BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

GANTI KETERANGAN/PENJABARAN DI BAWAH INI SESUAI KONDISI DI PUSKESMAS KITA

Kriteria. 1.1.1 SKOR Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
EP 2 yang menjadi
Ditetapkan acuan dalam
jenis-jenis penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas Tujuan
yang disediakan dan Tatanilai
SK Penetapan Puskesmas
jenis-jenis pelayanan 1. Rapat penetapan jenis layanan(GAUN)
mulai dari perencanaan,
berdasarkan hasil pelaksanaan
identifikasi dan kegiatan
analisis sesuaihingga
dengan
EP 3 Rencana
evaluasi Lima Tahunan
kinerja disusun
Puskesmas. (R) dengan melibatkan 1. Renstra Dinas. 1. Dokumen Renstra.
yang
lintasdiminta
program dalam
dan pokoksektor
lintas pikiran padaberdasarkan
serta paragraf 2. Renstra Puskesmas / RSB, 2.
EP 4 Rencana
terakhir. (R,D,W) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N
Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 1. Pertemuan penyusunan
Rapat Perencanaan Renstra RUK
/Penyusunan
rencana strategis
melibatkan lintas program (GAUN)
EP 5 Rencana
Kota. ( R, Pelaksanaan
D,W) Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun dan
dan lintas sektor, N+1 ), RPK Tahunan
1. Dokumen (GAUN),
1. Daftar alokasi anggaran, 2.2.
berdasarkan rencana
bersama Pelaksanaan
lintas program strategis Dinas
sesuai dengan Kesehatan
alokasi Daerah
anggaran 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada), Keterkaitan
Rapat Renstra
perencanaan dan RUK dengan
RPK (GAUN),
EP 6 Rencana
Kabupaten/ Kota,oleh Kegiatan
Rencana Lima Bulanan
Tahunan disusun sesuai 1. Dokumen RPK Pelayanan ,
Puskesmas 2. 1. Pertemuan
Penilaian Pra Lokakarya
Kinerja Mini 3.
yang ditetapkan
dengan Rencana Dinas
Pelaksanaan Kesehatan
Kegiatan Daerah
Tahunan serta POA bulanan masing masing Alokasi anggaran
Puskkesmas dan/ ke Pelayanan
Lokakarya Mini / rapat
7 EP 7 Apabila
Kabupaten/ada perubahan
Kota. (R,D,W)kebijakan Pemerintah dan 1. Rapat lokakarya
terintegrasi(GAUN), mini
UKM dan2.UKP,Puskesmas
hasil pemantauan
Pemerintah Daerahdan capaianrevisi
dilakukan kinerja bulanan. (R,sesuai
perencanaan D, W) pelayanan Puskesmas
pembahasan perubahan Ada rekam bukti
perencanaan
Jumlah 0 penyusunan POA Bulanan
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). (GAUN), 2. Dokumen usulan
perubahan, 3. Rekam bukti
Kriteria 1.1.2.
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien,
EP 2 dan jenis-jenis
Dilakukan pelayanan
sosialisasi serta
tentang hakkegiatan yang disediakan
dan kewajiban pasien, Rekam bukti sosialisasi Hak dan
oleh Puskesmas.
jenis-jenis (R) serta kegiatan yang disediakan
pelayanan Kewajiban, sosialisasi
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.Rekam bukti evaluasiJenis-jenis
sosialisasi HK,
oleh Puskesmas.
penyampaian (D,W) terkait hak dan kewajiban
informasi pelayanan dan ada bukti2. -bukti
Rekam Media
bukti TL
4 EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari Ada Tim Pengelola umpan balik dan 1. Register
sosialisasi umpan
nya. balik/ keluhan,
pasien, jenis-jenis
masyarakat pelayananevaluasi
serta dilakukan dan kegiatan- kegiatan
dan tindak lanjut keluhan masyarakat, (Jangan dari
2. hasil sosialisasi,
Sarana dan Media untuk memperoleh
Jumlah 0 Puskesmas terhadap pengguna
terhadap umpan balik. (D, O, W)layanan, lintas program mengharuskan ada Tim pengelola umpan balik,3. Bukti evaluasi pemanfaatan
umpan balik, karena memang tdk
Kriteria 1.2.1
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 1. SK SO dari Kadinkes (lengkap
EP 2 Dinas
KepalaKesehatan
PuskesmasDaerah Kabupaten/
menetapkan Kota dengan
Penanggung jawab dan dengan uraian
SK Kepala tugas, wewenang
Puskesmas dan
ttg penetapan
kejelasan uraian
Koordinator jabatanPuskesmas.
pelayanan yang ada dalam
(R) struktur tanggungjawab,
personil yg dan kompetensi
menduduki jabatan /
EP 3 Penetapan kode Perilaku Pimpinan dan Pegawai
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, SK Penetapanjabatan
persyaratan kode Prilaku Pegawai), 1. Rekam bukti penyusunan kode perilaku.
serta tahubja
4 EP 4 Puskesmas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam SK Ka Puskesmas dan SOP tentang Form Pendelegasian wewenang
Jumlah 0 pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas pengaturan pendelegasian
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung wewenang
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
Kriteria 1.2.2
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 1. Pedoman Tata Naskah Dinas
2 EP 2 sebagaimana
Ditetapkan diminta dalam
kebijakan, pokok pikiran prosedur
pedoman/panduan, mulai daridan Kesehatan,
1. Ada SK / Peraturan yang disusun, Ada Daftar Pengendalian dokumen /
huruf a sampai
kerangka acuanhuruf
untukg.KMP,
(R) penyelenggaraan UKM 2. Pedoman tata naskah Puskesmas,
2. Ada Regester Pencatatan Dokumen Regulasi
Jumlah 0
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Pedoman / Panduan baik3.eksternal
Pedoman
Laboratorium. (R) maupun Internal, 3. Ada
Kriteria 1.2.3
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Keberhasilan Pembinaan
Jaringan dan jejaring Puskesmas
 EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan Ada daftar nama Jaringan dan jejaring
EP 3 jejaring Puskesmas
Disusun di wilayah
dan dilaksanakan kerja pembinaan
program Puskesmas untuk
terhadap Ada Program kerja Pembinaan lengkap
1. Jadwaldgpembinaan,
alamat dan data lainnya2. Form
optimalisasi koordinasi
jaringan pelayanan dan atauPuskesmas
dantindak
jejaring rujukan di bidang
dengan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan 1.
/ ceklist pembinaan, 3.
4 EP 4 Dilakukan evaluasi
upaya kesehatan. dan lanjut terhadap rencana
(D) jawab yang jelas serta terdapat schedule yang jelas Rekam bukti evaluasi hasil pembinaan
jadwal dan pelaksanaan
dan jadwal penanggung program pembinaan jaringan Rekam
dan RTLbukti
nya ,pembinaan, 2. Rekam4.
Jumlah 0 buktijejaring.
dilakukan
dan (D)pembinaan sebagaimana diminta dalam Hasil pembinaan,
bukti pelaksanaan Tindak Lanjut dari 5. hasil
evaluasi pembinaan
Kriteria 1.2.4
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 1. SK Penetapan pengelola 1. Ada program kerja, 2. Ada
EP 2 dan pelaporan
Dilakukan sertadan
evaluasi distribusi informasi
tindak lanjut sesuai dengan
terhadap Manajemen Data dan Informasi kegiatan
1. pengumpulan,
Ada Rekam pengolahan,
bukti kegiatan evaluasi
ketentuan perundang-undangan
penyelenggaraan Sistem informasi terkait Sistemsecara
Puskesmas (MDI) , analisa
Datin data,
dan RTLpenyimpanan
nyaperbaikan
, dan
2. pelaporan
Ada
3 EP 3 Terdapat
Informasi bukti perbaikan
Puskesmas (R, D,kinerja
W). dan peningkatan mutu 2. Pedoman/ Panduan MDI, Ada
data,Rekam bukti kinerja SIP /
periodik.
sistem (D, W)
informasi intervensi TL hasil evaluasi DatinMDI
MDI
3, Rekam Bukti kegiatan
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi

Pertimbangan Etis etik dalam asuhan pasien dan dalam
bila terjadi dilema
EP 1 pelayanan
dilaksanakanUKM Ada SOP Pelaporan Kasus Dilema etik Ada Identifikasi risiko kasus dilema etik
terdapat buktipelaporan
Pimpinanapabila terjadi
Puskesmas dilema etik
mendukung
EP 2 dalam UKP dan
penyelesaian dalametik
dilema pelayanan UKM
dalam pelayanan UKP dan Ada Rekam bukti Pelaoran
3 EP 3 pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi Ada rekam bukti dukungan Kapusk dalam
Jumlah 0 penyelesaian dilema etik

Kriteria 1.3.1
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja SK Kompetensi jabatan, Pedoman Dokumen analisis jabatan dan analisis
EP 2 sesuai
Disusunkebutuhan pelayanan
peta jabatan, uraian dan ketentuan
jabatan peraturan
dan kebutuhan analisa jabatan
1. Pedoman penyusunan peta beban kerja
Ada peta sesuaiuraian
jabatan, kebutuhan pelayanan
jabatan dan
perundang-undangan.
tenaga berdasar (R)jabatan dan analisis beban
analisis jabatan, kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Surat usulan penambahan tenaga maupun
kerja.dari
baik (R, jenis,
D, W)jumlah dan kompetensi sesuai dengan 2. ,uraian menjamin
Kebijakan jabatan dan kebutuhan
peningkatan jabatan dan analisis
peningkatan beban kerja
kompetensi
EP 4 Peningkatan kompetensi SDM tenaga
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W) kompetensi 1. Usulan pengajuan kredensialing.
5 EP 5 Kredensialing pegawai
2. Rekam bukti kredensialing.
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan Ada SK penetapan uraian tugas 1. Penyusunan uraian tugas pegawai
EP 2 tugas tambahan
Ditetapkan untuk
indikator setiap pegawai.
penilaian (R)
kinerja pegawai (pokok
Ada SK dan tambahan
tentang ) masing
Indikator penilaian 2, sosialisasi uraian
sebagaimana diminta dalampegawai
pokok pikiran. masing pegawai ( sebaiknya berupa tugas, dan pemahaman uraian tugas
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja minimal(R)
setahun kinerja pegawai Ada dokumen hasil
1. instrumen survey penilaian kinerja
sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja SK Payung untuk penilaian kinerja pegawai2.(Rekam
SKP , DP3 atau yg lainnya )
EP 4 Survey kepuasan pegawai pegawai, mulai dari Tata cara bukti survey
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W) 1. TL Hasil survey
3. Hasil survey
5 EP 5 Upaya peningkatan kepuasan pegawai
Jumlah 0

