Kriteria.

  Elemen  Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVA WAW

1.1.1 SI ANCA
RA
EP 1.
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan  SK Ka Puskesmas tentang  Visi
tata nilai  Puskesmas yang menja , Misi, Tujuan dan  Tatanilai  P
di acuan dalam  penyelenggaraan  uskesmas
Puskesmas  mulai dari  perencana
an,  pelaksanaan  kegiatan  hingga 
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis  SK Penetapan jenis-jenis  1. Rapat penetapan jenis  layanan( 1. Kepala P
pelayanan yang  disediakan be pelayanan GAUN) 2. analisa  Kebutuhan da uskesmas.    
rdasarkan hasil identifikasi  da n Harapan  program / masyarakat  2.  Ketua ti
n analisis sesuai dengan yang  sbg dasar  penetapan jenis layana m perencan
diminta  dalam pokok pikiran  n.    3.  Analisa kinerja,  4. analisa  a,     3.  Pen
pada paragraf  terakhir.  (R,D, Resiko 5. Peluang  pengembangan gelola  prog
W) ram  pelaya
nan,
EP 3
Rencana Lima Tahunan disusun  1. Renstra Dinas.                              1. Dokumen Renstra.            1. Ketua ti
dengan  melibatkan lintas progra 2.  Renstra Puskesmas / RSB,  3.  S             2.  Pertemuan  peny m manaje
m dan lintas  sektor serta berdas K Pemberlakuan  Renstra  (jika ada usunan  Renstra  (GAUN) men  puske
arkan rencana strategis  Dinas K ) smas
esehatan Daerah Kabupaten/ Kot
a.  ( R, D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RU 1. Dokumen RUK lengkap (  Ta 1. Rapat Perencanaan 1.  Ketua tim 
manajemen,
K) disusun  dengan melibatkan  hun N dan N+1 ),    2. SK  pemb /Penyusunan RUK (GAUN),   
2.  PJ / Koordi
lintas program dan  lintas sektor erlakuan RUK (jika  ada), 2.  Keterkaitan Renstra dan RU nator terkait
, berdasarkan rencana  strategis  K  dengan Penilaian Kinerja

Dinas Kesehatan Daerah  Kabu
paten/ Kota, Rencana Lima Tah
unan  Puskesmas dan hasil peni
laian kinerja. (R,  D, W).
EP 5 1. Dokumen RPK Tahunan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan  1. Daftar alokasi anggaran,     2.  1. Ketua Ti
(RPK)  Puskesmas disusun ber Rapat perencanaan RPK (GAU m manajem
sama lintas  program sesuai de N), 3. Alokasi anggaran ke  Pela en,  PJ/
ngan alokasi anggaran  yang di yanan terintegrasi  UKM  dan U Koordinator 
tetapkan oleh Dinas Kesehatan  KP,   4. dokumen  Pendukung  la terkait
Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D in
,W)
EP 6 1.  Dokumen RPK Pelayanan ,
Rencana Pelaksanaan Kegiatan  1. Pertemuan Pra Lokakarya  PJ / Koordi
Bulanan  disusun sesuai dengan  2.  POA bulanan masing  ma Mini Puskkesmas dan/  Loka nator progr
Rencana  Pelaksanaan Kegiatan  sing  pelayanan karya  Mini Puskesmas  (GA am  Pelayan
Tahunan serta hasil  pemantauan  UN), 2. Ada rekam bukti  pen an
dan capaian kinerja bulanan.  (R yusunan POA Bulanan
, D, W)
EP 7 Apabila ada perubahan ke 1. Rapat lokakarya mini  Puskes Ketua  m
bijakan  Pemerintah dan P mas / rapat pembahasan  perubah anajemen
emerintah Daerah  dilakuk an  perencanaan  (GAUN),      2.  ,  Bendah
an revisi perencanaan ses Dokumen usulan  perubahan,  3.  ara, PJ / 
uai  kebijakan yang ditetap Rekam bukti  perubahan  perenca Koordina
kan. (D, W). naan tor  pelay
anan
Jumlah
 Kriteria 
1.1.2.
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang ha SK penetapan Hak dan  Kew
k dan  kewajiban pasien, dan je ajiban,
nis-jenis  pelayanan serta 
kegiatan yang disediakan  oleh 
Puskesmas. (R)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang  Rekam bukti sosialisasi Hak dan  Koord Pr
hak dan  kewajiban  pasien,  je Kewajiban,  sosialisasi  Jenis-jenis  omosi, Pe
nis-jenis pelayanan  serta  pelayanan dan ada bukti -bukti  tugas  lok
kegiatan yang disediakan ole Media sosialisasi nya. et, Pasien 
h  Puskesmas.  (D,W) dan klg
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak l 1.Rekam bukti evaluasi  sosialis 1. P
anjut  terhadap  penyampaian  inf asi HK,   2. Rekam bukti  TL da etug
ormasi  terkait  hak dan kewajiba ri hasil sosialisasi,     3. as t
n pasien, jenis-jenis  pelayanan  Bukti evaluasi pemanfaatan dan  erka
dan kegiatan- kegiatan  Puskesm kesesuaian  pelaksanaan kegiatan  it, 
as  terhadap  pengguna  layanan,  l dengan jadwal Pasi
intas program maupun lintas sek en/
tor serta  pemanfaatan pelayanan  klg
dan kesesuaian  pelaksanaan keg
iatan dengan jadwal yang  disus
un. (D, W)
EP 4 Dilakukan upaya untuk m Ada Tim Pengelola umpan  balik  1. Register umpan balik/  keluh 1. Penataan dan  k Petugas te
emperoleh  umpan balik d dan keluhan masyarakat,   (Jangan  an, 2. Sarana dan Media  untuk  elengkapan Media  rkait, pasi
ari masyarakat serta  dilak mengharuskan ada Tim  pengelola  memperoleh  umpan  balik,     3.  untuk  menjaring  en/  pengu
ukan evaluasi dan tindak l umpan balik,  karena memang tdk  Analisa dari umpan  balik,    4.  umpan balik, 2.  P njung
anjut  terhadap umpan bali diminta  ada R, selain itu Tim ini  Rekam bukti TL dari  hasil eval enyampaian feed 
k. (D, O, W) mestinya sdh menjadi satu  dg Ti uasi umpan balik,     5 Hasil Sur back dari hasil ev
m Mutu ) vei Kepuasan aluasi UB

