Self Assasment Akreditasi

Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2023

BAB 1. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

NO
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj CATATAN
URUT
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata ni Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan
PERENCANAAN pelayanan Tupoksi dan Tujuan PKM Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu kepada
PKM Tata Nilai, Tata Naskah, PKP tata naskah
Sosialisasi (DAUN)
10

2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disedIdentifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan pusk
Data SMD, MMD, PKP
Analisis Situasi, Data PIS PK
Analisis resiko dari semua unit 10
Rapat2 (DAUN)

3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusunFormat

de Lamp PMK 44/16 (Formolir
Ada3) dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti
Renstra Dinkes Penyusunan melibatkan LP dan
Tim Perencanaan Puskesmas LS
Tim Manajemen PKM
Pertemuan LP dan LS (DAUN) 10

4 Format RUK (PMK 44 )

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun den
Renstra, PKP, indikator Kinerja Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Perencanaan Program, Admen, UKM,dan LS
UKP
Perencanaan anggaran
Data Musrenbang 10
Rapat2 (DAUN)

5 Format RPK
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskes Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan
Alokasi Anggaran (DPA/RKA/RBA)melibatkan Lintas
Perencanaan program UKM, UKP Program
dan Umum
Pertemuan2 (DAUN)
Revisi2 anggaran
RPK Bulanan dari tiap pemegang program 10
 6 RPK Tahun N
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disu Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan meli
DPA/RKA/RBA
Indikator2 Program
Sumber2 anggaran
Daftar2 petugas pemegang 10
program
Rapat2 (DAUN)

7 Apabila ada perubahan kebijakan PemerintPerubahan Anggaran Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses
perubaha rencana
10

1.1.2 Akses 1 Tata Naskah

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewaj Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan
Pengguna SK ttg jenis2 pelayanan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Layanan Peraturan2 terkait Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas
(Format SK Mengacu kepada Tata Naskah) 10

2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewaDAUN Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien

10

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ter
DAUN Ada bukti kegiatan evaluasi yang menghasilkan RTL
Form jajak pendapat perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti dilakukan
Survey kepuasan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
petugas tentang kegiatan evaluasi dan ndak lanjut
perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, 10
LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
Jenis-jenis pelayanan
 4 Kotak saran atau media lain
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
Form2 register
DAUN
Pertemuan dgn masyarakat
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik
dan keluhan dari
masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak
saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan,
LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan 10

1.2 TATA KELOLA 1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang d Daftar pegawai Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi
ORGANISASI Struktur Tupoksi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun
Organisasi Uraian tugas 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian
Tanggung jawab dan wewenang tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
persyaratan jabatan 10
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur

2 Struktur fungsional mengacu padaOrganisasi

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Pmk 43 thPuskesmas
2019 dan SK (fungsional
Kadinkes )Kab/Kota
:
Karena keterbatasan jumlah tenaga,
Mengacu
dimungkinkan
pada PMK terjadi
43 tahun
perangkapan
2019 , Penetapan
jabatan dg
mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena
keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai
perangkapan jabatan dengan tenaga Puskesmas 10
yang memenuhi

3 Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan peg Peraturan terkait

Tata Naskah 10

4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jel Data pegawai yang mendapat pendelegasian
Ada SK Kepala
wewenang
Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK
Data dukung pegawai yang meninggalkan
mengacutugas
kepada Tata naskah

10

1.2.2 1 Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran

Ditetapkan pedoman tata naskah PKM sebaga Ada pedoman
Kriteria 1.2.2
tata naskah Puskesmas : Sesuai yang
Dokumen Komponen Tata Naskah Puskesmas diminta
sebaiknya
pikiran
mengacu
Kriteriapada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Regulasi Permendagri, PerGub 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya
mengacu kepada
Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota 10

2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, pFormat Dokumen Regulasi harus Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, 10
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi haru
1.2.3 Pengeloaan 1 Disusun indikator kerja keberhasilan pembiDaftar jaring dan jejaring
Jaringan dan puskesmas
Jejaring Data cakupan pelayanan
PKP dan RPK Bulanan 10
Form2 bantu, DAUN

2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan DAUN Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesma

10

3 Form hasil pembinaan

Disusun dan dilaksanakan program pembinaa
Petugas dan jadwal
Hasil pembinaan
DAUN
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas (harus cocok dg bukti dokumen) 10

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terha Rapat2 Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilaya
DAUN

10

1.2.4 Sistim 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,Sistem

an Informasi Puskes, (mengacu
Ada SKpada
Ka. Pmk
Puskesmas
31/2019)tentang Sistem Informasi
Informasi PKM Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah
Puskesmas mengacu pada
Tim Pengelola SIP Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk
Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola
SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu
ke tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan 10
Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data,
pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data,
pelaporan dan distribusi Sistem

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terha Data2 simpus Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, A
Jadwal pelaporan
Feedback hasil pelaporan

10
 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkataDAUN

10

1.2.5 Pelaporan 1 Form2 pelaporan

PKM mempunyai prosedur pelaporan dan sol
Dilema Etik UKM Identifikasi laporan
DAN UKP Laporan2 10
Rapat2 (DAUN)

2 Dilaksanakan pelaporanapa bila terjadi d Laporan dilemma etik

10

3 Terdapat bukti pimpinan PKM memdukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D.W)

10

1.3 Manajemen 1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai Daftar pegawai Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja
SDM Ketersediaan Usulan pegawai sesuai kebutuhan pelayanan ;
SDM Peta kompetensi 10

2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Peta jabatan adalah susunan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan
nama dan tingkat Jabatan fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang ti
Struktural dan Fungsional yang
tergambar dalam suatu struktur
unit organisasi dari tingkat
paling rendah sampai dengan 10
yang tinggi
Daftar Anjab dan ABK

3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

Anjab dan ABK Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 10

4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai

Jadwal dan usulan pelatihan Dokumen rencana pelatihan
RUK

10

5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup

Data pegawai Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi
10
1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tu Tata naskah Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada
Tugas Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
10
 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pe Absensi Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Sasaran kinerja pegawai
Target dan capaian kinerja 10

3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimaKriteria penilaian Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Form penilaian
Rapat2 (DAUN) 10

4 Ditetapkan indikator dan mekanisme surv Form indicator survei SK indicator dan mekanisme survei

10

5 Dilakukan pengumpulan data analisis dan Data analisis Dok hasil evaluasi
Dok RTL
10

1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan kompetensi
SK tentang peluang kompetensi
Peningkatan Tersedia anggaran
Ketrampilan Tersedia jadwal 10

2 Ada dukungan dari manajemen bagi semuaInformasi2 ttg peningkatan kompetensi

Dokumen perencanaan pelatihan
Tersedia anggaran
Tersedia jadwal 10

3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkataDaftar peserta yang ikut pelatiha Dok evaluasi pesertav pelatihan

10

4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan DAUN

k DAUN

10
1.3.4 File 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi fileFile
kepegawaian
kepegawaianuntuk
tiaptiap
pegawai
pegawai
berisi
Ada
yangantara
dokumen
bekerja
lain:di
FilePukesmas
kepegawaian
yang yang
terpelihara
lengkapsesuai
dan dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
Kepegawaian bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya,
mutakhir untuk
bukti surat
setiaptanda
tenaga
registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodic, bukti surat izin praktik (SIP) dan ver
bukti sertifikat pelatihan, bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan, hasil penilaian kinerja pegawa, bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan bukti pelaksaanaan orientasi

10

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut seca Daftar pegawai, Daftar mutasi Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhad

10

1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai ker Daftar peserta orientasi Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;
Orientasi Daftar hadir Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK
Pegawai Visum ; 10
DAUN

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terha DAUN Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksana
10

1.3.6 1 Paraturan terkait

Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapka Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52
Keselamatan Petugas tahun 2018 tentang
Kerja (K3) Perencanaan K3 Fasyankes
Program K3 10
Identifikasi Resiko

2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala Jadwal Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
Petugas
sasaran
10

3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bag

Data Kes pegawai Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai
yang beresiko tinggi
10
 4 Dilakukan konseling Form konselind Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi kekerasan di tempat
dan tindak lanjut terhadap Daftar petugas 10
Daftar peserta konseling

1.4 Manajemen 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab Petugas
d yg telah mengikuti pela SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK
sarana MFK
10

2 Puskes menyediakan akses yang mudah danJalur pelayanan

Tanda2 khusus
10

3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresik Data identifikasi
Penandaan khusus
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko :
Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; 10
diklat

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per t Data2 kejadian Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minima

10

1.4.2 Program 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjungDaftar pengunjung Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Keselamatan dan Daftar Outsourcing
Keamanan 10

2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkal Jadwal inpeksi Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk
mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan
10

3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat sJadwal Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Petugas
Peserta 10

4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaanJadwal Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terka
Form
Data 10
1.4.3. 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah Jadwal
B3 Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi :
Manajemen Petugas Penetapan jenis dan lokasi penyimpanan B3 sesuai
Inventarisasi, DAUN ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
Penyimpanan sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Dan Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan
Penggunaan B3 peraturan perundang - undangan ; Sistem
Dan Limbah B3 pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan;
penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem
pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan 10
atau paparan sesuai ketentuan perundangan -
undangan; pembuangan limbah B3 yang memadai
sesuai peraturan perundang - undangan :
Penggunakan APD

