SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA IKATEMI

Lampiran : 1 ( satu ) bendel

Perihal : Permohonan Menjadi Anggota IKATEMI

Kepada Yth,
Ketua DPC IKATEMI …………………….
Di ………………..

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap (Tanpa gelar) :

Tempat, Tgl Lahir (dd-mm-yyyy) :
Jenis Kelamin (L/P) :
Agama :
Alamat (Sesuai KTP) :
Alamat Tinggal Sekarang :
Institusi pendidikan Elektromedik :
Tahun Lulus Elektromedik :
Tempat Bekerja (Jika sudah bekerja) :

Bermaksud mengajukan permohonan menjadi anggota IKATEMI. Bersama ini kami lampirkan :
1. Kartu Tanda Penduduk / KTP ( .pdf )
2. Ijazah (.pdf )
3. Pas foto ukuran 4x6 background Merah (.jpg)
4. Bukti pembayaran Pendaftaran dan iuran anggota, sebesar Rp. 500.000,- ke Rekening DPD
DIY, Nomor Rekening: 0600751883 Bank BCA atas nama Imbang Setiyawan.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

…………….., ……………..
Pemohon

………………………