Kriteria 1.3.3
EP 1 Tersedia informasi peluang meningkatkan kompetensi Ada SK kepala puskesmas tentang
EP 2 bagi semua tenaga
Ada dukungan dari yang ada di puskesmas
manajemen bagi semua(R, W)
tenaga peluang meningkatkan
Ada dokumen kompetensi
bukti kepala
puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (D, pegawai puskesmas
puskesmas mendukung melalui
peningkatan
EP 3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Ada dokumen
pendidikan, bukti pelaksanaan
seminar, dll
W)
kompetensi, dilakukan evaluasipelaksanaan
penerapan terhadap kompetensi
penerapan pegawai,
kompetensi melalui surat,
(register,
4 EP 4 Dilakukan pendokumentasian kegiatan Ada dokumen
pertemuan/ bukti rutin
lokmin pelaksanaan
bulanan dll
hasil peningkatan
peningkatan kompetensi
kompetensi yang tersebut
dilakukandioleh
tempat kerja
pegawai checklist, laporan, dll) dan
peningkatan kompetensi, mulai dari
(D,W)
puskesmas (d, w) pelaksanaanpelaksanaan,
pengajuan, monitoring-evaluasinya
ijasah/
sertifikat, penerapan, dan
 Jumlah 0
Kriteria 1.3.4
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file Ada SK penetapan kelengkapan file Ada dokumen kepegawaian yg disusun
2 EP 2 kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik kepegawaian secara lengkap
Ada kegiatan dan rapi
evaluasi sejumlah pegawai
kelengkapan file
Pukesmas yang terpelihara
terhadap kelengkapan sesuai dengan data
dan pemutakhiran prosedur yang kepegawaian secara periodik. Ada Rekam
Jumlah 0 telah ditetapkan.
kepegawaian. (D, (R,
W) D, O, W) bukti permintaan kelengkapan file
kepegawaian
Kriteria 1.3.5
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada KAK, Ada Rekam bukti pelaksanaan
2 EP 2 yang disusun.
Dilakukan (D, W)
evaluasi dan tindak lanjut terhadap orientasi
Ada rekam (UANG) sesuai dengan
bukti evaluasi KAK,
pelaksanaan
Jumlah 0 pelaksanaan orientasi (D.W) orientasi ( permasalahan yg ditemukan,
dan solusinya ) bisa dilakukan Pre dan Post
Test.?>??
Kriteria 1.3.6
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3, Ada Pertemuan penyusunan Tim K3,
EP 2 dilaksanakan, dan dievaluasi.
Dilakukan pemeriksaan (R, D,berkala
kesehatan W) terhadap SK tentang Pengelolaan K3, Pedoman penyusunan
1. Ada KAK, program kerja, Penyusunan 2.
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai K3, Rencana Kerja K3 format
Ada K3 , R/R (GAUN)kerja pemeriksaan
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai Ada program/rencana
program kerja imunisasi karyawan,
dengandengan
sesuai program yang risiko
tingkat telah ditetapkan
dalam oleh Kepala
pelayanan. (D, W) kesehatan karyawan secara berkala,
4 EP 4 Dilakukan
Puskesmas.konseling
(D, W) dan tindak lanjut terhadap pegawai 1. Ada regester3. kasus K3, 2. Ada kegiatan
Ada pelaksanaan
yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera pelaksanaan imunisasi sesuai
2. Ada rekam kegiatan konseling, rencana, 3.
Jumlah 0 3. Ada R/R
akibat kerja. (D, W) Ada rekam bukti TL konseling
Kriteria 1.4.1
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
EP 2 serta tersedia
Puskesmas program MFK
menyediakan yangyang
akses ditetapkan setiap
mudah dan aman Rekam bukti kesediaan fasilitas utk
tahun berdasarkan
bagi pengguna identifikasi
layanan risiko
dengan area-area(R)
keterbatasan fisik(D,W) pelayanan disabilitas
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap berisiko yang 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur
4 EP 4 meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan MFK,
1. Ada program kerja MFK, 2. Ada2.
(D,W)
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a Penetapan
Ada rekam prioritas area beresiko.
bukti pelaksanaaan kegiatan
Jumlah 0
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) MFK, 3. Ada hasil
kegiatan MFK, 4 Ada evaluasi
1.4.2
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 1. Ada kebijakan/ aturan ttg identifikasi
EP 2 dan petugas
Dilakukan alih daya
inspeksi (outsourcing)
fasilitas (D,O,W)
secara berkala meliputi pengunjung
1. Ada Format puskesmas,
monitoring, 2 Ada rekam
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) bukti
2. Adaidentifikasi
jadwal terhadap
kegiatan pengunjung,
inspeksi fasilitas,
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 1. Ada KAK,
berkala. 3. Ada rekam
4 EP 4 Dilakukan(D, O,W).
pemantauan terhadap pekerjaan 2.
1. Ada Rekam
Adainspeksi
bukti
bukti simulasi
format fasilitas
pemantauan terhadap
secarapekerjaan
berkala,
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan kode Darurat,
konstruksi, 3. Ada TL
2. Ada
Jumlah 0 berupa perbaikan prosedur dari hasil 3.
penyebaran infeksi. (D,O,W) dokumen ICRA,
Ada penetapan area prioritas pekerjaan
Kriteria 1.4.3
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 1. Ada SK Penyelenggaraan
EP 2 sesuai angkalimbah
Pengolahan satu sampai tujuh
B3 sesuai huruf b(penggunaan
standar pada kriteriadan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 1. Ada standart pengelolaan B3 dan
1.4.1.(R) pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta
pemilahan, 2. Ada Panduan Program limbah B3,pemeriksaan kualitas air
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, Ada hasil
pengolahan
perundang- akhir) 2. Ada Rekam
IPAL bukti pengelolaan sesuai
4 EP 4 Ada laporan,undangan. (D,tindak
analisis, dan O) lanjut penanganan buangan
1. Ada Petugas
standart, yg sudah dilatih 3.
Jumlah 0 tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. menangani tumpahan B3,
(D,W) 2. Ada spilkit,
3. Ada laporan kasus tumpahan / pajanan
 Kriteria 1.4.4
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal Ada pembentukan Tim Tanggap/ 1. Ada dokumen HVA,
EP 2 dan eksternal sesuai
Dilaksanakannya dengan
program letak geografis
manajemen Puskesmas
bencana meliputi Penanggulangan Bencana 2. Ada
1. Ada Program
Peta Bencana,
Penanggulangan Bencana,
dan
angkaakibatnya
satu terhadap
sampai denganpelayanan.
angka (D) huruf c pada
tujuh 3. Ada Rencana kontingensi,2. Ada
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 1. Ada KAK,
kriteria
dua 1.4.1.
sampai (D, W).angka enam huruf c pada kriteria
dengan Pelaksanaan
2. Ada rekam kegiatan
bukti sesuai dengan
Pelaksanaan simulasi
4 EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 1. Ada Rencana perbaikan prosedur
Rencana, 3.3.
Ada
1.4.1. terhadap
menghadapi program
bencana kesiapan
sesuai menghadapi
hasil simulai bencana
dan evaluasi sesuai dengan bencana
kesiapsiagaan KAK, sesuai denganAda
Jumlah 0 yang telah(D)
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing rekam bukti debriefing, Ada Intervensi
tahunan. hasil debriefing, 2.TL
Ada rekam bukti Tindak lanjut perbaikan
Kriteria 1.4.5
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 1. Ada Rencana kerja pencegahan dan
EP 2 kebakaran angka satu
Dilakukan inspeksi, sampai dan
pengujian angka empat huruf d pada
pemeliharaan penanggulangan kebakaran,
1. Ada format pemantauan,
kriteria 1.4.1.
terhadap alat (D, O, W)
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2.2.Ada
Adarekam bukti
jadwal kegiatan sesuai
pemantauan, dengan
pengujian
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Ada KAK,
rencana 2.
keberfungsian
program alat
pengamanan pemadam api. (D, O, W) dan pemeliharaan, 3. Ada
4 EP 4 4. Ditetapkan kebijakankebakaran. (D, W) bagi petugas, Ada SK Larangan merokok di
larangan merokok Ada
1. rekam
Ada Mediabukti pelaksanaan
larangan simulasi,
merokok,
rekam bukti kegiatan pemantauan,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Puskesmas 3. larangan
2. Ada rekam bukti sosialisasi Ada rekam
Jumlah 0 bukti debriefing, 4.3.Ada
® merokok, Ada
rekam bukti evaluasi larangan merokok
Kriteria 1.4.6
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan Ada SK Pengelola ASPAK,
EP 2 ASPAK. (R)inspeksi dan pengujian terhadap alat
Dilakukan 2. Ada Panduan Program 1. Ada format pemantauan,
kesehatan secara periodik (D, agar
0, W)kompeten untuk pengelolaan ASPAK Rekam bukti pelatihan
2. Ada jadwal pemantauan,operasionalisasi
pengujian dan
EP 3 Dilakukan Pelatihan bagi staff
mengoperasionalkan peralatan tertentu (D,W) alat alat
pemeliharaan alkes, 3. Ada rekam bukti
4 EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap 1. Ada usulan
kegiatan kalibrasi, pengujian, dan 2.
pemantauan,
Jumlah 0 kesehatan secara periodik (D,O,W) Ada rekam bukti pelaksanaan kalibrasi,
3. ada sertifikat
kalibrasi
Kriteria 1.4.7
EP 1 Dilakukan Inventarisasi sistem utilisasi sesuai dengan
EP 2 ASPAK (R)
1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas Ada SK Penunjukan pengelola sistem 1. Ada program kerja pengelolaan sistem
3 EP 3 dan
Sumber air,penunjang
sistem lainnya
listrik dan gas sesuai
medik hurufselama
tersedia f pada7 hari utilitas utilitas,
1. Ada dokumen bukti-bukti 2. Ada
kriteria
24 1.4.1. pelayanan di Puskesmas. (D,O)
jam untuk rekam bukti pelaksanaan kegiatan
pemeliharaan, 2.
Jumlah 0 pemeliharaan sistem utulitas,ketersediaan
Ada rekam bukti kecukupan
(kwitansi pembelian/isi ulang dsbnya). ,
Kriteria 1.4.8
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 1. Ada Rencana kerja / Program Diklat
EP 2 dan Keselamatan
Dilaksanakan bagi petugas.
program pendidikan Manajemen Fasilitas MFK sinkronkan
1. Ada dengan
rekam bukti RUK/RPKkegiatan
pelaksanaan
3 EP 3 dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam sesuai dengan rencana kerja
1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2. Ada
Jumlah 0 pelaksanaanSKprogram
Ditetapkan Manajemen
Penyelenggaraan Fasilitas dan
manajemen Keuangan, intervensi TL dari hasil evaluasi sebagai
Keselamatan bagi petugas.
Pedoman Pengelolaan (D,W) dan SOP Pengelolaan
Keyuangan, upaya perbaikan, 3. Ada pemantauan
Kriteria 1.5.1 Ada SK Pengelola
Keuangan ( perencKeuangan, legkapanggaran,
keu, pencairan dengan uraian peningkatan kinerja sebagai hasil dari
EP 1 tugas, tanggungjawabkeuangan,
pertanggungjawaban pembukuan keuangan, 1. SK Bendahara.
dan wewenang
2 EP 2 pelaporan keuangan, perubahan perenc keuangan 1. SK Penyelenggaraan Keuangan Ada pembukuan sesuai pedoman 2.
Jumlah 0 2. Pedoman Penyelenggaraan Ada laporan keuangan 3.
Keuangan Ada Perubahan rencana keuangan
Kriteria 1.6.1 3. SOP Penyelenggaraan keuangan
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian
EP 2 jenis-jenis pelayanan yang
Dilakukan pengawasan, disediakan dan
pengendalian dan kebijakan
penilaian kinerja,
1. Ada SK tentang Pengawasan dan2. Ada 1. Ada program kerja, 2,
pemerintah
kinerja Pusat
secara dan Daerah
periodik ®
sesuai dengan kebijakan dan SK Penetapan Kinerja,
Pengendalian Indikator Kinerja, Ada jadwal kegiatan , 3.
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 3. Ada SK Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan
2. Ada Pedoman pelaksanaan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor Pengawasan , pengendalian dan pengawasan, pengendalian dan penilaian
 EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Ada evaluasi hasil kegiatan pengawasan
EP 4 pengawasan,
Dilakukan pengendalian
analisis terhadap dan
hasilpenilaian kinerja
pengawasan, pengendalian
1. Ada Rekam dan
buktipenilaian kinerja,
hasil analisis
terhadap target
pengendalian danyang ditetapkan
penilaian dan
kinerja hasildigunakan
untuk kaji banding digunakan 2. bahan
sebagai Ada upaya prioritas
perencanaan
EP 5 Hasil pengawasan,
denganperencanaan pengendalian
Puskesmas lain dalam bentuk
(D) masing-masing upaya 1. Ada rekam bukti
masalah, Bulanan dan perbaikan
3. Ada kinerja
kegiatan
dalam
perbaikan kegiatan
kinerja disediakan dan dan
digunakan sebagai kegiatan
berdasarkan Tahunan.
6 EP 6 Hasil pengawasan,
Puskesmas, pengendalian
dan untuk perencanaan penilaian
Puskesmas kinerja
(D) 1, Ada rekam pada
bukti hasil analisis,laporan
pengiriman
dasar
dalamuntuk
bentukmemperbaiki kinerjaKinerja
Laporan Penilaian pelaksanaan kegiatan
Puskesmas 2. Adadan
Penilaian kinerja Puskesmas perbaikan
Laporan/
Jumlah 0 Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, revisi perencanaan berdasarkan pada hasil
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Upaya Perbaikannya.
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D) 2. Ada bukti verifikasi dan Umpan
Kriteria 1.6.2
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 1. Ada rekam bukti pelaksanaan lokakarya
EP 2 konsisten
Dilakukan dan periodik untuk
pembahasan mengkomunikasikan,
permasalahan, hambatan dalam mini
Dalam bulanan / tribulanan…..
Notulen minilokakarya(notulen
harus
mengkoordinasikan
pelaksanaan dan
kegiatan danmengintegrasikan
rekomendasi upaya
tindak –
lanjut harus ada rekomendasi
menggambarkan perbaikan
permasalahan dan
yglanjut
3 EP 3 Dilakukan
upaya tindak lanjut terhadap rekomendasi Ada rekam bukti intervensi tindak
dalam Puskesmas
lokakarya
lokakarya
(D,W)
mini
mini bulanan(D,W)
dan triwulan dalam bentuk
bisa menggambarkan
dibahas
dari
proses perbaikan
dan ada rekomendasi
rekomendasi perbaikan
minlok, dan dilaporkan
Jumlah 0
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) dalam minlok berikutnya
Kriteria 1.6.3
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal Ada SK Penunjukan Tim Audit
EP 2 dengan uraian tugas,
Disusun rencana wewenang,
program dan tanggung
audit internal tahunanjawab
yang Internal dengan Uraian
1. Ada Pedoman Tugas,
Audit Internal, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan Audit
yang jelas. kerangka
dilengkapi (R) acuan audit dan dilakukan kegiatan Wewenang
Ada dan Tanggung Jawabnya.
Audit Plan, Internal sesuai dengan
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 1. ada dokumen laporanrencana kerja dan
hasil audit,
audit
Kepalasesuai denganTim
Puskesmas, rencana
Mutu,yang
pihaktelah
yangdisusun.
diaudit (R)
dan 3. Ada KAK dan SOP Audit Internal. jadwal
dengan yang ada.
tembusan
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 1. ada rekam buktikepada Tim Mutu,
pelaksanaan intervensi
unit terkait.
rekomendasi (D)
dari hasil audit internal baik oleh kepala auditee,
Tindak dan unit
Lanjut dariterkait
AI, Ada hasilnya..
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM sesuai
Puskesmas,
merencanakan penanggung
pertemuan jawab maupun
tinjauan pelaksana.
manajemen dan (D) Tinjauan Manajemen (PTM) KAK (GAUN),
6 EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1. Ada Rekam bukti intervensi dari2. Ada
pelaksanaan pertemuan
ditindaklanjuti tinjauan
dan dievaluasi. (D) manajemen dilakukan Rekomendasi perbaikan,
Rekomendasi perbaikan dari hasil PTM 2.
Jumlah 0 dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W) Ada perubahan-2 yang diperlukan untuk
perbaikan
Kriteria 1.7.1
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan Ada SK Kepala Dinas tentang Struktur
EP 2 struktur organisasi
Dinas Kesehatan Puskesmas
Daerah sesuai dengan
Kabupaten/Kota ketentuan
menetapkan Organisasi
Ada SK TPCBPuskesmas
/ TPMDK,(2.lengkap
Ada 1. Ada program kerja pembinaan ke
peraturan pembinaan
kebijakan perundang-Puskesmas
undangan. secara
(R) periodik (R, D) dengan uraian
Pedoman tugas, tanggung
Pelaksanaan TPCB / TPMDK Puskesmas,
Feed 2.
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota jawab, wewenang dan persyaratan 1. Adaback hasil
surat pembinaan, pembinaan
pemberitahuan
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB Adapuskesmas,
ke jadwal pembinaan,
Lembar verifikasi PKP 3.
2. Ada Rekam
EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada Ada
sesuai
Kepala ketentuan,
Dinas kepada
Kesehatan Puskesmas
Kabupaten secara
/ Kota danperiodik buktiFormat pembinaan,
pembinaan Lembar verifikasi
oleh Dinas 4. Ada
Kesehatan
EP 5 Ada bukti
dengan TPCB melakukan
menggunakan pendampingan
instrumen pembinaan penyusunan
. (D,W) Ada rekam
perencanaan
( buku tamu,bukti
hasilpendampingan
feed back hasilDinas
memberikan
Rencana feedback
Usulan kepada
Kegiatan Puskesmas
Puskesmas dan (D,W)
Rencana dalam penyusunan RUK ( ke
adaDinas
lembar
EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya 1. Ada usulan Puskesmas sebagai
Pelaksanaan
mini Kegiatan.
Puskesmas (D, W) wewenang dalam rangka
yang menjadi verifikasi
hasil dsb…) dari minilokakarya, Ada
rekomendasi
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 1. Ada dokumen PKP, 2.
membantu
umpan menyelesaikan
balikmenerima
evaluasi kinerjamasalah kesehatan
Puskesmas. (D, W)yangbalik tanggapan
Ada rekam dari
buktiDinas Kesehatan
verifikasi PKP olehberupa
Dinas
8 EP.8 Puskesmas
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas.umpan
dan menindaklanjuti (D, W) 1. Ada
Surat feed back hasil pembinaan
dll Ada RTL dari hasil verifikasioleh
hasil pembinaan dan evaluasi inerja oleh TPCB (D, W) Kesehatan,
Dinas Kesehatan, 2. Ada
Jumlah 0 dan umpan balik
Rencana menindaklanjuti hasil feedback,
3 Ada rekam bukti