Jumlah

Kriteria 
1.2.1

EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang  ditetapka 1. SK SO dari Kadinkes  (lengkap 

n oleh Dinas Kesehatan Daerah  Kabupaten/ Kota  dengan uraian  tugas, wewenang 
dengan kejelasan uraian  jabatan yang ada dalam  dan  tanggungjawab,  dan  kompet
struktur organisasi  yang memuat uraian tugas, tan ensi / persyaratan  jabatan serta ta
ggung  jawab, wewenang, dan persyaratan  jabatan hubja ),
. (R)

EP 2
Kepala  Puskesmas  menetapkan  Penanggun SK Kepala Puskesmas ttg  penet
g jawab dan Koordinator  pelayanan Puske apan personil yg  menduduki  ja
smas. (R) batan
EP 3
Penetapan kode Perilaku Pimpinan dan  Pega
wai  Puskesmas
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang  jelas dala SK Ka Puskesmas dan SOP  tenta Form  Pendelegasian  wewenang

m pendelegasian wewenang dari  Kepala Puskes ng  pengaturan  pendelegasian  we

mas  kepada  Penanggung  jawab upaya, dari Pena wenang
nggung jawab  upaya kepada koordinator pelayan
an, dan  dari koordinator pelayanan kepada  pelak
sana pelayanan kegiatan apabila  meninggalkan t
ugas atau terdapat  kekosongan pengisian jabatan
. (R)
Jumlah

Kriteria 
1.2.2
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah  Puskesmas s 1. Pedoman Tata Naskah  Dinas  Pemaham
ebagaimana  diminta dalam  pokok pikiran mul Kesehatan,    2.  Pedoman tata na an  ttg  pe
ai dari huruf a sampai  huruf g. (R) skah  Puskesmas,   3. Pedoman  P nyusunan 
engendalian  Dokumen dokumen 
dan  peng
endalian 
dokumen
EP 2 Ditetapkan  kebijakan,  pedoman/panduan,  1. Ada SK / Peraturan yang  disusun,  Ada Daftar Pengendalian  dokumen 
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,  penyel    2. Ada Pedoman /  Panduan baik e / Regester  Pencatatan  Dokumen  Re
enggaraan  UKM  serta  penyelenggaraan  UKP, K ksternal  maupun Internal,      3. Ada  gulasi
efarmasian dan  Laboratorium.  (R) SOP Masing2 pelayanan, Ada  Keran
gka  Acuan

Jumlah

Kriteria 
1.2.3
EP 1 Ditetapkan indikator  kinerja  Keberhasilan  Pemb
inaan Jaringan dan jejaring  Puskesmas
EP 2 Dilakukan identifikasi  jaringan  pelayanan  Puskes Ada daftar nama Jaringan dan  jejari
mas dan jejaring Puskesmas di  wilayah kerja Pus ng lengkap dg alamat dan  data lainn
kesmas untuk  optimalisasi koordinasi dan atau ruj ya
ukan di  bidang upaya kesehatan. (D)

EP 3 1. Jadwal pembinaan,     2. Form

Disusun dan dilaksanakan program  pembinaan  ter Ada Program kerja  Pembinaan  PJ Ja
hadap  jaringan  pelayanan  dan jejaring Puskesmas  Jaringan dan  jejaring, lengkap d / ceklist pembinaan,     3. Rekam  bukt ringa
dengan jadwal dan  penanggung jawab yang jelas  engan  schedule yang jelas i pembinaan,     4. Hasil  pembinaan,     n / je

serta  terdapat bukti dilakukan pembinaan  sebagai                     5. Analisa hasil  pembina jaring

mana diminta dalam pokok pikiran.  (R, D, W) an,      6. bukti  Pertemuan / rapat ( G ,  Ko

AUN)  pembinaan ordin
ator J
aring
an / 
Jejari
ng
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap re 1. Rekam bukti evaluasi hasil  pembin
ncana dan jadwal pelaksanaan  program pembina aan dan RTL nya ,      2.  Rekam bukti 
an jaringan dan jejaring.  (D) pelaksanaan  Tindak Lanjut dari hasil 
evaluasi  pembinaan
 Jumlah

Kriteria 
1.2.4
EP 1 Koordinato
Dilaksanakan  pengumpulan,  penyimpanan,  analisi 1. SK Penetapan pengelola  Manajem 1. Ada program kerja,      2. Ada  kegi
r  MDI
s data dan pelaporan serta distribusi  informasi ses en Data dan  Informasi (MDI) ,     2.  atan  pengumpulan,  pengolahan, anal
uai dengan ketentuan  perundang-undangan  terkait  Pedoman/ Panduan MDI,     3.  SOP t isa data,  penyimpanan  dan  pelaporan 
Sistem  Informasi Puskesmas (R, D, W). erkait MDI 9 (SOP  Pencatatan,  SOP  data,  3, Rekam Bukti kegiatan  MDI 
Pengumpulan,  SOP  Pemyimpanan D (absensi laporan, bukti  laporan, reka
ata, SOP  Analisis Data, SOP Pelapor p laporan dsb),  4.  Notulen  pertemua
an n MDI

