Instrumen RDOWS BAB 1 KMP

Kriteria.  Elemen  Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

1.1.1
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai  Puskesmas yang menjadi ac SK Ka Puskesmas tentang  Visi, Misi, Tujuan dan  Tatanilai  P      
uan dalam  penyelenggaraan Puskesmas mulai  dari  perencanaan,  pelaks uskesmas
anaan  kegiatan  hingga  evaluasi kinerja Puskesmas. (R)

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  disediakan  berdasarkan hasil  SK Penetapan jenis-jenis  pelayanan 1. Rapat penetapan jenis  layanan(GAUN) 2. analisa  Kebutuhan    1. Kepala Puskesmas.    
identifikasi  dan analisis sesuai dengan yang diminta  dalam pokok pi dan Harapan  program / masyarakat sbg dasar  penetapan jenis l 2.  Ketua tim perencana,  
kiran pada paragraf  terakhir.  (R,D,W) ayanan.    3.  Analisa kinerja,  4. analisa  Resiko 5. Peluang  pen    3.  Pengelola  program 
gembangan pelayanan,

EP 3
Rencana Lima Tahunan disusun dengan  melibatkan lintas program dan  1. Renstra Dinas.                             2.  Renstra Puskesmas / RSB,   1. Dokumen Renstra.                       2.  Pertemuan  penyus   1. Ketua tim manajeme
lintas  sektor serta berdasarkan rencana strategis  Dinas Kesehatan Daer 3.  SK Pemberlakuan  Renstra  (jika ada) unan  Renstra  (GAUN) n  puskesmas
ah Kabupaten/ Kota.  ( R, D,W)

EP 4
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun  dengan melibatkan lintas pr 1. Dokumen RUK lengkap (  Tahun N dan N+1 ),    2. SK  pemb
1. Rapat Perencanaan
  1.  Ketua tim manajemen,
2.  PJ / Koordinator terkait
ogram dan  lintas sektor, berdasarkan rencana  strategis Dinas Kesehat erlakuan RUK (jika  ada), /Penyusunan RUK (GAUN),    2.  Keterkaitan Renstra dan 

an Daerah  Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan  Puskesmas dan  RUK  dengan Penilaian Kinerja

hasil penilaian kinerja. (R,  D, W).

EP 5
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  Puskesmas disusun bersama li
1. Dokumen RPK Tahunan
1. Daftar alokasi anggaran,     2.  Rapat perencanaan RPK (GA   1. Ketua Tim manajeme
ntas  program sesuai dengan alokasi anggaran  yang ditetapkan oleh  UN), 3. Alokasi anggaran ke  Pelayanan terintegrasi  UKM  da n,  PJ/Koordinator 
Dinas Kesehatan  Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W) n UKP,   4. dokumen  Pendukung  lain terkait

EP 6 Rencana Pelaksanaan  Kegiatan Bulanan  disusun sesuai dengan Renca 1.  Dokumen RPK Pelayanan , 1. Pertemuan Pra Lokakarya  Mini Puskkesmas dan/  Lokak   PJ / Koordinator progra

na  Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil  pemantauan dan capaian  2.  POA bulanan masing  masing  pelayanan arya  Mini Puskesmas  (GAUN), 2. Ada rekam bukti  penyu m  Pelayanan
kinerja bulanan.  (R, D, W) sunan POA Bulanan
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan  Pemerintah dan Pemerintah D   1. Rapat lokakarya mini  Puskesmas / rapat pembahasan  perub   Ketua  manajemen,  B
aerah  dilakukan revisi perencanaan sesuai  kebijakan yang diteta ahan  perencanaan  (GAUN),      2. Dokumen usulan  perubahan,   endahara, PJ /  Koordi
pkan. (D, W). 3. Rekam bukti  perubahan  perencanaan nator  pelayanan

Jumlah          
           
Kriteria 
1.1.2.
         
EP 1
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan  kewajiban pasien, dan jenis- SK penetapan Hak dan  Kewajiban,      
jenis  pelayanan serta kegiatan yang disediakan  oleh Puskesmas. (R)

EP 2
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan  kewajiban  pasien,  jenis-jenis    Rekam bukti sosialisasi Hak dan  Kewajiban,  sosialisasi  Jenis-   Koord Promosi, Petug
pelayanan  serta kegiatan yang disediakan oleh  Puskesmas.  (D,W) jenis  pelayanan dan ada bukti -bukti  Media sosialisasi nya. as  loket, Pasien dan kl
g

EP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap penyampaian informasi    1.Rekam bukti evaluasi  sosialisasi HK,   2. Rekam bukti  TL    1. Petugas terkait
terkait  hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis  pelayanan dan kegiatan-  dari hasil sosialisasi,    3. ,  Pasien/klg
kegiatan  Puskesmas  terhadap  pengguna  layanan,  lintas program maup Bukti evaluasi pemanfaatan dan  kesesuaian  pelaksanaan kegiat
un lintas sektor serta  pemanfaatan  pelayanan dan kesesuaian  pelaksan an dengan jadwal
aan kegiatan dengan jadwal yang  disusun. (D, W)

