SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Safry Mucalifah

Tempat/Tgl : Semarang, 8 Maret 2003
Lahir
No. KTP/NIK : 3374020803030002
KK
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Cekelan RT 010/RW 004, Karangsari, Pengasih, Kulon
Progo, DI Yogyakarta
No. Telepon/HP : 083829861003

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2022/2023 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo,16 April 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(.......... ) (................. )