SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur
Reguler pada Sekolah Kedinasan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik
2018/2019;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen
atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni Jalur Reguler dan pendidikan pada Sekolah Kedinasan Kementerian
Perhubungan;
5. Bersedia menaati segala peraturan pada SIPENCATAR Jalur Reguler ;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal
antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak
kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dll), melakukan
tindakan asusila atau penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung pembiayaan sesuai dengan ketentuan Perundangan yang
berlaku;

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

.............. ,............................. 2018

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(.......... ) (................. )