BAB 

II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

KRITERI Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN WAWANCA

A  2.1.1. RA
EP 1
Ada SK tentang jenis layana Ada rekam bukti  telah dilakukan  identifikasi kebut
n, SOP  dan  KAK Identifika uhan dan harapan  masyarakat (dikumpulkan dari be
Dilakukan  identifikasi kebutuhan  dan harapan  masyarakat, ke si Kebutuhan dan  Harapan  rbagai  sumber Data, bisa dari PIS-PK, SMD- 
lompok masyarakat,  keluarga  dan individu yang merupakan s Masyarakat MMD dll atau sesuai SOP atau KAK) ,  Ada hasil i
asaran  pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan  prosedur  dentifikasi, diolah dan  dianalisa. Lengkapi dengan 
yang telah ditetapkan. (R,D, W)) GAUN.

EP 2
Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada  rekam bukti  PJ Program dan K
pembahasan secara Lintas  Program / Lintas sektor  oord  Pelayanan, t
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan  masyarakat  dianalisi (GAUN), Ada  Hasil analisa KH Masyarakat, Ada  entang proses  keg
s  bersama  dengan  lintas  program dan lintas sektor sebagai ba Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh  Puskesmas (coc iatan untk  mengid
han untuk  pembahasan dalam menyusun okkan dg yg tertuang di  RUK)) entifikasi KH
rencana kegiatan  UKM. (D,W)
EP 3
Ada data capaian kinerja UKM, ada   hasil analisis  ( Koord Pelayanan, te
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas  dianalisis  ber
Sesuai SOP atau KAK atau  PMK 44/2016)  serta bu ntang  proses olah d
sama  lintas  program  dan  lintas  sektor dengan memperhatikan 
kti pendukung  proses(Dokumen Monev capaian  ki ata dan analisa  data, 
hasil  pelaksanaan  PIS  PK  sebagai  bahan  untuk  pembahasan 
nerja dan GAUN) terkait bahan  perenc
dalam menyusun
anaan
rencana kegiatan  yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
EP 4
Tersedia RUK PUSKESMAS yang  didalamnya ad PJ Program dan K
a RUK UKM (Sesuai  tahun atau siklus perencanaa oord  Pelayanan, t
Tersedia  Rencana  Usulan  Kegiatan  (RUK)  UKM  yang  disus n N dan  N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH  entang proses  pen
un  secara  terpadu  berbasis  wilayah  kerja  Puskesmas  berdasa masyarakat, hasil analisa kinerja  pelayanan (PKP),  yusunan RUK ma
rkan  hasil  analisis  kebutuhan  dan  harapan  masyarakat,  hasil  hasil PIS-PK, SPM dll.  Ada rekam bukti proses  sing  masing  Pela
pembahasan analisis data capaian  kinerja  pelayanan UKM den penyusunan  RUK (GAUN) yanan
gan memperhatikan hasil  pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Jumlah

KRITERI
A  2.1.2.
EP 1 PJ UKM, Koord Pela
Ada SK dan SOP tentan 1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan  fasilitasi 
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan  masyarakat yang di yanan,
g  Pemberdayaan Masya pemberdayaan masyarakat  (tahun berjalan sesuai 
tuangkan dalam RUK dan  RPK  Puskesmas  dan  sudah  disepa ..tentang 
rakat ( ada di  slide PDF) siklus  perencanaan )
kati  bersama  masyarakat sesuai dengan kebijakan dan  prosed kegiatan 
2.Ada rekam bukti proses penyusunan  (DAUN/
ur  yang telah ditetapkan. (D, W) pemberda
GAUN)
yaan
EP 2
1. Ada rekam bukti keterlibatan  Masyarakat dalam 
kegiatan  pemberdayaan mulai pada P1, P2  hingga 
P3. ( keterlibatan dalam  perencanaan, dalam pelak
sanaan,  dalam monev, dalam intervensi  masalah k
esehatan masyarakat sendiri
…. Contoh : proses SMD / MMD yg  benar). Le
Terdapat  bukti  keterlibatan  masyarakat  dalam  kegiatan  pemb
ngkapi dengan GAUN,  Laporan Kegiatan Lapa
erdayaan  masyarakat  mulai  dari  perencanaan,  pelaksanaan,  pe
ngan, foto dll
rbaikan  dan  evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di  w
ilayahnya. (D.W)
EP 3
1. Ada Kegiatan UKBM,  2. Ada rekam  bukti per
an swasta / swadaya  masyarakat dalam pelaksana
an  kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
3. Ada kontribusi pihak swasta /  swadaya masyar
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat  dalam pelaksana akat dalam pelaksa  pemberdayaan ( CSR)
an pelayanan UKM  Puskesmas  yang  bersumber  dari  swadaya  (tertuang dalam  RPK PKM ).
masyarakat  dan  atau  kontribusi  swasta  yang  tertuang  dalam  r
encana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
EP 4
1.Ada data cakupan kegiatan, diolah  dan dianalisi, 
2.  ada hasil evaluasi dan  rumusan RTL (tertulis) / 
GAUN dll  3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan 
evaluasinya
Dilakukan  evaluasi  dan  tindak  lanjut   terhadap  kegiatan pem
berdayaan masyarakat. (D)
Jumlah

