Perihal : Permohonan Pindah/Masuk Keanggotaan DPC

Lamp : 1 Bendel

Kepada Yth,
Ketua DPC IKATEMI ……………………..
Di Tempat

Dengan ini saya:

Nama :
No. KTA :
No. STR :
Anggota DPC Asal : ……../ ………..
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat sesuai KTP :
Alamat Tinggal di DIY :
Nomor HP (WA) :

Mengajukan permohonan Pindah Daerah Keanggotaan IKATEMI ke DPC …………….,

dikarenakan …………………………………...

Bersama ini saya lampirkan:

1) Surat Keterangan Pindah dari DPC asal (.pdf)
2) Ijazah (.pdf)
3) KTA (.pdf)
4) KTP (.pdf)
5) Bukti pembayaran iuran mutasi anggota (.jpg), ke rekening DPC tujuan, sejumlah
Rp 50.000,-

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

……………….., …………………
Pemohon

(..............................)