SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RAHMAT
Tempat/Tgl Lahir : Malaju Kilo, 06 September 2002
No. KTP/NIK KK : 5205040609020003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ncoha, RT/RW.001/-, Desa Malaju, Kecamatan Kilo,
Kabupaten Dompu, Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Telepon/HP : 085338813233

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya :

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni
Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan
Tahun Akademik 2019/2020;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen
atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Sekolah Kedinasan
Kementerian Perhubungan;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada perguruan tinggi di
lingkungan Kementerian Perhubungan;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal
antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak
kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain),
melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya penyelenggaraan akademik dan biaya permakanan
sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku;
8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari mengundurkan diri;
9. Bersedia mengikuti pendidikan di kampus yang ditentukan oleh STTD sesuai
dengan program studi yang dipilih (khusus Calon Taruna/Taruni yang memilih
program studi di STTD).

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Dompu, April 2019

Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

( SARJAN ) (RAHMAT)
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RAHMAT
Tempat/Tgl Lahir : Malaju Kilo, 06 September 2002
No. KTP/NIK KK : 5205040609020003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ncoha, RT/RW.001/-, Desa Malaju, Kecamatan Kilo,
Kabupaten Dompu, Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Telepon/HP : 085338813233

Menyatakan bahwa:

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan
Negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
di Lingkungan Kementerian Perhubungan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Dompu, April 2019

Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

( SARJAN ) (RAHMAT)
 SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RAHMAT
Tempat/Tgl Lahir : Malaju Kilo, 06 September 2002
No. KTP/NIK KK : 5205040609020003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ncoha, RT/RW.001/-, Desa Malaju, Kecamatan Kilo,
Kabupaten Dompu, Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Telepon/HP : 085338813233

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada perguruan tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2019/2020 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti
melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan
pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Dompu, April 2019

Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

( SARJAN ) (RAHMAT)