2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukaSarana Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TP 10
3 Petugas
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan perPetugas Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
Kegiatan perundang-undangan
Dokumentasi 10

4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut Petugas Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpa
Analisis
Kejadian 10

1.4.4 Program 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya be Identifikasi resiko Ada program penanggulangan bencana internal dan
Tanggap darurat Petugas eksternal : Identifikasi
Bencana DAUN risiko bencana internal & eksternal ; Hazard
vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap /
penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster 10
plan: Edukasi & simulasi penanggulangan

2 Dilaksanakannya program manajemen bencana

DAUN Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi
bencana sesuai dengan
potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan
hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis,
kemungkinan dan akibat dari bencana yang mungkin
terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi
bencana dengan tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap 10
bencana; strategi komunikasi jika terjadi bencana;
manajemen sumber daya; penyediaan
 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meDAUN Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi
berupa ( emergency/dril,
workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; 10
melakukan debriefing sesuai simulasi ;
menindaklanjuti debriefing

4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai

Bukti
h perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana se
10

1.4.5 Program 1 ASPAR

Dilakukan program pencegahan dan penanggu Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko
Pencegahan Jalur evakuasi kebakaran ; Inspeksi
DanPenanggulan Tanda2 khusus pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
gan Sarana evakuasi penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
Kebakaran dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan 10
merokok

2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemelihar

Petugas Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana
Jadwal penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji c
DAUN

10

3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
DAUN Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi
situasi TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan
Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan 10
kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas
melakukan evakuasi

4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagTanda2 Khusus
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan
Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas sesuai
UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada
masyarakat tentang bahaya meroko bagi kesehatan
dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
larangan meroko secara berkesinambungan ;
Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan 10
merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatihan
merupakan kegiatan tahunan
 1.4.6 Program 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan ses Data inventaris ASPAK {Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK
Ketersediaan Data investaris ruangan Daftar ASPAK 10
Alat Kesehatan % ASPAK

2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadapJadwal Pemeliharaan dan kalibrasi (jadwal dan bukti pelaksanaan )
Anggaran
Petugas 10

3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompet DAUN Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)
10

4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodSertifikat Kalibrasi
10

1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK (R)

Utilitas 10
2 Data utilitas
Dilaksanakan program pengelolaan sistem util Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis;
Data pemeliharaan Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemer
Petugas
Jadwal
10

3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia Data Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
Anggaran
jadwal 10

1.4.8 Diklat MFK 1 Jadwal

Ada rencana program pendidikan Manajemen Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Petugas
Anggran 10

2 Dilaksanakan program pendidikan Manajeme

DAUN Diklat terkait MFK
10

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perb DAUN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan p

10

1.5 Manajemen 1.5.1 Penetapan 1 Ditetapkan petugas Pengelola keuangan PKM dengan kejelasan tugas
Keuangan PJ Keuangan 10

2 Ditetapkan kebijakan dengan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan puskesmas
10

1.6 Pengawasan, 1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai deSPM Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja
pengendalian Pengawasan dan Indikator2 Kinerja dari Propinsi/Kab/Kota
(Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis - Jenis
dan PKP Penggendalian Pelayanan
Kinerja 10
 2 Dilakukan Berjenjang Baik InternalSKMaupun
Dilakukan pengawasan, pengendalian dan pe Monitoring
Eksternal
dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian
Tabel monitoring target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Grafik Target Dan Capaian Kegiatan
Umpan balik Masyarakat, Lintas Sektor
10

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terha Membuat KAK Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring;
Membuat Instrumen Dokumen Kaji Banding Kinerja
Membuat Surat Permohonan Puskesmas
Membuat Laporan Hasil Kaji Banding Membuat Rtl Perbaikan
Melaksanakan Tindak Lanjut
Hasil Kaji Banding 10

4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengaw Data capaian program Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar
Data Lokmin Bualanan perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan

10

5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bent

DAUN Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat
terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan target,
perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan
metode, perubahan anggaran dan perubahan
pelaksanaan dan pihak terkait 10

6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaDAUN PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan
Laporan PKP ke Dinkes umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat k

10

1.6.2 Lokmin 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tri DAUN Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin
LinSek tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan tribullan,

10
 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hamba
DAUN Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi
tindak lanjut
10

3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendDAUN Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 10
kegiatan (D,W)

1.6.3 Audit 1 Pedoman Audit Internal dan Pertemuan

KaPus membentuk tim audit internal dengan Ada Pedoman
Tinjauanaudit
Manajenen
dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai dengan uraian tugas da
Internal Pedoman Tata Naskah Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
10

2 Disusun rencana program audit internal tahPedoman audit Internal Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ;
Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
instrumen audit 10

3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit intTabel RTL da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temu
10

4 Tabel TL
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan da
DAUN
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti
berdasarkan rekomendasi dan RTL
yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang
( Pelaksana - Pj - Kepala 10
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan
monitoring terhadap hasil tindak lanjut

5 KaPus bersama dengan Tim Mutu merencana

Tabel Bantu Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan
DAUN baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada laporan PTM
Agenda PTM
10

6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan mana

Tabel2 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
DAUN
10

1.7 Peran Dikes 1.7.1 Upaya 1 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan strukBagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota
Kab/Kota Peningkatan
Kinerja 10
2 Struktur organisasi
DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebija Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang
DAUN disampaikan ke
Puskesmas
10

3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota melak DAUN Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)

10

4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembiDokumentasi ada saat dilakukan pendampingan pengisian,
tambahkan satu kolom untuk
rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress 10
pencapaian PPS

5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Dokumentasi Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka
dibuat surat dan lampirankan notulen
10

6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan Lokmin puskesmas yang jadi Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas

10

7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan mPKP Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak
lanjuti oleh Puskesmas
10

8 Puskesmas menerima dan menindak lanjutiForm pembinaan

10

TOTAL 0 1040
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2023

BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

STANDAR KRITERIA NO. ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PENANGGUNG CATATAN
URUT JAWAB
2.1 Perencanaan 2.1.1 Perencanaan EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kotak saran, survey Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan dr. destia
Pelayanan UKM Pelayanan UKM harapan masyarakat, kelompok kepuasan pelanggan, masyarakat (dikumpulkan dari berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK.
Dilaksanakan Secara masyarakat, keluarga dan individu kuesioner SMD, hasil Contoh alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK, MMD Laporan/notulen
Terpadu yang merupakan sasaran pelayanan intervensi PIS-PK pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti
UKM sesuai dengan kebijkan dan pendukung proses (GAUN/DAUN) 10
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,W)

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan
Linstas Sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM (D,W)
Data hasil analisis IKH, Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK dr. destia
notulensi hasil analisis IKH 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
10

EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama LP dan
LS dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagaibahan
untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (D, W)
Laporan kinerja tahun
sebelumnya, notulensi
hasil analisis data kinerja
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau dr. destia
PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM
periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,Bukti
pendukung proses GAUN/ DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
10

EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian
data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D, W)
Data hasil analisis IKH,
hasil intervensi PIS-PK,
data capaian kinerja UKM
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan) dr. destia
2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi
dan harapan masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah disusun,RUK
UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses
penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah. 10

2.1.2 Pemberdayaan EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas
Masyarakat di Bidang pembverdayaan masyarakat yang
Kesehatan dituangkabn dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (D,W)
PMK 8/2019, 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK & dr. destia
RPK ( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN/GAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung Proses 10
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu

EP 2 Terdapat bukti keterlibatan Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai 10 dr. destia
EP 3 masyarakat dalam pemberdayaan
Terdapat kegiatan kegiatan P1,P2
1. Adahingga P3.Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau
kegiatan dr. destia
pemberdayaan
masyarakat masyaralkat
dalam mulai dari
pelaksanaan Contoh : Ada
kontribusi buktitertuang
swasta proses (jika
dlmpertemuan/fasilitasi
RPK . GAUN/DAUN,
perencanaan,
pelayanan UKM pelaksanaan,
Puskesmas perbaikan
yang Intervensi
2 lapangan
Ada bukti (Laporan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan lapangan,dll),
pemberdayaan Mulai saat P1,P2Contoh
(DAUN/GAUN,dll)
dan evaluasi untuk mengatasi masalah
bersumber dari swadaya masyarakat maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
: Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0
kesehatan
dan di wilayahnya
atau kontribusi (D,yang
swasta W) lapangan:laporan,foto
tertuang dlm RPK , Adakegiatan,RTL,dll.
bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan 10
tertuang dalam rencana kegiatan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan masyarakat,perorangan,dll)
pelayanan UKM (D,W)
 EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat (D)
2.1.3 RPK EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan
Pelayanan UKM Kegiatan (RPK) tehunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (R)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-
masing pelayanan UKM yang disusun
setiap bulan dengan kejelasan
pelaksanaan tiap kegiatan (R)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-
masing Pelayanan sesuai dengan RPK
yang disusun (R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D, W)
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
2.2 PJ UKM, Koord 2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
pelayanan dan pelaksana Pelaksanaan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kegiatan UKM Pelayanan UKM kesepakatan dengan sasaran,
memastikan kemudahan masayarakat, kelompok masyarakat,
akses sasaran dan lintas program dan lintas sektor (D, W)
masykt terhdp
pelaksanaan pelayanan
UKM
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran ,
masyarakat , lintas program dan lintas
sektor melalui media komunikasi yang
sudah ditetapkan (D,W)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi
dan ditindaklanjuti (D,W)
Fakhrul dr. destia
10
1. Tersedia RPK UKM dr. destia
2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016.
Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
10
1. Tersedia RPK bulanan UKM dr. destia
2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj,
Bukti proses penyusunan (DAUN/ GAUN,dll). 10
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan dr. destia
UKM. Bukti proses penyusunan , mengacu pd RPK.
10
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi,dll). dr. destia
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi
atau diskusi terhadap rencana pelaksanaan (DAUN/GAUN). 10
Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan alasan dr. destia
perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah
disesuaikan + catatan alasan perubahan. 10
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal
(GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan LS.
10
Fakhrul
Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
essensial dan Pengembangan). Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/ DAUN,
Melalui surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
10
Fakhrul
Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA Group. 10
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner umpan balik,lewat diskusi/
notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta 10
RTL nya sesuai masalah yg muncul.
Fakhrul
 2.2.2 Akses EP 1 Dilakukan penyampaian informasi 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan dan jadwal
Sasaran terhadap tentang kegitan UKM Puskesmas, kegiatan
Informasi Kegiatan mulai dari tujuan, pentahapan dan 2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP
UKM dan Akses jadwal kegiatan pada kelompok dan LS terkait.)
untuk masyarakat, masyarakat, sasaran, Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal
Menyampaikan lintas program dan lintas sektor terkait (KAK, jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik kpd sasaran, 10
Umpan Balik dan (D, W) kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah
Keluhan atau bersama-sama)

EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh
mayarakat atau sasaran (D,W)
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W)
Fakhrul
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal
(sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh :Rencana kegiatan
dilengkapi KAK yg mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd aturan,
kebijakan program (masing-masing). Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK 10
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN. Pelayanan atau intervensi lapanagan:
laporan,dll)
Fakhrul
1. Ada sumber umpan balik antara lain Kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, quesioner, catatan dr pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada
bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap 10
keluhan

Fakhrul
2.3. Penggerakan dan 2.3.1 Komunikasi Penanggungjawab UKM, koordinator 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi.
pelaksanaan pelayanan dan Koordinasi pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
UKM dilakukan dan dalam UKM Puskesmas melakukan 2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan
dikoordinasikan dengan Penyelenggaraan komunikasi dan koordinasi kepada pelaksana. Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan koordinasi,
melibatkan lintas Pelayanan UKM EP 1 lintas program dan lintas sektor terkait Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
programdan lintas sektor sesuai kebijakan, panduan dan
terkait prosedur yang ditetapkan (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan
(D,W)
EP 2
10 Dewi K
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya. Contoh : Tersedia
informasi,catatan, data dr kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama komunikasi dan
koordinasi.

10 Dewi K
2.4 Pelayanan UKM 2.4.1 PJ UKM, EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan 1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan
dilaksanakan dengan Koordinator pembinaan kepada koordinator pelaksana UKM.
metode pembinaan Pelayanan dan pelayanan dan pelaksanaan kegiatan 2. Tersedia bukti pembinaan.
secara berjenjang agar Pelaksana Kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan pelaksana
efisien dan efek UKM Bertanggung jadwal yang disepakati (D,W) ( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan 10
Jawab terhadap pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
Pencapaian Tujuan,
Pencapaian Kinerja, Indra
Pelaksanaan
Kegiatan UKM dan EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan
Penggunaan Sumber pelayanan dan pelaksana kegiatan ( ceklist monitoring, pembinaan,laporan,dll.
Daya UKM Puskesmas mengidentifikasi dan 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa lahan/hambatan
menganalisis permasalahan dan pelaksanaan kegiatan.
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator 10
UKM (D W) maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan

Indra
 EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM (D,W)
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada
elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W)
2.5 Pelayanan UKM 2.5.1 Pelaksanaan Dibentuknya Tim Pembina Keluarga,
dilaksanakan dengan Pemetaan dan tenaga administrasi dan surveior
metode pembinaan Intervensi Kesehatan dengan uraian tugas yang jelas (R)
secara berjenjang agar EP 1
efisien dan efektif
Tim pembina Keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan melalui
EP 2 proses persiapan dan
didokumentasikan (D,W)
Tim Pembina Keluarga melakukan
penghitungan indeks keluarga Sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/ kelurahan dan Pukesmas secara
EP 3 manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat (R)
Tim pembina Keluarga bersama
menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab dan pelaksana
EP 4 kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan
keluarga (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama
Penanggung Jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut
EP 5 kepada keluarga sesuai permaslahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan
sesuai hasil pembinaan.
Contoh :
Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai 10
permaslahan( da dokumentasi alat bukti misalnya bibingan teknis,job
training dukungan sumber daya,logistic,dll)
Indra
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan. Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai
permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika ada bimbingan
teknis,job training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Indra
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk, tenaga admin dan sumber
dgn uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
10
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal
sesuai rencana. Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti
kunjungan keluarga dan intervensi awal (Data kunjungan 10
rumah,laporan,foto)
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
10
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan
pendataan PIS-PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi (DAUN/ GAUN),Hasil analisi
kunjungan keluarga. 10
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : Rencana Intervensi Lanjut,
Bukti proses penyusunan rencana intervensi lanjut
(DAUN/GAUN)
10
 Penanggung jawab UKM
mengkoordinir pelaksnaan intervensi
lanjut (D,W)
EP 6
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama
Lanjut Terintegrasi dengan penanggung jawab UKM
Pelayanan UKM melakukan analisis IKS awal dan
Puskesmas pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
sebagai dasar dalam menyusun
EP 1 rencana intervensi lanjut secara
teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D,W)
Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dala lokakarya mini bulanan dan
EP 2 lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W)
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai
dengan rencana yang disusun (D,W)
EP 3
Penanggung jawab UKM Puksesmas
berkoordinasi dengan Penanggung
jawab UKPP, Penanggung jawab
jaringan dan jejaring Pelayanan
EP 4 Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksannaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap PIS PK antara
lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
EP 5 pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan mepaorkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim
EP 6 pembina keluarga dan selanjutntya
dilakukan pemutakhiran
2.5.3 Germas EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan
Dilaksanakan UKM Puskesmas
perencanaan pembinaan
oleh Kepala
Germas Puskesmas
secara terintegrasi dalam
EP 2 kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervens lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan 10
lapangan,foto kegiatan)
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan
wilayah serta rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
intervensi lanjut,
Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan 10
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn), Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan 10
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan
sesuai rencana (misalnya jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan- 10
laporan,foto kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm
pelaksanaan intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat, diskusi,turun bersama
kelapangan,dll,(DAUN/ GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan : rapat,
sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/ GAUN), Bukti koordinasi dgn 10
Pj Jejaring : rapat, diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,(DAUN/
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg
bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi
dan tindak lanjut utk perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist supervisi, monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 10
(dokumen,laporann evaluasi,dll), Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan pemutakhiran data.
Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS- PK
10
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK penetapan sasaran Germas 10
ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan
rencana. Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses 10
penyusunan (DAUN/GAUN).
 Dilakukann upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait
EP 3 untuk mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,W)
Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat
EP 4 keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksnaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W)
EP 5
2.6 Penyelenggaraan 2.6.1 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja
UKM Esensial Pelaksanaan UKM pelayanan UKM esensial Promosi
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta
Kesehatan dalam pokok pikiran (R,D)
EP 1
Dilaksanakan upaya -upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
EP 2 kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah
EP 3 dilakukan (D,W,O)
DIsusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.2 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja pelayaan
Pelaksanaan UKM UKM esensial Kesehatan Lingkungan
Esensial Kesehatan EP 1 (R,D)
Lingkungan
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan
LP dan LS. Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yg
tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan 10
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka keluarga dan individu.
Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat (bukti)
10
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan
tindak lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring, surpervisi serta hasil evaluasi
dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut 10
(DAUN/GAUN ,laporan kunjungan lapangan,dll)
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan
puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk promosi kesehatan tahunan dan bulanan.
Contoh :Ada data capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan
tahunan).Ada indikator kinerja promkes (tahunan dan bulanan) 10
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh : Ada rencana kerja Promkes
sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan (BUlanan),
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/
10
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana
atau jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan 10
dan penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunan 10
rencana tindak lanjut
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP
Pencatatan dan Pelaporan. 10
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling 10
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif,
preventif unt8uk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
EP 2 dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D WO)
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikiator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sersuai derngan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.3 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja
Pelaksanaan UKM pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Esensial Kesehatan EP 1 Keluarga (R,D)
Keluarga
Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaoimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan , prosedur
EP 2 dan kerangka acuan kegiatan
yang telah dityetapkan (D WO
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.4 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja
Pelaksanaan UKM pelayanan UKM esensial Gizi (R,D)
Esensial Gizi EP 1
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
bulanan 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan (GAUN/ DAUN,catatan
pelaksanaan,dll)
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan
pelaporan. (
Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 10
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk 10
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
(Bulanan) 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
(DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
10
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
10
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
10
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan, tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan 10
 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai
EP 2 dengan kebijakan,
proisedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan
Dilakukan pemantauan dan penelitian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.5 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja
Pelaksanaan UKM pelayanan UKM esensial Pencegahan
Esensial Pencegahan EP 1 dan Pengendalian Penyakit (R D)
dan Pengendalian
Penyakit (P2P)
2.6.5 Cakupan dan Dilaksanakan upaya-upaya promotif
Pelaksanaan UKM dan preventif untuk mencapai kinerja
Esensial Pencegahan pelatyanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian dan Pengendalian Penyakit
Penyakit (P2P) sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai
EP 2 dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak berdasarkan
hasil pemantauan dan penilaian yang
EP 4 terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.7 Upaya 2.7.1 Cakupan Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM
Kesehatan Masyarakat dan Pelaksanaan Pengembangan sesuai dengan hasil
(UKM) Pengembangan UKM Pengembangan EP 1 analisis (R)
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
10
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan
10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan
pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 10
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan, tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan 10
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
(Bulanan) 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan (
DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
10
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang di
dlm RUK) 2.Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan 10
pemilihan dan penetapannya(DAUN/GAUN,dll),lihat PMK
 Tercapaianya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan (R,D)
(lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
EP 2
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas : 10
a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator.
b.SK Indikator UKM

Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,serta jadwal
dan preventif untuk mencapai kinerja pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
pelayanan UKM Pengembangan 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
EP 3 sebagaiman pokok pikiran (D,W,O) (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)) 10

Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tintak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 4 indikator dan upatya yang telah
dilakukan (D,W,O)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10

Dilakukan pencatatan dan pelaporan 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan

sesuai dengan prosedur yang 2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP
EP 5 ditetapkan (D,W,O) Pencatatan dan Pelaporan 10

Pengawasan, 2.8.1 Kapus EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
Pengendalian dan 2.8 dan PJ UKM kerangka acuan dan jadwal supervisi
Penilaian Kinerja Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM
Pelayanan UKM Melakukan Supervisi Puskjesmas (R,D) 10
Puskesmas dilakukan untuk
dengan menggunakan Mengendalikan
indikator kinerja Pelaksanaan EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM 2.Tersedia bukti proses
pelayanan UKM Pelayanan UKM pelaksanaan pelayanan UKM penyampaian (DAUN/ GAUN)
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas secara Puskesmas diinformasikan kepada
Puskesmas dan Periodik koordinator pelayanan dan pelaksana
Penanggung Jawab UKM kegiatan 10
melakukan supervisi UKM (D,W)
untuk mengendalikan
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana 1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing
kegiatan UKM Puskesmas koordinator dan pelaksana kegiatan.
melaksnakan analisis mandiri terhadap 2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing- masing koordinator dan
proses pelaksanaan kegiatan UKM pelaksana kegiatan. Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian
Puskesmas sebelum supervisi (D),Pd format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan 10
dilakukan (D,W) bagian yg akan disupervisi

EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka
acuan kegiatan supervisidan jadwal
yang disusun (D,W)
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di sosialisasikan
sebelumnya) 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi
sesuai KAK dan Jadwal. Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi, apakah
setiap petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi 10

EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada Koordinator
pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,
W)
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing Kapus dan
Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi. Contoh : Kepala Puskesmas
dan Pj UKM secara periodik menyampaikan hasil supervisi sbg umpan balik 10
kpd para pelaksana

EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D,W)
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu
ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti. Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila
berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa
pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan barang 10
2.8.2 PJ UKM Wajib EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian 1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.UKM
Melakukan pelaksnaan kegiatan terhadap 2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di pantau.
Pemantauan dalam kerangka acuan dan jadwal kegiatan 3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Upaya Pelaksanaan pelayanan UKM (D,W) Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan
Kegiatan UKM Sesuai (D/W),pemahaman Pj.UKM dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan
dengan Jadwal yang dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan didasarkan
Sudah Disusun agar pd kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal tersedia, 10
Dapat Mengambil Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal kegiatan pelayanan UKM
Tindak Lanjut untuk
Perbaikan

EP 2 Dialjukan pembahasan terhadap hasil 1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg telah
pemantauan dan hasil capaian dikumpulkan sebelumnya. (GAUN/DAUN)
kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala 2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan
Puskesmas, Penanggungkawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulan 10
(D,W)

EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, 1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan 10
EP 4 koordinator pelayanan
Kepala Puskesmas dan pelaksana
dan Penanggung 2.
1. Tersedia bukti pelaksanaan
Ada penyesuaian tindak
rencana (jika lanjut perbaikan.
diperlukan)
melakukan
Jawab UKMtindak
bersamalanjut perbaikan
LP dan LS Catatan
2. : Bukti
Tersedia buktihasil tindak
proses lanjut.Bila(diskusi,
perbaaikan beruparapat,dll)
kegiatan maka berupa rekam
berdasarkanpenyesuaian
melakukan hasil pemantauan
rencana(D,W) kegiatan
Bila (D/W),perubahan
diperlukan Tindak lanjut disini adalah
rencana,baik hal-hal yg bisa dilakukan
bulanan,maupun perubahanoleh
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan Pj.UKM dan
terhadap pelaksana
RPK, misalnyaUKM segeraperlihatkan
PAK.Maka utk mengatasi maslah
bukti dlm jadwal
rencana/ pelaksana
yg
dan dengan tetap mempertimbangan kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg besar
berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa terjadi perubahan dan harus
kebutuhan dan harapan masyarakat dibahas dgn pimpinan atau memerlukan minlok utk dibahas
kegiatan, 10
atau sasaran (D,W)

EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas
menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan pelaksanakan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W)
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan
dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,
10

2.8.3 Kapus dan PJ EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
UKM Melakukan UKM (R) Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Upaya Perbaikan Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
terhadap Hasil Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop, 10
Penilaian Capaian Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan
Kinerja Pelayanan
UKM
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan
kegiatan UKM melakukan puskesmas,bulanan, tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan
mengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah 10
ditetapkan (D,W)

EP 3 Penanggung jawab UKM dan
koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama
lintas program (D W)
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan atau
mengacu pd kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan, tahunan).
2.Ada analisis capaian dgn membandingkan
indikator/target kinerja masing-masing UKM 10
 EP 4 Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian
kinerja berserta kegaiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Kinerja terhadap UKM, Koordinator pelayanan dan
Penyelenggaraan pelaksana kegiatan UKM melakukan
Pelayanan UKM pembahasan penilaian kinerja paling
Dilaksanakan secara sedikit dua kali setahun (D,W)
Periodik untuk
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan EP 2 Disusun rencana tindak lanjut
Pelayanan UKM terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,W)
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana
10
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode laporan) sesuai
kebijakan masing- masing daerah), bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah,bisa bersama dgn semua 10
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk harus jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan bersama dgn pelaksana dan
Pj.UKM yg capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk perbaikan 10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes, dibuktikan dgn rekam
kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg 10
perbaikan dr permasalahan kinerja
1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
2. Tersedia bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja
2. Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN) 10
1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran kinerja
10
Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
10
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim.
(tersedia bukti tindak lanjut,
10
TOTAL 0 950
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2023

BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

DATA DAN INFORMASI

No DOKUMEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
urut REGULASI

3.1 3.1.1 Penyelenggaraan 1 Puskesmas menyediakan informasi1.yang

UU 44/2009
jelas, mudah
Ttg RS
dipahami dan mudah diakses
1. mediatentang
informasitarif, jenis pe
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai Pasal 29, 30, 31, 32 tentang tarif, jenis
pelayanan klinis dari penerimaan (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn layanan, alur dan
mulai dari proses dilaksanakan dengan kondisi Pusk) proses pendaftaran,
penerimaan pasien efektif dan efisien 2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan alur dan proses
sampai dengan sesuai dengan Tindakan Kedokteran pelayanan, rujukan,
pemulangan kebutuhan pasien, dan ketersediaan
dilaksanakan serta tempat tidur
dengan mempertimbangkan
memperhatikan hak dan kewajiban
kebutuhan mutu pasien dan keluarga.
pelayanan.
2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
1. SK
ditetapkan
Ka Pusk Ttg
dengan mengin
Kebijakan
Pendaftaran Pasien
2. Panduan
Pendaftaran Pasien.
3. OP Pendaftaran
Pasien.