Total Skor 0
104 Total EP 104
CAPAIAN 0.00%
DISI DI PUSKESMAS KITA
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1. Kepala Puskesmas.
2.
1. Ketua
Ketua tim
tim perencana,
manajemen
3. Pengelola program
puskesmas
1.
pelayanan, manajemen,
Ketua tim
1.2.Ketua
PJ / Koordinator terkait
Tim manajemen,
PJ/Koordinator
PJ / Koordinatorterkait
program
Pelayanan
Ketua manajemen,
Bendahara, PJ / Koordinator
pelayanan

Koord Promosi, Petugas loket,

Pasien danterkait,
1. Petugas klg Pasien/klg
1. Penataan dan Petugas terkait, pasien/
kelengkapan Media untuk pengunjung
menjaring umpan balik,
2.

Pemahaman ttg penyusunan

dokumen dan pengendalian
dokumen
PJ Jaringan / jejaring,
Koordinator Jaringan / Jejaring

Koordinator MDI
Koordinator MDI

ka subbag TU, koord

kepegawaian
kasubbag TU, // msdm…
koordr
tentang pemahaman uraian
kepegawaian
tugas dll

Setiap pegawai harus

memahami uraian tugas
masing masing…
Kepala Puskesmas, Kasubbag
TU ….. Ttg proses penilaian
kinerja pegawai, indikator, dan
pemanfaatan TL nya

Kepegawaian, seluruh
pegawai puskesmas
Kepegawaian, seluruh
pegawai puskesmas
Kepegawaian, pegawai yang
menjalani peningkatan
Kepegawaian, pegawai yang
kompetensi
menjalani peningkatan
kompetensi
uji kelengkapan file koord. Kepegawaian.
Kepegawaian dan koord. Kepegawaian.
penataannya

Koord Kepegawaian, peserta

orientasi … ttg prosespeserta
Koord Kepegawaian,
pelaksanaan
orientasi orientasi
… ttg proses
pelaksanaan orientasi

Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK…

tentang program
Koord. K3, kerja,
… ttg pengelolaan
integrasi
K3 di dan pelaksanaannya,
Puskesmas
Koord.
dll…. K3, … ttg pengelolaan
K3 di Puskesmas
Koord. K3, … ttg pengelolaan
K3 di Puskesmas

PJ. MFK ttg resiko MFK

pengamatan terhadap Petugas, dan Pengunjung

identifikasi : KARTU
pengamatan terhadap tentang
wawancara pemahaman
kepada PJterhadap
MFK,
IDENTITAS,
pemeliharaan seragam
fasilitas dan penandaan
Pelaksana / /Pengguna
identifikasi
fasilitas
Pengamatan
karyawan, terhadap Pelaksana Kedaruratan, terkait
fungsinya outsourching,
pengetahuan dan ttg proses pemeliharaan
pemahaman kode-2 dan
darurat
Pengamatan terhadap PJ K3, PJ MFK, Pelaksana
ketrampilan
proses petugas dalam uji
pekerjaan
fungsi fasilitas
bangunan, Sanitarian, ttg ICRA
operasionalisasi fasilitas
konstruksi terhadap resiko konstruksi
cidera dan infeksi

Tempat penyimpanan b# PJ MFK, Pelaksana pengelola

dan
Ada Limbah B3 sesuai
IPAL, Hasil B3, …ttg standart B3
standart dan tata graha
pengelolaan sesuai Petugas penanggungjawan,
standart Pelaksana … ttg penanganan
tumpahan / pajanan B3,
prosedur dan Tindakan yang
 Pelaksana Penanggulangan
bencana... ttg Manajemen
Pelaksana Penanggulangan
Bencana
bencana... ttg Proses simulasi

Pengamatan terhadap PJ MFK, Pelaksana operasional

sarana penanggulangan
Pengamatan terhadap sarpras, …ttg rencana
PJ MFK, Pelaksana kerja
operasional
baik aktif
sarana maupun pasif
penanggulangan sarpras, …ttg pelaksanaan
PJ MFK, Pelaksana operasional
baik sistim proteksi aktif pengelolaan
sarpras, …ttgsarana
pelaksanaan
maupun pasif, uji fungsi, simulasi

Pengamatan terhadap Pelaksana Alkes dan Pelaksana

kebersihan dan fungsi pemberi pelayanan di
alkes ruangan… tentang
fungsi alat PJ MFK dan Pelaksana
pemeliharaan alkes
dan uji fungsi

Pengamatan terhadap PJ MFK, dan pelaksana ttg

kecukupan
Pengamatandan terhadap operasionalisasi sistem utilitas
pemenuhan
tingkat kebutuhan
kecukupan
sistem utilisasi
air ,listrik ,dan Gas medik.
Pengamatan terhadap

PJ MFK
PJ MFK
PJ MFK

Ka Pusk, PJ dan koord

pelayanan….ttg pemahaman
thd kegiatan pengawasan
pengendalian dan penilaian
PJ dan Koord…. Ttg hasil
analisis
PJ yg digunakan
dan Koord…. sbg
Ttg hasil
bahan
analisisperencanaan
yg digunakan sbg
bahan perencanaan

Ka Pusk , PJ , Koord
Pelayanan…
Ka Pusk , PJ ,ttg proses
Koord
pelaksanaan ttg
Pelayanan… minlok
proses
Ka Pusk , PJ , Koord
pelaksanaan ttg
Pelayanan… minlok
proses
pelaksanaan minlok

Ka Puskesmas, PJ Mutu dan

Tim Mutu Internal
Puskesmas… tentang proses
RTM dan hasilnya

Ketua Tim Manajemen

Puskesmas… ttg proses
konsultasi perencanaan
Ka Pusk, Ketua tim
manajemen puskesmas
 BAB II.
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

GANTI KE

SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 Hasil identifikasi kebutuhan
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dan harapan masyara
Data capaian
dianalisis
Tersedia kinerja
bersama
Rencana pelayanan
dengan
Usulan lintasUKM
Kegiatan Puskesmas
program
(RUK) dan lintas
UKM yang
EP 2 dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
sektor sebagai
disusun secara bahan
terpadu untuk pembahasan
berbasis wilayah dalam
kerja
EP 3 dengan
menyusun
Puskesmasmemperhatikan
rencana hasilUKM.
kegiatan
berdasarkan hasil pelaksanaan
(D,W)
analisis PIS PKdan
kebutuhan
4 EP 4 sebagai bahan untuk pembahasan dalam
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data menyusun
rencana kinerja
capaian kegiatan yang berbasis
pelayanan UKM wilayah
dengan kerja. (D,W)
Jumlah 0
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
KRITERIA 2.1.2. masyarakat yang dituangkanmasyarakat
dalam RUKdalamdan RPK
Terdapat bukti keterlibatan
EP 1 Puskesmas dan sudah
kegiatan pemberdayaan disepakati
masyarakatbersama
mulai daridalam
Terdapat
masyarakat kegiatan
sesuai pemberdayaan
dengan kebijakan masyarakat
dan prosedur
EP 2 perencanaan,
pelaksanaan pelaksanaan,
pelayanan UKM perbaikan
Puskesmas dan evaluasi
yang
yang
untuk telah ditetapkan.
mengatasi masalah (D, kesehatan
W) di wilayahnya.
EP 3 bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
(D.W)
Dilakukan
kontribusi evaluasi dan tertuang
swasta yang tindak lanjut
dalam terhadap
rencana
4 EP 4 kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

EP 1 tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Tersedia RPKKegiatan
Pelaksanaan bulanan untuk masing-masing
(RPK) tahunan Puskesmas
EP 2 pelayanan
sesuai dengan
Tersedia UKMketentuan
Kerangkayang disusun
Acuan yangsetiap
berlaku.
Kegiatan bulan
(KAK)(R) dengan
untuk tiap
EP 3 kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
EP 4 Dilakukan
dengan
Jika evaluasi
RPK
terjadi terhadap
yang disusun
perubahan (R)rencana
rencana pelaksanaan
pelaksanaan
pelayanan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,(D.W)
UKM berdasarkan hasil pemantauan
5 EP 5 kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
Jumlah 0 penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

KRITERIA 2.2.1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang

EP 1 disusun berdasarkankegiatan
Jadwal pelaksanaan hasil kesepakatan dengan
UKM diinformasikan
sasaran,sasaran,
kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, masyarakat,
kelompok lintas
masyarakat,
EP 2 program dan lintas
Tersedia bukti
lintas program, dansektor
penyampaian terkait. (D,W)perubahan
informasi
lintas sektor melalui media
EP 3 jadwal jika terjadi
komunikasi perubahan
yang sudah jadwal(D,
ditetapkan pelaksanaan
W).
Hasil penyampaian
kegiatan (D,W) informasi jadwal pelaksanaan
4 EP 4 kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
Jumlah 0
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan
KRITERIA 2.2.2 UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan
EP 1 jadwal kegiatan
Pelaksanaan pada kelompok
kegiatan dilakukan masyarakat,
dengan metode dan
EP 2 masyarakat,
teknologi sasaran, lintas
yang dikenaldari program danatau
olehmasyarakat,
masyarakat lintassasaran.
sektor
Umpan balik/keluhan
terkait. (D,W) kelompok
3 EP 3 (D,W)
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
Jumlah 0 ditindaklanjuti. (D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

KRITERIA 2.3.1 pelaksana kegiatandan
UKM Puskesmas melakukan
Dilakukan evaluasi tindak lanjut terhadap
EP 1 komunikasi
pelaksanaandan koordinasi
komunikasi kepada
dan lintasyang
koordinasi program
sudah
2 EP 2 dan lintas sektor
dilaksanakan (D.W).terkait sesuai kebijakan, panduan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

EP 1 kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
EP 2 pelaksana
Penanggung kegiatan UKM Puskesmas
jawab UKM, koordinatormengidentifikasi
pelayanan dan
dan menganalisis
pelaksana kegiatan permasalahan dan hambatan
UKM melaksanakan dalam
tindak lanjut
EP 3 Penanggung
pelaksanaan jawab
kegiatanUKM, koordinator
UKM, (D,W) pelayanan dan
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
4 EP 4 pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
Jumlah 0 penilaian 3 (tiga). (D,W)

KRITERIA 2.5.1
EP 1 Dibentuk
Tim PembinaTim Keluarga
Pembina melakukan
Keluarga, tenaga administrasi
kunjungan
dan
Tim surveior
Pembina dengan uraian
Keluarga tugas
melakukan yang jelas.
penghitungan (R)
keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan
EP 2 Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat
melalui
Tim prosesKeluarga
Pembina persiapan, informasi RT,
keluarga,
dan didokumentasikan.
menyampaikan
EP 3 RW,
(D,W)desa/kelurahan,
masalah kesehatan dan
kepadaPuskesmas
Kepala secara
Puskesmas, manual
Tim
atauPembina Keluarga
secara elektronik bersama
(dengan Penanggung
Aplikasi jawab
Keluarga
EP 4 Penanggung
UKM, jawab
koordinator UKM, koordinator
pelayanan dan pelayanan
pelaksana dan
kegiatan
Sehat). (D)kegiatan UKM untuk bersama-sama
pelaksana
EP 5 UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
melakukan
Penanggung analisis
jawab hasil
sesuai permasalahan UKM kunjungan keluarga.
mengkoordinir
kesehatan pada (D,W)
pelaksanaan
tingkat
6 EP 6 intervensi lanjut. (D,W)
keluarga.(D,W)
Jumlah 0
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
KRITERIA 2.5.2 jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
EP 1 pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
Rencana
dasar dalamintervensi
menyusunlanjut dikomunikasikan
rencana dan
intervensi lanjut
EP 2 dikoordinasikan
secara terintegrasidalam lokakarya
lintas program mini
dan bulanan
dapat dan
Penanggung
Dilaksanakan
lokakarya jawab UKMlanjutan
intervensi
triwulan Puskesmas
Puskesmas.(D,W) berkoordinasi
sesuai dengan
EP 3 melibatkan lintas sektor terkait
dengan Penanggung (D, W)
rencana yang disusunjawab(D,W)UKPP, Penanggung jawab
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas perbaikan pada
Koordinator
setiap tahapan
melakukan pelayanan dan pelaksana
PIS PK pelaksanaan
perbaikan antara kegiatan
lain melalui UKM
supervisi,
intervensi lanjutan
EP 5 melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
laporan, lokakarya
yang dilakukan (D,W) mini dan pertemuan-pertemuan
6 EP 6 yang telahkinerja.(D,W)
penilaian dilaksanakan kepada tim pembina
Jumlah 0 keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
KRITERIA 2.5.3
EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan
Dilaksanakan
kegiatan UKMperencanaan
Puskesmas olehpembinaan Germas (R)
Kepala Puskesmas.
EP 2 Dilakukan upaya pelaksanaan
secara terintegrasi pembinaan
dalam kegiatan Germas
UKM Puskesmas.
Dilakukan
yang pemberdayaan
melibatkan
(D,O,W) masyarakat,
lintas program keluarga
dan lintas sektordan
EP 3 individu dalammewujudkan
mewujudkanperubahan
gerakan masyarakat
terkait untuk perilaku
EP 4 hidup
sasaransehat
Dilakukan yang(D,W)
Germas.
evaluasiditandai dengan
dan tindak semakin
lanjut terhadap
5 EP 5 membaiknya IKS tingkat keluarga
pelaksanaan pembinaan dan wilayahhidup
gerakan masyarakat dan
terbentuknya
sehat. (D,W) UKBM. (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1 Dilaksanakan upaya-upaya

