DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

PUSKESMAS KILO
Jl. Lintas Lasi Desa Malaju Kec. Kilo-Dompu (84252)
Email: lipo_pkmkilo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN CATEN

Nomor: 801 / / PKM - Kilo / VI / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kilo, dengan ini menerangkan bahwa:
Dengan ini menerangkan :

Nama : Andi Alamsyah

Tempat/Tanggal Lahir: Kilo Dompu, 19-09-1999
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Patula Desa Malaju Kec. Kilo Kab Dompu
Atas Permintaan : Sendiri
Untuk Keperluan : Persyaratan Akad Nikah

Telah dilakukan Anamnesa dan Pemeriksaan kesehatan serta telah diberikan imunisasi Calon
Pengantin.

Demikian Surat keterangan Caten ini kami buat dengan sebenar–benarnya dengan mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui , 8 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kilo

Rusdi,SKM
NIP.19710717 1997003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
PUSKESMAS KILO
Jl. Lintas Lasi Desa Malaju Kec. Kilo-Dompu (84252)
Email: lipo_pkmkilo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN CATEN

Nomor: 801 / / PKM - Kilo / VI / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kilo, dengan ini menerangkan bahwa:
Dengan ini menerangkan :
Nama : Suriati
Tempat/Tanggal Lahir: Mbuju, 10-09-2000
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Mbuju Kec. Kilo Kab. Dompu
Atas Permintaan : Sendiri
Untuk Keperluan : Persyaratan Akad Nikah

Telah dilakukan Anamnesa dan Pemeriksaan kesehatan serta telah diberikan imunisasi Calon
Pengantin.
Demikian Surat keterangan Caten ini kami buat dengan sebenar–benarnya dengan mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, 8 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kilo

Rusdi,SKM
NIP.19710717 1997003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
PUSKESMAS KILO
Jl. Lintas Lasi Desa Malaju Kec. Kilo-Dompu (84252)
Email: lipo_pkmkilo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN CATEN

Nomor: 801 / 686/ PKM - Kilo /X/ 2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kilo, dengan ini menerangkan bahwa:
Dengan ini menerangkan :
Nama : NGURAH WEDHA HRM
Tempat/Tanggal Lahir: Bima, 30-05-1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Malimongan Tua Kec. Wajo
Atas Permintaan : Sendiri
Untuk Keperluan : Persyaratan Akad Nikah

Telah dilakukan Anamnesa dan Pemeriksaan kesehatan serta telah diberikan imunisasi Calon
Pengantin.
Demikian Surat keterangan Caten ini kami buat dengan sebenar–benarnya dengan mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ,13 Oktober 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kilo

Rusdi,SKM
NIP.19710717 1997003
.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
PUSKESMAS KILO
Jl. Lintas Lasi Desa Malaju Kec. Kilo-Dompu (84252)
Email: lipo_pkmkilo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN CATEN

Nomor: 801 /659/ PKM - Kilo / IX / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kilo, dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : St. Mardiani

Tempat/Tanggal Lahir : Kilo, 29-10-2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa bajo Kec. Soromandi Kab. Bima
Atas Permintaan : Sendiri
Untuk Keperluan : Persyaratan Akad Nikah

Telah dilakukan Anamnesa dan Pemeriksaan kesehatan serta telah diberikan imunisasi Calon
Pengantin.

Demikian Surat keterangan Caten ini kami buat dengan sebenar–benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kilo, 25 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kilo

Rusdi,SKM
NIP.19710717 1997003 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
PUSKESMAS KILO
Jl. Lintas Lasi Desa Malaju Kec. Kilo-Dompu (84252)
Email: lipo_pkmkilo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN CATEN

Nomor: 801 /660/ PKM - Kilo / IX / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kilo, dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : Supriadin
Tempat/Tanggal Lahir : Kilo, 21-10-1999
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Malaju Kec. Kilo Kab. Dompu
Atas Permintaan : Sendiri
Untuk Keperluan : Persyaratan Akad Nikah

Telah dilakukan Anamnesa dan Pemeriksaan kesehatan serta telah diberikan imunisasi Calon
Pengantin.

Demikian Surat keterangan Caten ini kami buat dengan sebenar–benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kilo, 25 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kilo

Rusdi,SKM
NIP.19710717 1997003 1 008