STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

BAB 2 PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN

PREVENTIF

2.1 Perencanaan Terpadu Pelayanan UKM DR EMIE

2.2 Kemudahan Akses Sasaran dan Masyarakat Terhadap DR EMIE, MEILINA
Pelaksanaan Pelayanan UKM
2.3 Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM AULIA
2.4 Pembinaan Berjenjang Pelayanan UKM AWAN, PUTRI
2.5 Penguatan Pelayanan UKM Dengan PIS-PK DHITA
2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial MEILINA, SRIE
FATIMAH
2.7 Penyelenggaraan UKM Pengembangan AWAN, MURNI
2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan IDHA
UKM

BAB 4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting ARISTYO
4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi HENI, FARIK
4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi YULI K
4.4 Program Penanggulangan TB VIFUL
4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan Faktor Resikonya DHITA
BAB 2 PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

1 dr.EMIE 2.1 Perencanaan SK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

Terpadu SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
Pelayanan UKM
Laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
Hasil dan bukti telah dilakukan analisis
Data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis serta bukti pendukung proses.

RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan )

Ada bukti proses penyusunan
Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang tertuang dalam RUK & RPK
(tahun berjalan sesuai siklus perencanaan )
2.Ada bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN)
Bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai pada P1, AULIA : PROSES REKAP SMD SISIR 2021 3 66.66666666667
P2 hingga P3.
Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau
kontribusi swasta tertuang dalam RPK bukti proses pelaksanaan kegiatan

Data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis)
Bukti proses evaluasi dan RTL
RPK UKM SUDAH ADA 2022 (SOFT COPY)
Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau mengikuti
siklus perencanaan PMK 44/2016)
RPK bulanan UKM
Bukti proses penyusunan
KAK setiap kegiatan UKM SUDAH ADA 2021-2022 PROSES LIST 100
PUTRI
Hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi, dll)
JIKA ada perubahan rencana --> tersedia rencana penyesuaian dimaksud dan
alasan perubahannya
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

2 dr.EMIE, 2.2 Kemudahan Akses Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan) JADWAL TAHUNAN DAN BULANAN
MEILINA Sasaran dan Bukti proses peyusunan bersama (SOFTCOPY)
Masyarakat
Terhadap Bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
Pelaksanaan esensial dan Pengembangan)
Pelayanan UKM Bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
Hasil Evaluasi Penyampaian informasi jadwal pelaksanaan UKM dievaluasi
(keseuaiannya dengan SOP, KAK maupun umpan balik audien)

Rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan dan jadwal kegiatan

Bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan LS terkait

Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah dikenal

(sesui Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
Bukti pelaksanaan kegiatan.

Sumber umpan balik antara lain: kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
Quesioner, catatan dari pertemuan, masukan lewat Medsos (WA, FB, email,
dll)
2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan.
Ada bukti di tindak lanjuti

3 AULIA 2.3 Penggerakan dan Bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinator dan pelaksana DAUN PRAMINLOK 2022 (KURANG 24 (DAUN 6 75
Pelaksanaan DOKUMENTAS : JANUARI, MARET ; ABSENSI BULAN)
Pelayanan UKM : MARET ; UNDANGAN : MARET, APRIL ;
NOTULEN : MARET)

informasi, catatan, data yg dikupulkan dari kegiatan komunikasi dan

koordinasi sebagai bahan evaluasi
Hasil evaluasi dan bukti Tindak lanjutnya
Bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinator dan pelaksana DAUN PRAMINLOK 2021 : DOK MEI & AGT, 48 (DAUN 12 39.58333333333
ABSENSI 12/12, UNDANGAN FEB AGT OKT, BULAN)
NOTULEN MEI AGT
informasi, catatan, data yg dikupulkan dari kegiatan komunikasi dan PROSES REKAP SMD SISIR 2021 3 33.33333333333
koordinasi sebagai bahan evaluasi
Hasil evaluasi dan bukti Tindak lanjutnya MMD ??? 0 0
4 AWAN, PUTRI 2.4 Pembinaan Jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan SUDAH ADA 2020 s.d 2022 3 100
Berjenjang pelaksana UKM
Pelayanan UKM
Tersedia bukti pembinaan PJ ke koordinator dan pelaksana sesuai jadwal yg PROSES OLEH PJ UKM
telah dibuat (catatan pembinaan, diskusi, rapat, presensi, ceklist, foto, dll)

Sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan (ceklist monitoring, CEKLIST LAPORAN BULANAN (DINKES DAN 90
pembinaan, laporan, dll) PKM) 2020-2021
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

CEKLIST LAPORAN TAHUNAN 2020-2021 98

Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasalahan/hambatan CEKLIST LAPORAN BULANAN 2020-2021 90
pelaksanaan kegiatan.
Kumpulan indentifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM PROSES OLEH PJ UKM
kepada koordinator maupun pelaksana kegiatan; Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada dokumentasi alat bukti misalnya bimbingan teknis, job
training, dukungan sumber daya, logistic, dll)

Data/dokumen hasil evaluasi Jadwal pembinaan PJ UKM ke koordinator dan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksana (Tahunan  bulanan); Bukti proses evaluasi : DAUN/GAUN; Bukti
Tindak lanjut sesuai permasalahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika ada
bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistic, dll)

Jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan SUDAH ADA 2020 s.d 2022 3 100
pelaksana UKM
Tersedia bukti pembinaan PJ ke koordinator dan pelaksana sesuai jadwal yg PROSES OLEH PJ UKM
telah dibuat (catatan pembinaan, diskusi, rapat, presensi, ceklist, foto, dll)

Sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan (ceklist monitoring, CEKLIST LAPORAN BULANAN (DINKES DAN 90
pembinaan, laporan, dll) PKM) 2020-2021
CEKLIST LAPORAN TAHUNAN 2020-2021 98
Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasalahan/hambatan CEKLIST LAPORAN BULANAN 2020-2021 90
pelaksanaan kegiatan.
Kumpulan indentifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM PROSES OLEH PJ UKM
kepada koordinator maupun pelaksana kegiatan; Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada dokumentasi alat bukti misalnya bimbingan teknis, job
training, dukungan sumber daya, logistic, dll)

Data/dokumen hasil evaluasi Jadwal pembinaan PJ UKM ke koordinator dan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksana (Tahunan  bulanan); Bukti proses evaluasi : DAUN/GAUN; Bukti
Tindak lanjut sesuai permasalahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika ada
bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistic, dll)

5 DHITA 2.5 Pelaksanaan SK Tim pembina keluarga yang sudah dibentuk, tenaga admin dan surveior SUDAH 1 100
Pelayanan UKM dengan uraian tugas yang jelas
Diperkuat Dengan
PIS-PK Rencana kunjungan dan intervensi awal ; Bukti kujungan keluarga dan 2019 (SOFTCOPY) 0
intervensi awal (Data kunjungan rumah, Laporan, foto kegiatan, dll)
Data IKS keluarga, RT, RW, desa & Kecamatan, Data telah diinput kedalam PROSES ENTRY APLIKASI 2019-2022
Aplikasi Keluarga sehat atau manual
Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan ADA 2022 4 50
PIS PK (DAUN/GAUN); Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga
Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga; Bukti proses ADA 2022 4 50
penyusunan rencana Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

Ada rekam jejak/proses yang membuktikan PJ UKM mengkoordinir ADA 2022 4 50

pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS PK oleh PJ UKM, catatan lapangan,
foto kegiatan, dll)

1. Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS PK

2. Ada rencana intervensi lanjut
3. Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN)

1.Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan

2. Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya (DAUN/GAUN)
----jelas tdk perlu contoh 3. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas

Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yang dibutuhkan sesuai

rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN, Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan
dll)

1. Bukti koordinasi dengan Pj UKP : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan,

dll (DAUN/GAUN)
2. Bukti koordinasi dengan Pj Jaringan : rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN)
3.Bukti koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN)

Data capaian, checklist supervisi, monitoring, laporan kegiatan sebagai bahan

evaluasi dan RTL
Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen, laporan evaluasi dll)

Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)—
DAUN/GAUN
1. Laporan hasil intervensi lanjut
2. Bukti pemutakhiran data PIS-PK
SK penetapan sasaran germas
1. RUK yang didalamnya terdapat rencana pembinaan Germas
2. Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN)
1. Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yang tertuang dalam
rencana kegiatan (rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan kegiatan, foto, dll)
2. Dengan Lintas Program
3. Dengan Lintas Sektor

Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dan individu ---

bentuk pembuktian mengikuti jenis kegiatan
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi serta hasil evaluasi dan tindak
lanjut
2. Tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)
----cukup jelas
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

Pelaksanaan SK Tim pembina keluarga yang sudah dibentuk, tenaga admin dan surveior SUDAH 1 100
Pelayanan UKM dengan uraian tugas yang jelas
Diperkuat Dengan
PIS-PK Rencana kunjungan dan intervensi awal ; Bukti kujungan keluarga dan 2019 (SOFTCOPY) 0
intervensi awal (Data kunjungan rumah, Laporan, foto kegiatan, dll)
Data IKS keluarga, RT, RW, desa & Kecamatan, Data telah diinput kedalam PROSES ENTRY APLIKASI 2019-2022
Aplikasi Keluarga sehat atau manual
Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan ADA 2022 4 50
PIS PK (DAUN/GAUN); Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga
Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga; Bukti proses ADA 2022 4 50
penyusunan rencana Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)
Ada rekam jejak/proses yang membuktikan PJ UKM mengkoordinir ADA 2022 4 50
pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS PK oleh PJ UKM, catatan lapangan,
foto kegiatan, dll)

1. Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS PK

2. Ada rencana intervensi lanjut
3. Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN)
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

1.Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan

2. Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya (DAUN/GAUN)
----jelas tdk perlu contoh 3. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas

Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yang dibutuhkan sesuai

rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN, Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan
dll)

1. Bukti koordinasi dengan Pj UKP : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan,

dll (DAUN/GAUN)
2. Bukti koordinasi dengan Pj Jaringan : rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN)
3.Bukti koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN)

Data capaian, checklist supervisi, monitoring, laporan kegiatan sebagai bahan

evaluasi dan RTL
Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen, laporan evaluasi dll)

Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)—
DAUN/GAUN
1. Laporan hasil intervensi lanjut
2. Bukti pemutakhiran data PIS-PK
SK penetapan sasaran germas
1. RUK yang didalamnya terdapat rencana pembinaan Germas
2. Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN)
1. Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yang tertuang dalam
rencana kegiatan (rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan kegiatan, foto, dll)
2. Dengan Lintas Program
3. Dengan Lintas Sektor

Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dan individu ---

bentuk pembuktian mengikuti jenis kegiatan
1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi serta hasil evaluasi dan tindak
lanjut
2. Tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)
----cukup jelas
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

6 MEILINA, SRIE 2.6 Penyelenggaraan data capaian Kinerja Promkes sesuai (bulanan, tigabulanan dan tahunan) 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
FATIMAH UKM Esensial SAJA (spreedsheet)
Indikator Kinerja Promkes (Tahunan dan bulanan) MENUNGGU SK DARI ADMEN
rencana kerja Promkes sesuai RPK SOFTCOPY
jadwal pelaksanaan (Bulanan) SOFTCOPY
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan, dll)

rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK SUDAH 2020-2022

Bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksanaan, dll)
Bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan PROSES OLEH PJ UKM
rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian PROSES OLEH PJ UKM
Bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
data capaian Kinerja Kesling sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
tigabulanan dan tahunan) SAJA (spreedsheet)
Indikator Kinerja Kesling (Tahunan dan bulanan) MENUNGGU SK DARI ADMEN
rencana kerja Kesling sesuai RPK SOFTCOPY
jadwal pelaksanaan (Bulanan) SOFTCOPY
bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan, dll)
rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK SUDAH 2020-2022
bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksanaan, dll
Bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan PROSES OLEH PJ UKM
rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian PROSES OLEH PJ UKM
bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
data capaian Kinerja Kesga sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
dan tahunan) SAJA (spreedsheet)
Indikator Kinerja Kesga (Tahunan dan bulanan) MENUNGGU SK DARI ADMEN
rencana kerja Kesga sesuai RPK SOFTCOPY
jadwal pelaksanaan (Bulanan) SOFTCOPY
bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN)
rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK SUDAH 2020-2022
bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksanaan, dll
Bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan PROSES OLEH PJ UKM
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian PROSES OLEH PJ UKM
Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
data capaian Kinerja Gizi sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
dan tahunan) SAJA (spreedsheet)
Indikator Kinerja Gizi (Tahunan dan bulanan) MENUNGGU SK DARI ADMEN
rencana kerja Gizi sesuai RPK SOFTCOPY
Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) SOFTCOPY
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan)

rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK SUDAH 2020-2022

bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksanaan, dll)
Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan PROSES OLEH PJ UKM
rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian PROSES OLEH PJ UKM
Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll)