3 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap
1. Formkali
general
rawat inanp (D,W)
consent
4 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
1. Media informasi
tertentu yang ber
(spanduk dll) ttg hak
dan kewajiban, yg
diletakkan di tempat
strategis.
2.Penyampaian
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien/
kelg dan petugas,
melalui :
Media informasi
(leaflet, dll),
Pertemuan
3. Inform Consent
lengkap (contoh
Form Persetujuan
Tindakan Kedokteran
yg dikeluarkan oleh
KKI, Form penolakan)

5 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuha 1. SK

2. SOP
3.2 Pengkajian, 3.2.1 Penapisan 1 Dilakukan penapisan (skrining) da Kajian pasien merupakan proses yg 1. SK Ka Pusk Ttg
Rencana Asuhan, (skrining) dan proses berkesinambungan dan dinamis, (utk Kebijakan Pengkajian.
dan Pemberian kajian awal dilakukan pasien rawat jalan/rawat inap), utk 2. SOP Pengkajian
Asuhan secara paripurna dan memperoleh data S-O-A-P .
dilaksanakan mencakup berbagai Proses kajian pasien tdd :
secara paripurna kebutuhan dan Kajian Awal ;
harapan hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai
pasien/keluarga dan wewenang klinis, dilakukan saat pasien
mencegah penularan pertama kali diterima (dilakukan 1X),
infeksi. Asuhan pasien dilakukan secara paripurna, meliputi :
dilaksanakan status fisis/neurologi /mental,
berdasarkan rencana psikososiospiritual, ekonomi, riwayat
asuhan medis, kesehatan, riwayat alergi, asesmen
keperawatan, dan nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
asuhan klinis yang lain fungsional (gangg fungsi tubh), asesmen
dengan risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan renc
memperhatikan pemulangan (discharge planning)
kebutuhan pasien, dan Kajian Ulang ; dilakukan tiap X pasien
berpedoman pada datang, berkesinambungan, dinamis.
panduan praktik klinis.
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan 1. SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan
Pelimpahan
Wewenang Klinis.
2. SOP Pelimpahan
Wewenang Klinis.
Bukti :
Dilakukan
pelimpahan
wewenang klinis
tertulis kepada
perawat dan/atau
bidan yang telah
mengikuti pelatihan,
untuk melakukan
kajian awal medis
dan pemberian
asuhan medis sesuai
kewenangan
delegative

3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan

Asuhan Pasien/Klinis, tdd : Telaah RM :
Asuhan Medis (Dr dan Drg) Bukti dilakukan
Asuhan Ceridian asuhan pasien sesuai
Asuhan Keperawatan rencana, PPK, dan
Asuhan Nutrisi/gizi SOP.
Asuhan Kefarmasian (S-O-A-P-E)
Asuhan Terpadu - Tdk ada
pengulangan yg tdk
perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
 4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratifTelaah RM :
Bukti dilakukan
penyuluhan/
pendidikan
kesehatan bagi
pasien dan keluarga
dgn metode yg dpt
dipahami oleh pasien
dan kelg.
Bukti dilakukan
tindak lanjut thd hasil
penyuluhan /
pendidikan.

5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga de

3.3 Pelayanan 3.3.1 Pasien gawat 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedom
gawat darurat darurat diberikan
dilaksanakan prioritas untuk
dengan segera asesmen dan
sebagai prioritas pelayanan sesegera
pelayanan mungkin sebagai
bentuk pelaksanaan
triase. Prosedur
penanganan pasien
gawat darurat
disususn berdasarkan
panduan praktek klinis
untuk penanganan
pasien gawat darurat
dengan referensi yang
dapat
dipertanggungjawabk
an
dilaksanakan prioritas untuk
dengan segera asesmen dan
sebagai prioritas pelayanan sesegera
pelayanan mungkin sebagai
bentuk pelaksanaan
triase. Prosedur 2 Pasien gawat darurat yang perlu diDokumen Regulasi Eksternal : 1.SK Ka Pusk Ttg
penanganan pasien PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Kebijakan Pelayanan
gawat darurat Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan.
disususn berdasarkan 2 SOP Pelayanan
panduan praktek klinis Kegawatdaruratan,
untuk penanganan Telaah RM Pasien
pasien gawat darurat Gawat Darurat :
dengan referensi yang Bukti :
dapat Seblm dirujuk ke
dipertanggungjawabk FKRTL , dilakukan :
an stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk
pastikan dapat
diterima.
3.4 Pelayanan 3.4.1.Pelayanan 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukanPelaksanaan lokal anestesi harus SK Ka Pusk Ttg
anastesi lokal dan anestesi lokal di memenuhi standar dan peraturan Kebijakan Pelayanan
tindakan di Puskesmas perundangan yang berlaku, serta Anestesi Lokal.
Puskesmas dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di SOP Pelayanan
dilaksanakan standar dan Puskesmas. Anestesi Lokal.Telaah
sesuai standar peraturan perundang- Kebijakan dan prosedur memuat: RM Pasien Dgn
undangan yang a) penyusunan rencana termasuk Anestesi Lokal :
berlaku. identifikasi perbedaan antara dewasa, Bukti pelayanan
geriatri dan anak atau pertimbangan anestesi lokal
khusus dilakukan oleh
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt tenaga kesehatan
bekerja dan berkomunikasi efektif. yang kompeten
c) persyaratan persetujuan khusus sesuai dengan
d) kualifikasi, kompetensi, dan kebijakan dan
keterampilan petugas pelaksana prosedur
e) ketersediaan dan penggunaan
peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan
resusitasi jika diperlukan
h) tata laksana pemberian bantuan
resusitasi yang tepat
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi l i) tata laksana terhadap komplikasi
bantuan hidup dasar
3.5 Terapi gizi 3.5.1 Pemberian 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasMakanan perlu disediakan secara Telaah RM Pasien
dilakukan sesuai terapi makanan dan regular, sesuai dengan rencana asuhan, Dgn Asuhan Gizi
dengan kebutuhan terapi gizi sesuai umur, budaya, dan bila dimungkinkan Ada rencana asuhan
pasien dan dengan status gizi pilihan menu. gizi berdasar kajian
ketentuan pasien dan konsisten Pasien berperan serta dalam kebutuhan gizi pada
peraturan dengan asuhan klinis perencanaan dan seleksi makanan. pasien sesuai dengan
perundang- tersedia secara Setiap orang harus mengonsumsi kondisi kesehatan
undangan reguler. makanan sesuai dengan standar Angka dan kebutuhan
Kecukupan Gizi, pasien.
Pemberian makanan kpd pasien di (Ada S-O-A-P Gizi)
Puskesmas sesuai PAGT, yang tercantum
dlm Pedoman Pelayanan Gizi di
Puskesmas.
Bila keluarga pasien atau pihak lain
menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan
yang dilarang/kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi
obat dengan makanan.

2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi resiko kontaminasi dan pemb

3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan Distribusi dan
pemberian makanan
dilakukan sesuai
jadwal dan
pemesanan
4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien d Ada catatan : pasien
dan/ atau kelg diberi
edukasi ttg
pembatasan diit
pasien dan
keamanan/kebersiha
n makanan, bila
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi pasien

5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memant

Bukti proses
kolaboratif untuk
merencanakan,
memberikan dan
memantau terapi gizi

6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam mediAda catatan :
pemantauan respons
pasien thd terapi gizi.
3.6 Pemulangan 3.6.1 Pemulangan dan 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan Resume Medis berisikan : 1. SK Ka Pusk Ttg
dan tindak lanjut tindak lanjut pasien a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan Kebijakan
pasien dilakukan yang bertujuan untuk fisik, pemeriksaan diagnostik Pemulangan dan
sesuai dengan kelangsungan layanan b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis Tindak Lanjut.
prosedur yang dipandu oleh prosedur dan kormobiditas lain Memuat a.l. kriteria
ditetapkan yang baku c) Prosedur tindakan dan terapi yang pemulangan
telah diberikan 2. SOP Pemulangan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat dan Tindak
untuk pulang Lanjut.Telaah RM :
e) Kondisi kesehatan pasien Pemulangan dan
Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan tindak lanjut sewsuai
kepada pasien, termasuk nomor kontak rencana dan kriteria
yg dpt dihubungi dlm situasi darurat.
Resume Medis yang diberikan kepada
pasien saat pulang dari rawat inap
terdiri dari :
a) data umum pasien, b) anamnesis
(riwayat penyakit dan pengobatan), c)
pemeriksaan, d) terapi, tindakan
dan atau anjuran dokter

2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat Telaah RM :
Ada catatan
pemberian
penjelasan tentang
rencana pemulangan
dan tindak lanjut
yang perlu dilakukan.
3.7 Rujukan 3.7.1.Pelaksanaan 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh
Komunikasi dilakukan utk memastikan Idem 3.6.1 EP 1,
rujukan dilakukan kemampuan dan ketersediaan Telaah RM :
sesuai dengan pelayanan di FKRTL. Ada catatan
ketentuan kebijakan Pasien yang akan dirujuk dilakukan pemberian
dan prosedur yang stabilisasi sesuai dengan standar penjelasan tentang
telah ditetapkan dan rujukan. rencana pemulangan
mengacu pada Pasien/kelg mempunyai hak untuk dan tindak lanjut
ketentuan peraturan memperoleh informasi tentang rencana yang perlu dilakukan.
perundang- rujukan.
undangan. Informasi yang perlu disampaikan
kepada pasien: alasan rujukan, fasilitas
kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien, misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yg
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yg menemani, pilihan faskes
rujukan.

2 Dilakukan komunikasi dgn faskes yg menjadi tujuan rujukan dan tindakan s Telaah RM :
Ada catatan/bukti :
Seblm dirujuk ke
FKRTL , dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk
pastikan dapat
diterima.
 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap Telaah RM :
Ada catatan serah
terima pasien yg
disertai dgn
informasi yg lengkap
(SBAR) kpd petugas.