Tercapainya indikator promotif
kinerja dan UKM
pelayanan preventif
EP 1 untuk mencapai
esensial Promosikinerja
Kesehatanpelayanan
sesuai UKM
denganesensial
yang
EP 2 Promosi
DilakukanKesehatan
diminta dalam pokok
pemantauan sebagaimana
pikiran. pokok
(R,D).
dan penilaian pikiran,
serta tindakyang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
lanjut secara periodik dan berkesinambungan
EP 3 kebijakan,
Disusun prosedur danlanjut
kerangka acuan kegiatan
terhadaprencana
capaian tindak
indikator danberdasarkan
upaya yang hasil
telah
EP 4 yang telah
pemantauan ditetapkan
dan
dilakukan (D.W.O) (D.W.O)
penilaian yang terintegrasi ke dalam
Dilaksanakan
RUK. (D,W) pencatatan dan pelaporan sesuai
5 EP 5 dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

EP 1 Tercapainya
untuk mencapaiindikator
kinerjakinerja pelayanan
pelayanan UKM
UKM esensial
esensial
KesehatanKesehatan Lingkungan
Lingkungan sebagaimana (R.D)
EP 2 Dilakukan pemantauan dan penilaianpokok pikiran,
serta tindak
yang sudah
lanjut secaratercantum di dalam
periodik dan RPK sesuai dengan
berkesinambungan
EP 3 kebijakan,
Disusun prosedur danlanjut
kerangka acuan kegiatan
terhadaprencana
capaian tindak
indikator berdasarkan
dan upaya yanghasil
telah
EP 4 yang telah
pemantauan ditetapkan
dan
dilakukan (D.W.O) (D.W.O)
penilaian yang terintegrasi ke dalam
Dilaksanakan
RUK (D.W.O) pencatatan dan pelaporan sesuai
5 EP 5 dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

EP 1 Tercapainya indikator
untuk mencapai kinerja
kinerja pelayanan
pelayanan UKM
UKM esensial
Esensial Kesehatan
Kesehatan Keluarga Keluarga (R.D) pokok pikiran, yang
sebagaimana
EP 2 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak
sudah tercantum
lanjut secara di dalam
periodik RPK sesuai dengan
dan berkesinambungan
EP 3 kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
yang telah ditetapkan
dilakukan. (D.W.O) (D.W.O)
 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
EP 4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
RUK
5 EP 5 dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.4 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

EP 1 Tercapainya
untuk mencapaiindikator
kinerjakinerja pelayanan
pelayanan UKM Gizi
UKM esensial
esensial Gizi. (R.D)
sebagaimana
EP 2 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak di
pokok pikiran, yang sudah tercantum
dalam RPK sesuai
lanjut secara dengan
periodik kebijakan, prosedur dan
dan berkesinambungan
EP 3 kerangka
Disusun acuan
rencana kegiatan
tindak yang
lanjut telah ditetapkan
berdasarkan
terhadap capaian indikator dan upaya yanghasil
telah
EP 4 (D.W.O)
pemantauan dan
dilakukan (D.W.O) penilaian yang terintegrasi ke dalam
Dilaksanakan
RUK (D.W.O) pencatatan dan pelaporan sesuai
5 EP 5 dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.5 Dilaksanakan upaya-upaya

Tercapainya indikator promotif
kinerja dan UKM
pelayanan preventif
EP 1 untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
EP 2 Pencegahan
(R.D) dan Pengendalian
Dilakukan pemantauan Penyakit
dan penilaian sebagaimana
serta tindak
pokok secara
lanjut pikiran,periodik
yang sudah tercantum di dalam RPK
dan berkesinambungan
EP 3 sesuai
Disusundengan
rencanakebijakan,
tindak prosedur
lanjut dan yang
kerangka
berdasarkan hasil
terhadap capaian indikator dan upaya telah
EP 4 acuan kegiatan
pemantauan danyang
dilakukan. (D.W.O) telah
penilaianditetapkan
yang (D.W.O)
terintegrasi ke dalam
Dilaksanakan
RUK (D.W.O) pencatatan dan pelaporan sesuai
5 EP 5 dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah 0

KRITERIA 2.7.1
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Tercapainya
Pengembangan indikator
sesuaikinerja
denganpelayanan UKM
hasil analisa. (R)
EP 2 Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1,
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif UKM
EP 3 2.9.5) mencapai
Dilakukan
untuk pemantauan
kinerja dan penilaian
pelayanan UKMserta tindak
EP 4 lanjut secara periodik
Pengembangan dan berkesinambungan
sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
terhadap capaian indikator
Dilaksanakan pencatatan dan dan upaya yang
pelaporan telah
sesuai
5 EP 5 dilakukan. (D.W.O)
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah 0

KRITERIA 2.8.1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan

EP 1 Kerangka
dan jadwalacuan dan jadwal
supervisi supervisi
pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan UKM
EP 2 pelayanan
Puskesmas. UKM
(R,D)Puskesmas diinformasikan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan kepada
UKM
koordinatormelaksanakan
Puskesmas pelayanan dananalisis
pelaksana kegiatan
mandiri UKM .
terhadap
EP 3 Kepala
(D.W) Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
proses pelaksanaan
Puskesmas melakukan kegiatan UKM Puskesmas
EP 4 Kepala
sebelumPuskesmas
supervisi dan supervisi
Penanggung
dilakukan.
sesuai
(D,W)
dengan
jawab UKM
kerangka acuan
Puskesmas kegiatan supervisi
menyampaikan hasil dan jadwal
supervisi yang
kepada
EP 5 Koordinator
disusun. (D,W)pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
6 EP 6 (D,W)
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
Jumlah 0 ditemukan. (D,W)

KRITERIA 2.8.2 Dilakukan

Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan kesesuaian pemantauan
pelaksanaan
EP 1 dan hasil capaian kegiatan pelayanan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal UKM oleh
EP 2 Kepala
kegiatanPuskesmas,
pelayanan Penanggung
UKM. (D, W) jawab UKM
Kepala Puskesmas
Penanggung
Puskesmas, jawabdanUKM
koordinator Penanggung
Puskesmas,dan
pelayanan jawab UKM
koordinator
pelaksana
EP 3 bersama
pelayanan
kegiatan Lintas Program
dandalam
UKM pelaksana dan Lintas
melakukan
lokakarya Sektor terkait
tindak lanjut
mini bulanan dan
Penanggung
melakukan
perbaikan jawab UKM
penyesuaian
berdasarkan Puskesmas
rencana
hasil kegiatan (D,W)
pemantauan.
EP 4 lokakarya mini
menginformasikan triwulan. (D,W)
penyesuaian
berdasarkan hasil perbaikan danrencana kegiatan
dengan tetap
5 EP 5 kepada koordinator pelayanan,
mempertimbangkan kebutuhanpelaksanan
dan harapan kegiatan,
Jumlah 0 sasaran
masyarakatkegiatan, lintas program dan lintas sektor
atau sasaran.(D,W)
terkait. (D,W)
KRITERIA 2.8.3
EP 1 Koordinator pelayanan
Ditetapkan indikator dan pelaksana
kinerja pelayanankegiatan
UKM. (R)UKM
EP 2 melakukan
Penanggungpengumpulan
Jawab UKM dan dataKoordinator
capaian indikator
pelayanan
kinerja pelayanan
serta pelaksana UKM sesuai
kegiatan denganpembahasan
melakukan periodisasi
EP 3 pengumpulan yangkinerja
telah ditetapkan. (D,W)lintas
terhadaprencana
Disusun capaian bersama
tindaklanjut dengan
berdasarkan hasil
EP 4 program.
Dilakukan (D,W)
pelaporan
pembahasan capaiandata capaian
kinerja kinerja
pelayanan beserta
UKM. (D,W)
EP 5 kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
EP 6 Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan
Dilakukan tindak capaian kinerja pelayanan
lanjut terhadap UKM
umpan balik dari
7 EP 7 Puskesmas
Dinas secaraDaerah
Kesehatan periodik. (D)
Kabupaten/Kota. (D)
Jumlah 0

KRITERIA 2.8.4 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,

EP 1 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan
Disusun pembahasan
rencana penilaian
tindak lanjut kinerja
terhadap paling
hasil
EP 2 sedikit dua kali setahunkinerja
(D,W) pelayanan UKM (D,W).
pembahasan penilaian
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
EP 3 Ada bukti umpan
kesehatan daerahbalik (feedback) dari
kabupaten/kota (D) Dinas
EP 4 Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
Hasil umpan balik
hasil penilaian (feedback)
kinerja dariUKM
pelayanan dinas(D)
kesehatan
5 EP 5 daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Jumlah 0

Total Skor 0
96 Total EP 96
CAPAIAN 0.00%
 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

GANTI KETERANGAN/PENJABARAN DI BAWAH INI SESUAI KONDISI DI PUSKESMAS KITA

REGULASI DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan
Ada hasil identifikasi KHdan harapan
Masy, Ada
Harapan Masyarakat masyarakat
rekam bukti (dikumpulkan
pembahasan dari berbagai
secara Lintas
Ada dataData,
sumber capaian kinerja
bisasektor UKM,SMD-
dari PIS-PK, ada
Program
hasil / Lintas
analisis (Sesuai (GAUN),
SOP atau Ada
KAK
Tersedia
Hasil RUKKH
analisa PUSKESMAS
Masyarakat, yang
Ada
atau PMK
didalamnya 44/2016)
ada RUKserta
UKMbukti
(Sesuai
pendukung proses(Dokumen
tahun atau siklus perencanaanMonevN dan
N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH

Ada SK dan SOP tentang 1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat ( ada di fasilitasi
1. pemberdayaan
Ada rekam masyarakat
bukti keterlibatan
slide PDF) (tahun berjalan
Masyarakat sesuai
dalam siklus
kegiatan
1. Ada Kegiatan
perencanaan UKBM, 2. Ada rekam
) mulai
pemberdayaan
bukti peran swasta pada P1, P2
/kegiatan,
swadaya
1.Ada data cakupan
hingga P3. ( dalam
keterlibatan dalamdiolah
masyarakat pelaksanaan
dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan
kegiatan
rumusan pemberdayaan/ GAUN,
RTL (tertulis) / GAUN dll

1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada

RPK Tahunan
1. Ada UKM, memuat
RPK Bulanan kerangka
UKM, 2. Ada RPK Ada rekam bukti pembahasan RPK
waktu
Bulananpelaksanaan.
Pelayanan, 3. Ada
memuat RPK
jadwal bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
Ada KAK Pelayanan
Tahunan UKM sesuai
masing-2 Pelayanan
kegiatan
dengan RPK bulanan. 1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan
Ada Kebijakan tentang perubahan kegiatan pelayanan
1. Ada rekam UKM, 2. Ada Hasil
bukti pembahasan
monev 3. Ada analisa
rencana ??? (mungkin jadi satu dengan perubahan rencana dan hasil monev dan
alasan
SK Perencanaan ) RTLnya, (PDSA)
perubahan 3. Ada
(GAUN), rekam
2. Ada buktibukti
rekam
Dokumen perubahan

1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM
1. Ada(UKM
rekam esensial dan
bukti penyampaian
Pengembangan)
informasi
Ada rekam bukti penyampaiankegiatan
jadwal pelaksanaan
UKM (UKM
informasi esensial
JIKA dan
ADA PERUBAHAN jadwal
1. Ada hasil Evaluasi
Pengembangan)melalui Penyampaian
: 1. (Pertemuan
pelaksanaan kegiatan UKM
Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM Papan
Informasi, GRUPdengan
(kesesuaiannya WA, melalui
SOP, KAK Surat dll)
maupun umpan balik audien), data bisa

1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya,

tahap pelaksanaan,
1. Tersedia KAK,pelaksanaan
rekam bukti dan jadwal
kegiatan UKM yang dilaksanakan
Kegiatan
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan
dengan metode/tehnologi
balik / keluhan / saran dari yang sudah
masyarakat
dikenal
yang diperoleh dari media yang dll)
(sesui Juknis, Juklak, PMK,
disediakan puskesmas( kotak saran,

1. Ada kebijakan / SK yang mengatur 1. Ada rekam bukti pelaksanaan

tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2. kegiatan koordinasi
1..Ada rekam maupun
bukti hasil evaluasi
Ada Pedoman / Panduan tentang komunikasi UKM baik UKM
(pengisian form Evaluasi esensial
) dan bukti
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada maupunlanjutnya
Tindak pengembangan,
sesuai permasalahan
yang muncul selama komunikasi dan

1. Ada jadwal pembinaan yang

direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
 1. Ada rekam bukti kegiatan monitoring
dengan menggunakan
1. Ada rekam media yg
bukti pelaksanaan
tersedia
PDCA (ceklist monitoring,
1. Ada/rekam
PDSA, Bukti
pembinaan,
terhadap
laporan,
permasalahan
proses
dll) evaluasi
yang ditemukan.
( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg
Ada masalah
dilakukan; (S) yg ditemukan (P)
2. Ada rekam bukti TL dari hasil

1. Ada SK tentang pembentukan Tim

pembina keluarga , tenaga admin dan 1. Ada Rencana kunjungan dan
surveior dengan uraian tugas yang intervensi
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan 1. Ada dataawal
IKS keluarga, RT, RW, desa
&2.
1.
Ada rekam Bukti kunjungan
Kecamatan
Ada rekam bukti penyampaian
keluarga dan intervensi
2. Data awal
telahkesehatan
diinput (Data
kedalam
informasi
1.Ada masalah
rencana intervensi lanjut sesuai
Aplikasi Keluarga
berdasarkan sehat
pendataan atau manual
PIS PK
permasalahan
Ada rekam keluarga yang
jejak/proses
(DAUN/GAUN)
2.Bukti proses PJ
penyusunan rencana
membuktikan UKM mengkoordinir
Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)
pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya.

