STANDAR KRITERI ELEMEN DOKUMEN ADA TIDAK

A PENILAIAN
2.1 2.1.1 1 Laporan dan bukti identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat
2 Hasil dan bukti telah dilakukan anlisis
3 Data capaian UKM
4 RUK UKM
Bukti proses penyusunan

2.1.2 1 Kegiatan pemberdayaan masy dalam RUK dan

RPK
Bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN)
2 Bukti keterlibatan masy dalam kegiatan
pemberdayaann(DAUN/GAUN)
3 Kegiatan pemberdayaan masy sifat Swadaya
Bukti Pelaksanaan (DAUN/GAUN)
4 Data cakupan kegiatan, hasil evaluasi & RTL

2.1.3 1 RPK UKM

Dokumen RPK tahunan PKM
2 RPK bulanan UKM
Bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN)
3 KAK setiap kegiatan UKM
4 Evaluasi dan bukti evaluasi (DAUN/GAUN)
5 Jika ada perubahan rencana

2.2 2.2.1 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti proses penyusunan (GAUN/DAUN)
2 Bukti penyampaian informasi jadwal
3 Bukti penyampaian perubahan jadwal
4 Hasil evaluasi penyampaian informasi jadwal

2.2.2 1 Rincian,tujuan, tahap pelaksanaan dan jadwal

kegiatan UKM
2 Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode
Bukti pelaksanaan kegiatan (DAUN/GAUN)
3 Sumber umpan balik (kotak saran/survei)
Rekapan umpan balik

2.3. 2.3.1 1 Kebijakan, panduan dan SOP ttng kordinasi

dan komunikasi
Bukti kordinasi dan komunikasi
2 Informasi, catatan, data yang dikumpukan dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi
Bukti tindak lanjut

2.4 2.4.1 1 Jadwal pembinaan PJ UKM ke kordinaor

Bukti pembinaan
2 Identifikasi dan analisis permasalahan
Dokumen hasil identifikasi dan analisis
3 Tindak lanjut mengatasi masalah
4 Dokumen hasil evaluasi TL
Bukti proses evaluasi
Bukti pelaksanaan TL

2.5 2.5.1 1 SK Tim pembina keluarga dan uraian tugas

2 Rencana kunjungan & intervensi awal tim
Bukti pelaksanaan kunjungan
3 Data IKS semua kegiatan
Bukti pengisian aplikasi/ manual
4 Bukti penyampaian info berdasarkan PIS-PK
Bukti DAUN/GAUN penyampaian informasi
 5 Intervensi lanjut sesuai permasalahan
Bukti proses penyusunan
DAUN/GAUN PJ UKM kordinir pelks Intervsni

2.5.2 1 Hasil analisis IKS Awal

Bukti proses analisis DAUN/GAUN
2 Rencana intervesi lanjut (DAUN/GAUN
3 Bukti pelaksanaan intervensi (DAUN/GAUN)
4 DAUN/GAUN kordinasi PJ UKM dg UKPP
DAUN/GAUN kordinasi PJ UKM dg PJ Jaringan
5 Evaluasi dan tindak lanjut (DAUN/GAUN)
6 Hasil intervensi lanjut

2.5.3 1 SK penetapan sasaran Germas

2 RUK rencana pembinaan germas(daun/gaun)
3 Bukti pelaksanaan pembinaan germas
4 Bukti kegiatan pemberdayaan masy, kelurga
5 Data capaian dan monitoring

2.6 2.6.1 1 Data capaian promkes(bulanan,3bln,tahunan)

Indikator/target kinerja promkes
2 Rencana kerja promkes sesuai RPK & jadwal
Bukti pelaksanaan kegiatan (daun/gaun)
3 Rencana/ jadwal pemantauan/ penilaian
Bukti proses pemantauan/ penilaian
Tindak lanjut pemantauan
4 Rencana TL sesuai pemantauan
Bukti penyusunan rencana & TL (daun/gaun)
5 Bukti pencatatan dan pelaporan
SOP pencatatan dan pelaporan

2.6.2 1 Data capaian Kesling

Indikator/target kinerja kesling
2 Rencana krja kesling, jadwal plksnaan bulanan
Bukti pelaksanaan (gaun/daun)
3 Rencana/ jadwal pemantauan/ penilaian
Bukti proses pemantauan/ penilaian
Tindak lanjut pemantauan
4 Rencana TL sesuai pemantauan
Bukti penyusunan rencana & TL (daun/gaun)
5 Bukti pencatatan dan pelaporan
SOP pencatatan dan pelaporan