3.7.2.Dilakukan tindak 1 Dokter/dokter gigi penangggung j Komunikasi dilakukan untuk Idem 3.6.1 EP 1
lanjut terhadap memastikan kemampuan dan
rujukan balik dari ketersediaan pelayanan di FKRTL.
FKRTL Pasien yang akan dirujuk dilakukan
stabilisasi sesuai dengan standar
rujukan.
Pasien/kelg mempunyai hak untuk
memperoleh informasi tentang rencana
rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan
kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien, misalnya : kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan
2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut Telaah RM :
Ada catatan
dilakukan tindak
lanjut terhadap
rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur

3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitorinTelaah RM :
Ada catatan
monitoring proses
rujukan balik (Form
monitoring)
3.8 3.8.1 Tata kelola 1 Penyelenggaraan rekam medis yang
Penyelenggaraan
m Rekam Medis SK Ka Pusk Ttg
Penyelenggaraan penyelenggaraan dilakukan secara berurutan dari sejak Kebijakan Pelayanan
Rekam Medis rekam medis pasien masuk sampai pasien pulang, Rekam Medis.
dilakukan sesuai dirujuk atau meninggal, meliputi Mengatur, a.l. :
dengan ketentuan kegiatan : - bentuk RM, simbol
peraturan perundang- Registrasi pasien dan singkatan.
undangan Pendistribusian rekam medis - registrasi pasien,
Isi rekam medis dan pengisian informasi pendistribusian RM,
klinis - isi rekam medis dan
Pengolahan data dan pengkodean pengisian info klinis,
Klaim pembiayaan - pengolahan data
Penyimpanan rekam medis dan pengkodean,
Penjaminan mutu penyimpanan rekam
Pelepasan informasi kesehatan medis, pemusnahan
Pemusnahan rekam medis rekam medis, koreksi
pengisian RM.
Panduan Pelayanan
RM
SOP Pelayanan RM
2 1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta Telaah Rekam
Medis :
(100 % populasi) :
diisi secara lengkap,
tulisan yang terbaca,
dibubuhi nama,
waktu dan tanda
tangan Dokter,
Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan,
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
pencatatan RM
dilakukan koreksi
sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan
3.9 3.9.1 Pelayanan 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai
Pelayanan laboratorium mulai dari 1. SK Ka Pusk Ttg
Penyelenggaraan laboratorium dikelola permintaan, penerimaaan, pengambilan Kebijakan Pelayanan
Pelayanan sesuai dengan dan penyimpanan spesimen, Laboratorium.
laboratorium kebijakan dan pengelolaan reagen, pelaksanaan 2. SK Penetapan
dilaksanakan prosedur yang pemeriksaan, dan penyampaian hasil Jenis2 Pemeriksaan
sesuai dengan ditetapkan pemeriksaan kpd pihak yg Laboratorium, Nilai
ketentuan membutuhkan, serta pengelolaan Normal dan Rentang
peraturan limbah medis dan bahan berbahaya dan Nilai Rujukan, serta
perundang- beracun (B3). Nilai Kritis Untuk
undangan. Setiap Jenis
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis Pemeriksaan
dan ketersediaan peralatan Laboratorium.
laboratorium dan sesuai dengan 3. SOP Pemeriksaan
peraturan per-UU yang berlaku. Laboratorium.
PME wajib dilakukan scra periodik dan
diselenggarakan oleh institusi yang
ditetapkan oleh pemerintah
Uji silang : kegiatan utk mnilai mutu dan
kesesuaian hasil pemeriksaan scr
periodik dan berkesinambungan dgn
mengirimkan sampel yg sama ke
2 laboratorium
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuailain/rujukan.
dengan jenis pelayanan y 4. SK Ka Pusk Ttg
Proses Untuk
Dokumen Regulasi Eksternal : Menyatakan Jika
1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Pusk Reagens Tidak
2. PMK 25/2015 Ttg Lab Bumil, dll. Tersedia, Daftar
Reagens dan Bahan
Lain Yang Harus
Tersedia Di
Laboratorium.
3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, 5. SOP Pemeriksaan
Laboratorium
Rujukan, Bukti :
Penyelenggaraan RM
( a – I ),
dilakukan sesuai
kebijakan dan
prosedur.
Bukti :
Hasil PMI & PME dan
Tindak Lanjut (jika
ada penyimpangan)

4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhad

Bukti :
Hasil PMI & PME dan
Tindak Lanjut (jika
ada penyimpangan)

5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan la Bukti :
Dilakukan Evaluasi
dan indak lanjut
waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium.
3.10 3.10.1 Pelayanan 1 Tersedia daftar formularium obat Formularium obat yang merupakan SK Ka Pusk Ttg
Penyelenggaraan kefarmasian dikelola daftar obat terpilih yg dibutuhkan dan Kebijakan Pelayanan
Pelayanan sesuai dengan harus tersedia di Puskesmas perlu Farmasi.
kefarmasian kebijakan dan disusun sebagai acuan dalam pemberian Pedoman Pelayanan
dilaksanakan prosedur yang pelayanan pada pasien, mengacu pd Farmasi ,
sesuai dengan ditetapkan. ForNas dan pemilihan jenis obat melalui Formularium
ketentuan Pengelolaan sediaan proses kolaborasi antar pemberi asuhan, Puskesmas
peraturan farmasi dan Bahan dengan mempertimbangkan kebutuhan SOP Pelayanan
perundang- Medis pasien, keamanan, dan efisiensi. Farmasi.
undangan.
Jika Puskes belum dapat melakukan
pelayanan farmasi untuk PRB, maka dpt
dilakukan kerjasama dg apotek yg
bekerja sama dg BPJS Kesehatan.
Obat yang disediakan harus dapat
dijamin keaslian dan keamanan, oleh
karena itu perlu dilakukan Pengelolaan
Rantai Pengadaan :
Perencanaan dan Pemilihan, Pengadaan,
Penerimaan, Penyimpanan,
Pendistribusian, dan Penggunaan Obat.
2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh t SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan
Pengelolaan Sediaan
Farmasi dan BHP.
SOP Pengelolaan
Sediaan Farmasi dan
BHP. (Data
Perencanaan
Kebutuhan.
Data
Penerimaan/Pengada
an.
Data Penyimpanan,
Data Distribusi,
Penggunaan, Data
Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan
BHP.)

3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefar SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan
Rekonsiliasi Obat.
SOP Rekonsiliasi
Obat, Data
Rekonsiliasi obat
4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelay Bukti :
Dilakukan kajian
resep dan pemberian
obat dengan benar
pada setiap
pelayanan
pemberian obat

5 1.Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara pengguna Data PIO

6 1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakDaftar Persediaan
dan Penggunaan
Obat Emergensi Di
Unit Tertentu.

7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian perese Bukti :
Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
ketersediaan obat,
kesesuaian
peresepan dgn
Formularium.

TOTAL
PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

NILAI
NILAI PJ CATATAN
MAX

10

10

10
10

10
10
10

10
 10

kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga den 10

gawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman 10

10
10

10
 10

engan cara yang baku untuk mengurangi resiko kontaminasi dan pemb 10

10
10

10

10
10

10
10

10
10

10
10

10
10
10
10

10
10

10

10
10
10

10
 10

10

10

10

0 420
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
BAB 4. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

STANDAR KRITERIA NO. ELEMEN PENILAIAN DATA DAN DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI PJ CATATAN
URUT INFORMASI MAX
4.1 4.1.1 Pencegahan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target 1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang
Pencegahan dan penurunan kinerja stunting disertai analisis Indikator dan Target Program Gizi
dan stunting capaiannya (R,D,W)'
Penurunan direncanakan, 2. Secara periodik seusuai ketentuan ,
Stunting dilaksanakan, lakuka evaluasi : untuk melihat capaian,
dipantau dan analisis, dan RTL yang akan dilakukan 5 10 Balgis
dievaluasi kemudian lakukan tindak lanjut
dengan (Indikator, taget, capaian, masalah,
melibatkan lintas analisis, RTL)
program, lintas
sektor dan EP 2 Ditetapkan program pencegahan 1. Berdasarkan analisa maka diperoleh
pemberdayaan dan penurunan stuntiung (R) pemetaan mengenai masalah stunting
masyarakat. di Wiayahnya sampai diperoleh
identifikasi masalah penyebab stunting
di wilayah
2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting 5 10 Balgis
dilakukan bersama LP dan LS yang
terintegrasi yang tercantum dalam RUK
dan RPK.
EP 3 Kegaiatan pencegahan dan
penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, proisedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluyasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D,W)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Dinkes
Kab/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan ((D,O,W))
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi
Penurunan Stunting terintegrasi di
Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
Kecamatan X
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan
Stuynting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan
5 10 Balgis
5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans
Gizi
6. Dokumentasikan kegiatan
pelaksanaan kegiatan (Notulen Lokmin
LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
Pelaksanaan surveilans gizi)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi
dengan mengacu kepada RPK
contohnya dilakukan pada Lokmin
Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan
Tinjauan Manajemen (Da Gar hadir,
undangan, notulensi, foto)
2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi
dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana 5 10 Balgis
Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas secara
terintegrasi baik UKM maupun UKP
untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Bunyi KAK
Pelaporan Penurunan Program Stunting dan SOP
2. apa harus
Bukti Pencatatan dan Pelaporan sesuai
Program Stunting dengan
3. Pelaporan Program Pencegahan dan 5 10 Balgis elemen
Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT penilaian?
IBU, PWS)
4.2 Program 4.2.1 Puskesmas Ditetapkannya indikator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang
penuruan Melaksanakan kinerja pelayanan kesehatan ibu, Indikator dan Target Pencapaian
jumlah Pelayanan bayi dan balita yang disertai capaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021
kematian ibu Kesehatan Ibu dan dianalisisnya (R,D) 2. Secara Periodik sesuai ketentuan ,
dan jumlah Hamil, Ibu lakukan evaluasi untuk melihat
kematian bayi Bersalin, Masa capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
Sesudah EP 1 masalah , analisis dan RTL yang yang 5 10 Nurhayati
Melahirkan, Bayi akan dilakukan kemudian lakukan
Baru Lahir tindak lanjut (dokumen Analis masalah
(Indikator, taget, capaian)