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh  umpan balik dari masyarak Ada Tim Pengelola umpan  balik dan keluhan masyarakat,   (Janga 1. Register umpan balik/  keluhan, 2. Sarana dan Media  untuk  1. Penataan dan  kelengkapan Medi Petugas terkait, pasien
at serta  dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap umpan bal n  mengharuskan ada Tim  pengelola umpan balik,  karena meman memperoleh  umpan  balik,     3. Analisa dari umpan  balik,    4 a untuk  menjaring umpan balik, 2.  /  pengunjung
ik. (D, O, W) g tdk diminta  ada R, selain itu Tim ini  mestinya sdh menjadi satu  . Rekam bukti TL dari  hasil evaluasi umpan balik,     5 Hasil  Penyampaian feed back dari hasil e
dg Tim Mutu ) Survei Kepuasan valuasi UB

Jumlah          
           
Kriteria           
1.2.1
 

EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang  ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah  Kabupaten/ Kota de 1. SK SO dari Kadinkes  (lengkap dengan uraian  tugas, wewenang      

ngan kejelasan uraian  jabatan yang ada dalam struktur organisasi  yang memuat uraian tugas, tanggung  dan  tanggungjawab,  dan  kompetensi / persyaratan  jabatan serta ta
jawab, wewenang, dan persyaratan  jabatan. (R) hubja ),

EP 2
Kepala  Puskesmas  menetapkan  Penanggung jawab dan Koordinator  pelayanan Puskesmas.  (R) SK Kepala Puskesmas ttg  penetapan personil yg  menduduki  jab     
atan
EP 3
Penetapan kode Perilaku Pimpinan dan  Pegawai  Puskesmas       
EP 4
Terdapat kebijakan dan prosedur yang  jelas dalam pendelegasian wewenang dari  Kepala Puskesmas  SK Ka Puskesmas dan SOP  tentang  pengaturan  pendelegasian  we
Form  Pendelegasian  wewenang
  
kepada  Penanggung  jawab upaya, dari Penanggung jawab  upaya kepada koordinator pelayanan, dan  wenang
dari koordinator pelayanan kepada  pelaksana pelayanan kegiatan apabila  meninggalkan tugas atau ter
dapat  kekosongan pengisian jabatan. (R)

Jumlah         
          
Kriteria          
1.2.2
EP 1
Ditetapkan pedoman tata naskah  Puskesmas  sebagaimana diminta  dalam  pokok pikiran mulai dari  1. Pedoman Tata Naskah  Dinas Kesehatan,    2.  Pedoman tata nas    Pemahaman  ttg  pen
huruf a sampai  huruf g. (R) kah  Puskesmas,   3. Pedoman  Pengendalian  Dokumen yusunan dokumen 
dan  pengendalian  d
okumen
EP 2
Ditetapkan  kebijakan,  pedoman/panduan,  prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,  penyelenggaraan  1. Ada SK / Peraturan yang  disusun,    2. Ada Pedoman /  Panduan ba Ada Daftar Pengendalian  dokumen / Regester  Pencatatan  Dokumen    
UKM  serta  penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan  Laboratorium.  (R) ik eksternal  maupun Internal,      3. Ada  SOP Masing2 pelayanan, Ad Regulasi
a  Kerangka  Acuan

Jumlah         
          
Kriteria 
1.2.3
        
EP 1
Ditetapkan  indikator kinerja  Keberhasilan  Pembinaan Jaringan dan jejaring  Puskesmas       

EP 2
Dilakukan  identifikasi  jaringan pelayanan  Puskesmas dan jejaring Puskesmas di  wilayah kerja Puskes   Ada daftar nama Jaringan dan  jejaring lengkap dg alamat dan  data lai   
mas untuk  optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di  bidang upaya kesehatan. (D) nnya

EP 3 Disusun dan dilaksanakan program  pembinaan terhadap jaringan  pelayanan  dan jejaring Puskesmas de Ada Program kerja  Pembinaan Jaringan dan  jejaring, lengkap de 1. Jadwal pembinaan,     2. Form
 PJ Jaringan / je
ngan jadwal dan  penanggung jawab yang jelas serta  terdapat bukti dilakukan pembinaan  sebagaimana  ngan  schedule yang jelas / ceklist pembinaan,     3. Rekam  bukti pembinaan,     4. Hasil  pembinaa jaring,  Koordin
diminta dalam pokok pikiran.  (R, D, W) n,                        5. Analisa hasil  pembinaan,      6. bukti  Pertemuan / ra ator Jaringan / 
pat ( GAUN)  pembinaan Jejaring

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan  program pembinaan ja   1. Rekam bukti evaluasi hasil  pembinaan dan RTL nya ,      2.  Rekam b   

ringan dan jejaring.  (D) ukti pelaksanaan  Tindak Lanjut dari hasil evaluasi  pembinaan

Jumlah         
          
Kriteria          
1.2.4
EP 1 Dilaksanakan  pengumpulan,  penyimpanan,  analisis data dan pelaporan serta distribusi  informasi sesuai  1. SK Penetapan pengelola  Manajemen Data dan  Informasi (MDI) ,     1. Ada program kerja,      2. Ada  kegiatan  pengumpulan,  pengolahan, a  Koordinator  MDI
dengan ketentuan  perundang-undangan  terkait  Sistem  Informasi Puskesmas (R, D, W).  2.  Pedoman/ Panduan MDI,     3.  SOP terkait MDI 9 (SOP  Pencatata nalisa data,  penyimpanan  dan  pelaporan  data,  3, Rekam Bukti kegiata
n,  SOP  Pengumpulan,  SOP  Pemyimpanan Data, SOP  Analisis Data,  n  MDI (absensi laporan, bukti  laporan, rekap laporan dsb),  4.  Notule
SOP Pelaporan n pertemuan MDI