, dan SOP Distribusi

Informasi)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap  1. Ada Rekam bukti kegiatan  evaluasi  Koordinato
r  MDI
penyelenggaraan  Sistem  informasi Puskesmas s Datin dan RTL nya ,    2.  Ada interve
ecara periodik. (D,  W) nsi TL hasil evaluasi  Datin
EP 3 Terdapat bukti perbaikan kinerja dan  penin
gkatan mutu sistem informasi
Jumlah

Kriteria  pertimbangan  etis

1.2.5
EP 1 Puskesmas  mempunyai  prosedur  pelaporan da
n solusi bila terjadi dilema  etik dalam asuhan 
pasien dan dalam  pelayanan  UKM

EP 2 dilaksanakan pelaporan 
apabila terjadi  dilema eti
k dalam UKP dan dalam 
pelayanan  UKM
EP 3

terdapat bukti Pimpinan Pus
kesmas  mendukung penyele
saian dilema  etik  dalam pela
yanan UKP dan pelayanan 
UKM  telah dilaksanakan ses
uai regulasi

Kriteria 
1.3.1
EP 1
Dilakukan analisis jabatan  SK Kompetensi jabatan,  Pedoman analis Dokumen analisis jabata
dan analisis  beban kerja se a jabatan n dan  analisis beban ker
suai kebutuhan pelayanan  ja sesuai  kebutuhan  pela
dan ketentuan peraturan pe yanan
rundang-  undangan. (R)
EP 2
Disusun peta jabatan, uraian  1. Pedoman penyusunan  peta jabatan,     Ada peta jabatan, uraian  ka subbag TU, ko
 jabatan dan  kebutuhan tena 2. ,uraian  jabatan dan kebutuhan  tenaga jabatan dan kebutuhan te ord  kepegawaian 
ga berdasar analisis  jabatan  naga  berdasarkan  analisis  / msdm… tentang 
dan analisis beban kerja. (R,  jabatan  dan analisis beba pemahaman  uraia
D, W) n kerja n tugas dll
EP 3
Dilakukan upaya untuk pe Surat usulan penambah kasubbag TU, / 
menuhan  kebutuhan tenaga  an  tenaga  maupun  peni koordr  kepegaw
baik dari jenis, jumlah  dan  ngkatan  kompetensi aian
kompetensi sesuai dengan 
peta  jabatan dan hasil anali
sis beban kerja, (D,  W)
EP 4 Peningkatan  kompetensi  SD
M
EP 5 Kredensialing  pegawai
Jumlah

Kriteria 
1.3.2
EP 1
Ada penetapan uraian tug
as yang berisi  tugas poko
k dan tugas tambahan unt
uk  setiap pegawai. (R)
EP 2 Ditetapkan indikator pe
nilaian kinerja  pegawai  egawai (  sebaiknya berupa SK Payung  untuk
sebagaimana diminta da
lam  pokok pikiran. (R)
Ada SK penetapan uraian  tugas (pokok dan t 1. Penyusunan uraian tug Setiap pegawai har
ambahan )  masing masing pegawai as  pegawai    2, sosialisas us  memahami urai
i uraian  tugas, dan pema an tugas  masing 
haman uraian  tugas masing…
Ada SK tentang Indikator  penilaian kinerja p
 
penilaian kinerja  pegawai, mulai dari Tata ca
ra  penilaian  Kinerja, indikator  kinerja, period
isasi, cara  analisa data, dan tindak  lanjutnya 
)

EP 3
Dilakukan penilaian kinerj Ada dokumen hasil penilai Kepala  Puskesmas,  K
a pegawai  minimal setahu an  kinerja pegawai ( SKP ,  asubbag TU ….. Ttg 
n sekali dan tindak lanjut  DP3 atau  yg lainnya ) proses  penilaian kiner
terhadap hasil penilaian ki ja  pegawai,  indikator, 
nerja pegawai  untuk upay dan  pemanfaatan TL 
a perbaikan. (D, W) nya
EP 4 Survey kepuasan  pegawai
EP 5 Upaya peningkatan  kepuasan 
pegawai
Jumlah

Kriteria 
1.3.3
EP 1 koord.  Kepegawaian.
Ditetapkan dan tersedia kele Ada SK penetapan  kelengkapan  f Ada dokumen kepegawaia uji 
ngkapan isi  file  kepegawaia ile kepegawaian n yg disusun secara lengka kel
n untuk tiap pegawai yang  b p dan rapi  sejumlah  pega eng
ekerja di Pukesmas yang ter wai kap
pelihara  sesuai dengan prose an 
dur yang telah  ditetapkan. ( file 
R, D, O, W) Ke
peg
aw
aia
 n  d
an 
pen
ata
ann
ya
EP 2 koord.  Kepegawaian.
Dilakukan evaluasi dan tinda Ada kegiatan evaluasi  ke
k lanjut secara  periodik terha lengkapan  file  kepegawa
dap kelengkapan dan  pemuta ian secara periodik. Ada 
khiran data kepegawaian. (D,  Rekam  bukti  permintaan 
W) kelengkapan  file  kepega
waian
Jumlah

Kriteria 
1.3.4
EP 1
Kegiatan orientasi dilaks Ada KAK, Ada Rekam  Koord  Kepegaw
anakan sesuai  kerangka  bukti  pelaksanaan  orient aian,  peserta orie
acuan yang disusun. (D,  asi  (UANG)  sesuai deng ntasi … ttg  pros
W) an KAK, es  pelaksanaan  o
rientasi
EP 2
Dilakukan evaluasi dan  Ada rekam bukti evalua Koord  Kepegaw
tindak lanjut  terhadap p si  pelaksanaan orientasi  aian,  peserta orie
elaksanaan orientasi (D. (  permasalahan  yg  dite ntasi … ttg  pros
W) mukan,  dan solusinya )  es  pelaksanaan  o
bisa dilakukan Pre dan  rientasi
Post Test.?>??
Jumlah

Kriteria 
1.3.5.
EP 1 Program K3 bagi pegawai dis Ada SK tentang Pengelola/ Ada  Pertemuan  penyusuna Ka Pusk, Tim K3, Ti
usun, n m MFK…
ditetapkan,  dilaksanakan,  dan  TIM K3, SK tentang Tim K3, penyusunan progr tentang program kerja,
dievaluasi. am
(R, D, W) Pengelolaan K3, Pedoman kerja, Penyusunan format  integrasi dan
K3 ,
K3, Rencana Kerja K3 R/R (GAUN) pelaksanaannya,  dll…
.