Ditetapkan program penuruan 1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil

jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R,D,W)
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
EP 2
IKH, Data PIS PK dianalisis dan dilakukan
Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan
akar masalah, alternatif pemecahan 5 10 Nurhayati
masalah, RUK dan RPK

Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan
EP 3 neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas ( Cek ketersedian Set
Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya
2. Asuhan Kebidanan kegawatdaruratan
maternal neonatal 5 10 Nurhayati
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat,
obat, BHP dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan
 Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan
EP 4 pada Puskesmas mampu PONED
sesuai dengan kebijakan,
pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W) Lihat standar 3.3
Kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu, dan jumlah kematian
bayi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
EP 5 kegiatan yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor (D,
W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
AKI dan AKB termasuk pelayanan
EP 6 kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Dinkes
Kab/Kota sesuai dengan prosedur
EP 7 yang telah ditetapkan ((D,W,O))
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan masasebelum
hamil , masa hamil, persalinan dan
masa sesudah melahirkan ,
penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu
Puskesmas
3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
5 10 Nurhayati
5 10 Nurhayati
1. RPK Pelayanan UKM KIA
2. Hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan pelayanan Puskesmas
(Pelayanan ANC secara kuantitas, 5 10 Nurhayati
Pelayanan ANC secara kualitas)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan
dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan
Pelaporan 5 10 Nurhayati
3. Bukti pelaporan
4.3 4.3.1 Program Ditetapkannya indikator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Peningkatan Imunisasi kinerja imunisasi yang disertai indikator dan target pencapaian
cakupan dan Direncanakan, capaian dan analisisnya (R,D) pelayanan UKM
mutu Dilaksanakan, EP 1 2. Contoh format draf : Jenis UKM, 5 10 Minarsih
imunisasi Dipantau dan Kriteria (Input, Proses,Output ),
Dievaluasi dalam Indikator, Nilai, Keterangan
Upaya
Peningkatan
Capaian, Cakupan Ditetapkan program Imunisasi 1. SK Penyelenggaan program
dan Mutu (R,D,W) imunisasi
Imunisasi 2. Pedoman Penyelenggaraan Program
Imunisasi
EP 2 3. SOP Penyimpanan Vaksin 5 10 Minarsih
4. KAK Pelaksanaan
Bias Campak
5. DLL

Tersedia vaksin dan logistik sesuai 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin

dengan kebutuhan program dan logistik
imunisasi (D,O,W) 2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
EP 3 (Logistik Program Imunisasi), Bab III 5 10 Minarsih
Pasal 12(2)
3.Juknis Pelayanan

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SK Pengelolaan vaksin

memastikan rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
EP 4
2. SOP DIstribusi Vaksin
3.SOP Penyimpanan Vaksin
5 10 Minarsih
4. SOP Pemakaian Vaksin

5. SOP Pelaksanaan Imunisasi

6. SOP Pemantauan KIPI, dll
Kegiatan Peningkatan cakupan dan 1. AdaForm
7. Ada Bukti Pencatatan
pertemuan stok
penyusunan
vaksin dan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan Rencana
logistik Kegiatan Imunisasi (dapat
dilaksanakan sesuai dengan rencana dilakukan bersama program
8. Form Pencatatan suhu lain dalam
dan prosedur yang telah ditetapkan satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan
bersama lintas program dan lintas UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
EP 5 sektor sesuai dengan kebijakan, 2. Pelaksanaan Komunikasi dan 5 10 Minarsih
pedoman/panduan dan kerangka koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) pencapaian cakupan imunisasi)
3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di
Puskesmas
 Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D,W)
EP 6
Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Dinkes
Kab/Kota sesuai dengan prosedur
EP 7 yang telah ditetapkan (D,W,O)
1. Ada BRPK Program imunisasi
2.Ada hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan pelayanan UKM imunisasi 5 10 Minarsih
Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Pencatatan dan Pelaporan
2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 5 10 Minarsih
3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan

4. Ada Form pencatatan dan pelaporan

4.4 Program 4.4.1 Puskesmas EP 1 Ditetapkannya indikator dan target 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator
imunisasi
Penanggulang Melaksanakan kinerja pengendalian tuberculosis dan Target Kinerja Pengendalian
an Pelayanan yang disertai capaian dan Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK
Tuberkulosis kepada Pengguna analisisnya (R,D) dengan indikator program lainnya)
Layanan TB, 2.DItetapkannya
Mulai dari indikator dan target kinerja
Penemuan Kasus pengendalian tuberculosis yang disertai
TB kepada Orang capaian dan analisisnya
yang Terduga TB, 3.Ada capaian dan analisis 5 10 Nanik Setiana
Penegakan kesenjangan terhadap target kinerja
Diagnosis,
Penetapan
Klasifikasi dan
Tipe Pengguna
Layanan TB , Tata
Laksana Kasus
terdiri dari
Pengobatan EP 2 Ditetapkan rencana program 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun
Pengguna penanggulangan tuberculosis (R) 2016
Layanan beserta 2.Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Nanik
Pemantauan dan Program Penanggulangan Tuberculosis 10 10 Nanik Setiana Setiana
Evaluasinya di Puskesmas

EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analisis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R)
Puskesmas (Tim yang bertanggung
jawab thd pelaksanaan program TB
minimal tdd : dokter, perawat, analisis
laboratorium, petugas pencatatan dan
pelaporan 10 10 Nanik Setiana
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun
2016
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT
disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus
tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)
EP 6 Program penanggunalangan
tuberculosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun bersma lintas program
dan lintas sektor (D,W)
EP 7 Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan
tuberculosis (D,W)
1. Ada SOP Permintaan OAT
2.Ada SOP Penerimaan OAT
3.Ada SOP Pengelolaan OAT
4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT 5 10 Nanik Setiana
6. Ada surat permintaan, tanda terima,
berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan,
pendistribusian dan pemusnahan OAT
dan nob OAT
7. Perlu dihindari stock out OAT dan
non OAT, agar kesinambungan
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan
pelayanan
Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan
Program Penanggulangan Tuberculosis
3. Ada bukti tata laksana kasus 5 10 Nanik Setiana
(diagnosis Pengobatan Pemantauan
Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam
medis, register laboratorium, Panduan
wawancara (instrumen)
1. Ada Rencana Program
Penanggulangan TB
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan
Monitoring Pelaksanaan Program 5 10 Nanik Setiana
Penanggulangan Tuberculosis (LP dan
LS)
5 10 Nanik Setiana
 EP 8 Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Dinkes
Kab/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (D,W,O)
4.5 4.5.1 Program EP 1 Ditetapkan indikator kinerja
Pengendalian Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
penyakit tidak Pengendalian Menular yang disertai capaian dan
menular dan Penyakit Tidak analisisnya (R,D, W)
faktor Menular serta
risikonya Faktor Risikonya
Direncanakan,
Dilaksanakan,
Dipantau dan
Ditindaklanjuti
EP 2 Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R,D,W))
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menula dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama Lintas
Program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/
panduan dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (D,O,W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan
Pelaporan Program Penaggulanagn
Tuberculosis
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan 5 10 Nanik Setiana
Program Penaggulangan Tuberculosis
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator
dan Target Kinerja Pengendalian
Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan
satu SKM dengan Indikator program
lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun
sebelumnya, analis situasi wilayah kerja,
kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan Makawa
terhadap target kinerja (Tabel capaian 5 10 wulandari
dan analisis indikator Program Penyakit
Tidak Menular (Indikator, target,
capaian, GAP, Analisis, Upaya
Pemecahan Masalah)
1. Ada KAK tentang Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Makawa
5 10 wulandari
2. Ada panduan (wawancara)
1. Ada Rencana Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan
Monitoring Pelaksanaan Program Makawa
5 10 wulandari
Pengendalian Penyakit Tidak Menula
(LP dan LS)
3. Ada Panduan dan KAK
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP,
dan pemeriksaan PTM di Posbindo Kerangka acuan kegiatan
sesuai dengan ketentuan yang 2. Ada Buku Pedoman 5 10 Makawa
berlaku (R,D,OW) Manajemen Penyakit Tidak menular wulandari

EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis

Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan ,
pemantauan dan evaluasi dan
tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten
(R,D,O,W)
Pengobatan Pemantauan Evaluasi
Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam
Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
wawancara, ada Panduan adaptasi
kebiasaan baru) Makawa
5 10 wulandari
2. Ada Buku pedoman manajemen
Penyakit Tidak Menular