KRITERI
A  2.1.3.
EP 1
1. Ada RPK Tahunan Puske
Tersedia  Rencana  Pelaksanaan Kegiatan  (RPK)  tahunan UK
smas, 2. Ada  RPK Tahunan 
M yang terintegrasi dalam Rencana  Pelaksanaan Kegiatan
UKM, memuat kerangka  wa
(RPK) tahunan
ktu pelaksanaan. 3. Ada RP
 K  Tahunan masing-2 
Puskesmas  sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
Pelayanan
EP 2
1. Ada RPK Bulanan UK Ada rekam bukti pembahasan RPK  bulanan tiap b
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing  pelayanan UKM 
M, 2. Ada RPK  Bulanan  ulan dalam pra / minlok
yang disusun setiap bulan  dengan kejelasan pelaksana tiap kegi
Pelayanan, memuat jadwal 
atan. (R)
kegiatan
EP 3
Ada KAK Pelayanan UKM s
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk  tiap  kegiat
esuai dengan  RPK bulanan.
an  dari  masing-masing  Pelayanan  UKM sesuai dengan RPK 
yang disusun (R)

EP 4
1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan  kegiatan pelayanan UK PJ UKM, dan 
M, 2. Ada Hasil  monev 3. Ada analisa hasil monev dan  RTLnya,  Koord.  Pelaya
(PDSA)  3. Ada rekam bukti  proses evaluasi (rapat/diskusi, dll) /  nan… tentang 
GAUN proses  monito
Dilakukan  evaluasi  terhadap  rencana  p ring dan evalu
elaksanaan  pelayanan  UKM  berdasarka asi  program
n  hasil  pemantauan (D.W)
EP 5
Ada Kebijakan tentang perubahan  rencana  1. Ada rekam bukti pembahasan  perubahan rencana dan alasan  p
Jika  terjadi  perubahan  rencana  pelaksa
??? (mungkin jadi satu dengan  SK Perenc erubahan (GAUN), 2. Ada rekam bukti  Dokumen perubahan
naan  pelayanan UKM berdasarkan hasil 
anaan )
pemantauan,  kebijakan atau kondisi tert
entu maka dilakukan  penyesuaian renca
na pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah

KRITERI
A  2.2.1
EP 1
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan  UKM (UKM esensial da
Tersedia  jadwal  pelaksanaan  kegiatan 
n  Pengembangan)
UKM  yang  disusun  berdasarkan  hasil 
2.Ada rekam bukti kesepakatan /  proses penyusunan jadwal b
kesepakatan  dengan  sasaran, masyarak
ersama  (GAUN)
at,  kelompok  masyarakat, lintas progra
m dan lintas sektor  terkait. (D,W)
EP 2
1. Ada rekam  bukti penyampaian  informasi jadwal pelaksanaan 
kegiatan  UKM (UKM esensial dan  Pengembangan)melalui : 1. P
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM  diin ertemuan  (GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ;  3.Leafiet, 
formasikan kepada sasaran, masyarakat,  Medsos dll sesuai SOP  Penyampaian Informasi
kelompok masyarakat, lintas program, 
dan  lintas sektor melalui media  komun
ikasi yang  sudah ditetapkan (D, W).
EP 3
Ada rekam bukti penyampaian  informasi JIKA ADA PERUBAH
AN jadwal  pelaksanaan kegiatan UKM ( Papan  Informasi, GRU
Tersedia  bukti  penyampaian  informasi  P WA, melalui Surat  dll)
perubahan jadwal jika terjadi perubahan 
jadwal  pelaksanaan kegiatan (D,W)
EP 4
1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian  Informasi Jadwal Pelaksanaan 
UKM  (kesesuaiannya dengan SOP, KAK  maupun umpan balik a
udien), data bisa  berupa Quesioner umpan balik, notulen  hasil dis
kusi, Medsos dll.  2. Ada hasil /  rekapan evaluasi beserta RTL dan 
TL  nya sesuai masalah yang muncul.

Hasil penyampaian informasi jadwal  pe
laksanaan  kegiatan  UKM  dievaluasi  d
an  ditindaklanjuti (D.W)
Jumlah

KRITERI
A  2.2.2
EP 1
1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya,  tahap pelaksanaan, KA
K, dan jadwal  kegiatan
Dilakukan penyampaian informasi  tenta 2.  Ada rekam bukti penyampaian  informasi ttg kegiatan UKM  k
ng  kegiatan UKM Puskesmas, mulai d epada  sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan  LS terkait (GAU
ari tujuan,  pentahapan, dan jadwal kegi N)
atan pada  kelompok masyarakat, masya
rakat, sasaran,  lintas program dan lintas 
sektor terkait. (D,W)
EP 2
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan  Kegiatan UKM yang dilak
sanakan  dengan metode/tehnologi yang sudah  dikenal (sesui 
 Juknis, Juklak, PMK, dll)  yang dituangkan dalam KAK, SOP, d
ll  (GAUN, Laporan dll)

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode  dan  teknologi  yang  dikenal  ole
h  masyarakat  atau sasaran. (D,W)
EP 3
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan  balik / keluhan / saran dari m
asyarakat  yang diperoleh dari media yang  disediakan puskesmas( 
kotak saran,  hasil survei,Medsos/ WA,FB dll,   2. Ada  Rekapan 
Umpan Balik / Identifikasi  Keluhan , 3.Umpan balik diidentifikas
i,  dianalisa, dan di TL ( Papan  Pengumuman, Jawaban di Medsos
o,  Surat dll)

Umpan  balik/keluhan  dari  masyarakat, 

kelompok masyarakat, dan sasaran diide
ntifikasi  dan ditindaklanjuti. (D,W)
Jumlah

