SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Elendra Raka Bila

Tempat/Tgl : Prabumulih,13 Juni 2004
Lahir
No. KTP/NIK : 1674051310040001
KK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl.Rasuti Rt/Rw/003/002 Kel.Prabujaya Kec.Prabumulih
Timur
No. Telepon/HP : 089501490166

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2022/2023 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(.......... ) (................. )