, dan SOP Distribusi

Informasi)
 EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap  penyelenggaraan  Sistem  informasi Puskesmas secara     
1. Ada Rekam bukti kegiatan  evaluasi Datin dan RTL nya ,    2.  Ada in Koordinator  MDI
periodik. (D,  W) tervensi TL hasil evaluasi  Datin

EP 3 Terdapat bukti perbaikan kinerja dan  peningkatan mutu sistem informasi       

Jumlah         
          
Kriteria 1 pertimbangan  etis
.2.5
      
EP 1 Puskesmas  mempunyai  prosedur  pelaporan dan solusi bila terjadi dilema  etik dalam asuhan pasien        
dan dalam  pelayanan  UKM

EP 2 dilaksanakan pelaporan apabila terjadi  dilema etik dalam UKP da        

n dalam  pelayanan  UKM
EP 3          
terdapat bukti Pimpinan Puskesmas  mendukung penyelesaian dilema 
etik  dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM  telah dilaksanakan s
esuai regulasi
           
Kriteri
a  1.3.1
         
EP 1
Dilakukan analisis jabatan dan analisis  beban kerja sesuai kebutuha SK Kompetensi jabatan,  Pedoman analisa jabatan Dokumen analisis jabatan dan  analisis beban ker    
n pelayanan  dan ketentuan peraturan perundang-  undangan. (R) ja sesuai  kebutuhan  pelayanan

EP 2
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan  kebutuhan tenaga berdasar a 1. Pedoman  penyusunan  peta jabatan,     2. ,uraian  jabatan dan kebutuhan  ten Ada peta jabatan, uraian  jabatan dan kebutuhan t   ka subbag TU, koord  kepegawaian / msd
nalisis  jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W) aga enaga  berdasarkan  analisis jabatan  dan analisis b m… tentang  pemahaman  uraian tugas dll
eban kerja

EP 3
Dilakukan upaya untuk pemenuhan  kebutuhan tenaga baik dari jenis   Surat usulan  penambahan  tenaga  maupun  peni   kasubbag TU, / koordr  kepegawaian
, jumlah  dan kompetensi sesuai dengan peta  jabatan dan hasil analis ngkatan  kompetensi
is beban kerja, (D,  W)
EP 4 Peningkatan  kompetensi  SDM        
EP 5 Kredensialing  pegawai        
Jumlah          
           
Kriteri          
a  1.3.2
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi  tugas pokok dan tugas tam Ada SK penetapan uraian  tugas (pokok dan tambahan )  masing masing pegawai 1. Penyusunan uraian tugas  pegawai    2, sosialis   Setiap pegawai harus  memahami uraian tu
bahan untuk  setiap pegawai. (R) asi uraian  tugas, dan pemahaman uraian  tugas gas  masing  masing…

EP 2
Ditetapkan indikator penilaian kinerja  pegawai sebagaimana dim Ada SK tentang Indikator  penilaian kinerja pegawai (  sebaiknya berupa SK Payu      
inta dalam  pokok pikiran. (R) ng  untuk penilaian kinerja  pegawai, mulai dari Tata cara  penilaian  Kinerja, indik
ator  kinerja, periodisasi, cara  analisa data, dan tindak  lanjutnya )

EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai  minimal setahun sekali dan ti   Ada dokumen hasil penilaian  kinerja pegawai ( S   Kepala  Puskesmas,  Kasubbag TU ….. Ttg pro

ndak lanjut  terhadap hasil penilaian kinerja pegawai  untuk upaya p KP , DP3 atau  yg lainnya ) ses  penilaian kinerja  pegawai,  indikator, dan 
erbaikan. (D, W) pemanfaatan TL nya

EP 4 Survey kepuasan pegawai        
EP 5 Upaya peningkatan kepuasan pegawai
       
Jumlah          
           
Kriteri          
a  1.3.3
EP 1 koord.  Kepegawaian.
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi  file   kepegawaian untuk tiap  Ada SK penetapan  kelengkapan  file kepegawaian Ada dokumen kepegawaian yg disusun secara leng uji kelengkap
pegawai yang  bekerja di Pukesmas yang terpelihara  sesuai dengan pr kap dan rapi  sejumlah  pegawai an file  Kepeg
osedur yang telah  ditetapkan. (R, D, O, W) awaian  dan p
enataannya
 EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara  periodik terhadap kelengk   Ada kegiatan evaluasi  kelengkapan  file  kepegaw   koord.  Kepegawaian.

apan dan  pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) aian secara periodik. Ada Rekam  bukti  permintaa

n  kelengkapan  file  kepegawaian

Jumlah          
           
Kriteri          
a  1.3.4
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan  sesuai  kerangka acuan yang disu   Ada KAK, Ada Rekam bukti  pelaksanaan  orient   Koord  Kepegawaian,  peserta orientasi … 
sun. (D, W) asi  (UANG)  sesuai dengan KAK, ttg  proses  pelaksanaan  orientasi

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan orient   Ada rekam bukti evaluasi  pelaksanaan orientasi    Koord  Kepegawaian,  peserta orientasi … 

asi (D.W) (  permasalahan  yg  ditemukan,  dan solusinya ) b ttg  proses  pelaksanaan  orientasi
isa dilakukan Pre dan Post Test.?>??

