Bogor, .

23 Juli 2021

Yth. Menteri Pertahanan

Di Jalan Medan Merdeka Barat No. 13-14
Jakarta Pusat 10110
DKI Jakarta, Indonesia

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Garienda Rachmadani

Tempat/Tanggal Lahir : Madiun, 29 April 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 3201022904920004
Pendidikan : D3- Manajemen Informatika
Alamat Domisili : Bumi Mutiara Blok Je 9/10 RT 06/032 Bojong
Kulur Gunung Putri,Bogor
No. HP : 081310841114
Agama : Islam
Jenis Formasi : UMUM
Jabatan : Pengelola Anggaran
Unit Kerja...........................................(Sesuai Lampiran Pengumuman)

Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar

dapat diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian
Pertahanan Tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan berkas
kelengkapan sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Perekaman Kependudukan

2. Daftar Riwayat Hidup
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dilegalisir
4. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir stempel basah
oleh pejabat yang berwenang beserta Akreditasi BAN-PT/LAMP-
PTKES/KEMENKES
5. Kartu Pendaftaran SSCASN 2021 (Asli hasil cetakan/print out)
6. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga)
lembar
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (dari dokter Rumah Sakit
Pemerintah)
8. Surat Pernyataan 11 (sebelas) Point
9. Surat keterangan dokter yang menerangkan tentang jenis dan/atau
tingkat disabilitas yang dialami
(Khusus Pelamar Disabilitas)
10. Akta kelahiran dan/atau surat keterangan lahir
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (dari Polres Setempat)
12. Surat Tanda Registrasi (STR) bagi pelamar formasi tenaga kesehatan
13. Fotokopi KTP orang tua (bapak kandung atau ibu kandung) bagi
pelamar Formasi Khusus Putra/Putri Papua
14. Surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku yang menyatakan
bahwa orang tua (bapak atau ibu) adalah asli Papua/Papua Barat bagi
pelamar Formasi Khusus Putra/Putri Papua.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pertahanan
tahun 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.