SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : FADITH ARYANDA JAYA

Tempat/Tgl Lahir : BULUKUMBA / 28 Maret 2004
No. KTP/NIK KK : 7307022803040002
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : JL.PAHLAWAN
No. Telepon/HP : 085 827 672 148

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Non
Reguler (Mandiri) pada Politeknik Ilmu Pelayaran Makassar Tahun Akademik
2022/2023;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau
tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau
hamil dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni Non Reguler (Mandiri) pada Politeknik Ilmu Pelayaran Makassar;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada Politeknik Ilmu Pelayaran
Makassar;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara
lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan
(perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan
tindakan asusila atau penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya penunjang akademik dan biaya permakanan sesuai
dengan ketentuan Perundangan yang berlaku;
8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MAKASSAR
.............. 19 AGUSTUS
,............................. 2022
Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( BURHAN JAYA ) ( FADITH ARYANDA JAYA )