Jumlah          
           
Kriteri
a  1.3.5
         
.
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, Ada SK tentang Pengelola/ Ada  Pertemuan  penyusunan
  Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK…
ditetapkan, dilaksanakan,  dan dievaluasi. TIM K3, SK tentang Tim K3, penyusunan program tentang program kerja,
(R, D, W) Pengelolaan K3,  Pedoman kerja, Penyusunan format K3 , integrasi dan
K3, Rencana Kerja K3 R/R (GAUN) pelaksanaannya,  dll….

EP 2 Dilakukan  pemeriksaan  kesehatan  berkala  terhad   1. Ada KAK,  2. Ada  program/rencana  kerja  pemeriksaan  kesehatan  karyawan secara    Koord. K3, … ttg  penge
ap pegawai untuk menjaga  kesehatan pegawai ses berkala,                           3.  Ada pelaksanaan  kegiatan  pemeriksaan  kesehatan  sesuai  ren lolaan K3 di  Puskesmas
uai dengan program  yang telah ditetapkan oleh K cana,     4. Ada rekam  kegiatan  pemeriksaan  berkala,
epala  Puskesmas. (D, W)
5. Ada R/R
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi  bagi p   Ada program kerja imunisasi  karyawan,     2. Ada pelaksanaan  imunisasi sesuai rencana,     Koord. K3, … ttg  penge
egawai sesuai dengan tingkat risiko  dalam pelay 3. lolaan K3 di  Puskesmas
anan. (D, W)
Ada R/R
EP 4
Dilakukan konseling dan tindak lanjut  terhadap    1. Ada regester kasus K3,                           2.  Ada rekam kegiatan konseling,   Koord. K3, … ttg  penge
pegawai yang terpapar penyakit  infeksi, kekeras lolaan K3 di  Puskesmas
an, atau cedera akibat  kerja. (D, W) 3. Ada rekam bukti TL konseling
Jumlah          
           
Kriteria           
1.4.1
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab  dalam  Ada SK Penunjukan PJ / Tim  MFK.      
MFK serta tersedia program MFK  yang ditetapka
n setiap tahun berdasarkan  identifikasi risiko (R)

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang  mudah da        

n aman bagi pengguna layanan dengan  keterbat
asan  fisik(D,W)
EP 3 Dilakukan  identifikasi  terhadap  area-area    1. Ada hasil identifikasi resiko  dari 6 unsur MFK,  2. Ada  Penetapan prioritas area  ber   PJ. MFK ttg resiko MFK

berisiko yang meliputi huruf a sampai  huruf f p esiko.

ada pokok pikiran. (D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri  wulan    1. Ada program kerja MFK,    2.  Ada rekam bukti pelaksanaaan  kegiatan MFK, 3. Ada h    
terhadap pelaksanaan program MFK  meliputi hur asil  kegiatan MFK,      4 Ada evaluasi  dan TL pelaksanaan kegiatan  MFK tiap tribulan
uf a sampai huruf f pada   pokok pikiran. (D)

Jumlah          
           
Kriteria           
1.4.2
EP 1 Dilakukan  identifikasi  terhadap  pengunjung, petu   1. Ada kebijakan/ aturan ttg  identifikasi  pengunjung  puskesmas, 2 Ada rekam bukti  ide pengamatan  terhadap  identifikasi : KA Petugas, dan Pengunjung  tentan
gas dan petugas alih daya  (outsourcing)  (D,O,W) ntifikasi  terhadap  pengunjung, RTU  IDENTITAS,  seragam  karyawan g  pemahaman  terhadap penanda
,  outsourching,  identifikasi pasien dan  an /  identifikasi
pengunjung
 EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala  meli   1. Ada Format monitoring,      2.  Ada jadwal kegiatan inspeksi  fasilitas,   3. Ada rekam bu pengamatan  terhadap  pemeliharaan  fasil wawancara kepada PJ  MFK, Pe
puti bangunan, prasarana dan  peralatan  (D,O,W kti  inspeksi fasilitas secara berkala, itas dan  fungsinya laksana /  Pengguna fasilitas ttg 
) 4. Ada dokumen hasil inspeksi  dan TL nya proses pemeliharaan dan  uji fun
gsi fasilitas

EP 3
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat  secar   1. Ada KAK,   2. Ada Rekam  bukti simulasi terhadap kode  Darurat, 3. Ada TL berupa  Pengamatan  terhadap  pengetahuan  d Pelaksana  Kedaruratan,  terkait pe
a berkala. (D, O,W). perbaikan prosedur dari hasil  simulasi an  ketrampilan  petugas  dalam  opera mahaman  kode-2  darurat
sionalisasi  fasilitas