EP 2
Dilakukan  pemeriksaa 1. Ada KAK,  2. Ada  program/rencana  kerja  Koord. 
n  kesehatan  berkala  t pemeriksaan  kesehatan  karyawan secara berka K3, … t
erhadap pegawai untu la,                           3.  Ada pelaksanaan  kegiat tg  peng
k menjaga  kesehatan  an  pemeriksaan  kesehatan  sesuai  rencana,    4 elolaan 
pegawai sesuai denga . Ada rekam  kegiatan  pemeriksaan  berkala, K3 di  P
n program  yang telah  uskesma
ditetapkan oleh Kepal 5. Ada R/R s
a  Puskesmas. (D, W)
EP 3 Ada program dan p Ada program kerja imunisasi  karyawan,     2. A Koord. 
elaksanaan imunisa da pelaksanaan  imunisasi sesuai rencana,  3. K3, … t
 si  bagi pegawai ses tg  peng
uai dengan tingkat r Ada R/R elolaan 
isiko  dalam pelayan K3 di  P
an. (D, W) uskesma
s
EP 4 Dilakukan konseling  1. Ada regester kasus K3,                           2.  Koord. 
dan tindak lanjut  ter Ada rekam kegiatan konseling, K3, … t
hadap pegawai yang  tg  peng
terpapar penyakit  in 3. Ada rekam bukti TL konseling elolaan 
feksi, kekerasan, ata K3 di  P
u cedera akibat  kerj uskesma
a. (D, W) s
Jumlah

Kriteria 
1.4.1
EP 1
Terdapat petugas yan Ada SK Penunjukan PJ 
g bertanggung jawab  / Tim  MFK.
dalam MFK serta ter
sedia program MFK 
yang ditetapkan setia
p tahun berdasarkan 
identifikasi risiko (R)
EP 2
Puskesmas menyedi
akan akses yang  m
udah dan aman bag
i pengguna layanan 
dengan  keterbatasa
n  fisik(D,W)
EP 3 Dilakukan identifik 1. Ada hasil identifikasi resiko  dari 6 unsur  PJ. MFK ttg resik
o MFK
asi  terhadap  area- MFK,  2. Ada  Penetapan prioritas area  beres
area  berisiko yang  iko.
meliputi huruf a sa
mpai  huruf f pada 
pokok pikiran. (D,
W)
EP 4 Dilakukan evaluasi da 1. Ada program kerja MFK,    2.  Ada rekam b
n tindak lanjut per tri  ukti pelaksanaaan  kegiatan MFK, 3. Ada hasil 
wulan terhadap pelak kegiatan MFK,      4 Ada evaluasi  dan TL pela
sanaan program MFK  ksanaan kegiatan  MFK tiap tribulan
meliputi huruf a samp
ai huruf f pada   poko
k pikiran. (D)
Jumlah

Kriteria 
1.4.2
EP 1
Dilakukan  identifikasi  1. Ada kebijakan/ aturan ttg  identifikasi  peng pengamatan  terhad Petugas, dan Pe
terhadap  pengunjung,  unjung  puskesmas, 2 Ada rekam bukti  identifi ap  identifikasi : K ngunjung  tentan
petugas dan petugas a kasi  terhadap  pengunjung, ARTU  IDENTITA g  pemahaman  t
lih daya  (outsourcing)  S,  seragam  karyaw erhadap penand
(D,O,W) an,  outsourching,  i aan /  identifikas
 dentifikasi pasien d i
an  pengunjung
EP 2
Dilakukan inspeksi  1. Ada Format monitoring,      2.  Ada jadwal ke pengamatan  terhadap  wawancara kep
fasilitas secara berk giatan inspeksi  fasilitas,   3. Ada rekam bukti  i pemeliharaan  fasilita ada PJ  MFK, P
ala  meliputi bangu nspeksi fasilitas secara berkala, s dan  fungsinya elaksana /  Peng
nan, prasarana dan  4. Ada dokumen hasil inspeksi  dan TL nya guna fasilitas tt
peralatan  (D,O,W) g  proses pemeli
haraan dan  uji f
ungsi fasilitas
EP 3
Dilakukan simulasi  1. Ada KAK,   2. Ada Rekam  bukti simulasi  Pengamatan  terh Pelaksana  Kedaru
terhadap kode darur terhadap kode  Darurat, 3. Ada TL berupa  pe adap  pengetahua ratan,  terkait pem
at  secara berkala. ( rbaikan prosedur dari hasil  simulasi n  dan  ketrampila ahaman  kode-2 
D, O,W). n  petugas  dalam  darurat
operasionalisasi  f
asilitas
EP 4 Dilakukan  pemant 1. Ada format pemantauan  pekerjaan konstru Pengamatan  terhadap  PJ K3, PJ MFK
auan  terhadap  pe ksi,   2. Ada  dokumen ICRA, 3. Ada  penetap proses  pekerjaan  kon , Pelaksana  ban
kerjaan konstruksi  an area  prioritas  pekerjaan konstruksi, 4. Ad struksi terhadap resik gunan, Sanitaria
  terkait keamanan  a  upaya mereduksi resiko,    5.  Ada rekam bu o  cidera dan infeksi n, ttg  ICRA  ko
dan pencegahan p kti kegiatan  pemantauan,     6. Ada hasil  pem nstruksi
enyebaran infeksi antauan,      7 Ada Tindak  lanjut Intervensi  m
.  (D,O,W) engurangi

