleh Pimpinan Fakultas/Program Studi atau Pejabat
yang berwenang
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DADANG PUSPITA REVANI

NPM 17013010266
Program studi : S1 AKUNTANSI
Fakultas : EKONOMI DAN BISNIS
Angkatan 2017
Semester 9
Alamat : Ds. Kersoharjo Dsn. Kerso 1 RT 002 RW 004, Geneng,
Ngawi
No. HP 089617429198

Menyatakan bahwa pada semester genap tahun akademik 2021/2022 hanya akan
mengambil mata kuliah sebanyak 6 SKS.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengurangan

pembayaran UKT Universitas Pembangunan Nasional “VETERAN” Jawa Timur pada
periode Semester Gasal TA. 2021/2022.

Ngawi, 29 Juli 2021

Mengetahui,

Koordinator Mahasiswa Yang Bersangkutan,

Program Studi …
UPN “Veteran” Jawa Timur

Dra. Ec. Sari Andayani, M.Aks., CMA Dadang Puspita Revani

NIP. 19661011 1992032001 NPM 17013010266
 *untuk sektor informal

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DADANG PUSPITA REVANI

Tempat/Tgl. Lahir 17013010266
Nomor KK / KTP : 3521050910070006 / 3521050507980001
Alamat : Ds. Kersoharjo Dsn. Kerso 1 RT 002 RW 004, Geneng,
Ngawi
No.Telp/HP 089617429198

Dalam rangka pengajuan usul peninjauan

(penurunan/pengangsuran/....) UKT (Uang Kuliah Tunggal) anak saya, dengan ini
menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Semua dokumen dan pernyataan yang terdapat dalam dokumen maupun

keterangan yang saya sampaikan dalam dokumen adalah benar adanya dan
saya buat dalam kondisi sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

2. Semua keterangan dan/atau dokumen yang saya sampaikan, saya buat dengan
sejujur-jujurnya dan tidak ada informasi baik sengaja maupun tidak sengaja
saya sembunyikan, dengan tujuan agar permohonan UKT saya disetujui untuk
diturunkan dari golongan sebelumnya;

3. Apabila dikemudian hari dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim UPN
Veteran Jatim/Pemerintah ternyata terdapat informasi tidak sesuai dengan
kenyataan / terdapat keterangan palsu, maka saya sanggup menerima sanksi
hukum yang berlaku serta saya sanggup & bersedia mengembalikan semua
uang yang secara tidak langsung sudah saya terima melalui penurunan UKT
kepada Kas Negara;

4. Apabila dikemudian hari ternyata kondisi ekonomi saya kembali

normal/mampu (hasil monitoring dan evaluasi secara berkala oleh Tim UPN
Veteran Jatim), maka secara sukarela saya sanggup melaporkan kembali
kepada UPN Veteran Jatim untuk peninjauan UKT sesuai kondisi ekonomi
saya terakhir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan
tidak dibawah tekanan.

........... , ............. 2021

Mengetahui,