SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/taruni pada
Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran Jakarta Tahun Akademik 2020/2021;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen
atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan serta bersedia tidak menikah selama masa
pendidikan pada Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran Jakarta;
4. Bersedia mentaati segala peraturan pada penerimaan taruna/taruni Sekolah Tinggi
Ilmu Pelayaran Jakarta;
5. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal
antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak
kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dll), melakukan
tindakan asusila atau penyimpangan seksual;
6. Bersedia menanggung pembiayaan sesuai dengan ketentuan Perundangan yang
berlaku;

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup
ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

.............. ,............................. 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

( Nama Lengkap ) ( Nama lengkap)