EP 4
Dilakukan  pemantauan  terhadap  pekerjaan ko   1. Ada format pemantauan  pekerjaan konstruksi,   2. Ada  dokumen ICRA, 3. Ada  penet Pengamatan  terhadap  proses  pekerjaan  k PJ K3, PJ MFK, Pelaksana  bang
nstruksi   terkait keamanan  dan pencegahan p apan area  prioritas  pekerjaan konstruksi, 4. Ada  upaya mereduksi resiko,    5.  Ada reka onstruksi  terhadap  resiko  cidera dan infe unan, Sanitarian, ttg  ICRA  kons
enyebaran infeksi.  (D,O,W) m bukti kegiatan  pemantauan,     6. Ada hasil  pemantauan,      7 Ada Tindak  lanjut Inter ksi truksi
vensi  mengurangi

resiko

Jumlah          
           
Kriteria           
1.4.3
EP 1
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan  limba 1. Ada SK Penyelenggaraan  Pengelolaan B3 da      
hnya sesuai angka satu sampai tujuh  huruf b pad n Limbah  B3,    2. Ada Panduan  Program Peng
a kriteria 1.4.1.(R) elolaan B3 dan  Limbah B3,   3. Ada SOP  Peng
elolaan  B3

 
EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar  (penggunaan dan  pemilahan,  pewadah   1. Ada standart pengelolaan B3  dan limbah B3,    2. Ada Rekam  bukti  Tempat penyimpanan  b#  dan Limbah  PJ MFK, Pelaksana  pengelola B3, …
an  dan penyimpanan/TPS B3 serta  pengolahan  akhir) pengelolaan sesuai  standart,     3. Ada monitoring  secara periodik terhad B3 sesuai  standart dan tata graha ttg  standart B3
ap  pengelolaan B3 dan Limbah B3,

4. Ada Hasil monitoring
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan  peraturan perundang- undangan. (   Ada hasil pemeriksaan kualitas  air buangan IPAL Ada IPAL, Hasil  pengelolaan  s  
D, O) esuai  standart
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut  penanganan  tumpahan,  paparan/   1. Ada Petugas yg sudah dilatih  menangani tumpahan B3,                          Petugas  penanggungjawan,  Pelaksana … ttg  pe
pajanan  B3 dan atau limbah B3. (D,W)        2.  Ada spilkit,   3. Ada laporan  kasus tumpahan / pajanan B3, nanganan tumpahan /  pajanan B3, prosedur dan 
4. Ada analisa kasus, 5. Ada  Intervensi TL tumpahan /  pajanan B3, Tindakan yang diambil untuk mengatasi pajana
n

Jumlah          
           
Kriteria           
1.4.4
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya  bencana internal dan eksternal ses Ada pembentukan Ti 1. Ada dokumen HVA, 2. Ada  Peta Bencana,    3. Ada Rencana  konting    
uai  dengan letak geografis Puskesmas dan  akibatnya terhadap pelayanan.  m  Tanggap/  Penanggu ensi,
(D) langan  Bencana

EP 2 Dilaksanakannya  program  manajemen  bencana meliputi angka satu sampai    1. Ada Program  Penanggulangan Bencana,     2.  Ada Pelaksanaan  kegia   Pelaksana  Penanggulangan  bencana... ttg Mana
dengan angka tujuh huruf c pada kriteria tan  sesuai dengan Rencana, 3. Ada  rekam bukti  Pelaksanaan  kegiatan,   jemen  Bencana
    4. Ada Rencana  Kontingensi,
1.4.1. (D, W).

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan  meliputi angka dua sampai dengan a   1. Ada KAK,     2. Ada rekam  bukti Pelaksanaan simulasi  sesuai dengan    Pelaksana  Penanggulangan  bencana... ttg Prose

ngka  enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap  program kesiapan  menghada KAK,      3. Ada  rekam bukti debriefing, Ada  Intervensi TL sebagai hasi s  simulasi
pi  bencana  yang telah disusun, dan dilanjutkan  dengan debriefing setiap seles l dari  debriefing ( perbaikan prosedur  dan tehnis )
ai simulasi.  (D, W)

EP 4
Dilakukan perbaikan terhadap program  kesiapan menghadapi bencana sesuai    1. Ada Rencana perbaikan  prosedur  kesiapsiagaan bencana sesuai deng    
hasil  simulai dan evaluasi tahunan. (D) an hasil  debriefing,  2. Ada rekam bukti  Tindak lanjut perbaikan sesuai 
dengan yg direncanakan

Jumlah          
           
 Kriteria 
1.4.5
         
EP 1
Dilakukan program pencegahan dan  penanggulangan kebakaran  angka satu  s   1.  Ada Rencana kerja  pencegahan  dan  penanggulangan  kebakaran, Pengamatan  terhadap  sarana  penang PJ MFK, Pelaksana  operasional sarpras, …
ampai angka empat huruf d pada kriteria 2.  Ada rekam bukti kegiatan  sesuai dengan rencana gulangan  baik aktif maupun pasif ttg  rencana  kerja

1.4.1. (D, O, W)
EP 2
Dilakukan inspeksi, pengujian dan  pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,  a   1. Ada format pemantauan,      2.  Ada jadwal pemantauan,  pengujian  dan  Pengamatan  terhadap  sarana  penang PJ MFK, Pelaksana  operasional sarpras, …ttg 
larm, jalur evakuasi, serta keberfungsian  alat pemadam api. (D, O, W) pemeliharaan, gulangan  baik sistim proteksi aktif  m pelaksanaan  pengelolaan  sarana
3. Ada rekam bukti kegiatan  pemantauan,  pengujian,  dan  pemeliharaan  aupun pasif, uji fungsi,  dan  pemeliha
sesuai  dengan  rencana kerja,    4. Ada Instruksi  kerja alat (jika ada), 5.  raannya.
Ada  catatan hasil pemantauan, 6.  Ada analisa hasil pemantauan  dan TL 
nya