Ada bukti pencatatan dan pelaporan

data capaian Kinerja P2P sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
dan tahunan) SAJA (spreedsheet)
Ada Indikator Kinerja P2P (Tahunan dan bulanan) MENUNGGU SK DARI ADMEN
rencana kerja P2P sesuai RPK SOFTCOPY
jadwal pelaksanaan (Bulanan) SOFTCOPY
bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan)
rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK SUDAH 2020-2022
bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksanaan, dll)
bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan PROSES OLEH PJ UKM
rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian PROSES OLEH PJ UKM
bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

7 AWAN, 2.7 UKM Tersedia bukti proses penyusunan, pemilihan dan penetapannya ?
MURNI Pengembangan (DAUN/GAUN, dll)
data capaian Kinerja UKM Pengembangan sesuai kebijakan puskesmas 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
(bulanan, tigabulanan dan tahunan) SAJA (spreedsheet)
Ada Indikator Kinerja UKM Pengembangan (Tahunan dan bulanan) 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
SAJA (spreedsheet)
rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK SUDAH 2020-2022 3 100
Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksanaan, dll
bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan PROSES OLEH PJ UKM
Rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian PROSES OLEH PJ UKM
bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll)
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
8 IDHA 2.8 Pengawasan, KAK Supervisi PJ UKM SUDAH 2020-2022 3 100
Pengendalian dan Jadwal Supervisi Pj UKM SUDAH 2020-2022 3 100
Penilaian Kinerja
Pelayanan UKM Jadwal Supervisi SUDAH 2020-2022 3 100
bukti proses penyampaian informasi KAK dan jadwal (DAUN/GAUN)
data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing koordinator PROSES OLEH PJ UKM
dan pelaksana kegiatan
hasil analisis pelaksanaan kegiatan secara mandiri masing-masing koordinator PROSES OLEH PJ UKM
dan pelaksana UKM
KAK Supervisi Pj UKM SUDAH 2020-2022 3 100
Jadwal Supervisi Kepala Puskesmas ?
Jadwal Supervisi Pj UKM SUDAH 2020-2022 3 100
bukti proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN)

Data hasil supervisi Kapus ?

Data hasil supervisi Pj UKM PROSES OLEH PJ UKM
Bukti penyampaian Data hasil supervisi (DAUN/GAUN)
Catatan yang perlu ditindak lanjuti dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM yang PROSES OLEH PJ UKM
perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
Bukti telah dilakukan tindak lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan PJ UKM --- PROSES OLEH PJ UKM
Pembuktian sesuai jenis TL
Jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM PROSES OLEH PJ UKM
KAK kegiatan UKM yang akan di pantau KAK 2020 2021 2022 (MASIH PROSES LIST
PUTRI)
Bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Data hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan UKM PROSES OLEH PJ UKM
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

Bukti pembahasan melalui Minilokakarya (GAUN/DAUN) MENUNGGU ADMEN

Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
Bukti pelaksanaan tidak lanjut ---(pembuktian mengikuti jenis tindak lanjut)

penyesuaian rencana (jika diperlukan)

bukti proses perbaikan jika ada penyesuaian rencana (diskusi, rapat, dll)

jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yang akan di kordinasikan

bukti koordinasi terhadap penyesuaian rencana dengan koordinator,

pelaksana, sasaran, LP dan LS
SK penetapan Indikator kinerja UKM MENUNGGU SK DARI ADMEN
Tersedia lampiran indikator masing –masing pelayanan UKM MENUNGGU SK DARI ADMEN
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan puskesmas) 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
oleh koordinator dan pelaksana kegiatan (bulanan, tigabulanan dan tahunan) SAJA (spreedsheet)