resiko
Jumlah

Kriteria 
1.4.3
EP 1 Dilaksanakan progra 1. Ada SK Penyelenggar
m pengelolaan B3 da aan  Pengelolaan B3 dan 
n  limbahnya sesuai a Limbah  B3,    2. Ada Pa
ngka satu sampai tuj nduan  Program Pengelol
uh  huruf b pada krite aan B3 dan  Limbah B3,   
ria 1.4.1.(R) 3. Ada SOP  Pengelolaan 
B3

EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai stand 1. Ada standart pengelolaan B3  dan li Tempat penyimpan PJ MFK, Pelaks

ar  (penggunaan dan  pemilahan,  pe mbah B3,    2. Ada Rekam  bukti peng an b#  dan Limbah  ana  pengelola B
wadahan  dan penyimpanan/TPS B3  elolaan sesuai  standart,     3. Ada mon B3 sesuai  standart  3, …ttg  standart 
serta  pengolahan  akhir) itoring  secara periodik terhadap  peng dan tata graha B3
elolaan B3 dan Limbah B3,

4. Ada Hasil monitoring
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ket Ada hasil pemeriksaan kualitas  air b Ada IPAL, 
entuan  peraturan perundang- und uangan IPAL Hasil  pengel
angan. (D, O) olaan  sesuai 
standart
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak la
njut  penanganan  tumpahan,  papara
n/pajanan  B3 dan atau limbah B3.   2.  Ada spilkit,   3. Ada laporan  kasu
(D,W)
Jumlah
Kriteria 
1.4.4
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terj
adinya  bencana internal dan eks
ternal sesuai  dengan letak geogr
afis Puskesmas dan  akibatnya te
rhadap pelayanan. (D)
EP 2
Dilaksanakannya  program  manaje
men  bencana meliputi angka satu  cana,     2.  Ada Pelaksanaan kegiatan  an  bencana... ttg Manaje
sampai  dengan angka tujuh huruf  sesuai dengan Rencana, 3. Ada  reka
c pada kriteria
1.4.1. (D, W).
EP 3
Dilakukan simulasi dan evaluasi tah
unan  meliputi angka dua sampai de
ngan angka  enam huruf c pada krite
ria 1.4.1. terhadap  program kesiapa
n  menghadapi  bencana  yang telah d
isusun, dan dilanjutkan  dengan debr
iefing setiap selesai simulasi.  (D, W
)
EP 4 Dilakukan perbaikan  terhadap  progra
m  kesiapan menghadapi bencana se
suai hasil  simulai dan evaluasi tahun
an. (D)
Jumlah
Kriteria 
1.4.5
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan  1.  Ada Rencana kerja  pencegahan  Pengamatan  terha
penanggulangan kebakaran angka  s
atu  sampai angka empat huruf d pa
da kriteria
1.4.1. (D, O, W)
1. Ada Petugas yg sudah dilatih  mena Petugas  penanggungjawa
ngani tumpahan B3,                              n,  Pelaksana … ttg  pena
nganan tumpahan /  pajan
s tumpahan / pajanan B3, an B3, prosedur dan  Tin
4. Ada analisa kasus, 5. Ada  Inter dakan yang diambil untu
vensi TL tumpahan /  pajanan B3, k mengatasi pajanan
Ada pemb 1. Ada dokumen HVA, 2. Ada  Peta B
entukan T encana,    3. Ada Rencana  kontingensi
im  Tangg ,
ap/  Penan
ggulangan 
Bencana
1. Ada Program  Penanggulangan Ben Pelaksana  Penanggulang
men  Bencana
m bukti Pelaksanaan  kegiatan,      4. 
Ada Rencana  Kontingensi,
1. Ada KAK,     2. Ada rekam  bukti  P Pelaksana  Penanggulang
elaksanaan  simulasi  sesuai dengan K an  bencana... ttg Proses 
AK,      3. Ada  rekam bukti debriefing,  simulasi
Ada  Intervensi TL sebagai hasil dari 
debriefing ( perbaikan prosedur  dan t
ehnis )
1. Ada Rencana perbaikan  prosedur 
kesiapsiagaan bencana sesuai dengan 
hasil  debriefing,  2. Ada rekam bukti 
Tindak lanjut perbaikan sesuai  denga
n yg direncanakan
PJ MFK, Pelaksana  op
dan  penanggulangan  kebakaran, dap  sarana  penan erasional sarpras, …ttg 
2.  Ada rekam bukti kegiatan  sesu ggulangan  baik a rencana  kerja
ai dengan rencana ktif maupun pasif
 EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan  1. Ada format pemantauan,      2.  Ada j Pengamatan  terha PJ MFK, Pelaksana  op
pemeliharaan terhadap alat deteksi  adwal pemantauan,  pengujian  dan  pe dap  sarana  penan erasional sarpras, …ttg 
dini,  alarm, jalur evakuasi, serta ke meliharaan, ggulangan  baik si pelaksanaan  pengelola
berfungsian  alat pemadam api. (D,  3. Ada rekam bukti kegiatan  pemanta stim proteksi aktif  an  sarana
O, W) uan,  pengujian,  dan  pemeliharaan  ses maupun pasif, uji 
uai  dengan  rencana kerja,    4. Ada In fungsi,  dan  pemel
struksi  kerja alat (jika ada), 5. Ada  ca iharaannya.
tatan hasil pemantauan, 6.  Ada analis
a hasil pemantauan  dan TL nya