1. Hasil analisis awal dan pemetaan

wilayah PIS PK intervensi
1.Ada rencana 2. Ada rencana
lanjut
intervensi
sebagai lanjut
bahan mengikuti 3. Tersedia
yang akan jenis bukti
di sampaikan
Bukti
proseskegiatan
analisis dan pemetaan dimaksud
2. Bukti
intervensi lanjutdikomunikasikan
yang dibutuhkan dan
1. Bukti koordinasi
dikoordinasikan dengan
Minilokakarya Pj UKPP :
sesuai
rapat, rencana
1. Datadiskusi,
capaian,turun bersama
cecklist ke
supervisi,
lapangan,
monitoring,dll (DAUN/GAUN)
laporan kegiatan 2.
sebagai
1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan 1. Adakoordinasi
Bukti
bahan
Laporan
evaluasi
hasil
dengan
dan
intervensi
RTL
lanjut:
Pjj Jaringan
2. Hasil
Germas ( termasuk didalamnya 2. Ada Bukti pemutakhiran data
evaluasi
PIS-PK dan tindak lanjut perbaikan
penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pedoman Penyelenggaraan Germas, 3.
Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4. Ada
KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat
rencana pembinaan
1. Ada rekam Germas
bukti Pelaksanaan
2. Tersedia
pembinaan bukti proses penyusunan
1. Ada buktiGermas
perencanaan
sesuaimasyarakat
keterlibatan
Germas (DAUN/GAUN)
dengan
rencana
dalam (rapat/pertemuan
1. Ada pelaksanaan
data capaian,
---DAUN/GAUN,
Germas, 2. Ada
hasil monitoring,
kunjungan
upaya update data, 3. Ada
supervisi serta hasil evaluasi dan tindak
peningkatan2.
lanjut IKS,
Ada4. rekam
Terbentuk buktikegiatan
kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Promosi Kesehatan Promkes sesuai kerja
1. Ada rencana targetPromkes
(bulanan,sesuai
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan
RPK 2. tahunan
Ada jadwal 2. Ada
Promkes) , 2. Ada penetapan 1.Ada
hasil rekam bukti
pengolahan proses pemantauan
dan analisa data3.
pelaksanaan
dan penilaian(Bulanan)
(Ceklist pemantauan,
1. Disusun
Tersedia rencana tindak
bukti proses lanjut sesuai
pelaksanaan
catatan pelaksanaan,
hasilbukti
pemantauan dll)
dandan
penilaian, 2ada
Ada
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada pencatatan
hasil monitoring, 3. Ada pelaporan
analisa hasil
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Kesehatan Lingkungan Kesling sesuai target
1. Ada rencana kerja (bulanan,
Kesling sesuai RPK
(mencakup Indikator Kinerja Keshling) , tigabulanan
2. dan
Ada tahunan
jadwal 2. Ada
pelaksanaan
2. Ada penetapan indikator kinerja 1.Ada
hasil rencana atau
pengolahan
(Bulanan) danjadwal
3. analisa
Tersedia data
bukti
pemantauan
1. Disusun sesuaitindak
rencana RPK , 2lanjut
. Ada rekam
sesuai
proses
bukti pelaksanaan
proses kegiatan
pemantauan danKesling
SOP Pencatatan dan pelaporan hasil
Ada pemantauan dan
bukti pencatatan penilaian,
dan pelaporan ada
penilaian (Ceklist pemantauan,
proses penyusunannya(GAUN), ,catatan
2.
Ada RTL nya.

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga
1. Ada rencana kerjasesuai
Kesga target
sesuai RPK
(mencakup Indikator Kinerja Kesehatan (bulanan,
2. tigabulanan
Ada jadwal dan tahunan )
pelaksanaan
Keluarga) , 2. Ada penetapan/SK 2. 1.Ada rekam bukti proses
Ada hasil pengolahan pemantauan
dan analisa
(Bulanan)
dan penilaian (Ceklist3. pemantauan,
Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan
catatan pelaksanaan, dll) Kesga
2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
 1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai
SOP Pencatatan dan pelaporan hasil pemantauan
Ada bukti dandan
pencatatan penilaian , ada
pelaporan
proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada
RTL nya

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Gizi sesuai
1. Ada rencana target (bulanan,
kerja Pelayanan Gizi
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. tigabulanan
sesuai RPK dan tahunan
2. 2. Ada
Ada pemantauan
jadwal
Ada penetapan indikator kinerja Gizi 1.Ada
hasil rekam
pengolahanbukti proses
dan analisa data3.
pelaksanaan
dan penilaian (Bulanan)
(Ceklist pemantauan,
1. Disusun
Tersedia rencana
bukti prosestindak lanjut sesuai
pelaksanaan
catatan pelaksanaan,
hasilbukti
pemantauan dll)
dandan
penilaian 2, ada
Ada
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada pencatatan
hasil monitoring, 3. Ada pelaporan
analisa
proses penyusunannya (GAUN ), hasil
2.
Ada RTL nya.

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Pelayanan P2P sesuai
1. Ada rencana target (bulanan,
kerja Pelayanan P2P
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. tigabulanan
sesuai RPK dan tahunan
2. Ada 2. Ada
jadwal
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi 1.Ada
hasil rekam bukti
pengolahan proses
dan pemantauan
analisa data3.
pelaksanaan
dan penilaian (Bulanan)
(Ceklist pemantauan,
1. Disusun
Tersedia rencana
bukti tindak
proses lanjut
pelaksanaan sesuai
catatan
hasil pelaksanaan,
pemantauan dan dll)
penilaian,2ada
Ada
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada
hasilbukti pencatatan
monitoring, 3. dananalisa
Ada pelaporan
hasil
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.

SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan,

Pengembangan.(tertuang dalam RUK )
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan pemilihan
1. Ada datadan penetapan
capaian jenisKinerja
Indikator layanan
kegiatan Pelayanan UKM UKM Pengembangan
Pelayanan UKM (DAUN/GAUN,
Pengembangan sesuai
1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM
dll)
Pengembangan (mencakup Indikator target (bulanan,
Pengembangan tigabulanan dan
sesuai RPKpemantauan 2.
Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada 1.Ada
tahunanrekam 2.bukti
Adaproses
hasil(Bulanan)
pengolahan
Ada penilaian
dan jadwal pelaksanaan
(Ceklist pemantauan,
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada 3.
bukti pencatatan dan pelaporan
catatanTersedia bukti proses
pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil

1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal2. Ada
1. Ada Jadwal Supervisi
Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi
format Pj UKM
supervisi / ceklis dsb,
1. Ada data dan informasi yang3.telah
Ada
rekam bukti proses
dikumpulkan oleh penyampaian
masing masing
1. Ada KAKKAK
informasi Supervisi
dan Pj UKM
jadwal supervisi,
koordinator
2. Ada Jadwaldan pelaksana
Supervisi kegiatan
Kepala
1. Data2.hasil supervisi
Tersedia hasil Kapus
analisis 2.
Puskesmas
Data hasil supervisi Pj3. Ada Jadwal3.
UKM
1. Catatan
Supervisi yang
PjBuktiperlu ditindak
UKMpenyampaian lanjuti
4. Tersedia
Ada rekam
dari hasil supervisi Kapus dan PJDataUKM
hasil
yang supervisi / umpan balik
perlu ditindaklanjuti hasil
koordinator
dan pelaksana UKM ( rekomendasi

1.Ada jadwal dan pemantauan yang

direncanakan oleh
1. Ada data hasil PJ UKM.
pemantauan
2.Tersedia
pelaksanaan KAK kegiatan
kegiatan UKMUKM yang 2.
1.Ada
akan direncana
pantau. tindak lanjut sesuai hasil
Data diolah dan
pembahasan dandianalisa,
pemantauan3. Tersedia
1.Ada
rekam penyesuaian rencana
Bukti pembahasan melalui(jika (sesuai
rekomendasi)
diperlukan) 2. Tersedia
1.Ada jadwal baru atau
bukti pelaksanaan tidakpenyesuaian
lanjut
rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan (jika diperlukan)

1. Ada SK penetapan Indikator kinerja

UKM Bisa jadi satu dengan SK Tersedia data capaian pelayanan UKM
Payung ttg Pengawasan Pengendalian (periode - sesuai kebijakan puskesmas)
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2) 1. Ada rekam bukti pertemuan
oleh koordinator
pembahasan dan
hasil pelaksana
kinerja ( pra
1. Ada rencana
kegiatan tindak
(bulanan, lanjut
tigabulanan sesuai
dan
minlok
hasil / minlok),
pembahasan 2. Ada hasil
capaian kinerja
1.Ada bukti pelaporan kinerja
pembahasan ( analisa data capaian yangUKM
dan
dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing
daerah) 2. BuktI
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap
laporan yang dikirim
1. Ada rekam bukti pembahasan hasil
feedback dari Dinas Kesehatan
( GAUN), 2.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil umpan balik dari Dinkes

1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan
1.Ada rencanahasil penilaian
tindak kinerjahasil
lanjut sesuai
secara periodik
pembahasan sesuai dengan
kinerja rencana
2.Tersedia
1. AdaGAUN)
kerja( Laporan , kinerja sesuai tahun
2. Ada hasil
bukti proses
berjalan penyusunan
(siklus pelaporan) rencana tidak
Ada umpan
lanjut balik dari Dinas atas
2.Ada
laporanbukti
yangpengiriman
dikirimatas laporan kinerja
1.Ada tindak
dimaksud lanjut umpan balik
dari Dinas atas laporan yang dikirim
2. Tersedia bukti tindak
lanjut
at (UKM)

AH INI SESUAI KONDISI DI PUSKESMAS KITA

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang
Koord Pelayanan, proses
tentang
kegiatan
proses untk
olah dan
dataKoord
dan analisa
PJ Program
mengidentifikasi KH
data, terkaittentang
Pelayanan, bahan proses
perencanaan
penyusunan RUK masing
masing Pelayanan

PJ UKM, Koord
Pelayanan, ..tentang
kegiatan pemberdayaan

PJ UKM, dan Koord.

Pelayanan… tentang proses
monitoring dan evaluasi
program
Pengisian data pelaksanaan
kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator
dan pelaksana UKM
 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol

kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)

EP 2

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
(D)

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

EP 3 jalan dan setiap kali masuk rawat inap(D,W)
EP 4

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
(D)

EP 5 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko,kendala dan
kebutuhan khusus

5
Jumlah 0

KRITERIA 3.2.1
EP 1

Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurn

 EP 2

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dil

EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,dilaksanak

EP 4

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolab

EP 5

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tinda

5
Jumlah 0

KRITERIA 3.3.1
EP 1

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap tr

EP 2

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dil

2
Jumlah 0

KRITERIA 3.4.1
EP 1

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang komp

EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiolo
2
Jumlah 0

KRITERIA 3.5.1
EP 1
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pas
 EP 2

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk meng

EP 3
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pem
EP 4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
EP 5
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan

EP 6
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rek
6
Jumlah 0

KRITERIA 3.6.1
EP 1

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain me

EP 2
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentinga
2
Jumlah 0

KRITERIA 3.7.1
EP 1

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi pe

EP 2

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tuj

EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
3
Jumlah 0
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form

3 monitoring. (D)
 Jumlah 0

KRITERIA 3.8.1

EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i termas

2 EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca

Jumlah 0

KRITERIA 3.9.1
EP 1

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untu

EP 2

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pela

EP 3

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai deng

EP 4

Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu ekstern

EP 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriks

5
Jumlah 0

KRITERIA 3.10.1
EP 1
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai

EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tena
 EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setia

EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara pen

EP 6

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapa

EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
7
Jumlah 0

Total Skor 0
42 Total EP 42
CAPAIAN 0.00%
 U
GANTI KETERANGAN/PENJABARAN DI BAWAH INI SESUAI KONDISI DI PUSKESMAS KITA
REGULASI DOKUMEN
SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari Brosur,leaflet,poster,banner,ketersedia
pendaftaran sampai dengan an informasi tentang tarif,jenis
pemulangan dan rujukan) , Panduan pelayanan,alur dan proses
pendaftaran, SOP pendaftaran, pendaftaran,alur dan proses
informed consent pelayanan,rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap , bukti general
concern (pemahaman informasi hak
dan kewajiban pasien) dan informasi
SK,Pedoman/panduan,SOP pendaftaran Dokumen Informed Concent,
yang memuat informasi tentang hak persetujuan dan penolakan
dan kewajiban pasien serta identifikasi
pasien
Bukti pelaksanaan persetujuan umum
Dokumen Informed Concent,
persetujuan dan penolakan
SK ,SOP identifikasi pasien dengan Alur Pelayanan dan Alur Pendaftaran,
risiko,kendala dan kebutuhan khusus Jenis pelayanan dan jadwal pelayanan,
kerjasama rujukan, identifikasi
kebutuhan dan hambatan pasien serta
tindak lanjutnya, bukti general consent
( pemahaman informasi hak dan
kewajiban)
SK pelayanan klinis tentang pengkajian, Form pengkajian awal perawat dan
rencana asuhan, pemberian asuhan dan dokter, bukti sosialisasi screening dan
pendidikan pasien/kel, SOP pengkajian pengkajian awal paripurna
awal klinis (screening), yang meliputi
kajian medis, kajian penunjang medis,
misalnya kajian gizi, dan kajian
keperawatan
OBSERVASI
Kesesuaian proses pendaftaran dan
pelayanan dengan alur , Ketersediaan
informasi alur pelayanan dan alur
pendaftaran, jenis pelayanan dan tarif,
jam pelayanan, sarana yang tersedia,
kerjasama rujukan dan hak kewajiban
pasien
Proses pendaftaran menerapkan
protokol kesehatan,mengiformasikan
hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
Kesesuaian proses pendaftaran dan
pelayanan dengan alur , Ketersediaan
informasi alur pelayanan dan alur
pendaftaran, jenis pelayanan dan tarif,
jam pelayanan, sarana yang tersedia,
kerjasama rujukan dan hak kewajiban
pasien
Proses pengkajian awal, Skrining visual,
nyeri, triase, covid
SK pelimpahan wewenang
SK pelay klinis tentang triase, Panduan sosialisasi triase
Tata laksana Triase, SOP triase,
penanganan gawat darurat ( lihat di
1.2.2)
SK, Pedoman dan SOP Rujukan,
persiapan pasien rujukan
SK dan SOP pelayanan anestesi lokal
( lihat dokumen 1.2.2)
Sertifikat tenaga yang diberi
pelimpahan wewenang
Catatatan perkembangan pasien,
rencana asuhan berdasarkan hasil
kajian awal dan kajian lanjut sesuai
perubahan kebutuhan pasien
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT
Form pemberian Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
penyuluhan/pendidikan kesehatan kesehatan bagi pasien dan keluarga
pasien/keluarga, evaluasi pemahaman
serta tindaklanjut
Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan
triage
Bukti rekam medis pelaksanaan Pasien dan tenaga kesehatan tentang
stabilisasi, komunikasi dan SBAR pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi
sebelum rujukan, observasi selama sebelum rujukan
rujukan, buku komunikasi dengan RS
rujukan. Resume medis pasien rujukan
Rekam Medik pelaksanaan anestesi Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan
lokal dalam form pemantauan anestesi pemberian anestesi lokal,ketersediaan
dan laporan operasi . Sertifikat obat emergency
kompetensi pemberi layanan anestesi
lokal
form pemantauan anestesi dan laporan
operasi
Form Screening Gizi, Formulir Asuhan
gizi ( Padime)
 Monitoring proses penyiapan dan
penyimpanan makanan apakah
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

Format distribusi makan

Formulir pemberian edukasi gizi

CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam medik

CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi) dalam rekam medik

Sk pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT, resume

pemulangan pasien di UGS, pasien medis pasien pulang/ dirujuk
dengan persalinan dan bayi, SOP
pemulangan dan tindak lanjut pasien

Resume medis yang berisi tentang: Tenaga medis tentang penjelasan

riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, asuhan tindak lanjut pada saat
pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien pelaksanaan pemulangan
rawat inap, diagnosis dan komorbiditas pasien/rujukan

SK pelayanan klinis tentang kriteria Surat Persetujuan rujukan/ informed

rujukan, SOP persiapan pasien rujukan consent. Sertifikat kompetensi petugas
yang mendampingi rujukan

Buku komunikasi petugas dengan

fasilitas kesehatan rujukan; Rekam
medis/catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL, ceklist
persiapan pasien rujukan.

Resume pasien, bukti serah terima

pasien yang dilengkapi dengan SBAR,
stempel FKTRL serta nama petugas
yang menerima rujukan. Surat Rujukan
dan form monitoring selama rujukan

SK dan SOP Kajian ulang kondisi pasien rekam medis/CPPT yang berisi kajian pelaksanaan pengkajian ulang kondisi
rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang pasien program rujuk balik
kondisi pasien program rujuk balik,
Surat rujuk balik dari RS

rekam medis/CPPT tentang tindak Pelaksanaan tindak lanjut terhadap

lanjut rekomendasi umpan balik rekomendasi umpan balik rujukan
rujukan

Pelaksanaan monitoring proses rujukan

balik dalam CPPT
SK Pelayanan Rekam Medis; Pedoman Bentuk rekam medis, simbol dan
pelayanan rekam medis; SOP pelayanan singkatan,isi rekam medis dan
rekam medis ( akses rekam medis,
penyimpanan rekam medis , koreksi
pengisian rekam medis,dll)
SK Pelayanan Laboratorium ( jenis
pelayanan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab, pemeriksaan lab
beresiko tinggi, proses permintaan
pemeriksaan, penerimaan dst,
pemeriksaan diluar jam kerja, K3,
SOP jika terjadi tumpahan reagen dan
pajanan petugas
SK, Pedoman dan SOP Pelayanan
kefarmasian (pengelolaan sediaan dan Penyusunan Formularium Obat
BHMP, peresepan ob, psikotropika
narkotika, ob kadaluarsa, formularium
ob, High alert, ob emergensi)
Penataan rekam medis, kelengkapan
pengisian rekam medis termasuk
kelengkapan pengisian rekam medis, riwayat alergi obat
bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara
pemusnahan rekam medis, dsb
Bukti kelengkapan pengisian rekam Rekam Medik terisi lengkap, nama,
medis/CPPT termasuk waktu, nama waktu dan tanda tangan Dokter,
dan tanda tangan PPA, koreksi Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan
pengisian rekam medis sesuai SK dan yang melaksanakan pelayanan
SOP
Form hasil pemeriksaan laboratorium
mencantumkan nilai normal dan nilai
rentang rujukan
MSDS tiap reagen, Bukti penyimpanan
dan pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list), bukti
perhitungan kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock, bukti
pemesanan reagensia, check list
Hasil monev kepatuhan terhadap Observasi penggunaan APD, penataan
prosedur pelayanan lab dan TL, bukti dan pelabelan serta penyimpanan
monitoring penggunaan APD dan TL reagen, suhu,
Bukti pelaksanaan PMI dan PME .Bukti observasi PMI yang dilakukan dan
pelaksanaan perbaikan bila terjadi sertifikat PME
penyimpangan
Form hasil pemeriksaan laboratorium.
Evaluasi hasil pemantauan dan tindak
lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Formularium Puskesmas, Bukti
LPLPO serta bukti pengawasan Observasi pengelolaan sediaan farmasi
pengelolaan dan penggunaan obat dan bahan medis habis pakai
oleh Dinas Kesehatan, bukti
penerimaan obat dan kartu stok obat,
bukti penanganan obat kadaluarsa
Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan CPPT, obat yang diberikan
farmasi dalam CPPT rekam medis
Bukti kajian/telaah resep Proses kajian resep dan pemberian
obat dengan benar

Bukti pelaksaaan PIO Pelaksanaan edukasi PIO

Bukti penyediaan obat emergensi serta Tempat penyimpanan obat emergensi,

monitoringnya cara mengakses, pemantauan dan
penggantian obat emergensi

Form pemantauan ketersediaan obat observasi ketersediaan obat dan vaksin

dan vaksin indikator di Puskesmas.Hasil indikator dan kesesuaian peresepan
evaluasi dan tindak lanjut dengan formularium
ketersediaan obat terhadap
formularium
A

WAWANCARA SIMULASI

wawancara pada pasien: apakah mudah simulasi petugas ttg pelayanan yang
mendapat informasi seperti yang memperhatikan hak dan kewajiban
diminta EP 1 pasien, identifikasi pasien, mengatasi
kendala dan hambatan pasien

Pemahaman petugas tentang proses

pendaftaran yang menerapkan protokol
kesehatan,menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
Pemahaman petugas tentang
persetujuan umum

Pemahaman petugas ttg hak dan simulasi petugas ttg pelayanan yang
kewajiban pasien, proses identifikasi memperhatikan hak dan kewajiban
pasien di pendaftaran, proses pasien, identifikasi pasien, mengatasi
identifikasi hambatan kendala dan hambatan pasien

wawancara pada petugas: acuan dalam

memberikan pelayanan/asuhan
Wawancara dengan PPA tentang
rencana asuhan

Wawancara dokter, perawat, bidan,

petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif

Pemahaman petugas terhadap Simulasi pelaksanaan triage

prosedur triage

Tenaga pelaksana anestesi lokal

tentang pemberian anestesi lokal
Wawancara dengan petugas gizi dan
petugas dapur tentang penyiapan dan
penyimpanan makanan

Petugas gizi/pasien tentang distribusi

dan pemberian makanan

Petugas gizi tentang perencanaan

pemberian dan pemantauan terapi gizi
pasien

Pelaksanaan pemulangan
pasien/rujukan

Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi rujukan, kebutuhan pasien
dan kriteria rujukan

Petugas melakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi pasien

Dokter/dokter gigi penanggung jawab

melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan
Petugas rekam medik tentang
penyelenggaraan, pendistribusian,
pengolahan data dan pengkodean dan
penyimpanan serta pemusnahan rekam
medis

Kelengkapan pengisian rekam medik

oleh dokter, dokter Gigi dan atau
Tenaga kesehatan

Pengelolaan reagen, pelabelan dan

penyimpanan

Penyelenggaraan lab dari a sd i,

termasuk layanan diluar jam kerja

Pelaksanaan pemantapan mutu internal

dan pemantapan mutu eksternal

evaluasi dan tindak lanjut waktu

pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium

Mekanisme pengawasan pengelolaan

dan penggunaan obat oleh Dinas
Kesehatan

Pelaksanaan rekonsiliasi obat

Proses kajian resep dan pemberian
obat dengan benar

pelaksaaan PIO

Pengelolaan obat emergensi

Wawancara hasil evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat dan vaksin
indikator dan kesesuaian peresepan
dengan formularium
 BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR Elemen Penilaian

Ditetapkannya
Kegiatan indikator
pencegahan dandan target kinerja
penurunan stunting
stunting dalam
EP 1
disertai
bentuk
Ditetapkananalisis
intervensicapaiannya
program (R,D,W)
gizipencegahan
spesifik dandan
sensitif
penurunan
EP 2 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
stunting. (R)
EP 3 rencana yang disusun
Dilakukan pemantauan, bersama
evaluasilintas program
dan tindak dan
lanjut
EP 4 lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
pedoman/panduan,
Dilakukan
penurunan pencatatan prosedur
stunting (D,dan dan kerangka
W).pelaporan acuan
sesuai prosedur
5 EP 5 yang telah ditetapkan. (D, O, W)
(R,D)
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan

EP 1 kesehatan
Dilakukan ibu, bayi dan
pelayanan balita yang
kesehatan disertai capaian
Tersedia
Ditetapkan
dan alat, obat,
program
analisisnya. bahan
(R,D) habis pada
penurunan pakai
AKI masa
dan dan hamil,
prasarana
AKB. (R, D,
EP 2 masa
W) persalinan,
pendukung masakesehatan
pelayanan sesudah melahirkan
ibu dan bayidan bayi
baru
EP 3 baru lahir sesuai dengan prosedur yang
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan ditetapkan
EP 4 termasuk
Kegiatan kewajiban
maternal penurunan
dan penggunaan
neonatal
AKIsesuai
dan AKN partograph
dengan standarpada
dikoordinasikan dan dan
saat pertolongan
dikelola sesuai
dilaksanakan persalinan
dengan
sesuai dan upaya
prosedur.
dengan (R,D,
rencana stabilisasi
O, W)
kegiatan yangpra
EP 5 Dilakukan
rujukan padapemantauan,
kasus evaluasi,
komplikasi dan dengan
sesuai tindak lanjut
disusun
terhadap bersama lintasprogram
pelaksanaan programpenurunan
dan lintas sektor. dan(D,
EP 6 kebijakan,
W) pedoman/panduan, prosedur danAKI kerangka
AKN
acuantermasuk
Dilakukan pelayanan
yangpencatatan
telah dankesehatan
ditetapkan. pelaporan
(R, D, W)pada
sesuaimasa hamil,
prosedur
7 EP 7 persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W)
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
Kegiatan
Dilakukan Peningkatan
pengelolaan
program imunisai. cakupan dan mutu
vaksin untuk
(D,O,W) imunisasi
memastikan
EP 4 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O,
EP 5 rencana
W) dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
Dilakukan pemantauan,
lintas program dan lintasdan evaluasi
sektor sesuaiserta
dengan
EP 6 tindaklanjut upaya perbaikan program
kebijakan, pedoman/panduan imunisasi.
dan kerangka acuan(D,
EP 7 Dilakukan
yang telahpencatatan
W) ditetapkan.dan(R,D,pelaporan
W) sesuai prosedur
7 yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah 0

