SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Asti Siata

Tempat/Tgl Lahir : Langkomu, 25 April 2005
No. KTP/NIK KK : 7404256904050001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Langkomu, Kec. Mawasangka Tengah, Kab.Buton Tengah,
Prof. Sulawesi Tenggara
No. Telepon/HP : 0822-7594-0543

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2023/2024 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Langkomu, 20 April 2023

Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

.......... (Lasiata) ................. (Asti Siata)