EP 6 Dilakukan pemantauan , evaluasi 1. Pengendalian PTM diselenggrakan 5 10 Makawa

wulandari
EP 7 dan tindak lanjut
Dilaksanakan terhadapdan
pencatatan melalui upaya
1. Ada SOP :
tentang Pencatatan dan
pelaksanaan
dilakukan programkepada
pelaporan pengendalian
Dinkes Pelaporana.Peneyelenggaraan UKBM
Program Pengendalian
penyakit
Kab/Kotatidak
sesuaimenular
dengan(D,W)
prosedur melalui
PenyakitPos Pembinaan
Tidak Menular Terpadu PTM
yang telah ditetapkan (D,W,O) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
b. DeteksiPengendalian
Program dini kanker payudara
Penyakit melalui
Tidak
SADANIS
Menular
c. Makawa
3. Deteksi dini kankers
Ada register leher
kunjungan Rahim
di Posbindu 5 10 wulandari
melalui pemeriksaan IVA
4.Ada Register Pemeriksaan IVA
d.Menindaklanjuti Program Rujukan
Balik
5. Ada(PRB) PTMPasien Program Rujuk
Register
e. Peneyelenggaraan
Balik (PRB) Pelayanan
Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK TOTAL 180 340
f. Peningkatan kapasitas SDM dalam
penanganan PTM dan faktor risiko PTM

g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut (Monitoring Pelaksanaan
Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular)
Self Assesment
Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2023
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
STANDAR KRITERIA NO ELEMEN PENILAIAN
URUT DATA DAN DOKUMEN
INFORMASI REGULASI
5.1. Peningkatan 5.1.1. Kepala Puskesmas EP 1 Kepala puskesmas menetapkan program
mutu dilaksanakan menetapkan tim dan peningkatan mutu dan tim atau petugas
secara program peningkatan mutu diberi tanggung jawab untuk peningkatan
berkesinambungan puskesmas mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
tugas masing-masing (RDW)

EP 2 Tim mutu menyusun dan memperbaharui

program peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengawasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)

EP 3 Program berkesinambungan mutu

dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sektor (D,W)
 EP 4 Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, TL dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI (DOW)

5.1.2. Kepala Puskesmas EP.1 Terdapat kebijakan tentang prioritas

dan tim atau petugas yang peningkatan mutu pelayanan, dan
diberi tanggung jawab pencapaian sasaran keselamatan pasien (R)
untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk
membudidayakan EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
peningkatan mutu secara indikator mutu dan sasaran keselamatan
berkesinambungan melalui pasien (DW
pengelolaan indikator mutu

EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas (DW)

EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan

dan keterampilan staff yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing (DW)
5.1.3. Dilakukan analisis EP.1
dan validasi hasil
pengumpulan data
indikator mutu sebagai
infromasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan
untuk peningkatan mutu EP 2
Puskesmas
EP 3
EP 4
5.1.4. Peningkatan mutu EP 1
dicapai dan dipertahankan
EP 2
Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai
kebutuhan (DW)
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan
pengukuran indikator sebagaiman diminta
pada pokok pikiran (DOW)
Terdapat analisis daya yang dilakukan
melalui kaji banding seperti yang disebutkan
dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut perbaikan (DW)
Dilakukan penyampaian informasi tentang
kinerja mutu kepada masyarakat (D,W)
Terdapat bukti puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu (DW)
Terdapat bukti puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan (DW)
 EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP
(DW)

EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan

mutu kepada Dinkes daerah Kab/Kota
minimal 1 tahun sekali (D,W)

5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam EP 1 1.        Dilakukan identifikasi dan analisis
manajemen risiko penyelenggaraan berbagai risiko yang sudah terjadi dalam area KMP,
digunakan untuk upayah puskesmas UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
melakukan terhadap pengguna register risiko.
identifikasi, analisa layanan, keluarga ,
dan penatalaksanaan masyarakat, petugas dan
risiko untuk lingkungan diidentifikasi, EP 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk
mengurangi cedera, dianalisis, dan dilakukan meminimalkan dan atau memitigasi resiko
dan mengurangi penatalaksanaannya Yang dapat terjadi didokumentasikan dalam
risiko lain terhadap register resiko
keselamatan pasien,
staf dan sasaran
pelayanan UKM serta
masyarakat
5.2.2. Risiko dalam EP 1 Program manajemen resiko disususn
penyelenggaraan berbagai berdasarkan analisis kejadian yang sdh
upaya puskesmas terhadap terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko
pengguna layanan, tinggi dan menjadi bagian terintegrasi
keluarga, masyarakat, dalam perencanaan puskesmas (D,W)
petugas, dan lingkunga
yang telah diidentifikasi
dianalisis dan
ditindaklanjuti
 EP 2 Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi resiko dan
mitigasi resiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan
dan keselamatan kerja , sarana prasarana,
dan infeksi (D,W)

EP 3 Dilakukan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan Dinkes daerah Kab/Kota
serta dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program
menejemen resiko, dan rencana tindak
lanjut resiko yang sudah diidentifikasi (D,W)

EP 4 Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan

menindaklanjuti failure mode effek analysis
(analisis efek modus kegagalan)setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)

5.3. Sasaran 5.3.1. Proses identifikasi EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum

Keselamatan Pasien pasien dilakukan dengan dilakukan prosedur daignostik tindakan,
diterapkan dalam benar pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
upaya Keselamatan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
Pasien prosedur yang ditetapkan (DOW)

EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus seperti disebutkan pada
pokok pikiran (DOW)
5.3.2. Proses untuk EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis
meningkatkan efektifitas lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
komunikasi dalam perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
pemberian asuhan perintah (DW)
ditetapkan dan
dilaksanakan
EP 2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan lab dilaporkan (DOWS)

EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang

memuat hal-hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(DOWS)

5.3.3. Proses untuk Ep 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai

meningkatkan keamanan dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
terhadap obat-obat yang dilakukan pelabelan dan penataan obat
perlu diwaspadai yang perlu diwaspadai dan obat dengan
ditetapkan dan nama atau rupa mirip sesuai dengan
dilaksanakan kebijakan dan prosedur yang disusun (DOW)
 Ep 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert) (DW)

5.3.4. Proses untuk EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan

memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan
dilaksanakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (OW)

EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan dengan benar
(DOW)

EP 3 Dilakukan time-out sebelum

opersasi/tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (DW)

5.3.5. Proses untuk EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko

mengurangi risiko pasien jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
jatuh disusun dan serta dilakukan upaya untuk mengurangi
dilaksanakan risiko jatuh tersebut (ROWS)
 EP 2
5.4. Puskesmas 5.4.1. Dilakukan pelaporan, EP 1
menetapkan sistem dokumentasi, analisis, dan
pelaporan insiden penyusunan rencana
keselamatan pasien penyelesaian masalah,
dan pengembangan upaya perbaikan, dan
budaya keselamatan pencegahan insiden
keselamatan pasien
EP 2
5.4.2. Tenaga kesehatan EP 1
pemberi asuhan berperan
penting dalam memperbaiki
prilaku dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya
mutu dan budaya
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi
pasien jatuh (DOW)
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden
(DW)
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan
Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/tidak dapat diterima dan
upaya perbaikannya (DOW)
Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/tidak dapat diterima dan
upaya perbaikannya (DOW)
5.5. Program 5.5.1. Regulasi dan program EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan
pencegahan dan pencegahan dan melaksanakan program PPI secara
pengendalian infeksi pengendalian infeksi komprehensif dalam penyelenggaraan
dilaksanakan untuk dilaksanakan oleh seluruh pelayanan di puskesmas (RDO)
mencegah dan karyawan puskesmas
meminimalkan secara komprehensif untuk
terjadinya infeksi mencegah dan
terkait dengan meminimalkan
pelayanan kesehatan EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan (DW)

5.5.2. Dilakukan identifikasi EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko

risiko-risiko infeksi dalam
penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan
strategi untuk mengurangi
risiko-risiko tersebut
EP 2
infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (OW)
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan kesetersediaan a sampai g di
dalam pokok pikiran

5.5.3. Puskesmas EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

mengurangi risiko infeksi prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai
yang terkait dengan pokok pikiran huruf a sampai i sesuai
pelayanan kesehatan perlua prosedur yang ditetapkan (DOW)
melaksanakan dan
mengimplementasikan
program PPI, untuk
mengurangi risiko infeksi
baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien,
masyarakat, dan
lingkungan
pelayanan kesehatan perlua
melaksanakan dan
mengimplementasikan
program PPI, untuk
mengurangi risiko infeksi
baik bagi pasien, petugas, EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran
keluarga pasien, huruf f sampai h yang dilaksanakan pihak
masyarakat, dan ketiga, puskesmas harus memastikan
lingkungan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai

5.5.4. Kebersihan tangan EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

diterapkan untuk tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
menurunkan risiko infeksi karyawan puskesmas, pasien dan keluarga
yang terkait dengan pasien (DW)
pelayanan kesehatan

EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan (DO)

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebersihan tangan
(DW)
5.5.5. Dilakukan upaya EP 1
pencegahan penularan
infeksi dengan penerapan
kewaspadaan berdasar
transmisi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat
EP 2
5.5.6. Ditetapkan dan EP 1
dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi
baik di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui tarnsmisi airbone dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas
serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airbone dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun
(DOW)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (DOW)
Dilakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi
di puskesmas atau wilayah kerja puskesmas
(DW)
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (DW)

TOTAL
 NILAI
NILAI Pj CATATAN
MAX

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10
10

10

10
 10

0 510