KRITERIA 4.4.1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja

EP 1 pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan
analisisnya. (R,D)
Ditetapkan
tuberkulosis. tim(R) TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
EP 3 dokter, perawat,
Logistik baik OAT analis
maupun laboratorium
non dan petugas
OAT disediakan sesuai
Dilakukan
pencatatan tata laksana
pelaporan kasus
terlatihtuberkulosis
(R) dikelolamulai dari
EP 4 dengan kebutuhan program serta
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan sesuai
EP 5 dengan
Program prosedur
tindak lanjut (R,D,
penanggulangan
sesuai O, W)kebijakan,
dengan, tuberkulosis
EP 6 dikoordinasikan
pedoman/panduan
Dilakukan pemantauan dan dilaksanakan
dandan
prosedur sesuai
evaluasiyang dengan
sertatelah
tindak
rencana
lanjut yang
ditetapkan.
upaya ( disusun
R,D, O,
perbaikan bersama
W).program lintas program dan
penanggulangan
EP 7 Dilakukan
lintas pencatatan
sektor. (D, W) dan pelaporan sesuai prosedur
tuberculosis (D,W)
yang telah ditetapkan. (R,D)
8 EP 8
Jumlah 0

KRITERIA 4.5.1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit

EP 1 Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
 Kegiatan
Ditetapkanpengendalian penyakit tidak
program pengendalian menular
Penyakit Tidak
EP 2 dikoordinasikan
Menular termasuk danrencana
dilaksanakan sesuai kapasitas
peningkatan dengan
EP 3 rencana
tenaga yang telah
terkait P2PTM. disusun
(R, D,bersama
W) TidakLintas program
Dilakukan
dan Lintas tata
Diselenggarakan laksana
Sektor sesuaiPenyakit
tahapan kegiatan
dengan danMenular secara
pemeriksaan
kebijakan,
EP 4 terpadu
PTM mulai dari diagnosis,
di Posbindu sesuai
pedoman/panduan dan dengan pengobatan,
kerangkaketentuan
acuan yang yang
telah
EP 5 pemantauan,
berlaku. (R, D,
ditetapkan. evaluasi,
(D,O,O,W)
W) dan tindak lanjut sesuai
Dilakukan pemantauan,
dengan panduan praktikevaluasi,
klinis dandan tindak lanjut
algoritma
EP 6 terhadap
pelayananpelaksanaan program
PTM oleh tenaga pengendalian
kesehatan yang
EP 7 Dilakukan
penyakit pencatatan
tidak
berkompeten. ( R,D, O,dan
menular. (D,pelaporan
W) W) sesuai prosedur
7 yang telah ditetapkan. (D)
Jumlah 0

Total Skor 0
34 Total EP 34
CAPAIAN 0.00%
 GANTI KETERANGAN/PENJABARAN DI BAWAH INI SESUAI KONDISI DI PUSKESMAS

1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja

FAKTA DAN ANALISA REGULASI
Pencegahan dan Penurunan Stunting ,
Ada
1. Program
2. Ada Timkerja
Pedoman
SK pencegahan
Pecegahan
Penurunan dandan
Stunting penurunan2.
Penurunan
Puskesmas,
stunting
Stunting,
Ada (tdk perlu berbentuk SK, karena
SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan, 3.
Program
3.
AdaAda kerja Pelaksanaan
SOP-SOP
Pedoman ituTerkait
sendiri sudah termasuk
Intervensi Penurunan
sebagai dokumen
Stunting Terintegrasiregulasi )
di Kecamatan, 4.Ada KAK
Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans gizi dan SOP
Ada Kebijakan
lainnya penetapan
(disini tidak dimintaform laporan, Ada
R nya)
Pedoman / panduan laporan

SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi

dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan Program
1.
AdaAda Pedoman
Program
Pelayan / Panduan
kerja
, 3. Ada Pelaksanaan
pencegahan
SOP-2, dan penurunan
Pelayanan
AKI AKN KIA, 2. Ada Standart
Kegawatdaruratan
1.Ada Maternal
SK Tim Pelayanan ANC/Terpadu
Neonatal
Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu
ada SK dan .SOP
Puskesmas Media
Lihat Komunikasi dan
EP 1,2,3
Koordinasi di Puskesmas
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan, ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan

1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2.

Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi,
3.
AdaAda SOP-2,kerja Imunisasi (lihat EP1 )
Program
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP
Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada
ada
SOP SK dan SOP Media
Pelaksanaan Komunikasi
Imunisasi, dan
6.Ada SOP
Koordinasi
Pemantauan di KIPI
PUSKESMAS.
dll
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan, Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP
Pelaporan KIPI

1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB,

2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB,
1.Ada SK Penetapan
3.Ada KAK dan SOP-SOP Program
terkaitPenanggulangan
Kegiatan
Tuberkulosis,
Ada SK
Pelayanan
Ada TB
SK Penetapan2.
Pengelolaan Ada
TIM TB DOTSkerja
Program
Pelayanan TB, pencegahan
di Ada Rencana
Puskesmas,
dan penurunan
Kebutuhan obat stunting
/ alat Pelayanan
Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait. TB (LOGISTIK
OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT,
1.
SOPAda Pedoman Tatalaksana
Penerimaan pelayanan TB
OAT, SOP2.Pengelolaan OAT, ,
1. Ada
2.Ada formPelaksanaan
KAK pemantauan, Ada jadwal
Kegiatan Pelayanan TB ,
SOP Pendistribusian
pemantauan, OAT
3. Terkait
Ada hasil dan SOP Pemusnahan
pemantauan, 4. Ada
3. Ada
OAT danSOP-SOP
Non OAT tata laksana kasus.
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan,
1. Ada Kebijakan5. Ada Rencanaform
penetapan Tindak lanjut2.
laporan,
intervensi
Ada hasi /evaluasi,
Pedoman panduan6. Ada rekam
laporan, 3.Adabukti
SOP
pelaksanaan
Pencatatan dan tindak lanjut. 7.
Pelaporan ada evaluasi
Program TB. hasil
intervensi Tindak lanjut
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja
PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan
Pelayanan PTM
1. Ada Program kerja pencegahan dan
penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
Pengendalian Pelayanan PTM
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan EP
1.
2 Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM
, 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,
2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program PTM
H INI SESUAI KONDISI DI PUSKESMAS KITA

Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa OBSERVASI

DOKUMEN
pencapaian
1.
1. Ada form
Ada KAK, 2. kinerja,
Ada Rekam
pemantauan, ada penetapan
bukti
2. masalah,
Adapertemuan
jadwal
ada rencana
koordinasi
pemantauan, pemecahan
pelaksanaan
3. Ada hasil masalah/
penc RTL dan
stunting,
pemantauan, TL
4. Ada
nya. (GAUN,
intervensi dan RUKTL dan
nya, RPK)
3.
rekam bukti pembahasan / analisa hasilAda rekam bukti
bahwa pelaksanaan
pemantauan, 5. Ada kegiatan
RencanasesuaiTindakdg lanjut lihat di lapangan,
rencana, 4. Ada keterlibatan LP
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti dan LS, 5. Ada
Pencatanatan
Ada Hasil kegiatan,
dokumen{encatatan
pelaksanaan tindak lanjut.dan 6.Pelaporan
7. ada Adaevaluasi
pelaporan
secara lengkap dan
hasil intervensi Tindakbenarlanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )
Ada
Ada proses
evaluasipembahasan
secara priodik, untukadaPenetapan
hasil analisa
1. Ada ASPAK
Program program
pencapaian
1. Ada kerja kerjaada
, dilakukan
kinerja,
peralatan Penurunan
berdasarkan
penetapan
KIA, AKImasalah,
dg nilai dan AKB Observasi tingkat kecukupan alkes,
dan rekam
analisa, bukti
pemetaan
ada rencanamemenuhi
kecukupan penyusunannya
pemecahan masalah di
masalah/
standart, dengan
wilayah
RTLdandan TL obat, dan BHP, penyimpanan, R/R,
2. Tersedian
melibatkan
identifikasi
nya. (GAUN,obat
kecukupan LP dan
penyebab
RUKdan LS
danBHP(Lengkapi
masalah
RPKutk ) pelayananRUK
GAUN,
yang KIA tata graha gudang penyimpanan,
dan RPK
melibatkan
sesuai ), 2.LPAda
standart danrekam buktiTerintegrasi
LS secara Komunikasi
1.
dan Ada Kohort
Koordinasi
(1.lengkapi GAUN), ibu,
dalamanak, 2.
kegiatan
tercantum Rekam AKI
dalam medik,
dan
RUKAKB, 3. sarana pencatatan di gudang dsb…
dan
Ada form
Partograph, pemantauan,
4 terdokumentasi 2. Ada jadwal
secara lengkap
3. Ada Rekam 3.
RPK.
pemantauan, bukti
Adapelaksanaan
hasil pemantauan, kegiatan4. Ada
dan benar
sesuai rencana/ program kerja.
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
Ada dokumen
intervensi hasilaporan
evaluasi,secara6. Ada lengkap
rekamdan bukti
benar
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi
dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
prioritas masalah, ada rencana pemecahan
Ada Dokumen
masalah/ Perencanaan
RTL Rencana
dan TL nya kebutuhan
(GAUN, RUK danVaksin
Ada Logistiknya
dan dokumen , Ada kerja
Permintaan Vaksin dan
RPK)
1.
1. Ada
Ada KAK,
kartu 2.pencatatan
Ada Rekam bukti
suhu pertemuan
Logistik , Ada Kartu stock, Adakulkas,
Laporan Ada Cek Keberadaan stock vaksin
koordinasi
1. Ada formpelaksanaan
pencatatan stock vaksinpenc
pemantauan, stunting,
yg2.memuat
Ada ED vaksin
jadwal
intervensi
dan Logistik
pemantauan, dan 3.TLAda
, 3. nya,
Ada 3. Ada
ketersediaan
hasil rekam
pemantauan, bukti
sarana 4. Ada
bahwa
coldchain
rekam pelaksanaan kegiatan
bukti pembahasan / analisa hasil sesuai dg lihat di lapangan,
rencana, 4. Ada keterlibatan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan
Ada dokumen
intervensi hasiHasil kegiatan,
[encatatan
evaluasi, 6.dan
Ada6.laporan
Ada secara
rekam bukti
pelaporan
lengkap
pelaksanaandan benar
tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
nya.
Ada (GAUN, RUKKebutuhan
Identifikasi dan RPK ) logistik TB sesuai
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada lihat di lapangan,
dengan
Rekam standart
pelaksanaankebutuhan Pelayanan
Pelayanan TB sesuaiTB
1. Adadikelola,
yang KAK, 2. Ada
Ada rekam
Rekambukti
buktiusulan
pertemuan
/
rencana
koordinasi/ jadwal , 3. Ada
pelaksanaan Pencatatan
penc stunting, Hasil
permintaan,
kegiatan, 4. drooping
Ada obat/alkes
Analisa Hasil TB, Ada5.
Kegiatan,
intervensi
Rekam danPengelolaan
bukti TL nya, 3. Ada rekam
logistik buktiSOP
Monitoring
bahwa dan Evaluasi
pelaksanaan serta
kegiatan RTLsesuai
sesuai nya
dg
kegiatan
rencana, Pelayanan TB, 6. Ada
4. Ada keterlibatan LP TLdandan
LS, 5. Ada Koord. TBC… ttg proses pemantauan
pelaporan,
Pencatanatan
Ada dokumen (Pengisian
Hasil aplikasi
kegiatan,
pencatatan 6.INM
dan Ada)
pelaporan dan TL nya … PDSA
pelaporan
secara lengkap dan benar

Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa

pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
masalah, ada rencana pemecahan masalah/
RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi
1. Ada formpelaksanaan
pemantauan, penc stunting,
2. Ada jadwal
intervensi
pemantauan, dan TL
3. Adanya, 3.
hasilAda rekam
pemantauan, bukti
4. Ada
1. Jadwal
bahwa kegiatan Pelayanan
pelaksanaan kegiatan PTM 2.dgAda
sesuai lihat di lapangan,
rekam
1. Ada
Rekam bukti
form pembahasan
pemantauan
pelaksanaan / analisa
Program
Pelayanan hasil
Pelayanan
PTMLS,sesuai
rencana,
pemantauan,
PTM, 4.
2. Ada Ada keterlibatan
5. Ada
jadwal Rencana
pemantauan, LP dan
Tindak 5.
lanjut
3. Ada Ada
hasil
rencana / jadwal
Pencatanatan Hasil, 3.kegiatan,
Ada Pencatatan
6. rekam
Ada Hasil
intervensi
pemantauan,
kegiatan PTMhasi4.
, evaluasi,
Ada
4. Adarekam6. Ada
Analisabukti bukti
pembahasan
Hasil Kegiatan,
pelaporan
pelaksanaan
/evaluasi dantindak
analisa lanjut. 7. adaRTLevaluasi
hasil pemantauan,
5. Monitoring dan Evaluasi serta nya5.
hasil
Ada intervensi
Rencana
kegiatan
Ada Pelayanan
dokumen Tindak
Tindak lanjut
lanjut
PTM, dan
Pencatatan intervensi
6. Ada hasi
TL dan
Pelaporan
evaluasi,
pelaporan. 6. Ada rekam
secara lengkap dan benar bukti pelaksanaan
tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi
Tindak lanjut
WAWANCARA
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
… proses pemilihan dan pebetapan
indikator dll
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA

1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,

… proses pemilihan dan pebetapan
indikator dll
PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
Pelaksana
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan
Pelaksana,
Koord. KIA…LP/LS
ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA

1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan

Imunisasi,… proses pemilihan dan
penetapan indikator, tata laksana
pengukuran
Pelaksana indikatorttgdllPengelolaan
Imunisasi
vaksin

PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran

Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA

1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,

… proses pemilihan dan pebetapan
indikator dll
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA

1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,

… proses pemilihan dan pebetapan
indikator dll
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA
 Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 5.1.1.
EP 1

Kepala Puskesmas menetapkan program peningka

EP 2

Tim mutu menyusun dan memperbaharui progra

EP 3
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepa
EP 4

Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaia

4
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2.
 EP 1

Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkat

EP 2

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian In

EP 3
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkat

EP 4

Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan

4
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3.