EP 3
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan  terhadap  program  pengamanan  ke   1. Ada KAK,    2. Ada rekam  bukti pelaksanaan simulasi,      3.  Ada reka   PJ MFK, Pelaksana  operasional sarpras, …
bakaran. (D, W) m bukti debriefing,     4.  Ada perbaikan prosedur ttg  pelaksanaan  simulasi

EP 4
4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok  bagi petugas, pengguna layanan, d Ada SK Larangan mero 1. Ada Media larangan  merokok,     2. Ada rekam bukti  sosialisasi laran    
an  pengunjung di area Puskesmas. ® kok di  Puskesmas gan merokok, 3.  Ada rekam bukti evaluasi  larangan  merokok

Jumlah          
           
Kriteria           
1.4.6
EP 1
Dilakukan inventarisasi  alat kesehatan  sesuai dengan ASPAK. (R) Ada SK Pengelola ASPA      
K,      2.  Ada Panduan Pr
ogram  pengelolaan  ASP
AK

 
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap  alat kesehatan secara periodik (D, 0, W)   1. Ada format pemantauan,      2.  Ada jadwal pemantauan,  pen Pengamatan terhadap  kebersihan dan fungsi  a Pelaksana Alkes dan Pelaksana  pembe
gujian  dan  pemeliharaan  alkes, lkes ri  pelayanan di ruangan…  tentang pe
3.  Ada rekam bukti kegiatan  pemantauan,  pengujian,  dan  meliharaan  dan  uji fungsi alkes
pemeliharaan  sesuai  dengan  rencana  kerja,
4.  Ada Instruksi kerja alat (jika  ada),
5.  Ada catatan hasil  pemantauan,

6.  Ada analisa hasil

pemantauan dan TL nya

EP 3
Dilakukan Pelatihan bagi staff agar  kompeten  untuk  mengoperasionalkan  peralatan terte        
ntu (D,W)

EP 4
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi  terhadap alat kesehatan secara periodik  (D,O,W)   1. Ada usulan kalibrasi,                                    2.  Ada rekam 
fungsi alat
PJ MFK dan Pelaksana  alkes
bukti pelaksanaan  kalibrasi,   3. ada sertifikat  kalibrasi

Jumlah          
           
Kriteria           
1.4.7
EP 1 Dilakukan Inventarisasi sistem  utilisasi  sesuai dengan ASPAK (R)        
EP 2 1. Dilaksanakan   program   pengelolaan  sistem   utilitas dan sistem penunjang  lainnya sesuai  Ada SK Pen 1.  Ada program kerja  pengelolaan  sistem  utilitas, Pengamatan  terhadap  kecukupan  dan pemenuh PJ MFK, dan pelaksana ttg  operasiona
huruf f pada kriteria 1.4.1. unjukan  pen 2.  Ada rekam bukti pelaksanaan  kegiatan  pemeliharaan  siste an  kebutuhan  sistem  utilisasi lisasi  sistem  utilitas
gelola sistem  m  utulitas,   3. Ada catatan hasil  pemeliharaan,
utilitas 4.  Ada jadwal pemantauan  pemeliharaan  sistem  utilitas,
5.  Ada catatan hasil  pemantauan,
6.  Ada analisa dan intervensi  tindak lanjut dari hasil analis
a
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia  selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di  Puskes   1. Ada dokumen bukti-bukti  pemeliharaan,   2. Ada rekam  Pengamatan  terhadap  tingkat kecukupan air  
mas.  (D,O) bukti  kecukupan  ketersediaan  (kwitansi  pembelian/isi  ulang  ,listrik ,dan Gas medik.  Pengamatan  terhadap  sa
dsbnya). ,     .3. Ada hasil Uji  Kualitas Air minimal 6 bulan  rana prasarananya.  .ini  yg ditanyakan ttg  kecuku
sekali. pan prasarana /  sistem utilitas…. Bukan

sarananya

Jumlah          
           
Kriteria           
1.4.8
EP 1 Ada rencana program pendidikan  Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi  petugas.   1. Ada Rencana kerja / Program  Diklat MFK sinkronkan den   PJ MFK

gan  RUK/RPK

EP 2 Dilaksanakan  program  pendidikan  Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi  petugas sesuai    1. Ada rekam bukti pelaksanaan  kegiatan sesuai dengan renca   PJ MFK

rencana. (D,W) na  kerja

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  perbaikan dalam pelaksanaan  program  Manajemen Fasil   1. Ada evaluasi pelaksanaan  MFK, 2. Ada intervensi TL dari    PJ MFK

itas dan Keselamatan bagi  petugas.  (D,W) hasil evaluasi sebagai upaya  perbaikan, 3. Ada pemantauan 

peningkatan  kinerja  sebagai  hasil dari Diklat.

