Kepada

Yth. Kepala Kantor Regional X BKN

di-
Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : Rizka Amelia Ulfah, A.Md.Keb
b. NIP : 199507212020122009
c. Pangkat Golongan Ruang : II C / Pengatur
d. Jabatan/Pekerjaan : Bidan Pelaksana Terampil
e. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Dompu
f. Instansi : UPTD. Puskesmas Kilo
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Kore 21 Juli 1995
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dusun Naren RT 001 / 001 Desa Kore Kecamatan Sanggar
Kabupaten Bima- NTB

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal : 5 Juni 2021
b. Di : Desa Kore Kecamatan Sanggar Kabupaten Bima- NTB

Telah melangsungkan perkawinan dengan Wanita/Pria*) sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : Jainuddin, SE.
b. NIP : -
c. Pangkat Golongan Ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Dompu, 24 Desember 1994
g. Agama : Islam
k. Alamat : Dusun Makarti RT 002 / 001 Desa Taropo Kecamatan Kilo
Kabupaten Dompu - NTB

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Photo (suami/istri*) ukuran 2x3 sebanyak 3 (tiga) lembar

3. Berhubungan dengan ini saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian (Karis / Karsu*) bagi (istri / suami*) saya

4. Demikian laporan ini saya buat, dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Ranggo Hormat saya,

Rusdi, SKM Rizka Amelia Ulfah, A.Md.Keb

NIP. 19710717 199703 1 008 . NIP. 19901022 202012 2
009 .