data capaian pelayanan UKM sesuai periode yang dibutuhkan atau mengacu 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
pada kebijakan Puskesmas (bulanan, tigabulanan, tahunan) SAJA (spreedsheet)
Analisis capaian dengan membandingkan Indikator/ target Kinerja masing- 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
masing UKM (Tahunan dan bulanan) SAJA (spreedsheet)
bukti proses pembahasan (GAUN/DAUN) PRAMINLOK 2021-2022 (AULIA, SRIE
FATIMAH)
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM 2022 JAN-MEI LENGKAP, 2021 TAHUNAN
SAJA (spreedsheet)
Tersedia bukti proses penyusunan
bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes (periode laporan sesuai ?
kebijakan masing-masing daerah)
Bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah, bisa bersama dengan ?
semua kegiatan puskesmas
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang dikirim ?
rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes ?
Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN) ?
Tersedia bukti tindak lanjut ?
rencana pembahasan kinerja yang telah ditetapkan ?
tersedia bukti proses pembahasan kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN) ?
rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan kinerja ?
Bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll) ?
Laporan kinerja sesuai tahun berjalan (siklus pelaporan) ?
Ada bukti pengiriman laporan kinerja dimaksud ?
Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim ?
Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim ?
tersedia bukti tindak lanjut ?
BAB 4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

1 ARIS 4.1 Pencegahan dan SK Indikator dan target kinerja stunting KONSUL DG DINKES, DRAFT
Penurunan Stunting Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP program pencegahan dan penurunan DRAFT
stunting
SK TIM : TIM PENURUNAN STUNTING PUSKESMAS DRAFT
SK TIM PENURUNAN STUNTING KECAMATAN X ??
PEDOMAN/ PANDUAN PENURUNAN STUNTING PANDUAN, PEDOMAN 2 100
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (7 KEGIATAN) SUDAH CETAK 2021 7 100
SOP : MISALNYA SOP SURVEILANS GIZI
SOP Pencatatan dan pelaporan
Ada bukti pelaksanaan program stunting disertai analisisnya
DOKUMENTASIKAN PELAKSANAAN KEGIATAN
1.NOTULEN LOKMIN LP DAN LS
2.LAPORAN MMD
3.LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILANS GIZI
Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK SOFTFILE RUK 2023
Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksanaan, dll)
Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll) DOKUMENTASI NOTULENSI 2022 50
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

2 HENI, 4.2 Penurunan jumlah SK Indikator dan target pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita KONSUL DG DINKES, DRAFT
FARIK kematian ibu dan jumlah SK, pedoman, panduan , KAK, SOP program penurunan AKI dan AKB REVIEW SK TIM PETUGAS PENOLONG
kematian bayi PERSALINANPEDOMAN
BROWSING PUSTU POLINDES
DAN PANDUAN
PENURUNAN AKI AKB

SK, pedoman, panduan , KAK, SOP penyediaan alat, obat, bahan habis pakai dan REVIEW SK PUSTU POLINDES
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk
standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal
SK, pedoman, panduan , KAK, SOP pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir (SK, SOP
Pelayanan ANC Terpadu)
SK JENIS PELAYANAN -PELAYANAN PERSALINAN
SK TIM RUANG BERSALIN DI PUSKESMAS REVIEW SK TIM PETUGAS PENOLONG
PERSALINAN PUSTU POLINDES
REVIEW SOP ASUHAN PERSALINAN
SOP ASUHAN PERSALINAN NORMAL
NORMAL
KAK ASUHAN PERSALINAN NORMAL DI PUSKESMAS
SK TIM : TIM PENURUNAN AKI DAN AKB PUSKESMAS dan KECAMATAN
PEDOMAN/ PANDUAN PENURUNAN AKI DAN AKB BROWSING PEDOMAN DAN PANDUAN
PENURUNAN AKI AKB
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
SOP : MISALNYA SOP SURVEILANS AKI DAN AKB
SOP Pencatatan dan pelaporan
Ada bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita dan analisisnya MENYUSUN GAUN KIB 2021
(SIDOMULYO)
MENYUSUN GAUN KIB 2022 ; KURANG
ABSENSI DAN UNDANGAN

bukti pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB disertai analisisnya

bukti pelaksanaan penyediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan kebijakan
Ada bukti pelaksanaan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan
DOKUMENTASIKAN PELAKSANAAN KEGIATAN
1.NOTULEN LOKMIN LP DAN LS
2.LAPORAN MMD
3.LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILANS AKI DAN AKB
Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK SOFTFILE RUK 2023
Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksanaan, dll
Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll)
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