Jumlah          
Kriteria 
1.5.1
         
EP 1 Ada SK Pengelola Keuangan, legkap  dengan uraian tugas, tanggungjawab dan  wewenang        

EP 2
       

Ditetapkan  SK  Penyelenggaraan  manajemen  Keuangan,  Pedoman  Pengelolaan Keyuangan, 

dan SOP  Pengelolaan Keuangan ( perenc keu, pencairan  anggaran,  pertanggungjawaban  keu
angan,  pembukuan  keuangan, pelaporan keuangan,  perubahan  perenc  keuangan
Jumlah          
Kriteria 
1.6.1
         
 

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas  sesuai deng 1. Ada SK dan SOP tentang  Penilaian kinerja,  2. Ada SK  Penetapan  Indikator Kinerja,     

an jenis-jenis pelayanan yang  disediakan dan  3. Ada SK Penunjukan  petugas  penanggungjawab  penilaian kinerja. Bisa dibuat  SK Payung menjadi SK  Peningkatan 
kebijakan pemerintah  Pusat dan Daerah (R) Mutu dan  Kinerja  Puskesmas.

EP 2
Dilakukan pengawasan,  pengendalian  dan  penilaian k 1. Ada SK tentang  Pengawasan  dan Pengendalian Kinerja, 2. Ada  Pedoman  pelaksanaan Pengawasan  ,  pengendalian  1. Ada program kerja, 2, Ada  jadwal kegiatan , 3. Ada rekam  b  Ka Pusk, PJ dan koord  pelaya
inerja secara periodik sesuai  dengan kebijakan dan pr dan penilaian Kinerja,  3. Ada  SOP untuk melaksanakan  pengawasan,  pengendalian  dan Penilaian Kinerja ( SOP  Mo ukti pelaksanaan  kegiatan  pengawasan,  pengendalian  dan  penil nan….ttg  pemahaman thd ke
osedur yang  ditetapkan,  dan  hasilnya  diumpanbalikka nitoring dan Evaluasi  Kegiatan ) (SOP Monitong  dan Evaluasi Pelayanan  Kegiatan, SOP Analisis Data  PDSA, SOP  aian kinerja, sesuai dengan  rencana,      4. Ada analisa dan  ump giatan  pengawasan  pengenda
n  pada lintas program dan lintas sektor (R, D,  W) Penilaian Kinerja,  SOP Umpan balik ),     4. Ada  SK dan SOP Umpan Balik  Kegiatan. an balik hasil kegiatan pada  LP dan LP (GAUN). lian  dan penilaian kinerja

EP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap  hasil  p   1. Ada evaluasi hasil kegiatan  pengawasan  pengendalian  dan  pe   
engawasan,  pengendalian  dan penilaian kinerja terhad nilaian kinerja,  2. Ada upaya  prioritas masalah,    3. Ada  kegiata
ap target yang  ditetapkan dan hasil kaji banding deng n intervensi tindak lanjut  sebagai upaya perbaikan. 4.Ada  reka
an  Puskesmas lain (D) m bukti dan hasil Kaji  Banding.

EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil  pengawasan, penge   1. Ada Rekam bukti hasil  analisis digunakan sebagai  bahan   PJ dan Koord…. Ttg hasil  a

ndalian  dan  penilaian  kinerja untuk digunakan dalam  perencanaan  kegiatan  Bulanan dan Tahunan. nalisis yg digunakan sbg ba
perencanaan  kegiatan  masing-masing  upaya  han  perencanaan
Puskesmas, dan untuk perencanaan  Puskesmas  (D)

EP 5
Hasil pengawasan, pengendalian dalam  bentuk perbai    
1. Ada rekam bukti perbaikan  kinerja berdasarkan pada hasil  an PJ dan Koord…. Ttg hasil  a
kan kinerja disediakan dan  digunakan sebagai dasar u alisis,      2. Ada perbaikan /  revisi  perencanaan  berdasarkan  pad nalisis yg digunakan sbg ba
ntuk  memperbaiki  kinerja  pelaksanaan  kegiatan  Pusk a hasil analisis han  perencanaan
esmas dan revisi perencanaan  kegiatan bulanan (D, 
W)
 EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan  penilaian kinerja    1, Ada rekam bukti pengiriman  laporan Penilaian kinerja  Puske   
dalam bentuk Laporan  Penilaian Kinerja Puskesmas ( smas dan Laporan Upaya  Perbaikannya.  2. Ada bukti  verifikas
PKP), serta  upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepad i dan Umpan Balik hasil  PKP dari Dinas Kesehatan
a  Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota  (D)

Jumlah         
          
Kriter         
ia 1.6.
2
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan  tribulanan sec    
1. Ada rekam bukti pelaksanaan  lokakarya mini bulanan /  tribul Ka Pusk , PJ , Koord  Pel
ara konsisten dan periodik  untuk  mengkomunikasika anan….. (notulen  harus  ada rekomendasi perbaikan dan  bisa  m ayanan… ttg proses  pela
n,  mengkoordinasikan  dan  mengintegrasikan  upaya  enggambarkan  proses  perbaikan  berkesinambungan ksanaan  minlok
– upaya Puskesmas (D,W)
..PDCA/PDSA) lengkapi  GAUN

EP 2 Dilakukan  pembahasan  permasalahan,  hambatan    Dalam Notulen  minilokakarya  harus  menggambarkan  permas  Ka Pusk , PJ , Koord  Pel
dalam pelaksanaan kegiatan  dan rekomendasi tind alahan yg dibahas dan  ada  rekomendasi  perbaikan ayanan… ttg proses  pela
ak lanjut dalam  lokakarya mini (D,W) ksanaan  minlok