2.6.3 1 Data capaian Kesga

Indikator/ target kinerja Kesga
2 Rencana kerja Kesga sesuai RPK
Bukti pelaksnaan kegiatan (daun/gaun)
3 Rencana/ jadwal pemantauan/ penilaian
Bukti proses pemantauan/ penilaian
Tindak lanjut pemantauan
4 Rencana TL sesuai pemantauan
Bukti penyusunan rencana & TL (daun/gaun)
5 Bukti pencatatan dan pelaporan
SOP pencatatan dan pelaporan

2.6.4 1 Data capaian gizi

Indikator/ target kinerja gizi
2 Rencana kerja gizi sesuai RPK
Bukti pelaksnaan kegiatan (daun/gaun)
3 Rencana/ jadwal pemantauan/ penilaian
Bukti proses pemantauan/ penilaian
 Tindak lanjut pemantauan
4 Rencana TL sesuai pemantauan
Bukti penyusunan rencana & TL (daun/gaun)
5 Bukti pencatatan dan pelaporan
SOP pencatatan dan pelaporan

2.6.5 1 Data capaian pelayanan P2P

Indikator/ target kinerja P2P
2 Rencana kerja P2P sesuai RPK
Bukti pelaksnaan kegiatan (daun/gaun)
3 Rencana/ jadwal pemantauan/ penilaian
Bukti proses pemantauan/ penilaian
Tindak lanjut pemantauan
4 Rencana TL sesuai pemantauan
Bukti penyusunan rencana & TL (daun/gaun)
5 Bukti pencatatan dan pelaporan
SOP pencatatan dan pelaporan

2.7 2.7.1 1 Penetapan jenis2 layanan UKM

Pengembangan (dalam RUK)
Bukti ( SK, DAUN/GAUN)
2 Data capaian pelayanan UKM
Indikator/ target kinerja
3 Rencana kerja UKM pengembangan sesuai
RPK &j adwal pelaksanaan kegiatan bulanan
Bukti proses kegiatan (DAUN/GAUN)
4 Rencana/ jadwal pemantauan/prnilaian
Bukti proses pemantauan
5 Bukti pencatatan dan pelaporan
SOP pencatatan

2.8 2.8.1 1 KAK dan Jadwal supervisi

2 Jadwal supervisi oleh PJ UKM
BUKTI Proses (DAUN/GAUN)
3 Data & informasi yang telah dikumpulkan
masing2 koordinator
Hasil analisis mandiri oleh masing2 koordntr
4 KAK dan Jadwal survei kapus dan PJ UKM
Bukti pelaksanaan (DAUN/GAUN)
5 Data/informasi hasil supervisi
Bukti penyampaian hasil supervisi
6 Catatan hasil supervisi yang di TL pelaksana
Bukti hasil TL

2.8.2 1 Rencana Jadwal & pemantauan oleh PJ UKM

KAK kegiatan UKM yang dipantau
Bukti pelaksanaan pemantauan
2 Data/catatan hasil pemantauan (daun/gaun)
Bukti pembahasan hasil pemantauan dalam
minilok dan tribulan
3 RTL sesuai hasil pembahasan dan
pemantauan
Bukti pelaksanaan TL
4 Penyesuaian rencana (jika diperlukan)
Bukti proses perbaikan
5 Jadwal baru atau penyesuaian rencana

2.8.3 1 Ketetapan ttg indikator kinerja pelyanan ukm

2 Data capaian pelayanan UKM
3 Analisis capaian
4 RTL sesuai hasil pembahasan capaian UKM
Bukti penyusunan RTL (daun/gaun)
 5 Bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke dikes
6 Umpan balik dari dikes
7 RTL sesuai hasil umpan balik DIkes
Bukti RTL (daun/gaun)

2.8.4 1 Jadwal pembahasan kinerja

Bukti pembahasan kinerja (daun/gaun)
2 RTL sesuai hasil pembahasan
Bukti penyususnan RTL (daun/gaun)
3 Laporan penilaian kinrej pkm
Bukti pengiriman laporan kinerja
4 Umpan balik dri dinas atas laporan yang dkrm
5 TL atas umpan balik dri dinas