3 YULI K 4.3 Peningkatan Cakupan dan Ada SK Indikator dan target pelayanan imunisasi KONSUL DG DINKES, DRAFT
Mutu Imunisasi Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP program imunisasi REVIEW SOP
Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP penyediaan vaksin dan logistik sesuai REVIEW SOP
dengan kebutuhan program imunisai
Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP pengelolaan vaksin REVIEW SOP
SK TIM : TIM PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI PUSKESMAS ?
SK TIM PENURUNAN AKI DAN AKB KECAMATAN X ?
PEDOMAN/ PANDUAN PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
KERANGKA ACUAN KEGIATAN KAK 2021-2022
SOP : MISALNYA SOP SURVEILANS IMUNISASI; SK, SOP MEDIA
KOMUNIKASI
SOP Pencatatan dan pelaporan
Ada bukti pelaksanaan target kinerja imunisasi disertai analisisnya
Ada bukti pelaksanaan program imunisasi disertai analisisnya
Ada bukti pelaksanaan penyediaan vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai sesuai dengan kebijakan
Ada bukti pelaksanaan pengelolaan vaksin sesuai dengan kebijakan
DOKUMENTASIKAN PELAKSANAAN KEGIATAN
1.NOTULEN LOKMIN LP DAN LS
2.LAPORAN MMD
3.LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILANS IMUNISASI
Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK SOFTFILE RUK 2023
Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan PROSES OLEH PJ UKM
pelaksanaan, dll
Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll)
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

4 VIVUL 4.4 Program SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberkulosis KONSUL DG DINKES, DRAFT
Penanggulangan TB
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberkulosis di KAK 2021-2022, KAP 2021-2022
Puskesmas (Eliminasi tuberkulosis)
SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas. SUDAH NAIK CETAK, TINGGAL 1 100
PENOMORAN
DRAFT 1
SOP Permintaan OAT
SOP Penerimaan OAT
SOP Pengelolaan OAT
SOP Pendistribusian OAT
SOP Pemusnahan OAT
JUKNIS TATA LAKSANA KASUS TBC
Rencana Program Penanggulangan Tuberkulosis SOFTFILE RUK 2023
SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penanggulangan Tuberkulosis
Bukti pelaksanaan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberkulosis
disertai capaian dan analisisnya(pedoman manajemen puskesmas)
Ada bukti pelaksanaan Program Penanggulangan Tuberkulosis
Tim yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program Penanggulangan
Tuberkulosis di Puskesmas
Disediakan logistik sesuai kebutuhan program
Ada bukti pelaksanaan Program Penanggulangan Tuberkulosis sesuai prosedur
KOORDINASI LINTAS SEKTOR/LINTAS PROGRAM
PELAKSANAAN,PEMANTAUAN PELAKSANAAN
Panduan Wawancara Monitoring Pelaksanaan Program Penanggulangan PROSES OLEH PJ UKM
Tuberkulosis
Bukti pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberkulosis
NO NAMA KRITERIA URAIAN PROGRESS TARGET CAPAIAN

5 DHITA 4.5 Pengendalian PTM dan SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak KONSUL DG DINKES, DRAFT
Faktor Resikonya Menular (dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya).
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular 2021, 2022 2 100
Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular SOFTFILE RUK 2023 1
Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka Acuan Kegiatan dan pemeriksaan PTM di PANDUAN PTM 1 100
Posbindu SOP SOFTCOPY
KAK SOFTCOPY
JUKNIS TATA LAKSANA KASUS
Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular SOFTFILE RUK 2023
SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Program Pengendalian SOP SOFTCOPY
Penyakit Tidak Menular
Tabel Capaian dan Analisis Indikator
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular disertai capaian dan
analisisnya(pedoman manajemen puskesmas)
Bukti pelaksanaan Program pengendalian Penyakit Tidak Menular GAUN ?
KOORDINASI LINTAS SEKTOR/LINTAS PROGRAM
,PELAKSANAAN,PEMANTAUAN PELAKSANAAN,Panduan Wawancara
Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Bukti pelaksanaan kegiatan Posbindu PTM GAUN ?
KOORDINASI LINTAS SEKTOR/LINTAS PROGRAM
,PELAKSANAAN,PEMANTAUAN PELAKSANAAN,Panduan Wawancara
Monitoring Pelaksanaan Program Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Bukti pencatatan dan pelaporan Program Program Pengendalian Penyakit Tidak ADA
Menular