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi t 1. Ada KAK,    2. Ada rekam  bukti pe PJ MFK, Pelaksana  op

ahunan  terhadap  program  pengam laksanaan simulasi,      3.  Ada rekam b erasional sarpras, …ttg 
anan  kebakaran. (D, W) ukti debriefing,     4.  Ada perbaikan pr pelaksanaan  simulasi
osedur
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan me Ada SK Lar 1. Ada Media larangan  merokok,     2. 
rokok  bagi petugas, pengguna laya angan mero Ada rekam bukti  sosialisasi larangan 
nan, dan  pengunjung di area Puskes kok di  Pusk merokok, 3.  Ada rekam bukti evaluas
mas. ® esmas i  larangan  merokok

Jumlah

Kriteria 
1.4.6
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kes Ada SK Peng
ehatan  sesuai dengan ASPAK.  elola ASPAK
(R) ,      2.  Ada P
anduan Progr
am  pengelol
aan  ASPAK

EP 2
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap  a 1. Ada format pemantauan,      2.  Pengamatan terhadap  Pelaksana Alkes da
lat kesehatan secara periodik (D, 0, W) Ada jadwal pemantauan,  penguji kebersihan dan fungsi  n Pelaksana  pember
an  dan  pemeliharaan  alkes, alkes i  pelayanan di ruan
3.  Ada rekam bukti kegiatan  gan…  tentang peme
pemantauan,  pengujian,  dan  liharaan  dan  uji fun
pemeliharaan  sesuai  dengan  r gsi alkes
encana  kerja,
4.  Ada Instruksi kerja alat (jik
a  ada),
5.  Ada catatan hasil 
pemantauan,

6.  Ada analisa hasil

pemantauan dan TL nya
EP 3
Dilakukan Pelatihan bagi staff agar  ko
mpeten  untuk  mengoperasionalkan  pera
latan tertentu (D,W)
EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi  ter 1. Ada usulan kalibrasi,             fungsi alat PJ MFK dan P
hadap alat kesehatan secara periodik  (D,                         2.  Ada rekam  elaksana  alkes
O,W) bukti pelaksanaan  kalibrasi,   
3. ada sertifikat  kalibrasi
Jumlah

Kriteria 
1.4.7
EP 1 Dilakukan Inventarisasi sistem utilisasi 
sesuai dengan ASPAK (R)
EP 2
1. Dilaksanakan   program   pengelolaan  sis Ada  1.  Ada program kerja  peng Pengamatan  terhadap  PJ MFK, dan pelak
tem  utilitas dan sistem penunjang  lainnya  SK  elolaan sistem  utilitas, kecukupan  dan pemenu sana ttg  operasiona
sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1. Pen 2.  Ada rekam bukti pelaksanaan  han  kebutuhan  sistem  lisasi  sistem  utilita
unj kegiatan  pemeliharaan  sistem  ut utilisasi s
uka ulitas,   3. Ada catatan hasil  pem
n  p eliharaan,
eng 4.  Ada jadwal pemantauan  p
elol emeliharaan  sistem  utilitas,
a si 5.  Ada catatan hasil 
ste pemantauan,
m u 6.  Ada analisa dan intervensi 
tilit tindak lanjut dari hasil analisa
as
EP 3
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia  1. Ada dokumen bukti-bukti  Pengamatan  terhadap 
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di  P pemeliharaan,  2. Ada rekam  b tingkat kecukupan air
uskesmas.  (D,O) ukti  kecukupan  ketersediaan  ( ,listrik ,dan Gas medik. 
kwitansi  pembelian/isi  ulang  Pengamatan  terhadap  sa
dsbnya). ,     .3. Ada hasil Uji  rana prasarananya.  .ini  y
Kualitas Air minimal 6 bulan  g ditanyakan ttg  kecuku
sekali. pan prasarana /  sistem u
tilitas…. Bukan

sarananya
Jumlah

Kriteria 
1.4.8
EP 1 Ada rencana program pendidikan  Manajeme 1. Ada Rencana kerja / Program  PJ MFK

n Fasilitas dan Keselamatan bagi  petugas. Diklat MFK sinkronkan dengan 

RUK/RPK
EP 2 Dilaksanakan  program  pendidikan  Manajem 1. Ada rekam bukti pelaksanaan  PJ MFK

en Fasilitas dan Keselamatan bagi  petugas s kegiatan sesuai dengan rencana 

esuai rencana. (D,W) kerja
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  perbaik 1. Ada evaluasi pelaksanaan  M PJ MFK

an dalam pelaksanaan  program  Manajemen  FK, 2. Ada intervensi TL dari  h

Fasilitas dan Keselamatan bagi  petugas.  (D, asil evaluasi sebagai upaya  per
W) baikan, 3. Ada pemantauan  pen
ingkatan kinerja  sebagai  hasil 
dari Diklat.
Jumlah
Kriteria 
 1.5.1
EP 1 Ada SK Pengelola Keuangan, legkap  deng
an uraian tugas, tanggungjawab dan  wewe
nang
EP 2

Ditetapkan  SK  Penyelenggaraan  manajeme

n  Keuangan,  Pedoman  Pengelolaan Keyuan
gan, dan SOP  Pengelolaan Keuangan ( pere
nc keu, pencairan  anggaran,  pertanggungja
waban  keuangan,  pembukuan  keuangan, pe
laporan  keuangan, perubahan perenc  keuan
gan
Jumlah
Kriteria 
1.6.1

EP 1
Ditetapkan indikator  1. Ada SK dan SOP tentang  Penilaian kinerja,  2. Ada SK  Pen
kinerja  Puskesmas  s etapan  Indikator Kinerja,
esuai dengan jenis- 3. Ada SK Penunjukan  petugas  penanggungjawab  penilaian ki
jenis pelayanan yang  nerja. Bisa dibuat  SK Payung menjadi SK  Peningkatan Mutu 
disediakan dan kebij dan  Kinerja  Puskesmas.
akan pemerintah  Pu
sat dan Daerah (R)

EP 2 Dilakukan pengawasan 1. Ada SK tentang  Pengawasan  dan Pengendalian Kinerja, 2.  1. Ada program kerja, 2, Ada  jad Ka Pusk, PJ da

,  pengendalian  dan  pe Ada  Pedoman  pelaksanaan Pengawasan  ,  pengendalian  dan pe wal kegiatan , 3. Ada rekam  bukti  n koord  pelaya
nilaian kinerja secara  nilaian Kinerja,  3. Ada  SOP untuk melaksanakan  pengawasan pelaksanaan  kegiatan  pengawasan nan….ttg  pem
periodik sesuai  denga ,  pengendalian  dan Penilaian Kinerja ( SOP  Monitoring dan E ,  pengendalian  dan  penilaian kine ahaman thd  ke
n kebijakan dan prose valuasi  Kegiatan ) (SOP Monitong  dan Evaluasi Pelayanan  K rja, sesuai dengan  rencana,      4.  giatan  pengaw
dur yang  ditetapkan,  d egiatan, SOP Analisis Data  PDSA, SOP Penilaian Kinerja,  SO Ada analisa dan  umpan balik hasi asan  pengenda
an  hasilnya  diumpanb P Umpan balik ),     4. Ada  SK dan SOP Umpan Balik  Kegiata l kegiatan pada  LP dan LP (GAU lian  dan penila
alikkan  pada lintas pro n. N). ian kinerja
gram dan lintas sektor 
(R, D,  W)

EP 3 Dilakukan evaluasi da 1. Ada evaluasi hasil kegiatan  pen

n tindak lanjut  terhad gawasan  pengendalian  dan  penila
ap  hasil  pengawasan,  ian kinerja,  2. Ada upaya  priorita
pengendalian  dan pen s masalah,    3. Ada  kegiatan inter
ilaian kinerja terhadap  vensi tindak lanjut  sebagai upaya 
target yang  ditetapkan  perbaikan. 4.Ada  rekam bukti dan 
dan hasil kaji banding  hasil Kaji  Banding.
 dengan  Puskesmas lai
n (D)
EP 4
Dilakukan analisis ter 1. Ada Rekam bukti hasil  anali PJ dan Koord
hadap hasil  pengawas sis digunakan sebagai  bahan  p …. Ttg hasil 
an, pengendalian  dan  erencanaan  kegiatan  Bulanan  analisis yg di
penilaian  kinerja untu dan Tahunan. gunakan sbg 
k digunakan dalam  pe bahan  perenc
rencanaan  kegiatan  m anaan
asing-masing  upaya 
Puskesmas, dan untuk 
perencanaan  Puskesm
as  (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pe 1. Ada rekam bukti perbaikan  kin PJ dan Koord
ngendalian  dalam  bent erja berdasarkan pada hasil  analis …. Ttg hasil 
uk perbaikan kinerja d is,      2. Ada perbaikan /  revisi  pe analisis yg di
isediakan dan  diguna rencanaan  berdasarkan  pada hasil  gunakan sbg 
kan sebagai dasar untu analisis bahan  perenc
k  memperbaiki  kinerja  anaan
pelaksanaan  kegiatan 
Puskesmas dan revisi 
perencanaan  kegiatan 
bulanan (D, W)
EP 6
Hasil pengawasan, pen 1, Ada rekam bukti pengiriman  l
gendalian dan  penilaia aporan Penilaian kinerja  Puskesm
n kinerja dalam bentuk  as dan Laporan Upaya  Perbaikan
Laporan  Penilaian Kin nya.  2. Ada bukti  verifikasi dan 
erja Puskesmas (PKP),  Umpan Balik hasil  PKP dari Din
serta  upaya perbaikan  as Kesehatan
kinerja dilaporkan kep
ada  Dinas Kesehatan 
Daerah Kabupaten/ Ko
ta  (D)
Jumlah

Kriteria 
1.6.2
EP 1
Dilakukan lokakarya  1. Ada rekam bukti pelaksanaan  l Ka Pusk , 
mini bulanan dan  trib okakarya mini bulanan /  tribulana PJ , Koord 
ulanan secara konsiste n…..  (notulen  harus  ada rekomen Pelayanan
n dan periodik  untuk  dasi perbaikan dan  bisa  menggam … ttg pros
mengkomunikasikan,  barkan  proses  perbaikan  berkesin es  pelaksa
mengkoordinasikan  da ambungan naan  minl
n  mengintegrasikan  u ok
paya – upaya Puskes ..PDCA/PDSA) lengkapi  GAUN
mas (D,W)
EP 2
Dilakukan  pembah Dalam Notulen  minilokakarya  Ka Pusk , 
asan  permasalahan harus  menggambarkan  permasa PJ , Koord 
,  hambatan dalam  lahan yg dibahas dan  ada reko Pelayanan
pelaksanaan kegiat mendasi  perbaikan … ttg pros
an  dan rekomenda es  pelaksa
si tindak lanjut dal naan  minl
 am  lokakarya min ok
i (D,W)
EP 3
Dilakukan tindak lan Ada rekam bukti intervensi  tind Ka Pusk , 
jut terhadap  rekome ak lanjut dari rekomendasi  minl PJ , Koord 
ndasi lokakarya mini  ok, dan dilaporkan dalam  minlo Pelayanan
bulanan dan  triwula k  berikutnya … ttg pros
n dalam bentuk perb es  pelaksa
aikan  pelaksanaan  k naan  minl
egiatan. (D,W) ok
Jumlah

