SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT BIAYA PENDIDIKAN DARI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :Arsyani Rusanti,A.Md.Keb
NIP : 198603012008032001
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 1 Maret 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Kebidanan
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Bidan Ko.ordinator
Unit Kerja :UPTD PKM KILO
Alamat : Desa Malaju, Kecematan Kilo
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak menuntut biaya
apapun dari pemerintah Daerah selama saya menempuh atau melanjutkan pendidikan ke
Universitas Qamarul Huda Badaruddin (UNIQHBA) Program Profesi Bidan Lombok Tengah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya, apabila
dikemudian hari, saya menyalahi pernyataan ini, maka saya siap dan bersedia menerima segala
sanksi dari pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku.

Dompu, 27 Mei 2022

Yang memberikan pernyataan

Arsyani Rusanti. A.Md.Keb

NIP :198603012008032001