EP 3
Dilakukan tindak lanjut terhadap  rekomendasi lokak   Ada rekam bukti intervensi  tindak lanjut dari rekomendasi  mi  Ka Pusk , PJ , Koord  Pel
arya mini bulanan dan  triwulan dalam bentuk perba nlok, dan dilaporkan dalam  minlok  berikutnya ayanan… ttg proses  pela
ikan  pelaksanaan  kegiatan.  (D,W) ksanaan  minlok

Jumlah         
          
Kriter         
ia 1.6.
3
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit  internal de Ada SK Penunjukan Tim Audit  Internal dengan Uraian  Tugas, Wewenang dan  Tanggung  Jawabnya.     
ngan uraian tugas, wewenang,  dan tanggung jawab y
ang jelas. (R)

 
EP 2 Disusun rencana program audit internal  tahunan yang dilengkapi kerangka  1. Ada Pedoman Audit  Internal, 2. Ada Audit Plan, Ada rekam bukti pelaksanaan  Audit Internal sesuai dengan  rencana kerja dan jad   
acuan  audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai  dengan rencana yang telah  3. Ada KAK dan SOP Audit  Internal. wal yang  ada.
disusun. (R)

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit  internal kepada Kepala Puskesmas   1. ada dokumen laporan hasil  audit, dengan tembusan  kepada Tim Mutu, auditee, d   

, Tim  Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait.  (D) an  unit terkait

EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan  dan rekomendasi dari hasil audit i   1. ada rekam bukti pelaksanaan  intervensi Tindak Lanjut dari AI,  Ada  hasilnya..   

nternal  baik oleh kepala Puskesmas, penanggung  jawab maupun pelaksana. 
(D)

EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan

 Ka Puskesmas, PJ Mutu
Mutu merencanakan  pertemuan  tinjauan Tinjauan Manajemen  (PTM) PTM sesuai KAK (GAUN), 2. Ada dan Tim Mutu Internal
manajemen  dan  pelaksanaan  pertemuan Rekomendasi  perbaikan  dari Puskesmas…  tentang
tinjauan manajemen  dilakukan dengan hasil PTM proses RTM dan hasilnya
agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)

EP 6
Rekomendasi hasil  pertemuan  tinjauan  manajemen  ditindaklanjuti  dan  dieva   1.  Ada Rekam bukti intervensi  dari  Rekomendasi  perbaikan,   
luasi.  (D) 2.  Ada perubahan-2 yang  diperlukan  untuk perbaikan

Jumlah         
          
Kriteria 1.7.1         
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota  menetapkan  struktur organisasi  Pu Ada SK Kepala Dinas tentang  Struktur  Organisasi  Puskesmas ( l     
skesmas  sesuai dengan ketentuan peraturan  perundang-  undangan. (R) engkap dengan  uraian tugas, tanggung  jawab, wewenang dan  per
syaratan jabatan, serta  Tata hubungan kerjanya)

EP 2 Dinas Kesehatan  Daerah  Kabupaten/Kota  menetapkan  kebijakan  Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada

Pedoman  Pelaksanaan  TPCB
1. Ada program kerja  pembinaan ke Puskesmas,    2.  Ada jadwal pembinaan,      3.  A   
pembinaan  Puskesmas secara periodik (R, D) / TPMDK da Format pembinaan,    4. Ada  hasil  pembinaan
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah  Kabupaten/  Kota  melaksanakan  pembi   1. Ada surat pemberitahuan  pembinaan ke puskesmas,      2.  Ada Rekam bukti pem   
naan secara terpadu melalui TPCB  sesuai ketentuan, kepada Puskesmas  se binaan  oleh Dinas Kesehatan ( buku  tamu, hasil feed back hasil  pembinaan, rekam 
cara periodik dengan menggunakan  instrumen pembinaan . (D,W) bukti  pertemuan  dsb)

EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil  pembinaan kepada Kepala Dinas  Ke   Ada rekam bukti pendampingan  Dinas dalam penyusunan RUK (  ada lembar verifi  Ketua Tim Manajemen  Pus

sehatan Kabupaten / Kota dan  memberikan  feedback kepada  Puskesmas  (D, kasi dsb…) kesmas… ttg proses  konsul
W) tasi  perencanaan

EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan  penyusunan Rencana Usulan K   1. Ada usulan Puskesmas ke  Dinas sebagai hasil  rekomendasi  dari  minilokakarya,    

egiatan  Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan  Kegiatan. (D, W) Ada  tanggapan  dari Dinas Kesehatan berupa  Surat dll

EP 6
Ada bukti TPCB menindaklanjuti  pelaksanaan lokakarya  mini  Puskesmas    1. Ada dokumen PKP, 2. Ada  rekam bukti verifikasi PKP oleh  Dinas Kesehatan, A  Ka Pusk, Ketua tim  manaj
yang menjadi wewenang dalam rangka  membantu  menyelesaikan  masalah  da RTL dari  hasil verifikasi dan umpan balik emen  puskesmas
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di  tingkat Puskesmas. (D, W)

EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan  memberikan umpan balik evalua   1. Ada feed back hasil  pembinaan oleh Dinas  Kesehatan,      2. Ada Rencana  menin   

si kinerja  Puskesmas. (D, W) daklanjuti  hasil  feedback,  3 Ada rekam bukti intervensi  tindak lanjut dari yang  ditr
encanakan.  pembinaan  Dinas Kesehatan ke Puskesmas

EP.8
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti  umpan balik hasil pembinaan dan        
evaluasi inerja oleh TPCB (D, W)

Jumlah