KRITERI
A  2.3.1
EP 1
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur  tent 1.  Ada rekam bukti pelaksanaan  kegiatan  koordinasi maupun 
ang Koordinasi dan Komunikasi , 2.  Ada  komunikasi UKM baik UKM esensial  maupun pengembanga
Penanggung jawab UKM, koordinator p Pedoman / Panduan tentang  Koordinasi da n,    2.  Ada  data/catatan/informasi dari hasil  koordinasi / 
elayanan  dan pelaksana kegiatan UKM  n Komunikasi,  3. Ada  SOP ttg koordinasi  komunikasi (Surat,  Notulen, bukti  Konsultasi/Diskusi, 
Puskesmas  melakukan  komunikasi  dan  dan komunikasi,  4.  Ada KAK pelaksanaa GRUP WA dll)
koordinasi  kepada  lintas  program  dan  n Kegiatan
lintas  sektor  terkait  sesuai  kebijakan, p
anduan dan prosedur yang  ditetapkan. (
D,W)
EP 2
1..Ada rekam bukti  hasil evaluasi  (pengisian form Evaluasi ) da
n bukti  Tindak lanjutnya sesuai permasalahan  yang muncul sela
ma komunikasi dan  koordinasi.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap  pelaksanaan komunikasi da
n koordinasi yang  sudah dilaksanaka
n (D.W).
Jumlah

KRITERI
A  2.4.1
EP 1
1.  Ada jadwal pembinaan yang  direncanakan oleh PJ UKM ke  koordinator dan pelak
sana UKM
2.  Tersedia bukti pembinaan PJ ke  koordinator dan pelaksana sesuai  jadwal yg telah dib
uat (catatan  pembinaan, diskusi, rapat, presensi,  ceklist, foto, dll)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaa
n  kepada koordinator pelayanan dan pelaksana 
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan  j
adwal yang disepakati.(D,W)
EP 2
1.  Ada rekam bukti kegiatan monitoring  dengan menggunakan media yg  tersedia  (ceklist mo
nitoring,  pembinaan, laporan, dll)
2.  Ada data hasil monitoring,  diidentifikasi dan dianalisa  permasalahan / hambatan y
ang  ditemui.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayana
n  dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas  m
engidentifikasi                                       dan        
                               menganalisis  permasalahan 
dan hambatan dalam  pelaksanaan kegiatan UK
M, (D,W)
EP 3 1.  Ada rekam bukti pelaksanaan PDCA
/ PDSA, terhadap permasalahan yang  ditemukan.        Ada masalah yg  ditemukan    (P)          
                     Ada analisa  penyebab masalah (P)                     Ada rencana  solusi dan solusi t
erpilih(P)    Ada  Implementasi pelaksanaan solusi  terpilih  (D)   2. Ada rekam  Bukti  Tindak 
lanjut sesuai  permasalahan  (ada dokumentasi alat bukti misalnya  bimbingan teknis, job traini
ng,  dukungan sumber daya, logistic, dll) (D)
 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayana
n  dan  pelaksana  kegiatan  UKM  melaksanaka
n  tindak  lanjut  untuk  mengatasi  masalah  dan 
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan  UKM.
(D,W)
EP 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayana 1. Ada rekam Bukti proses evaluasi (  DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg  dilakukan;  (S)   
n  dan pelaksana kegiatan UKM melakukan  ev        2. Ada rekam bukti  TL dari hasil evaluasi yg dilaksanakan.  (A)
aluasi  dan  tindaklanjut  terhadap  hasil  pelaksa
naan  pada  elemen  penilaian  3  (tiga).  (D,W)
Jumlah

KRITERI
A  2.5.1
EP 1
1.  Ada SK tentang pemb
entukan Tim  pembina ke
luarga , tenaga admin da
n  surveior dengan uraian 
Dibentuk  Tim  Pembina  Keluarga,  tenaga  adm tugas yang jelas
inistrasi  dan  surveior  dengan  uraian  tugas  ya
ng jelas. (R) 2.  Ada Pedoman pelaksa
naan PIS-PK

3.  Ada SOP-2 tentang 
pelaksanaan PIS-  PK se
suai Kebijakan dan Pedo
man
EP 2
1. Ada Rencana kunjungan dan  intervensi awal     2. Ada rekam  Bukti kunjungan keluarga d
an  intervensi awal  (Data kunjungan  rumah, Laporan, foto kegiatan, dll)    3.  Ada hasil kunju
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan  ngan dan  didokumentasikan
keluarga dan intervensi awal yang telah  direnca
nakan  melalui  proses  persiapan,  dan  didoku
mentasikan. (D,W)
EP 3 1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitunga
& Kecamatan           2. Data telah diinput  kedalam Aplikasi Keluarga sehat atau  manual
n  Indeks  Keluarga  Sehat  (IKS)  pada  tingkat 
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan 
Puskesmas  secara  manual  atau  secara  elektron
ik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
EP 4
1. Ada rekam bukti penyampaian  informasi masalah kesehatan  berdasarkan pendataan PIS 
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informa
PK  (DAUN/GAUN)                                 2.Tersedia hasil  analisis bersama atas hasil 
si  masalah  kesehatan  kepada  Kepala  Puskes
kunjungan  keluarga
mas,  Penanggung jawab UKM, koordinator pel
ayanan  dan  pelaksana  kegiatan  UKM  untuk 
bersama-  sama melakukan analisis hasil kunju
ngan  keluarga. (D,W)
EP 5
1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai  permasalahan keluarga                             2.Bukti  pro
Tim  Pembina  Keluarga  bersama  Penanggung 
ses penyusunan rencana Intervensi  Lanjut (DAUN/GAUN)
jawab  UKM,  koordinator  pelayanan  dan  pela
ksana  kegiatan  UKM  menyusun  intervensi  la
njut  kepada  keluarga  sesuai  permasalahan  kes
ehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
EP 6
Ada rekam jejak/proses yang  membuktikan PJ UKM mengkoordinir  pelaksanaan Intervensi 
lanjut sesuai  rencana di EP sebelumnya.  (DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS  PK oleh 
PJ UKM, catatan lapangan, foto  kegiatan, dll)

Penanggung      jawab                         UKM       
                  mengkoordinir  pelaksanaan interve
nsi lanjut. (D,W)
Jumlah

KRITERI
A  2.5.2

 
EP 1
1. Hasil analisis awal dan pemetaan  wilayah PIS PK                            2
Tim  pembina  keluarga  bersama  dengan  penanggung jawa
. Ada rencana  intervensi lanjut     3. Tersedia bukti  proses analisis dan 
b UKM melakukan analisis IKS  awal  dan  pemetaan  masal
pemetaan dimaksud  (DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
ah  di  tiap  tingkatan  wilayah,  sebagai  dasar  dalam  menyus
un  rencana  intervensi  lanjut  secara  terintegrasi  lintas  prog
ram  dan  dapat  melibatkan  lintas  sektor terkait (D, W)

EP 2
1.Ada rencana intervensi lanjut  sebagai  bahan yang akan di sampaikan  
2. Bukti  dikomunikasikan dan dikoordinasikan  Minilokakarya (DAUN
/GAUN) ----jelas  tdk perlu contoh     3. Bukti  dikomunikasikan dan 
dikoordinasikan  Tribulanan dengan LS

(DAUN/GAUN) ---jelas

Rencana  intervensi  lanjut  dikomunikasikan  dan  dikoordina

sikan  dalam  lokakarya  mini  bulanan  dan lokakarya triwul
an Puskesmas.(D,W)
EP 3
Bukti kegiatan mengikuti jenis  intervensi lanjut yang dibutuhkan 
sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN,  Jika pelayanan –laporan, 
foto kegiatan  dll)
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan  rencana ya
ng disusun (D,W)
EP 4
1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP :  rapat, diskusi, turun bersama ke 
lapangan, dll  (DAUN/GAUN)    2. Bukti  koordinasi dengan Pjj 
Jaringan : rapat,  diskusi, turun bersama ke lapangan, dll  (DAUN/
GAUN) 3.Bukti koordinasi  dengan Pj Jejaring : rapat, diskusi, turun  b
Penanggung jawab UKM Puskesmas  berkoordinasi  dengan  ersama ke lapangan, dll   (DAUN/GAUN)
Penanggung jawab UKPP,  Penanggung  jawab  Jaringan  dan 
Jejaring  Pelayanan  Puskesmas  melakukan  perbaikan  pelak
sanaan intervensi lanjutan yang  dilakukan  (D,W)
EP 5
1. Data capaian, cecklist supervisi,  monitoring, laporan kegiatan sebag
ai  bahan evaluasi dan RTL   2. Hasil  evaluasi dan tindak lanjut perbai
kan  (dokumen, laporan evaluasi dll)    3.  Bukti Proses evaluasi Hasil e
valuasi dan  tindak lanjut perbaikan (laporan,  dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas  tidak perlu contoh

Dilakukan  evaluasi  dan  tindak  lanjut  perbaikan  pada  setia

p  tahapan  PIS  PK  antara  lain  melalui  supervisi,  laporan,  l
okakarya  mini  dan  pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.
(D,W)
EP 6 1.  Ada Laporan hasil intervensi lanjut
Koordinator  pelayanan  dan  pelaksana  kegiatan  UKM mela 2.  Ada Bukti pemutakhiran data PIS-PK
ksanakan intervensi lanjut dan  melaporkan  hasil  yang  telah 
dilaksanakan  kepada  tim  pembina  keluarga  dan  selanjutny
a  dilakukan pemuktahiran/update  dokumentasi.  (D, W)

Jumlah

KRITERI
A  2.5.3
EP 1

1. Ada Kebijakan Penyeleng
garaan  Germas ( termasuk 
Ditetapkannya sasaran Germas dalam  pelaksanaan  kegiatan  didalamnya
UKM Puskesmas  oleh  Kepala Puskesmas. (R) penetapan sasaran Germas ),  2. A
da  Pedoman Penyelenggaraan Ger
mas,  3.  Ada SOP Pelaksanaan Ke
giatan,  4. Ada  KAK Pelaksanaan 
Kegiatan Germas
EP 2
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat  rencana pembinaan Germas    
                                    2.  Tersedia bukti proses penyusunan  perencan
Dilaksanakan  perencanaan  pembinaan  Germas  secara  terin aan Germas (DAUN/GAUN)
tegrasi  dalam  kegiatan  UKM  Puskesmas. (D,O,W)
EP 3
1. Ada rekam bukti Pelaksanaan  pembinaan Germas sesuai dengan  re
ncana  (rapat/pertemuan ---  DAUN/GAUN,   kunjungan 
lapangan,penyuluhan dll –Laporan  kegiatan, foto, dll)     2. Ada bukti 
keterlibatan  Lintas Program  dan atau  Lintas Sektor
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan  Germas yang mel
 ibatkan lintas program dan  lintas sektor terkait untuk mew
ujudkan  perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
EP 4
1. Ada bukti keterlibatan masyarakat  dalam pelaksanaan Germas,  2.  
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga  dan individ
Ada  upaya update data,  3.  Ada  peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiat
u dalam mewujudkan gerakan  masyarakat  hidup  sehat  yan
an  UKBM,
g  ditandai  dengan  semakin  membaiknya  IKS  tingkat  kelu
arga  dan  wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)

EP 5
1. Ada data capaian, hasil monitoring,  supervisi serta hasil evaluasi da
n tindak  lanjut               2. Ada rekam  bukti kegiatan  evaluasi pelaksa
naan kegiatan dan  tindak lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan  lapangan, dll)

Dilakukan  evaluasi  dan  tindak  lanjut  terhadap  pelaksanaa

n  pembinaan  gerakan  masyarakat  hidup sehat. (D,W)
Jumlah

KRITERI
A  2.6.1
EP 1
1. Ada Pedoman tehnis pel 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Promkes sesuai target (bula
aksanaan  kegiatan Pro nan,  tigabulanan dan tahunan   2. Ada hasil  pengolahan dan anali
mosi Kesehatan sa data

(mencakup Indikator Kinerja Pr
omkes) ,

2.   Ada penetapan indikat
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM  esensial Promosi K or kinerja  Promkes dan t
esehatan sesuai dengan yang  diminta dalam pokok pikiran. (R,D). argetnya,  3. Ada  Progra
m kerja Pelayanan Promo
si
Kesehatan,  (sesuai RPK)   4. 
Ada SOP-2  Kegiatan 
Pelayanan Promosi,   5. Ada 
KAK Kegiatan Promosi Kese
hatan
EP 2
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai  RPK     2. Ada jadwal pelak
Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif  untuk 
sanaan  (Bulanan)      3. Tersedia bukti proses  pelaksanaan kegiat
mencapai  kinerja  pelayanan  UKM  esensial  Promosi  Kesehatan  se
an Promkes sesuai  dengan rencana  (DAUN/GAUN)
bagaimana  pokok  pikiran,  yang  sudah  tercantum  di  dalam  RPK 
sesuai  dengan  kebijakan,  prosedur  dan  kerangka acuan kegiatan y
ang telah ditetapkan  (D.W.O)

EP 3
1.Ada rekam  bukti proses pemantauan  dan penilaian (Ceklist pema
ntauan,  catatan pelaksanaan, dll)                                         2 Ada ha
sil  monitoring,  3.  Ada analisa hasil  monitoring kegiatan promkes. 
4.
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta  tindak  lanjut  secara  p Disusun  rencana TL dan rekam bukti  pelaksanaan tindak lanjut
eriodik  dan  berkesinambungan  terhadap  capaian  indikator  dan up
aya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai  hasil pemantauan dan penil
aian, ada  proses penyusunannya (GAUN),  2. Ada  RTL nya.
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil  pemantauan dan p
enilaian yang terintegrasi ke  dalam RUK. (D,W)
EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelaporan  sesuai  dengan  prosedur  y
ang  telah  ditetapkan.  (D.W.O)

Jumlah

KRITERI
A  2.6.2
EP 1
1. Ada Pedoman tehnis pel 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Kesling sesuai target (bula
aksanaan  kegiatan Kese nan,  tigabulanan dan tahunan   2. Ada hasil  pengolahan dan analis
hatan Lingkungan a data

(mencakup Indikator Kinerja K
eshling) ,
 Tercapainya  indikator  kinerja  pelayanan  UKM  esensial Kesehata 2.   Ada penetapan indikator 

n Lingkungan (R.D) kinerja  Kesling dan targetnya, 

3. Ada Program  kerja Pelaya
nan Kesling,  (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan 
Pelayanan  Kesling,   5. Ada 
KAK Kegiatan Kesling
EP 2 1.  Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK
Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif  untuk  2.  Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
mencapai  kinerja  pelayanan  UKM  esensial  Kesehatan  Lingkunga 3.  Tersedia bukti proses pelaksanaan  kegiatan Kesling sesuai deng
n  sebagaimana  pokok  pikiran,  yang  sudah  tercantum di dalam R an rencana  (DAUN/GAUN)
PK sesuai dengan  kebijakan, prosedur  dan kerangka  acuan  kegiat
an yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan  sesuai RPK , 2 . Ada rekam 
bukti proses  pemantauan dan penilaian  (Ceklist  pemantauan, catata
n pelaksanaan, dll)  capaian indikator , 3 Ada hasil  monitoring,  4. 
Ada analisa hasil  monitoring kegiatan Kesling.
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta  tindak  lanjut  secara  p
eriodik  dan  berkesinambungan  terhadap  capaian  indikator  dan up
aya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai  hasil pemantauan dan penila
ian, ada  proses penyusunannya(GAUN), ,  2. Ada  RTL nya.
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil  pemantauan dan p
enilaian yang terintegrasi ke  dalam RUK (D.W.O)
EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelaporan  sesuai  dengan prosedur ya
ng telah ditetapkan (D.W.O)
Jumlah

KRITERI
A  2.6.3
EP 1
1. Ada Pedoman tehnis pel 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Kesehatan Keluarga sesuai t
aksanaan  kegiatan Kes arget  (bulanan, tigabulanan dan tahunan ) 2.  Ada hasil pengolahan 
ehatan Keluarga dan analisa data
(mencakup Indikator Kinerja 
Kesehatan  Keluarga) ,   2.  Ad
a penetapan/SK  indikator 
kinerja Kesga dan targetnya,
3. Ada Program kerja Pelayan
Tercapainya  indikator  kinerja  pelayanan  UKM  Esensial Kesehat
an Kesga,  (sesuai RPK)   4. 
an Keluarga (R.D)
Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Kesga,   5. Ada KA
K Kegiatan  Kesga

EP 2 1.  Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK
Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif  2.  Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
untuk  mencapai  kinerja  pelayanan  UKM esensial Kes 3.  Tersedia bukti proses pelaksanaan  kegiatan Kesga ses
ehatan Keluarga sebagaimana  pokok  pikiran,  yang  sud uai dengan rencana  (DAUN/GAUN)
ah  tercantum  di  dalam  RPK  sesuai  dengan  kebijakan, 
prosedur  dan  kerangka acuan kegiatan yang telah ditet
apkan  (D.W.O)
EP 3
1.Ada rekam  bukti proses pemantauan  dan penilaian (Cekl
ist pemantauan,  catatan pelaksanaan, dll)                              
         2 Ada hasil  monitoring,  3.  Ada analisa hasil  monito
ring kegiatan Kesga. 4. Disusun  rencana TL dan rekam buk
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta  tindak  lanj ti  pelaksanaan tindak lanjut
ut  secara  periodik  dan  berkesinambungan  terhadap  ca
paian  indikator  dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.
O)
EP 4
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai  hasil pemantauan d
an penilaian , ada  proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada 
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil  pemant RTL nya
auan dan penilaian yang terintegrasi ke  dalam RUK
EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelaporan  sesuai  dengan 
prosedur  yang  telah  ditetapkan.  (D.W.O)

Jumlah
 KRITERI
A  2.6.4
EP 1
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan  kegiatan Pe 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Pelayanan Gizi ses
layanan Gizi (mencakup  Indikator Kinerja elayana uai target (bulanan,  tigabulanan dan tahunan   2. Ada hasil 
n Gizi) ,   2.  Ada penetapan indikator kinerja Gizi  pengolahan dan analisa data
dan targetnya,  3. Ada Program kerja  Pelayanan P
elayanan Gizi,  (sesuai RPK)

4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi,

Tercapainya  indikator  kinerja  pelayanan  UKM  esens 5. Ada KAK Kegiatan Gizi

ial Gizi. (R.D)
EP 2
1. Ada rencana kerja Pelayanan  Gizi  sesuai RPK     2. Ada 
jadwal pelaksanaan  (Bulanan)                     3. Tersedia bukt
Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif  i proses  pelaksanaan kegiatan Pelayanan Gizi  sesuai denga
untuk  mencapai  kinerja  pelayanan  UKM  esensial  Gizi  n rencana  (DAUN/GAUN)
sebagaimana  pokok  pikiran,  yang  sudah  tercantum  di 
dalam  RPK  sesuai  dengan kebijakan, prosedur dan  ke
rangka  acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3
1.Ada rekam  bukti proses pemantauan  dan penilaian (Cekl
ist pemantauan,  catatan pelaksanaan, dll)                              
         2 Ada hasil  monitoring,  3.  Ada analisa hasil  monito
ring kegiatan Pelayanan Gizi. 4.  Disusun  rencana TL dan r
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta  tindak  lanj ekam bukti  pelaksanaan tindak lanjut
ut  secara  periodik  dan  berkesinambungan  terhadap  ca
paian  indikator  dan upaya yang telah dilakukan (D.W.
O)
EP 4
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai  hasil pemantauan d
an penilaian , ada  proses penyusunannya (GAUN ),  2. Ada 
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil  pemant RTL nya.
auan dan penilaian yang terintegrasi ke  dalam RUK (D
.W.O)
EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelaporan  sesuai  dengan 
prosedur  yang  telah  ditetapkan.  (D.W.O)

Jumlah

KRITERI
A 2.6.5
EP 1
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan  kegiatan Pe 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Pelayanan P2P ses
layanan P2Pi (mencakup  Indikator Kinerja pelaya uai target (bulanan,  tigabulanan dan tahunan   2. Ada hasil 
nan P2P) ,  2.  Ada penetapan indikator kinerja P2 pengolahan dan analisa data
Pi  dan targetnya,  3. Ada Program kerja  Pelayana
nP2P,  (sesuai RPK)  4. Ada  SOP-2 Kegiatan 
PelayananP2P,   5. Ada

KAK Kegiatan P2P
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM  esensial 
Pencegahan dan Pengendalian  Penyakit. (R.D)
EP 2
1. Ada rencana kerja Pelayanan  P2P  sesuai RPK     2. Ada j
Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif 
adwal pelaksanaan  (Bulanan)                     3. Tersedia bukti 
untuk  mencapai  kinerja  pelayanan  UKM  esensial  Pen
proses  pelaksanaan kegiatan Pelayanan P2P  sesuai dengan 
cegahan  dan  Pengendalian  Penyakit  sebagaimana  poko
rencana  (DAUN/GAUN)
k  pikiran,  yang  sudah  tercantum  di  dalam  RPK  sesua
i  dengan  kebijakan, prosedur  dan  kerangka  acuan  kegi
atan yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3
1.Ada rekam  bukti proses pemantauan  dan penilaian (Ceklist pe
mantauan,  catatan pelaksanaan, dll)                                2 Ada h
asil  monitoring,  3.  Ada analisa hasil  monitoring kegiatan Pelay
anan P2P. 4.  Disusun  rencana TL dan rekam bukti  pelaksanaan 
Dilakukan pemantauan dan penilai tindak lanjut
an serta  tindak  lanjut  secara  perio
dik  dan  berkesinambungan  terhad
ap  capaian  indikator  dan upaya ya
ng telah dilakukan. (D.W.O)
EP 4
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai  hasil pemantauan dan pe
nilaian, ada  proses penyusunannya (GAUN),  2. Ada  RTL nya.
Disusun rencana tindak lanjut berda
 sarkan hasil  pemantauan dan penil
aian yang terintegrasi ke  dalam R
UK (D.W.O)
EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelap
oran  sesuai  dengan  prosedur  yang 
telah  ditetapkan.  (D.W.O)
Jumlah

KRITERI
A  2.7.1
EP 1
SK penetapan jenis pelayanan UKM  Pengembang Tersedia bukti proses penyusunan,  pemilihan dan penetapan jeni
an.(tertuang dalam RUK ) s layanan  UKM Pengembangan (DAUN/GAUN, dll)
Ditetapkan    jenis    -    jenis    pela
yanan    UKM  Pengembangan sesu
ai dengan hasil analisa. (R)
EP 2
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan  kegiatan Pe 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Pelayanan UKM Pengem
layanan UKM bangan  sesuai  target (bulanan, tigabulanan dan  tahunan   2. Ad
Pengembangan (mencakup Indikator  Kinerja Pelaya a hasil pengolahan dan  analisa data
nan P2P) ,   2.  Ada  penetapan indikator kinerja UK
M  Pengembangan dan targetnya,  3. Ada  Program k
erja kegiatan Pelayanan UKM  Pengembangan,  (ses
uai RPK)   4. Ada  SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM 
Pengembangan ,   5. Ada KAK Kegiatan  UKM Pen
gembangan

Tercapainya indikator kinerja pelay
anan UKM  Pengembangan.  (R,D) 
(lihat  juga  KMP  1.8.1,  UKM 2.9.
5)
EP 3
1. Ada rencana kerja Pelayanan  UKM  Pengembangan  sesuai R
PK     2. Ada  jadwal pelaksanaan (Bulanan)                               
3.  Tersedia bukti proses pelaksanaan  kegiatan Pelayanan UKM 
Pengembangan sesuai dengan rencana  (DAUN/GAUN)
Dilaksanakan  upaya-upaya 
promotif  dan  preventif  untuk  men
capai  kinerja  pelayanan  UKM  Pe
ngembangan  sebagaimana  pokok 
pikiran (D.W.O)
EP 4
1.Ada rekam  bukti proses pemantauan  dan penilaian (Ceklist pe
mantauan,  catatan pelaksanaan, dll)                                2 Ada h
asil  monitoring,  3.  Ada analisa hasil  monitoring kegiatan Pelay
anan UKM  Pengembangan. 4. Disusun  rencana TL  dan rekam 
bukti pelaksanaan tindak  lanjut

Dilakukan pemantauan dan penilai
an serta  tindak  lanjut  secara  perio
dik  dan  berkesinambungan  terhad
ap  capaian  indikator  dan upaya ya
ng telah dilakukan. (D.W.O)
EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelap
oran  sesuai  dengan  prosedur  yang 
telah  ditetapkan.  (D.W.O)
Jumlah

KRITERI
A 2.8.1
EP 1
1. Ada Program kerja Monitoring dan  supervisi pe 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj  UKM     2. Ada Jadwal 
Penanggung Jawab UKM menyusu
laksanaan pelayanan UKM  Puskesmas,  2. Ada K Supervisi Pj UKM
n kerangka  acuan  dan  jadwal  supe
AK.
rvisi  pelaksanaan  pelayanan UKM 
Puskesmas. (R,D)
EP 2
1. Ada Jadwal Supervisi  2.   Ada format  supervisi / ceklis dsb,  
Kerangka acuan dan jadwal supervi
3. Ada rekam  bukti  proses penyampaian informasi  KAK dan ja
si  pelaksanaan  pelayanan  UKM  P
dwal supervisi,
uskesmas  diinformasikan kepada k
oordinator pelayanan  dan pelaksan
a kegiatan UKM . (D.W)
EP 3
1.  Ada data dan informasi yang telah  dikumpulkan oleh mas Pengisian d
ing masing  koordinator dan pelaksana kegiatan ata pelaksa
2.  Tersedia hasil analisis pelaksanaan  kegiatan secara mandiri  naan  kegiat
masing-masing  koordinator dan pelaksana UKM,  3.  Ada  an secara m
Rencana yg akan dilakukan dalam  supervisi andiri  masi
 Koordinator  pelayanan  dan  pelaksa ng-masing 
na  kegiatan  UKM Puskesmas mel koordinator 
aksanakan analisis mandiri  terhada dan pelaksa
p  proses  pelaksanaan  kegiatan  U na UKM
KM  Puskesmas sebelum supervisi 
dilakukan. (D,W)
EP 4
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM     2. Ada  Jadwal Supervisi K
epala Puskesmas
Kepala 3. Ada Jadwal Supervisi  Pj UKM     4.  Tersedia bukti proses 
Puskesmas dan Penanggung jawab  pelaksanaan  supervisi sesuai jadwal dan KAK
UKM  Puskesmas  melakukan  supe
rvisi  sesuai  dengan  kerangka  acua
n  kegiatan  supervisi  dan  jadwal  ya
ng disusun. (D,W)
EP 5
1. Data hasil supervisi Kapus   2. Data  hasil supervisi Pj UKM 
3.  Ada rekam  Bukti penyampaian Data hasil supervisi
Kepala Puskesmas dan Penanggung  / umpan balik  hasil supervisi, 4. Ada  rekomendasi perbaikan
jawab UKM  Puskesmas menyampa
ikan hasil  supervisi  kepada  Koordi
nator  pelayanan  dan  pelaksanan  k
egiatan (D,W)

EP 6
1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti  dari hasil supervisi Kapus 
dan PJ UKM  yang perlu ditindaklanjuti koordinator  dan pelaks
ana UKM  ( rekomendasi  hasil supervisi)              2. Ada rekam 
Bukti  telah dilakukan tindak lanjut sesuai  hasil supervisi Kapus 
dan PJ UKM

Koordinator  pelayanan  dan  pelaksana  kegiatan  UKM  meninda

klanjuti  hasil  supervisi  dengan  tindakan perbaikan sesuai deng
an  permasalahan yang ditemukan. (D,W)
Jumlah

KRITERI
A  2.8.2
EP 1
1.Ada jadwal dan pemantauan yang  direncanakan oleh PJ UK
M.
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan  kegiatan  terha 2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang  akan di pantau.   3.Tersedia 
dap  kerangka  acuan  dan  jadwal  kegiatan pelayanan UKM. (D,  bukti  pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
W)
/ KAK
EP 2
1. Ada data hasil pemantauan  pelaksanaan kegiatan UKM     2.  D
Dilakukan pembahasan terhadap  hasil  pemantauan  dan  hasil  c
ata  diolah dan dianalisa,   3.  Tersedia  rekam Bukti pembahasan 
apaian  kegiatan  pelayanan  UKM  oleh  Kepala  Puskesmas,  Pen
melalui  Minilokakarya / pra minlok  (GAUN),  4.  Ada rekomend
anggung  jawab  UKM  Puskesmas,  koordinator  pelayanan  dan 
asi perbaikan
pelaksana  kegiatan  UKM  dalam  lokakarya  mini  bulanan  dan 
lokakarya mini triwulan. (D,W)

EP 3
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil  pembahasan dan pemanta
Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas,  koordinator pelayanan d
uan    (sesuai  rekomendasi)        2. Tersedia bukti  pelaksanaan tid
an pelaksana  melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan  h
ak lanjut
asil pemantauan. (D,W)

EP 4
1.Ada penyesuaian rencana (jika  diperlukan)
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM  bersama Lint
2.Tersedia bukti proses perbaikan jika  ada penyesuaian rencana 
as Program dan Lintas Sektor  terkait  melakukan  penyesuaian 
(diskusi,  rapat, dll)
rencana  kegiatan  berdasarkan  hasil  perbaikan  dan  dengan teta
p  mempertimbangkan kebutuhan  dan harapan masyarakat atau 
sasaran.(D,W)
EP 5
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian  rencana kegiatan yang ak
an di  kordinasikan (jika diperlukan)
Penanggung jawab UKM Puskesmas  menginformasikan  penye 2.  Tersedia bukti koordinasi terhadap  penyesuaian rencana denga
suaian  rencana  kegiatan  kepada  koordinator  pelayanan,  pelaks n  koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan  LS
anan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas  program dan lintas sekt
or terkait. (D,W)

Jumlah

KRITERI
A  2.8.3
 EP 1
1. Ada SK penetapan Indikator kine
rja  UKM    Bisa  jadi satu dengan S
K Payung  ttg Pengawasan Pengend
alian dan  Penilaian Kinerja  (lihat 1.
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
5.1.1-2)
EP 2
Tersedia data capaian pelayanan UKM  (periode - sesuai kebijaka
Koordinator  pelayanan  dan  pelaksana  kegiatan  UKM  melakuk
n puskesmas)  oleh koordinator dan pelaksana  kegiatan (bulanan, 
an  pengumpulan  data  capaian  indikator kinerja pelayanan UK
tigabulanan dan  tahunan)
M sesuai dengan  periodisasi pengumpulan yang telah ditetapka
n.  (D,W)

EP 3
1.  Ada rekam bukti pertemuan  pembahasan hasil kinerja  ( pra mi
Penanggung  Jawab  UKM  dan  Koordinator  pelayanan serta  p
nlok /  minlok),  2. Ada hasil pembahasan (  analisa data capaian da
elaksana kegiatan  melakukan  pembahasan terhadap capaian ki
n RTL nya ),
nerja bersama  dengan lintas program. (D,W)

EP 4
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil  pembahasan capaian kine
rja UKM  2.Tersedia bukti proses penyusunan RTL  nya (GAUN)
Disusun rencana tindaklanjut  berdasarkan hasil  pembahasan ca
paian kinerja pelayanan UKM.  (D,W)
EP 5
1.Ada bukti pelaporan kinerja yang  dikirim ke Dinkes (periode 
laporan  sesuai kebijakan masing-masing  daerah)    2.  BuktI 
pengiriman  pelaporan kinerja (bisa terpisah, bisa  bersama den
gan semua kegiatan  puskesmas
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja  beserta kegiatan UK
M kepada Dinas Kesehatan  Daerah Kabupaten/Kota. (D)
EP 6
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap  laporan yang dikirim
Ada bukti umpan balik (feedback)  dari Dinas  Kesehatan  Daera
h  Kabupaten/kota  terhadap  laporan upaya perbaikan capaian 
kinerja  pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)

EP 7
1. Ada rekam bukti pembahasan hasil  feedback dari Dinas Kesehat
an ( GAUN),  2.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil  umpan bali
Dilakukan  tindak  lanjut  terhadap  umpan  balik  dari  Dinas  Ke k dari Dinkes                                           3.Tersedia  bukti tindak la
sehatan  Daerah  Kabupaten/Kota.  (D) njut

Jumlah

KRITERIA 
2.8.4
EP 1
1. Ada rekam bukti pertemuan  pembahasan hasil penilaian kinerja  secar
a periodik sesuai dengan rencana  kerja( GAUN) ,   2. Ada hasil  pembaha
Kepala Puskesmas,  Penanggung Jawab UKM  ,  Koordinator  pelayanan  da san , analisa dan RTL nya.
n  pelaksana  kegiatan  UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja  palin
g sedikit dua kali setahun (D,W)
EP 2
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil  pembahasan kinerja  2.Tersedia b
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil  pembahasan  penilaian  kinerj
ukti  proses penyusunan rencana tidak lanjut
a  pelayanan  UKM  (D,W).

EP 3
1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun  berjalan (siklus pelaporan)              
                     2.Ada  bukti pengiriman laporan kinerja  dimaksud
Hasil penilaian kinerja  dilaporkan  kepada dinas  kesehatan daerah kabupat
en/kota (D)
EP 4
Ada bukti umpan balik (feedback)  dari Dinas  Kesehatan  Daerah  Kabupate Ada umpan balik dari Dinas atas  laporan yang dikirim
n/kota  terhadap  laporan  hasil  penilaian  kinerja  pelayanan  UKM  (D)

EP 5
1.Ada tindak lanjut atas umpan balik  dari Dinas atas laporan yang dikiri
Hasil umpan balik (feedback)  dari dinas  kesehatan   daerah                             
m
kabupaten/kota  ditindaklanjuti. (D)

2.  Tersedia bukti tindak lanjut
Jumlah