Kriteria 
1.6.3
EP 1 Kepala Puskesmas m Ada SK Penunjukan Tim Audit  Internal dengan  Uraian  Tugas, 
embentuk tim audit  i Wewenang dan  Tanggung  Jawabnya.
nternal dengan uraia
n tugas, wewenang, 
dan tanggung jawab 
yang jelas. (R)

EP 2 Disusun rencana program audit i 1. Ada Pedoman Audit  Internal Ada rekam bukti pelaksanaan  Audit Int

nternal  tahunan yang dilengkapi  , 2. Ada Audit Plan, ernal sesuai dengan  rencana kerja dan 
kerangka acuan  audit dan dilaku 3. Ada KAK dan SOP Audit  In jadwal yang  ada.
kan kegiatan audit sesuai  denga ternal.
n rencana yang telah disusun. (
R)
EP 3 Ada laporan dan umpan balik ha 1. ada dokumen laporan hasil  audit, den
sil audit  internal kepada Kepala  gan tembusan  kepada Tim Mutu, audite
Puskesmas, Tim  Mutu, pihak yan e, dan  unit terkait
g diaudit dan unit terkait.  (D)
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap  1. ada rekam bukti pelaksanaan  interven
temuan  dan rekomendasi dari ha si Tindak Lanjut dari AI,  Ada hasilnya..
sil audit internal  baik oleh kepala 
Puskesmas, penanggung  jawab 
maupun pelaksana. (D)
EP 5 Kepala Puskesmas bersama deng Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan Ka Puskesma
an Tim s, PJ Mutu
Mutu merencanakan  pertemuan  tin Tinjauan  Manajemen  (PTM) PTM sesuai KAK (GAUN), 2. Ada dan Tim Mutu 
jauan Internal
manajemen  dan  pelaksanaan  pert Rekomendasi  perbaikan  dari Puskesmas… 
emuan tentang
tinjauan manajemen  dilakukan den hasil PTM proses RTM 
gan dan hasilnya
agenda sebagaimana pokok pikira
n. (D, W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan  tinj 1.  Ada Rekam bukti intervensi  dari  Re
auan  manajemen  ditindaklanjuti  d komendasi  perbaikan,
an  dievaluasi.  (D) 2.  Ada perubahan-2 yang  diperlukan 
untuk perbaikan
Jumlah
Kriteria 
1.7.1
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupat Ada SK Kepala Dinas tentang  St
en/ Kota  menetapkan  struktur  org ruktur  Organisasi  Puskesmas ( l
anisasi  Puskesmas  sesuai dengan  engkap dengan  uraian tugas, ta
ketentuan peraturan  perundang-  u nggung  jawab, wewenang dan  p
ndangan. (R) ersyaratan jabatan,  serta  Tata h
ubungan kerjanya)

EP 2 Dinas Kesehatan  Daerah  Kabup Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada 1. Ada program kerja  pembinaan ke Pusk

Pedoman  Pelaksanaan  TPCB
aten/Kota  menetapkan  kebijakan  / TPMDK esmas,    2.  Ada jadwal pembinaan,      3. 
pembinaan  Puskesmas secara p Ada Format pembinaan,    4. Ada  hasil  pe
eriodik (R, D) mbinaan
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Dae 1. Ada surat pemberitahuan  pembinaan 
rah  Kabupaten/  Kota  melaksan ke puskesmas,      2.  Ada Rekam bukti p
akan  pembinaan secara terpad embinaan  oleh Dinas Kesehatan ( buku 
u melalui TPCB  sesuai ketentua tamu, hasil feed back hasil  pembinaan, 
n, kepada Puskesmas  secara p rekam bukti  pertemuan  dsb)
eriodik dengan  menggunakan  i
nstrumen pembinaan . (D,W)
EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan  Ada rekam bukti pendampingan  Dinas d Ketua Tim 
hasil  pembinaan kepada Kepala  alam penyusunan RUK (  ada lembar veri Manajeme
Dinas  Kesehatan Kabupaten / Ko fikasi dsb…) n  Puskes
ta dan  memberikan  feedback ke mas… ttg 
pada  Puskesmas  (D,W) proses  ko
nsultasi  p
erencana
an
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pend 1. Ada usulan Puskesmas ke  Dinas seb
ampingan  penyusunan Rencana  agai hasil  rekomendasi  dari  minilokakar
Usulan Kegiatan  Puskesmas dan  ya,  Ada  tanggapan  dari Dinas Kesehat
Rencana Pelaksanaan  Kegiatan.  an berupa  Surat dll
(D, W)
EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti  1. Ada dokumen PKP, 2. Ada  rekam buk Ka Pusk, 
pelaksanaan lokakarya mini Pus ti verifikasi PKP oleh  Dinas Kesehatan,  Ketua tim 
kesmas  yang menjadi wewenan Ada RTL dari  hasil verifikasi dan umpan  manajem
g dalam rangka  membantu  men balik en  puske
yelesaikan  masalah  kesehatan y smas
ang tidak bisa diselesaikan di  tin
gkat Puskesmas. (D, W)
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifi 1. Ada feed back hasil  pembinaan oleh 
kasi dan  memberikan umpan bali Dinas  Kesehatan,      2. Ada Rencana  me
k evaluasi kinerja  Puskesmas. (D nindaklanjuti  hasil  feedback,  3 Ada reka
, W) m bukti intervensi  tindak lanjut dari yang 
ditrencanakan.  pembinaan  Dinas Keseha
tan ke Puskesmas

EP.8 Puskesmas menerima dan menind
aklanjuti  umpan balik hasil pembin
 aan dan evaluasi inerja oleh TPCB 
(D, W)
Jumlah