EP 1
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran

EP 2

Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pen

EP 3

Terdapat analisis data yang dilakukan melalui

kaji banding seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)
EP 4
Dilakukan penyampaian informasi tentang
4 kineja mutu kepada masyarakat (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4
 EP 1

Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencan

EP 2

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evalu

EP 3

Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasik

EP 4
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu
4
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.1

EP 1

Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang

EP 2

Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi d

2
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2
 EP 1

Program manajemen risiko disusun berdasar

analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)

EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3
Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)

EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
4
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1

EP 1

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakuka

EP 2

Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kon

2
Jumlah 0
 KRITERIA 5.3.2

EP 1
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengka

EP 2
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)

EP 3
Proses komunikasi serah terima pasien yang
memuat hal-hal kritial dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
3 (D,O,W,S)
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3

EP 1

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan

EP 2

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan p

2
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.4

EP 1
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan me
 EP 2

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

EP 3
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memasti
3
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.5

EP 1

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh

EP 2

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengur

2
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1

EP 1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

EP 2

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselam

2
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2

EP 1

Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku

 EP 2

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan ke

2
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1.

EP 1

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan

EP 2

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lan

2
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2

EP 1

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeks

EP 2
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk memini
2
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3
 EP 1

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prins

EP 2
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf
a sampai dengan huruf e yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
2
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.4

EP 1

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada ten

EP 2
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan t

EP 3

Perlenkapan peralatan untuk kebersihan tangan

3
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.5
 EP 1

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transm

EP 2

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

2
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.6

EP 1

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik y

EP 2

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai deng

2
Jumlah 0

Total Skor 0
51 Total EP 51
CAPAIAN 0.00%
 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
GANTI KETERANGAN/PENJABARAN DI BAWAH INI SESUAI KONDISI DI PUSKESMAS KIT
REGULASI
SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan
uraian tugas dan fungsi; SK program
peningkatan mutu, Pedoman Mutu,
Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen risiko dan Program PPI,
SOP
DOKUMEN
Bukti komitmen kepala Puskesmas dan
tim Mutu, bukti penyusunan program
secara kolaboratif , bukti perencanaan
Program peningkatan mutu,
Keselamatan Pasien, manajemen
resiko dan PPI, bukti sosialisasi
program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun
terakhir, evaluasi program UKM, UKP,
admen, PIS-PK,PKP, SPM
Program Mutu,KP,Manrisk ,PPI .Bukti
pelaksanaan,evaluasi dan tindak lanjut
program mutu.
Bukti sosialisasi program peningkatan
mutu pada LP dan LS
Hasil pemantauan, Pengawasan,
pengendalian, penilaian kesesuaian
dengan target, RTL,tindak lanjut dan
upaya perbaikan berkelanjutan
Program. Bukti pertemuan evaluasi
yang dapat dilakukan pada pertemuan
RTM maupun Lokmin LP
SK Indikator Mutu Puskesmas (meliputi Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan
Indikator Nasional Mutu, Indikator area prioritas perbaikan Puskesmas
Mutu Prioritas, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator PPI)
beserta profil indikatornya

Data capaian indikator mutu dan

Sasaran Keselamatan Pasien serta
analisisnya

Bukti evaluasi upaya peningkatan

mutu, hasil analisis capaian indikator2
mutu
Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan
peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu.
Bukti pelaksanaan kegiatan

Bukti pengumpulan data indikator

mutu menggunakan aplikasi INM
maupun manual
Surat tugas tim validasi data.Bukti
validasi data indikator mutu IMPP,
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI

Bukti puskesmas melakukan analisis

(contohnya melihat trend dari waktu
ke waktu); Dokumen kaji banding data
indikator mutu

Bukti penyampaian informasi tentang

kineja mutu kepada masyarakat
Hasil pengukuran /pengumpulan data
capaian indikator mutu secara
periodik, analisis dan tindak lanjut.
Bukti dilakukan PDSA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. Bukti
melakukan perbaikan dan uji coba

Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji

coba perbaikan. Bukti tindak lanjut
perbaikan ( perubahan kebijakan,
prosedur, replikasi?)

Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA.

Bukti komunikasi,sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas. Bukti
pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan
mutu

Bukti pelaporan program peningkatan

mutu ke dinkes

Hasil identifikasi, analisis dan mitigasi

risiko dalam area KMP, UKM, UKPP,
Ada Register Risiko. Bukti pertemuan
identifikasi dan analisis risiko

Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti

pertemuan identifikasi dan analisis
risiko
 Bukti penyusunan Program
Manajemen Risiko. Ada analisa
kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada
analisa hasil identifikasi proses berisiko
tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam
RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan
program sesuai rencana

Bukti tatalaksana program yang

disusun ( reduksi dan mitigasi risiko).
Bukti pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait K3, sarpras dan infeksi

Laporan hasil program manajemen

risiko, rencana tindak lanjut dan
tindaklanjut risiko

Bukti FMEA

SK dan SOP identifikasi pasien Bukti dilakukan identifikasi sesuai

prosedur sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi dan pemberian
diit

Bukti dilakukan prosedur tepat

identifikasi pada kondisi
khusus,misalnya pasien tidak dapat
menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas, dua
atau lebih pasien mempunyai nama
yang sama atau mirip.
SK dan SOP komunikasi efektif Bukti dilakukan komunikasi
efektif/SBAR dalam pemberian asuhan
( CPPT rekam medis)
Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) .
Bukti pelaporan dalam form pelaporan
nilai kritis

Bukti komunikasi saat serah terima

pasien (form serah terima pasien)

SK daftar obat dan SOP pengawasan Daftar obat yang perlu diwaspadai
dan pengendalian penggunaan obat ( high alert) dan obat dengan nama
psikotropika/narkotika dan high alert atau rupa mirip ( LASA/NORUM)

Bukti pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert

SK dan SOP Penandaan lokasi pra

operasi/tindakan medis
 Bukti proses verifikasi sebelum
tindakan dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)

bukti dilakukan time-out sebelum

operasi

SK dan SOP penapisan pasien dengan

risiko jatuh

Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi resiko pasien jatuh

SK dan SOP pelaporan insiden Laporan insiden internal,analisa risiko,

keselamatan pasien investigasi insiden, dan tindak lanjut
insiden
Laporan insiden eksternal/ ke KNKP
( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu

SK tentang standar perilaku yang Bukti penyusunan Standar Perilaku,

mendukung budaya keselamatan, Form pelaporan perilaku yang tidak
perilaku yang tidak boleh. SOP tentang sesuai / tidak mendukung budaya
pelaporan jika mengalami perlakuan keselamatan pasien. Tindak lanjut
yang tidak sesuai. laporan perilaku yang tidak sesuai
 KAK pendidikan dan pelatihan atau
Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau
Workshop mutu dan keselamatan
pasien pada semua nakes pemberi
asuhan

SK , Pedoman dan SOP PPI KAK Program PPI.Bukti proses

penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam program PPI di
puskesmas

SK indikator PPI dan profil indikatornya Pengumpulan data capaian indikator

PPI. Bukti pelaksanaan program
PPI.Analisa, evaluasi dan
rencana/tindak lanjut program PPI
setiap bulan.Bukti pemantauan/
pelaporan hasil audit PPI setiap bulan
oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
bulan. Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas

Bukti identifikasi ( POA) dan kajian

risiko infeksi terkait pelayanan pada
pasien, pengunjung dan petugas
termasuk penunjang layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)

Bukti penyusunan POA dan strategi

ICRA dalam pelaksanaan Program PPI
pada renovasi bangunan
SK tentang Penerapan Kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan
Standar, SOP kebersihan tangan, prinsip-prinsip kewaspadaan standar
penggunaan APD, penyuntikan yang di puskesmas
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum

MOU dengan pihak ketiga dan

evaluasinya

SOP kebersihan tangan Bukti sosialisasi kebersihan tangan

pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien . banner, leaflet
tentang kebersihan tangan

Hasil monitoring kelengkapan fasilitas

kebersihan tangan

Instrumen audit kepatuhan kebersihan

tangan 5 momen. Bukti hasil audit,
evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM
SOP penatalaksanaan pasien infeksius Alur penatalaksanaan pasien
infeksius.Bukti identifikasi penyakit
infeksi terutama saat penerimaan
pasien di puskesmas

Bukti pemantauan, tindak lanjut

pencegahan transmisi infeksi

SK kriteria outbreak puskesmas . Alur penatalaksanaan outbreak.

Panduan. SOP penanganan outbreak Dokumen bukti identifikasi kejadian
infeksi akibat pelayanan di Puskesmas outbreak infeksi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas

Bukti penatalaksanaan kejadian

outbreak infeksi. Bukti monitoring dan
tindak lanjut dari penanggulangan
kejadian outbreak infeksi
as (PMP)
DI BAWAH INI SESUAI KONDISI DI PUSKESMAS KITA
OBSERVASI
Pelaksanaan Program peningkatan
mutu, Program Keselamatan Pasien,
Program manajemen resiko dan
Program PPI
WAWANCARA
Pemahaman petugas terhadap
Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen resiko dan Program PPI
Wawancara dengan tim mutu tentang
penyusunan,perencanaan,evaluasi dan
TL program mutu
Wanwancara pada LP dan LS tentang
sosialisasi program mutu
Tindak lanjut dan perbaikan
pelaksanaan Program peningkatan
mutu, Keselamatan Pasien, manajemen
resiko dan PPI
 Cara pengumpulan data, pengambilan
sampel dan analisis capaian2 indikator
mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien

Hasil analisis capaian indikator mutu

Rencana peningkatan pengetahuan

dan keterampilan staf yang terlibat
dalam perencanaan dan perbaikan
mutu

cara pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu

Cara melakukan validasi data dan hasil Tanyakan kepada petugas cara input
validasi dan validasi data indikator mutu

cara melakukan analisis; Pemahaman

kaji banding indikator mutu

Wawancara kepada Tim mutu tentang

cara penyampaian informasi pada
masyarakat
PDSA mulai dari perencanaan,
perbaikan, uji coba

evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil uji coba perbaikan

Keberhasilan PDSA

Wawancara pada tim mutu tentang

pelaporan program mutu

Cara melakukan identifikasi dan

analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP

Cara melakukan identifikasi dan

analisis potensi risiko yang belum
terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP
 Proses penyusunan Program
Manajemen Risiko. Pelaksanaan
program sesuai rencana

penatalaksanaan risiko

hasil program manajemen risiko,

rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko

proses berisiko tinggi yang

diprioritaskan

Pelaksanaan identifikasi pasien Pasien/petugas: apakah d ilakukan

sebelum dilakukan prosedur identifikasi pasien sebelum dilakukan
diagnostik, tindakan, pemberian obat, prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian imunisasi dan pemberian pemberian obat, pemberian imunisasi
diit dan pemberian diit

Pelaksanaan identifikasi pasien pada Pasien/petugas: apakah d ilakukan

kondisi khusus,misalnya pasien tidak identifikasi pasien sebelum dilakukan
dapat menyebutkan identitas, prosedur diagnostik, tindakan,
penurunan kesadaran, koma, gangguan pemberian obat, pemberian imunisasi
jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan pemberian diit
dua atau lebih pasien mempunyai
nama yang sama atau mirip.
Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas: proses komunikasi efektif
pemberian asuhan pasien dalam pemberian asuhan pasien

Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas:Pelaporan kondisi pasien

pemberian asuhan pasien dalam komunikasi verbal atau lewat
telepon

Proses komunikasi serah terima pasien Petugas:Proses komunikasi serah

terima pasien

pelabelan, penataan dan penyimpanan Petugas farmasi dan

obat yang perlu diwaspadai dan obat medis :pengawasan dan pengendalian
dengan nama atau rupa mirip penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert

Petugas farmasi dan

medis :pengawasan dan
pengendalian,penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert

Penandaan sisi operasi/tindakan medis Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi

operasi/tindakan medis
verifikasi sebelum tindakan Petugas: pelaksanaan verifikasi
sebelum tindakan

Petugas :Pelaksanaan time-out

sebelum operasi/tindakan medis

Petugas: penapisan pasien risiko jatuh Petugas : upaya penapisan pasien

dan tindak lanjutnya dengan risiko jatuh

Tindak lanjut terhadap situasi dan Petugas: tindak lanjut untuk

lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap situasi dan
terjadi pasien jatuh. lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.

Tim keselamatan pasien: prosedur

pelaporan jika terjadi insiden

Petugas: pelaksanaan standar perilaku Petugas kesehatan: pemahaman

yang mendukung budaya mutu dan tentang standar perilaku dan
keselamatan pasien penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
 Tenaga kesehatan pemberi asuhan:
tentang penerapan budaya mutu klinis
dan keselamatan pasien

Pelaksanaan program PPI di puskesmas

Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan

Pelaksanaan identifikasi dan kajian Pelaksanaan identifikasi dan kajian

risiko infeksi terkait dengan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan

Tim PPI : tentang penyusunan dan

pelaksanaan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi
Penerapan prinsip kewaspadaan Pemantauan prinsip kewaspadaan
standar standar

Petugas kesling: pengelolaan

(kebersihan lingkungan, pengelolaan
limbah, pengelolaan linen)

Pemahaman tenaga medis, tenaga

kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasiententang kebersihan tangan

Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan di tempat
pelayanan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penilaian kepatuhan kebersihan tangan
pelaksanan identifikasi pasien beresiko pelaksanan identifikasi pasien beresiko
dan upaya pencegahan dan upaya pencegahan infeksi
infeksi,pemakaian APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien

penataan ruang periksa, penggunaan pemantauan, tindak lanjut upaya

APD, penempatan pasien, transfer pencegahan transmisi infeksi
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi

Petugas : outbreak infeksi baik yang

terjadi di puskesmas atau di wilayah
kerja puskesmas

Penanggulangan outbreak, evaluasi

dan tindak lanjut
SIMULASI
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium

Proses serah terima pasien

Petugas : upaya mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh.