Final Rev - Instrumen Akreditasi Puskesmas - RDOWS 2021

BAB.I.
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 1.1
PERENCANAAN PUSKESMAS DILAKUKAN SECARA TERPADU YANG BERBASIS WILAYAH KERJA PUSKESMAS BERSAMA DENGAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN SERTA DALAM
PELAKSANAAN KEGIATAN HARUS MEMPERHATIKAN KEMUDAHAN AKSES PENGGUNA LAYANAN (LIHAT JUGA UKM 2.1)
KRITERIA 1.1.1.
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang dituangkan dalam perencanaan. (lihat juga UKM2.1; PMP 5.1; dan PMP 5.2 )
POKOK PIKIRAN
•Puskesmas sebagai UPTD bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang sejalan dengan visi, misi Presiden dan Pemerintah Daerah
•Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan peraturan perundang-undangan
• Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas, data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang berbasis wilayah kerja
Puskesmas. (UKM : 2.1.1 dan 2.8.3)
• Jenis data kinerja Puskesmas dan status kesehatan masyarakat di wilayah kerja serta tahapan analisis dilakukan merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Manajemen Puskesmas dan Sistem Informasi Puskesmas
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu dilakukan identifikasi dan analisis peluang pengembangan
upaya dan kegiatan Puskesmas, serta perbaikan mutu dan kinerja
• Dalam penyelenggaraan pelayanan baik UKM, UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, risiko yang pernah terjadi maupun berpotensi terjadi perlu diidentifikasi, dianalisis dan dikelola agar pelayanan yang disediakan aman bagi masyarakat, petugas,
dan lingkungan
• Hasil analisis risiko harus dipertimbangkan dalam proses perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang memadai untuk pencegahan dan mitigasi risiko
• Hasil identifikasi dan analisis untuk menetapkan jenis pelayanan dan penyusunan perencanaan Puskesmas terdiri dari: a) kebutuhan dan harapan masyarakat, b) hasil identifikasi dan analisis peluang pengembangan pelayanan pada area prioritas,
dan c) hasil identifikasi dan analisis risiko penyelenggaraan pada unit-unit pelayanan baik dari sisi KMP, UKM, maupun UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk risiko terkait bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas
• Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas, data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang berbasis wilayah kerja
Puskesmas. (UKM : 2.1.1 dan 2.8.3)
• Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, maka Puskesmas harus menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana
tahunan Puskesmas berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah
• Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium & disusun bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui penetapan Tim Manajemen Puskesmas, yang akan dibahas dalam Musrenbang Desa dan Musrenbang Kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
• Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dilakukan berdasarkan :
1) Alokasi anggaran sesuai Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) yang disetujui oleh Dinkes Kab/Kota;
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yg diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK tahunan
• RPK dirinci menjadi RPK Bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya (Lihat juga UKM 2.1.3)
• Perencanaan baik Rencana Lima Tahunan dan RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu termasuk perubahan kebijakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas
•Untuk Puskesmas Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) penyusunan rencana lima tahunan dan rencana tahunan sesuai dengan ketentuan perundangan terkait BLUD
KRITERIA/STD/EP Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
KRITERIA 1.1.1.
EP 1 1.1.1.1.Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi SK Ka
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Puskesmas
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja tentang Visi,
Puskesmas (R) Misi, Tujuan
dan Tatanilai
Puskesmas
EP 2 1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Ka Identifikasi dan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang Puskesmas ttg analisis HARBUT,
diminta dalam pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W) Jenis2 Peluang
Pelayanan dan Pengembangan &
kegiatan RISIKO
Puskesmas
EP 3 1.1.1.3.Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan Ada Relita aau Ada dokumen relita Keterlibatan LS
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana Renstar BLUD puskesmas, ada bukti, LP dalam
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) Puskesmas Ada bukti penyusunan penyusunan
melibatkan LS LP Renlita
EP 4 1.1.1.4.Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Ada SK Tim Ada RUK tahun N dan Keterlibatan LS
melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan Manajemen N+1, ada bukti LP dalam
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, puskesmas penyunaan penyusunan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. melibatkan LS LP RUK
(R, D, W)
EP 5 1.1.1.5.Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Ada DPA Ada RPK Tahunan , Proses
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi Puskesmas Ada bukti penyusunan keterlibatan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah yang telag RPK melibatkan LP Tim
Kabupaten/ Kota. (R, D, W) disetujui Manajemen
Dinkes Pusk dan LP
dalam
penyusunan
RPK
EP 6 1.1.1.6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai Ada DPA Ada RPK Bulanan, Proses
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta Puskesmas Ada bukti penyusunan keterlibatan
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, yang telah RPK melibatkan LP Tim
W) disetujui Manajemen
Dinkes Pusk dan LP
dalam
penyusunan
RPK bulanan
EP 7 1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Ada dokumen rencana Kepada Tim
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai perubahan, Ada bukti Manajemen
kebijakan yang ditetapkan (D, W) proses rencana Puskesmas,
perubahan dan LP, ttg :
Latar belakang
dan alasan
perubahan
Rencana;
Proses dan
keterlibatan
dalam
Perubahan
Rencana
Jumlah 0
KRITERIA 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan
penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2)
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik informasi, pelaksana, dan pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif
sesuai dengan kemampuan Puskesmas
• Puskesmas harus menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan yang dilengkapi dengan jadwal pelaksanaannya.
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jaringannya perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna layanan. lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan.
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas dapat dikembangkan, antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, short message service (sms),
media elektronik, ataupun internet.
• Mekanisme untuk menerima umpan balik terkait kemudahan akses dan usulan perbaikan terhadap pelayanan dari pengguna pelayanan diperlukan untuk perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
• Tersedia mekanisme untuk menyelesaikan aduan/keluhan pengguna layanan yang terdokumentasi dengan aturan yang telah di tetapkan dan dapat diakses oleh publik.
• Kepuasan pengguna pelayanan adalah hasil pendapat dan penilaian pengguna pelayanan terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Sedangkan, kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Kepuasan pengguna layanan/pasien dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pengguna layanan/pasien. Untuk itu perlu dilakukan penilaian kepuasan pengguna
layanan/pasien secara berkala serta ditindaklanjuti.
1.1.2. AKSES PENGGUNA LAYANAN
1.1.2 Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan
akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2;
Diinformasikan melalui media

1.1.2 AKSES komunikasi yang telah
 INFORMASI: ditetapkan
- HAK & KEWAJIBAN PASIEN SK, bukti sosialisasi,
- JENIS PELAYANAN evaluasi & TL
- KEGIATAN2 PUSKESMAS penyampaian
 AKSES THD PELAYANAN
 AKSES UTK PENYAMPAIAN informasi, serta upaya
UMPAN BALIK mendapatkan umpan
Mekanisme untuk balik
1.1.2 Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan
akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2;
Diinformasikan melalui media

1.1.2 AKSES komunikasi yang telah
• Penyusunan
 INFORMASI:rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dilakukan berdasarkan :
ditetapkan
- HAK & KEWAJIBAN PASIEN SK, bukti sosialisasi,
- JENIS PELAYANAN evaluasi & TL
- KEGIATAN2 PUSKESMAS penyampaian
 AKSES THD PELAYANAN
 AKSES UTK PENYAMPAIAN informasi, serta upaya
UMPAN BALIK mendapatkan umpan
Mekanisme untuk balik
menerima umpan balik
terkait kemudahan akses ,
keluhan dan usulan
perbaikan
KRITERIA 1.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1.1.2.1.Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban SK Ka
pasien, dan jenis- jenis pelayanan serta kegiatan yang Puskesmas
disediakan oleh Puskesmas. (R) tentang Hak
dan Kewajiban
Pasien
Puskesmas…..
EP 2 1.1.2.2.Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, Ada bukti kegiatan Wawancara
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh sosialisasi ttg Hak dan kepada
Puskesmas Kepada pengguna layanan. (D,W) Kewajiban Pasien dan petugas,
Jenis2 pelayanan & pqasien dan
kegiatan-kegiatan keluarga pasien
Puskesmas melalui tentang
berbagai macam kegiatan
media, Ada media sosialisasi dan
sosialisasi dalam pengetahuan
bentuk brosur, leaflet, ttg hak n
baliho, dsb kewajiban
pasien dan
jenis2
pelayanan &
kegiatan
Puskesmas
EP 3 1.1.2.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil sosialisasi Ada bukti kegiatan Wawancara
tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan evaluasi ttg Hak dan kepada
kegiatan- kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan. (D, Kewajiban Pasien dan petugas
W) Jenis2 pelayanan & tentang
Kegiatan Puskesmas, kegiatan
yg menghasilkan RTL evaluasi dan
perbaikan kegiatan tindak lanjut
sosialisasi perbaikan
Ada bukti dilakukan sosialisasi ttg
jajag pendapat Hak n
kepada pengguna kewajiban
layanan ttg Hak dan pasien dan
Kewajiban Pasien dan jenis2
Jenis2 pelayanan & pelayanan &
Kegiatan Puskesmas kegatan
Puskesmas
Wawancara
kepada
pengguna
layanan, LP n
LS, tentang
kegiatan
sosialisasi dan
pengetahuan
ttg hak n
kewajiban
pasien dan
jenis2
pelayanan &
kegiatan
Puskesmas
Wawancara
kepada
pengguna
layanan, LP n
LS, tentang
kesesuaian
EP 4 1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Ada Tim Pengelola Ada sarana, Wawancara
dari masyarakat engguna layanan serta penananganan aduan / umpan balik & media untuk kepada
keluhan dari pengguna layanan maupun tindaklanjutnya yang keluhan dari menampung pengguna
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah masyarakat & umpan balik & layanan, LP n
ditetapakan dan dpat di akses oleh publik. (D, O, W) pengguna layanan; keluhan dari LS, tentang
Ada register untuk masyarakat & Pengelolaan
mencatat pengelolaan pengguna umpan balik
umpan balik dan layanan, al. dan keluhan
keluhan dari kotak saran, dari
masyarakat & media social, masyarakat
pengguna layanan pertemuan2 dan pengguna
dengan layanan
masyarakat
Jumlah 0
STANDAR 1.2
TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas dalam menjalankan tugas dan fungsinya harus mengikuti kode perilaku yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
• Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggungjawab dan persyaratan jabatan
• Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan kerja di dalam struktur organisasi yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
• Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut dilaksanakan berdasarkan persyaratan jabatan oleh Kepala Puskesmas dengan menetapkan penanggungjawab masing-masing upaya.
• Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik oleh Puskesmas untuk menyempurnakan struktur yang ada dan efektivitas organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan
• Sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pendelegasian wewenang dari pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas kepada pelaksana pelayanan
apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sesuai dengan peraturan perundangundangan (pendelegasian wewenang yang dimaksud adalah pendelegasian manajerial).
EP 1 1.2..1. EP.1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Ada SK Kepala
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota dengan kejelasan Dinas
uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang Kesehatan
memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan Kab/Kota ttg
persyaratan jabatan. (R) Struktur
Organisasi
Puskesmas
(fungsional)
Struktur
fungsional
mengacu pada
Pmk 43 th 2019
Dilengkapi
dengan uraian
jabatan, uraian
tugas,
tanggung
jawab dan
wewenang
serta
persyaratan
jabatan
EP 2 1.2.1.EP 2. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab Ada SK Kepala
dan Koordinator pelayanan Puskesmas.(R,D) Puskesmas ttg
Struktur
Organisasi
Puskesmas
(fungsional);
Struktur
fungsional
mengacu pada
Pmk 43 th 2019
dan SK
Kadinkes
Kab/Kota
Penetapan dg
mengisi kotak2
struktur dalam
SK Kadinkes
dengan tenaga
Puskesmas
yang
memenuhi
persyaratan
jabatan
Karena
keterbatasan
jumlah tenaga,
dimungkinkan
terjadi
perangkapan
jabatan
EP 3 1.2.1.3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan Pegawai yang

ada di Puskesmas (R,D,W)
EP 4 1.2.1.4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Puskesmas ttg
Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya Pendelegasian
kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan Wewenang
kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R,D)
Jumlah 0
kurang 2 ep
KRITERIA 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
POKOK PIKIRAN
• Dalam Menyusun kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan didasarkan pada peraturan perundang-undangan yang berlaku dan atau berbasis bukti ilmiah terkini
• Berbasis bukti ilmiah terkini dapat dibuktikan dengan mengacu pada referensi yang ter-update
• Untuk menyusun, mengendalikan dan mendokumentasikan seluruh dokumen yang ada di Puskesmas perlu disusun Pedoman Tata Naskah Puskesmas.
• Pedoman tata naskah sebagai acuan dalam penyusunan dokumen regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur, maupun dalam pengendalian dokumen eksternal dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan
• Pedoman tata naskah mengatur, al:
a. penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen regulasi internal [(kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur) disetujui oleh yang berwenang
b. proses tinjauan dokumen regulasi internal dilakukan secara berkala dan selanjutnya dilakukan pengesahan oleh Kepala Puskesmas
c. pengendalian dokumen dilakukan untuk memastikan dokumen regulasi internal termuktahir tersedia di unit-unit pelayanan
d. perubahan dokumen harus diidentifikasi, salah satunya melalui riwayat perubahan dalam dokumen regulasi internal
e. pemeliharaan dokumen meliputi penataan dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam peraturan perundangan untuk memastikan identitas dan keterbacaan dokumen
f. pengelolaan dokumen eksternal meliputi pencatatan, penataan dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam peraturan perundangan
g. masa penyimpanan (retensi) dokumen yang kadaluwarsa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan tetap menjamin agar dokumen tersebut tidak disalahgunakan.
h. tersedia alur penyusunan dan pendistribusian dokumen sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• Penyusunan Pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan terkait tata naskah dinas
• Untuk memastikan bahwa penyelenggaraan kegiatan terlaksana secara konsisten, reliabel dan efektif alam mencapai tujuan yang diharapkan harus dipandu dengan kebijakan, pedoman/ panduan/ kerangka acuan dan prosedur yang jelas untuk
pelaksanaan kegiatan baik KMP, UKM, UKP, Kefarmasian dan Laboratorium.
• Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan/ kerangka acuan dan prosedur masing-masing pelayanan mengacu pada ketentuan perundang-undangan dan atau pedoman yang dikeluarkan oleh organisasi profesi terkait
• Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun prosedur pelayanan kesehatan perseorangan mengacu pada Pedoman Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis.
EP 1 1.2.2.EP 1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas Ada PEDOMAN
sebagaiman diminta dalam pokok pikiran mulai dari huruf a TATA NASKAH
sampai g (R) PUSKESMAS
Sesuai yg
diminta dalam
Pokok Pikiran
Kriteria 1.2.2
EP 2 1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur Ada DOKUMEN

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta REGULASI (SK,
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium Pedoman/Pand
didasarkan pada ketentuan peraturuan perundnag - undangan uan, SOP, KAK
dan berbasis bukti ilmiah terkini (R) untuk KMP,
Penyelenggara
an UKM,
Penyelenggara
an UKPP,
Kefarmasian
dan
Laboratorium
Format
Dokumen
Regulasi harus
mengacu pada
Pedoman Tata
Naskah
Puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 1.2.3
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan
• Yang dimaksud jaringan dan jejaring Puskesmas adalah sebagaimana yang diatur dalam peraturan yang mengatur tentang Puskesmas
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya/Kegiatan Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Agar jaringan dan
jejaring tersebut dapat memberikan kontribusi terhadap penyelenggaraan UKM, UKP, Kefarmasian dan Laboratorium yang mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, dan praktik bidan desa, atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Jejaring Puskesmas meliputi UKBM, UKS, klinik, rumah sakit, apotek, laboratorium, praktik mandiri tenaga kesehatan, dan Fasilitas kesehatan lainnya.
• Puskesmas selain melakukan pembinaan terhadap jaringan Puskesmas dan UKBM, juga melakukan pembinaan terhadap jejaring fasilitas kesehatan tingkat pertama
• Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam upaya pemberian pelayanan yang bermutu
EP 1 1.2.3. EP.1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan
(R,D)
EP 2 1.2.3.EP 2. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas Ada dokumen bukti
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas identifikasi jaringan
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang dan jejaring di wilayah
upaya kesehatan. (D) kerja Puskesmas;
Ada register data2
jaringan dan Jejaring
Puskesmas
EP 3 1.2.3.EP 3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Ada Dokumen Ada bukti pelaksanaan Wawancara
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan Program pembinaan kepada
jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti Pembinaan petugas
dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam Jaringan dan tentang
pokok pikiran. (R, D, W) Jejaring Bagaimana
Puskesmas melakukan
pembinaan
Jaringan dan
Jejaring
Puskesmas
(harus cocok dg
bukti
dokumen)
EP 3 1.2.3.EP 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada dokumen evaluasi
rencana dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan Pembinaan jaringan
dan jejaring (D) dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas
Ada dokumen RTL
Pembinaan jaringan
dan Jejaring
Puskesmas
Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak
lanjut Pembinaan
Jaringan dan Jejaring
Puskesmas
Jumlah 0
kurang 1 ep
KRITERIA 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Dalam upaya meningkatkan status kesehatan di wilayah kerjanya, Puskesmas menyediakan data dan informasi sebagai bahan pengambilan keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat
kebijakan di Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait
• Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-masing pelaksana pelayanan baik UKM maupun UKP, Kefarmasian dan Laboratorium dalam merencanakan, melaksanakan,
memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan
• Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal data dasar dan data program serta data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kementerian Kesehatan.
• Data dasar terdiri dari identitas Puskesmas, wilayah kerja Puskesmas, sumber daya Puskesmas dan sasaran program. Sedangkan data program meliputi data UKM Esensial, UKM Pengembangan, UKP, dan program lainnya yakni manajemen
Puskesmas, pelayanan kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium, dan kunjungan keluarga (PIS-PK).
• Pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodesasi yang telah ditentukan.
• Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
• Distribusi informasi baik secara internal maupun eksternal dilakukan sesuai
dengan ketentuan, termasuk akses data dan informasi harus mepertimbangkan aspek keraha siaan i nformasi dan kepentingan bagi pengguna data sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
• Sistem Informasi Puskesmas dapat diselenggarakan secara elektronik dan/atau secara non elektronik, serta perlu dilakukan pengawasan/pemantauan dan evaluasi secara periodik
EP 1 1.2.4.EP 1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis Ada SK Ka Ada dokumen bukti Wawancara
data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Puskesmas ttg pelaksanaan Sistem kepada
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem Informasi Sistem Informasi Puskesmas: petugas ttg
Puskesmas (R, D, W) Informasi Pencatatan, Pelaksanaan
Puskesmas; Pengumpulan data, Sistem
Ada SOP Penyimpanan data, Informasi
Pengelolaan Analisis data, Puskesmas,
Sistem Pelaporan, Distribusi dan
Informasi informasi pemanfaatan
Puskesmas data/informasi
untuk
pelayanan
maupun untuk
manajemen
EP 2 1.2.4.EP.2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd Ada dokumen Wawancara
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas secara periodik. evaluasi, RTL kepada
(D, W) berdasar hasil evaluasi petugas
dan pelaksanaan tentang
tindak lanjut dari evaluasi dan
evaluasi Pelaksanaan tindak lanjut
Sistem Informasi terhadap hasil
Puskesmas evaluasi
pelaksanaan
Sistem
Informasi
Puskesmas
EP 3 1.2.4.EP.3. Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu Ada dokumen Wawancara
pelayanan kesehatan berbasis data dan informasi secara perbaikan kinerja dan kepada
periodik. (D, W) peningkatan mutu , petugas
RTL berdasar hasil tentang
evaluasi dan evaluasi dan
pelaksanaan tindak tindak lanjut
lanjut dari evaluasi terhadap hasil
Pelaksanaan Sistem evaluasi
Informasi Puskesmas pelaksanaan
Sistem
Informasi
Puskesmas
Jumlah 0
Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etis dalam pengambilan keputusan pelayanan
Pokok Pikiran :
● Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema bagi puskesmas dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, etik, pengobatan atau pemulangan pasien dsb
● Puskesmas menghadapi banyak tantangan dlam memeberikan pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas. Kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran, sumber daya yang terbatas, dan arapan pasien yang terus meningkat sejalan dengan semakin meningkatnya pendidikan di masyrakat serta dilema etis dan
kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal yang dapat dihadapi oleh Puskesmas
● Pimpinan Puskesmas menetapkan cara cara bagaimana pengelolaan dan mencari solusi terhadap dilema tersebut. Puskesmas menidentifikasi siapa yang perlu dilibatkan dalam proses, serta bagaimana pasien dsan keluarganya berpartisipasi dalam penyelesaina dilema etik.
● Etik ialah suatu norma atau nilai (value) mengenai sikap batin dan perilaku manusia. Oleh sebab itu sifatnya masih abstrak, belum tertulis, kalau sudah tertulis, maka disebut kode etik.
● Dilema etik merupakan situasi yang dihadapi oleh seseorang dimana dia harus membuat keputusan mengenai perilaku yang patut. Contoh, tidak bersedia divaksinasi dan diimunisasi karena alsan keyakinan, tidak bersedia bersalin di fasyankes karena alasan keyakinan, menagih atau tidak menagih biaya perawatan pada
pasien - pasien yang tidak mampu, tagihan biaya perawatan dianggap lebih besar oleh pasien, adanya pantangan hari sehingga tidak datang sesuai jadwal yang telah ditentukan (misalnya hari posyandu)
EP 1 1.2.5 EP1 . Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
solusi bila terjadi dilema etik dalam asuha pasien dan dlam
pelayanan UKM. (R, D,W)
EP 2 1.2.5 EP2 . Dilakukan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM. (D,W)
EP 3 1.2.5 EP3 . Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung

penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan Pelayanan
UKM telah dilkasanakan sesuai regulasi. (D,W)
Jumlah 0
STANDAR 1.3
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DILAKUKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.3.1
Tersedia Sumberdaya Manusia (SDM) dengan jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
POKOK PIKIRAN
• Untuk memenuhi kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis dan kompetensi maka perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja berdasarkan peraturan tentang perencanaan kebutuhan pegawai dan dapat mempertimbangkan
rekomendasi dari organisasi profesi sebagai dasar pengajuan kebutuhan tenaga Puskesmas ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota dan atau pengadaan sendiri bagi Puskesmas BLUD
• Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan
• Analisis Jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional tenaga Puskesmas, dan jabatan pelaksana di Puskesmas.
• Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat
• Puskesmas memfasilitasi penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan pegawai agar dapat mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan
• Agar mutu pelayanan kesehatan berorientasi pada keselamatan pasien dan masyarakat di Puskesmas lebih terjamin dan terlindungi, perlu dipastikan bahwa setiap pelayanan kesehatan dilakukan oleh dokter dan/ atau dokter dokter layanan primer, dokter
gigi, dan tenaga kesehatan lain yang kompeten melalui proses kredensialing
• Puskesmas memiliki mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, keterampilan dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini. Contoh, verifikasi ijazah tenaga kesehatan, verifikasi STR dan SIP,
verifikasi sertifikat pelatihan, adanya evaluasi setelah melakukan pelatihan, adanya pedoman dan kerangka acuan orientasi.
• Lisensi adalah pemberian izin atau penyerahan hak atau sesuatu dari satu pihak ke pihak lainnya untuk melakukan produksi atas suatu produk atau jasa tertentu yang sebelumnya telah dipatenkan oleh yang menciptakannya pertama kali. Contoh,
pemberian STR dan SIP kepada tenaga kesehatan
• Sertifikasi adalah suatu proses dimana suatu Lembaga otoritas, baik pemerintah ataupun non pemerintah, mengevaluasi dan mengakui, individual atau organisasi, telah memenuhi persyaratan atau kriteria yang telah ditetapkan.
• Sertifikat Kompetensi adalah surat tanda pengakuan terhadap kompetensi Tenaga Kesehatan untuk dapat menjalankan praktik di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi.
• Sertifikat Profesi adalah surat tanda pengakuan untuk melakukan praktik profesi yang diperoleh lulusan pendidikan profesi.
EP 1 1.3.1 EP1 . Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja Terdapat
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan ANJAB dan
perundang-undangan. (R) ABK Puskesmas
EP 2 1.3.1.2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan Ada peta jabatan.
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, Peta jabatan adalah
D, W) susunan nama dan
tingkat Jabatan
Struktural dan
Fungsional yang
tergambar dalam
suatu struktur unit
organisasi dari tingkat
paling rendah sampai
dengan yang tinggi.
EP 3 1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Bukti pemenuhan

tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan kebutuhan pegawai
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W) berdasarkan peta
jabatan dan ABK
EP 4 1.3..1 EP 4. Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai

memiliki pendidikan, keterampilan dan kompetensi,
pengalamam, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini,
(D, W)
EP 5 1.3..1 EP 5. Tersedia hasil kredensialing yang mencakup

sertifikasi dan lisensi, (D, W)
Jumlah 0
KRITERIA 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan maupun penilaian kinerja pegawai
POKOK PIKIRAN di lengkapi
• Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan. Setiap pegawai wajib memahami uraian tugas masing-masing agar dapat menjalankan pekerjaan sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang diemban
• Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta kewenangan dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Uraian tugas Kepala Puskesmas dan Kepala Sub Bagian Tata Usaha ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupatan/Kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan : Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas Jenis-jenis kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya di Puskesmas. Surat Keputusan pengangkatan sebagai jabatan fungsional
sesuai tingkatannya yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
• Bagi pegawai non ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar kompetensi lulusan
• Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan
• Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik ASN maupun non ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan pengguna layanan.
• Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan:
a. uraian tugas yang menjadi tanggung jawabnya baik uraian tugas pokok dan tugas tambahan
b. tata nilai yang disepakati
c. kompetensi pegawai
• Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur dan indikator penilaian kinerja yang berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati serta mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Indikator penilaian kinerja untuk uraian tugas pokok bagi pegawai ASN dan non ASN dapat menggunakan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP).
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui Pendidikan dan/ atau pelatihan.
• Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk perbaikan kinerja masing-masing pegawai Kinerja pegawai dapat tingkat kepuasannya, dipengaruhi oleh kesejahteraan (well being) dan misalnya kepuasan terhadap kepemimpinan organisasi, beban
kerja, tim kerja, lingkungan kerja, kompensasi dan lain• lain. Oleh karena itu, perlu dilakukan penilaian tingkat kepuasan pegawai minimal setahun sekali. Hasil analisis terhadap tingkat kepuasan pegawai digunakan untuk melakukan upaya perbaikan.
EP 1 1.3.2. EP 1.Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok SK Penetapan
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R Uraian Tugas
EP 2 1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai SK indiKator

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) Kinerja
Pegawai
EP 3 1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun Dokumen hasil

sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja Penilaian Kinerja
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W) Pegawai dan RTL
EP 4 1.3.2. EP 4 Ditetapkna indikator dan mekanisme survey

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan kepemimpinan
dan manajemen, UKM, UKPP dan Kinerja Pelayanan
Puskesmas. (R)
EP 5 1.3.2. EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisa dan upaya
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. (D,
W)
Jumlah 0
kurang 2 ep
KRITERIA 1.3.3
• Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan
POKOK PIKIRAN
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari semua pegawai yang ada di Puskesmas, maka Puskesmas perlu merencanakan, dan memberi kesempatan bagi seluruh pegawai yang ada di Puskesmas untuk meningkatkan kompetensi melalui
Pendidikan dan/ atau pelatihan. Selain itu peningkatan kompetensi pegawai dapat dilakukan dengan cara mengikuti workshop/lokakarya, seminar, symposium, dan on thejob training (OJT) baik secara daring dan/atau luring
• Puskesmas melakukan analisis gap kompetensi untuk memetakan kebutuhan peningkatan kompetensi pegawai
• Hasil gap kompetensi dijadikan sebagai dasar dalam mengajukan peningkatan kompetensi para pegawai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
• Puskesmas memfasilitasi pemenuhan gap kompetensi kompetensi pegawai sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan sebagai bentuk dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas.
• Puskesmas melakukan pendokumentasian hasil peningka tan kompetensi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
EP 1 1.3.3. EP 1.Tersedia informasi mengenai peluang untuk SK File kepegawaian tiap
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Pengangkatan pegawai
Puskesmas. (R, D,) pegawai
EP 2 1.3.3. EP 2.Ada Dukungan dari manajemen bagi semua tenaga

puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut. (D, W)
EP 3 1.3.3. EP 3.Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (D,W)
EP 4 1.3.3. EP 4.Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai
Puskesmas. (D, W)
Jumlah 0
KRITERIA 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
• File kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
- bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya
- bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodik
- bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik
- uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan
- bukti sertifikat pelatihan
- bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan
- hasil penilaian kinerja pegawai
- bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
- bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
- bukti pelaksaanaan orientasi.
EP 1 1.3.4. EP 1.Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file SK File kepegawaian tiap
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas Pengangkatan pegawai
yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. pegawai
(R, D, O, W)
EP 2 1.3.4. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik Bukti evaluasi
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. kelengkapan file
(D, W) kepegawaian
Jumlah 0
KRITERIA 1.3.5
Pegawai baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
POKOK PIKIRAN
• Setiap pegawai baru dan alih tugas baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi, agar pegawai baru dan alih tugas memahami tugas,
peran, dan tanggung jawab yang akan diemban
• Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum dari Institusi Pendidikan
• Orientasi dilakukan agar pegawai baru dan alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan diemban.
• Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan orientasi sebagai dasar dalam melakukan kegiatan orientasi umum dan orientasi khusus.
• Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, tugas pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program mutu Puskesmas dan keselamatan pengguna layanan, serta program pengendalian infeksi.
• Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan tanggung jawab spesifik sesuai dengan penugasan pegawai tersebut.
• Pada kegiatan orientasi khusus ini pegawai baru diberi/dijelaskan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan lainnya dan pedoman program lainnya.
EP 1 1.3.5. EP. 1.Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka SK Pelaksanaan KAK Orientasi;
acuan yang disusun. (D, W) Orientasi, Dokumen Bukti
Pelaksanaan Orientasi
sesuai dg KAK
EP 2 1.3.5. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dokumen bukti

pelaksanaan orientasi (D.W) evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi
Jumlah 0
KRITERIA 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
POKOK PIKIRAN
• Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung, oleh
karena itu pegawai mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan perlindungan terhadap kesehatannya.
• Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian juga pemberian imunisasi bagi pegawai sesuai dengan hasil identifikasi risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta program
perlindungan pegawai terhadap penularan penyakit infeksi proses pelaporan jika terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling perlu disusun dan diterapkan
• Program K3 juga meliputi promosi kesehatan dan kesejahteraan (well being) pegawai (misalnya: manajemen stress, pola hidup sehat, monitoring beban kerja, keseimbangan kehidupan, kepuasan kerja) serta pencegahan penyakit akibat kerja
• Pegawai juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama pegawai. Program perlindungan pegawai terhadap kekerasan fisik termasuk proses pelaporan,
tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling, perlu disusun dan diterapkan. (lihat juga KMP 1.4.2)
• Untuk menerapkan program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai, semua staf harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera seperti tertusuk
jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan lainnya serta menerapkannya. Program tersebut juga dapat menyediakan
pemeriksaan
kesehatan pada awal bekerja, imunisasi dan pemeriksaan preventif secara
berkala, pengobatan
•Puskesmas melakukanuntuk kondisi-kondisi
evaluasi umum
dan tindak lanjut yang hasil
terhadap berhubungan
pelaporandengan
programpekerjaan, sepertiPelaksanaan
K3 bagi pegawai. cedera punggung, atauK3cedera
tindak lanjut yang lebih mendesak
dapat terintegrasi dengan kegiatan pelayanan kesehatan lainnya yang saling berkaitan
EP 1 1.3.6. EP 1.Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Ada SK Kapusk Wawancara
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) tentang Tim kepada Tim K-3
K3, Ada dan petugas
Pedoman tentang
Sistem implementasi
Manajemen K-3
K3, Ada
standar K3
EP 2 1.3.6. EP 2.Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap Ada dokumen bukti Wawancara
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program pemeriksaan kepada Tim K-3
program yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W) kesehatan dan bukti dan petugas
pelaksanaan tentang
pemeriksaan implementasi
kesehatan karyawan K-3
EP 3 1.3.6. EP 3.Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Ada bukti dokumen Wawancara
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W) program imunisasi kepada Tim K-3
bagi karyawan dan dan petugas
bukti imunisasi bagi tentang
karyawan yang implementasi
berisiko K-3
EP 4 1.3.6. EP.4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap Ada bukti konseling Wawancara
pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera kepada Tim K-3
akibat kerja. (D, W) dan petugas
tentang
implementasi
K-3
Jumlah 0
STANDAR 1.4
MManajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
KRITERIA 1.4.1
Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system
utilisas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang memberikan pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan bangunan, prasarana, peralatan dan
menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat termasuk pasien
dengan keterbatasan fisik diberikan akses untuk memperoleh pelayanan
• Pemenuhan akan kemudahan dan keamanan akses bagi orang dengan keterbatasan fisik ( misalnya penyediaan ramp, kursi roda, hand rail,dll)
• Puskesmas perlu menyusun dan menerapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat
• Program MFK perlu disusun setiap tahun dan diterapkan, yang meliputi:
a) Keselamatan dan keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana bangunan, halaman, prasarana, peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat Keamanan adalah
perlindungan terhadap kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang
b) Manajemen Bahan Berbahaya Beracun (B3) dan Limbah B3 yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya. Bahan berbahaya harus dikendalikan, dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
Program B3 meliputi:
1)
2) penetapan jenis
pengelolaan, dan area/lokasi
penyimpanan danpenyimpanan B3 sesuai
penggunaan B3 sesuai ketentuan
ketentuanperaturan perundang-undangan
peraturan perundang-undangan
3) sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4) sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
5) penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
6) sistem
7) pelaporanlimbah
Pembuangan dan investigasi
B3 yangjikamemadai
terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
sesuai peraturan
perundang-undangan
8) penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan perundang•
undangan
c) Manajemen Kedaruratan dan Bencana yaitu tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan kegawatdaruratan akibat bencana. Manajemen kedaruratan dan bencana direncanakan dan efektif.
Program manajemen kedaruratan dan bencana perlu disusun dalam upaya menanggapi bila terjadi bencana internal dan/ atau eksternal yang meliputi:
1) identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi (HVA)
2) menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
3) strategi komunikasi jika terjadi bencana
4) manajemen sumber daya
5) penyediaan pelayanan dan alternatifnya
6) identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
7) peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia
Puskesmas juga perlu merencanakan dan menerapkan suatu program kesiapan menghadapi bencana yang disimulasikan setiap tahun yang meliputi 2) sampai dengan 6) dari program manajemen bencana
d) Manajemen Pengamanan Kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuni dari kebakaran dan asap. Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran secara umum meliputi pencegahan terjadinya kebakaran dengan melakukan
identifikasi area berisiko bahaya kebakaran dan ledakan, penyimpanan dan pengelolaan bahan-bahan yang mudah terbakar, penyediaan proteksi kebakaran aktif dan pasif. Secara khusus, program pengamanan kebakaran akan berisi:
l) frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran secara periodic sesuai peraturan yang
2) jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas hambatan.
3) proses pengujian sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran dilakukan selama kurun waktu 12 bulan
4) edukasi pada staf terkait sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan yang efektif pada situasi bencana
e) Manajemen Alat kesehatan Untuk mengurangi risiko, alat kesehatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan. Manajemen Sistem utilitas meliputi sistem listrik, sistem air, sistem gas medis dan sistem pendukung lainnya
seperti generator (Genset), serta perpipaan air. Sistem utilitas dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian, dan harus dipastikan tersedia 7 (tujuh) hari 24 jam
g) Pendidikan (edukasi) petugas tentang Manajemen MFK.
• Untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat dilakukan identifikasi dan pembuatan peta terhadap area berisiko yang meliputi poin a sampai dengan f
• Rencana tersebut dikaji, diperbaharui dan didokumentasikan yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas
• Untuk menjalankan program MFK maka diperlukan tim dan atau penanggung jawab yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas
• Program MFK perlu dievaluasi minimal per tri wulan untuk memastikan bahwa Puskesmas telah melakukan upaya penyediaan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat sesuai dengan rencana.
EP 1 EP1.Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK Ada SK Ka MONEV &TL Program
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun Puskesmas ttg MFK dan Identifikasi
berdasarkan identifikasi risiko. (R) PJ MFK dan SK (AREA) BERISIKO
penetapan
program MFK
setiap tahun
berdasarkan
identifikasi
risiko.
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

pengguna layanan dengan keterbatasan fisik. (D,W)
EP 3 EP2.Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko pada Identifikasi Area

pokok pikiran. (D,W). Berisiko
EP 4 EP3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap Evaluasi dan Tindak
pelaksanaan program MFK pada pokok pikiran. (D) lanjut per triwulan
Jumlah 0
kurang 1 ep
KRITERIA 1.4.2.
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan program keselamatan dan keamanan
POKOK PIKIRAN
• Program keselamatan dan keamanan dirancang untuk mencegah terjadinya cedera pada pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan, gedung roboh dan tersengat listrik
• Program untuk keamanan dengan menyediakan lingkungan fisik yang aman bagi pasien, petugas, dan pengunjung, perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti
penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas
• Agar dapat berjalan dengan baik, maka program tersebut juga didukung dengan penyediaan anggaran, penyediaan fasilitas untuk mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan Closed Circuit Television (CCTV), alarm, APAR, jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda- tanda pintu darurat
• Area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik perlu diindentifikasi dan dibuatkan peta untuk pemantauan dan meminimalkan terjadinya insiden dan kekerasan fisik pada pengguna layanan, pengunjung, petugas dan mesyarakat
• Program keamanan perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya penculikan bayi, pencurian dan kekerasan pada petugas
• Pemberian tanda pengenal untuk pasien, pengunjung dan petugas serta pekerja alih daya merupakan upaya untuk menyediakan lingkungan yang aman.
• Kode - kode darurat yang diperlukan ditetapkan dan diterapkan, seperti:
a) kode merah atau alarm untuk pemberitahuan darurat kebakaran
b) kode biru untuk pemberitahuan telah terjadi kegawatdaruratan medik
• Dilakukan inspeksi fasilitas untuk menjamin keamanan dan keselamatan
• Apabila terdapat renovasi maka dipastikan tidak mengganggu pelayanan dan mencegah penyebaran infeksi
EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan PROGRAM
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W KESELAMATAN
DAN
KEAMANAN
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala.

(D, O,W)
EP 4 EP 4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah 0
KRITERIA 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundangan
POKOK PIKIRAN
• Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
• WHO telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya dengan katagori sebagai berikut: infeksius; patologis dan anatomi; farmasi; bahan kimia; logam berat; kontainer bertekanan; benda tajam; genotoksik/sitotoksik; radioaktif.
• Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutahirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan .
• Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
• Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya Program Inventarisasi B3 dan
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b kriteria 1.4.1 (R) Pengelolaan B3 limbahnya
EP 2 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan Pengolahan

pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta limbah B3
pengolahan akhir) (D,W) sesuai standar
EP 3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Tersedia IPAL

perundang-undangan. (D, O) sesuai dengan
ketentuan
EP 4 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan Ada laporan, analisis,
tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 (D,W) dan tindak lanjut
penanganan
tumpahan,
paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3
Jumlah 0
KRITERIA 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
POKOK PIKIRAN
• Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda antara daerah yang satu dan yang lain.
• Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal.
• Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment).
• Program kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan (setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk menilai kesiapan sistem 2) sampai dengan 6) yang telah diuraikan di bagian c kriteria 1.4.1.
• Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi pelaksanaan program tanggap darurat yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana
• Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.
• Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan
• Puskesmas ikut bertanggungjawab dalam berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal
• Strategi dan rencana untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment), meliputi:
1. identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi,
2. menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dgn tetap memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut terhadap bencana,
3. strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. manajemen sumber daya,
5. penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
7. manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, khususnya nomer 3 sd 7
• Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi dalam pelaksanaan program tanggap darurat
• PROGRAM PENANGGULANGAN BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- HAZARD VULNERABILITY ASSESSMENT
- PEMBENTUKAN TIM TANGGAP/ PENANGGULANGAN BENCANA
- PENYUSUNAN DISASTER PLAN
- EDUKASI & SIMULASI PENANGGULANGAN BENCANA
• DISASTER DRILL (SIMULASI DISASTER)
- strategi komunikasi jika terjadi bencana,
- manajemen sumber daya,
- penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
- identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
- manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Tahapan siklus bencana
1. Tahap pencegahan; pada saat situasi normal, tidak terjadi bencana; dilakukan perencanaan dan mitigasi
2. Tahap Siap Siaga Bencana; pada saat situasi adanya potensi terjadinya bencana; dilakukan perencanaan dan Kontijensi
3. Tahap Tanggap Bencana; pada saat situasi terjadi bencana; dilakukan evakuasi
4. Tahap Pemulihan; pada saat pasca bencana; dilakukan rehabilitasi
• PERENCANAAN MANAJEMEN BENCANA (DISASTER PLAN)
- Kebijakan
- Latar belakang
- Analisa Risiko
- Peta rawan bencana
- Profil Puskesmas
- Pengorganisasian
- Tupoksi, SOP, Form
- Glossary Fasilitas
• KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN BENCANA
1. Identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi (HVA),
2. Menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
3. Strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. Manajemen sumber daya,
5. Penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana,
7. Peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia
Hazard Vulnerability Assement Penilaian risiko
Penentuan kejadian
Pengembangan
kon s e p skenario
Ris k Kaji ulang
Penetapan
Kebijakan Strategi
Ketersediaan sumber
Proyeksi Analisa kesenjangan daya
D is a s t e r /Eks p o s ure kebutuhan
Rencana tindaklanjut
Penentuan kejadian
Pengembangan
kon s e p skenario
Ris k Kaji ulang
• Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dilakukan berdasarkan : Penetapan
Kebijakan Strategi
Ketersediaan sumber
Proyeksi Analisa kesenjangan daya
D is a s t e r /Eks p o s ure kebutuhan
Rencana tindaklanjut
Formalisasi
Sumber:
“Pengantar Perencanaan Kontijensi” oleh
Aktivasi Bakornas PBP
• KONTIJENSI; Kontijensi adalah suatu keadaan atau situasi yang diperkirakan akan segera terjadi, tetapi mungkin juga tidak akan terjadi
• Rencana Kontijensi adalah suatu proses identifikasi dan penyusunan rencana yang didasarkan pada situasi kontijensi atau situasi yg belum tentu terjadi .
• Sebuah rencana kontijensi ada kemungkinan tidak dilakukan (diaktifkan) jika keadaan yang diprediksi tidak terjadi
• Prinsip2 Rencana Kontijensi:
- Dilakukan bersama sama dengan stake holder dan multi-sektor yang terlibat.
- Skenario dan tujuan disepakati.
- Dilakukan secara terus terang.
- Menetapkan peran dan tugas pelaku.
- Menyepakati konsensus.
- Dibuat untuk menghadapi keadaan darurat.
• SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN
- Diprogramkan dan dilaksanakan Minimal setahun sekali
- Diikuti seluruh staf dan karyawan serta Komunitas secara luas
- Melakukan Debriefing seusai simulasi
- Menindak lanjuti Debriefing hasil simulasi
- Hasil debriefing didokumentasikan
• Tujuan simulasi dan evaluasi tahunan yaitu:
- Mengukur kinerja Seluruh komponen
- Identifikasi area yang perlu perbaikan
- Meningkatkan kemampuan staf dan karyawan menghadapi bencana
- Pemanfaatan sumber daya
- Implementasi: Program, prosedur, Kebijakan terkait
• Kegiatan simulasi bisa berupa emergency drill, workshop, seminar, table top, fullscale, dll
EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal identifikasi risiko
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan terjadinya bencana
akibatnya terhadap pelayanan. (D internal dan eksternal
sesuai dengan letak
geografis Puskesmas
dan akibatnya
terhadap pelayanan.
(D
EP 2 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi KOMPONEN

angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria PROGRAM
1.4.1. (D, W). MANAJEMEN
BENCANA
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka SIMULASI DAN SIMULASI DAN
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. EVALUASI TAHUNAN EVALUASI
terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah KEGIATAN SIMULASI TAHUNAN
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai Diprogramkan
simulasi. (D, W dan
dilaksanakan
EP 4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan.
(D
Jumlah 0
KRITERIA 1.4.5.
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
POKOK PIKIRAN
• Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran
• Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran Jika terjadi kebakaran, pengguna layanan, petugas, dan pengunjung harus dievakuasi dan dijaga keselamatannya
• Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif.
• Proteksi kebakaran aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap,
• Proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga darurat, tempat titik kumpul aman.
• Merokok berdampak negatif terhadap kesehatan, dan dapat menjadi sumber terjadinya kebakaran. Puskesmas harus menetapkan larangan merokok di lingkungan Puskesmas baik bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung. Larangan
merokok wajib dipatuhi oleh petugas, pengguna layanan dan pengunjung, dan dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaannya.
• PROGRAM PENGAMANAN KEBAKARAN; Menyusun rencana dan penjadwalan kegiatan :
a. Identifikasi risiko terhadap terjadinya kebakaran
- Menentukan lokasi yang berpotensi HAZARD kebakaran
- Menganalisa kemungkin yg meningkatkan VULNAREBILITY
- Menentukan tingkat RISK kebakaran gunakan HVA Tool
b. Inspeksi terhadap sistim proteksi kebakaran, ketersediaan sarana
c. Menguji dan memelihara sistim proteksi secara periodik
- Memeriksa kelengkapan , kondisi kelayakan sistim proteksi dan sarana penanganan kebakaran
- Memeriksa kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi
- Uji coba terhadap sistim proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran
- Memasang label tanda bahaya dilokasi risiko kebakaran
- Pemeriksaan, Pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun
- Evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
d. Meningkatkan sumber daya manusia melalui edukasi & simulasi
Kegiatan edukasi meliputi:
- Memberi edukasi kepada karyawan Puskesmas dan masyarakat sekitar tentang pencegahan kebakaran dan pengamanan kebakaran
-- Mengupayakan
Mengikuti seminarsosialisasi dalam
, lokakarya danbentuk poster,
pelatihan bagipamflet,
staf dandll
karyawan
Puskesmas
- Kegiatan bersifat periodik dan terjadwal
- Semua kegiatan di evaluasi dan didokumentasikan
Kegiatan simulasi penanganan kebakaran:
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan EVAKUASI
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menangani korban
- Melakukan DEBRIEFING dan EVALUASI utk tindaklanjut
- Hasil simulasi, debriefing dan evaluasi didomentasikan
- Simulasi dan pelatihan merupakan kegiatan tahunan
e. Menerbitkan
- Puskesmas kebijakan larangan
menerbitkan Kebijakanmerokok
Larangan merokok
di area Puskesmas sesuai UU RI No.32 Th 2010
- Sosialisasi dan edukasikan kepada masyarakat tentang Bahaya merokok bagi Kesehatan dan bahaya kebakaran
- Pantau kepatuhan larangan merokok secara berkesinambungan
- Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd Larangan merokok, dan dokumentasikan
f. Memantau kepatuhan kebijakan larangan merokok
• Sistem Proteksi Aktif meliputi: 1) Fire Detector; antara lain: Smoke detector dengan alarm, sprinkle; 2) Fire Supressant; antara lain: APAR, Hidrant, Karung goni
• Sistem Proteksi Pasif meliputi: sarana evakuasi, alat bantu evakuasi, jalur dan tanda arah evakuasi, tanda titik kumpul
EP 1 EP 1.Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan PROGRAM
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada PENGAMANAN
kriteria 1.4.1. (D, O, W) KEBAKARAN
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap PENGUJIAN &

alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat PEMELIHARAAN
pemadam api. (D, O, W)
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap SIMULASI dan SISTEM

program pengamanan kebakaran. (D, W) EVALUASI untuk PROTEKSI
tindaklanjut KEBAKARAN
EP 4 EP 4.Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, SK Larangan Sosialisasi dan edukasi
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.(R). merokok di Kepada masyarakat
area tentang Bahaya
Puskesmas merokok bagi
Kesehatan dan bahaya
kebakaran
Jumlah 0
KRITERIA 1.4.6.
Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau kontaminasi
POKOK PIKIRAN
• Program manajemen peralatan kesehatan ditujukan untuk:
a. memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia dan dilakukan kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi secara berkala agar semua peralatan Kesehatan berfungsi dengan baik
b. memastikan bahwa individu yang melakukan pengelolaan alat kesehatan memiliki kualifikasi yang sesuai dan kompeten.
c. memastikan operator yang mengoperasikan peralatan kesehatan tertentu telah terlatih sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan
• Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.
• Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin kebenarannya
• Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Program yang dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan
panduan produk tiap alat kesehatan.
• Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi : kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat
EP 1 EP 1.Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan SK inventarisasi
ASPAK.(R). alat sesuai
ASPAK
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan INSPEKSI &

secara periodik (D, O, W) PENGUJIAN ALKES
SECARA PERIODIK
EP 3 EP 3.Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk

mengoperasikan peralatan tertentu (D, W)
EP 4 EP 4.Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat PEMELIHARAAN &

kesehatan secara periodik (D,O,W) KALIBRASI ALKES
SECARA PERIODIK
Jumlah 0
KRITERIA 1.4.7.
Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau kontaminasi
POKOK PIKIRAN
• Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medis dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya.
• Dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pengguna layanan, dibutuhkan ketersediaan listrik, air dan gas medis, serta prasarana lain, seperti Genset, panel listrik, perpipaan air, ventilasi, sistem jaringan dan teknologi informasi, sistem
deteksi dini kebakaran yang sesuai dengan kebutuhan Puskesmas. Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas.
• Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas
• Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
• Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
• Penggunaan gas medik dan vakum medik di fasiltas pelayanan kesehatan dilakukan melalui :
a. Sistem instalasi gas medik dan vakum medik.
b. Tabung gas medik.
c. Oksigen konsetrator portable.
d. Alat vakum medik portable.
• Puskesmas harus menyediakan cadangan sumber air, listrik dan gas medis selama 7 hari 24 jam sesuai kebutuhan.
• Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan.
• Prasarana air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
- Ketersediaan listrik, air, gas medis
- Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air
- Pemeriksaan kualitas air
- Identifikasi & Ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain
- Pemeliharaan system utilitas
• Program pemeliharaan meliputi
a. Pemeliharaan Tidak Terencana; Pemeliharaan darurat
b. Pemeliharaan Terencana
1. Pemeliharaan Pencegahan meliputi:
- Pemeriksaan termasuk penyetelan dan pelumasan, Lihat, rasakan dengarkan, Pemeliharaan Waktu berhenti
- Penggantian komponen minor yaitu pekerjaan yang timbul langsung dari pemeriksaan, Pemeliharaan waktu berjalan
2. Pemeliharaan Korektif meliputi:
- Reparasi minor yang tidak ditemukan waktu pemeriksaan
- Overhaul terencana
EP 1 EP 1.Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan
ASPAK(R).
EP 1 EP 2.Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan PROGRAM implementasi
sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.(R). PENGELOLAAN PROGRAM
SISTEM PENGELOLAAN
UTILITAS SISTEM
UTILITAS; Uji
coba sumber
air Dan listrik
cadangan
EP 2 EP 2.Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 Sumber air, listrik dan Sumber air,
jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O) gas medik tersedia listrik dan gas
selama 7 hari 24 jam medik tersedia
untuk pelayanan di selama 7 hari
Puskesmas. 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) bagi petugas
POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang aman
bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
• Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.
• Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana program pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan
EP 1 EP 1.Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas PROGRAM SOSIALISASI
dan Keselamatan bagi petugas.(R). DIKLAT MFK PROGRAM MFK
DIKLAT TERKAIT MFK
(lihat 6 program)
EP 2 EP 2.Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas PELAKSANAAN
dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W) PROGRAM MFK
DIKLAT TERKAIT MFK
(lihat 6 program)
EP 3 EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam evaluasi dan tindak
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan lanjut perbaikan
bagi petugas. (D,W) dalam pelaksanaan
program Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan bagi
petugas.
Jumlah 0
STANDAR 1.5. PUSKESMAS MELAKSANAKAN MANAJEMEN KEUANGAN
KRITERIA 1.5.1
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
POKOK PIKIRAN
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola secara transparan akuntabel, efektif dan efisien sesuai dengan prinsip-prinsip manajemen keuangan.
• Agar pengelolaan anggaran dapat dilakukan secara transparan, akuntabel, efektif dan efisien, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundangan.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam manajemen keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
• Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja dan perencanaan periode berikutnya
• Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
EP 1 EP.1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas SK KEUANGAN
dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab dan wewenang. (R)
EP 2 EP.2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen SK KEUANGAN

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas (R,)
STANDAR 1.6. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA DILAKUKAN PERIODIK

Untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat, maka dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja puskesmas dapat berupa
pemantauan, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
KRITERIA 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
POKOK PIKIRAN
• Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan melakukan perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya
• Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja Puskesmas dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen
• Bentuknya dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
• Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas
• Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja dan perencanaan periode berikutnya
• Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
- Indikator kinerja Manajemen Puskesmas
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti Program Prioritas Nasional, indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Propinsi dan Indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/Kota
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium
• Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
• PENGAWASAN DAN EVALUASI:
- DILAKUKAN BERJENJANG BAIK INTERNAL MAUPUN EKSTERNAL
- INTERNAL: PELAKSANA / PJ UPAYA / TIM MUTU/TIM AUDIT / KA. PUSKESMAS
- EKSTERNAL: DINKES KAB/KOTA / DINKES PROVINSI / KEMENTERIAN, MASYARAKAT, LINTAS SEKTOR
• Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas diumpan balikkan pada lintas program dan lintas sektor untuk mendapatkan masukan/asupan dalam perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan
tahunan dan perencanaan lima tahunan
EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis- SK Jenis
jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pelayanan di
Pusat dan Daerah (R) Puskesmas
SK Penetapan
Indikator Mutu
Kinerja
(Manajemen,
UKM, UKP)
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja SK Monitoring Tabel monitoring

secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang Evaluasi kinerja
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program Kegiatan Grafik target dan
dan lintas sektor (R, D, W) SOP capaian kinerja
Monitoring Umpan balik dari
Evaluasi Lintas Program, Lintas
Kegiatan Sektor, Masyarakat,
SK Penilaian Dinkes
Kinerja Bukti kotak saran dan
SOP Penilaian kritik
Kinerja
SK Umpan Balik
SOP Tindak
Lanjut Umpan
Balik
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Evaluasi dan TL

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap monitoring
target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Bukti kaji banding :
Puskesmas lain (D) 1. Dokumen KAK
2. Instrumen kaji
banding
3. Surat permohonan
4. Laporan hasil kaji
banding
5. RTL Perbaikan
6. Bukti TL hasil kaji
banding
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian Analisis capaian

dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kinerja secara periodik
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk (bulanan, tribulan,
perencanaan Puskesmas (D) tahunan)
Grafik capaian
indikator
EP 5 5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan Rencana perbaikan
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan Revisi rencana dapat
revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W) terjadi pada
perubahan :
1. Kegiatan
2. Target
3. Waktu
4. Lokus
5. Metode
6. Anggaran
7. Pelaksana dan
pihak terkait
EP 6 6. Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam Bukti pelaporan PKP
bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya ke Dinkes
perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Verifikasi dan umpan
Kabupaten/ Kota (D) balik dari Dinkes
Jumlah 0
KRITERIA 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
POKOK PIKIRAN
• Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya baik KMP, UKM, dan UKPP kepada serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas
pelaksanaan upaya Puskesmas.
• Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui Lokakarya mini bulanan lintas program dan Lokakarya mini triwulan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
• Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor) yang
diperlukan, serta metode dan teknologi yang digunakan; menggalang kerjasama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
• Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan secara konkrit dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-sektor (antar-instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang
kerjasama, komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan; meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan
EP 1 1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara Jadwal lokakarya mini
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, bulanan dan tri
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya bulanan
Puskesmas (D,W) Undangan
Daftar Hadir
Foto kegiatan
Notulen lokakarya
mini
EP 2 2. Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam Notulen lokakaryamini
pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam bulanan dan
lokakarya mini (D,W) tribulanan
Dalam notulen
teragendakan
pembahasan
hambatan dan
masalah dalam
pelaksanaan kegiatan
dan kesepakatan
pemecahan sebagai
rekomendasi tindak
lanjut
EP 3 3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini Bukti tindak lanjut
bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan rekomendasi
kegiatan. (D,W lokakarya mini
Jumlah 0
KRITERIA 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko,
maupun rencana pengembangan pelayanan
POKOK PIKIRAN
• Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau apakah mencapai target yang ditetapkan, yang dapat dilakukan melalui audit internal dan tinjauan manajemen
• Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
• Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab atau Tim Mutu, Penanggung jawab atau Tim Keselamatan Pengguna layanan, dan Penanggung jawab atau Tim PPI, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti
• Pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta ditindaklanjuti.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
• Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab Mutu
EP 1 1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan SK Tim Audit
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R) Internal,
dilengkapi
dengan uraian
tugas,
tanggung
jawab dan
wewenang
Pedoman Audit
Internal dan
Pertemuan
Tinjauan
Manajemen
EP 2 2. Disusun rencana program audit internal tahunan yang Rencana

dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit Program
sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) Tahunan Audit
Internal (Audit
Plan)
KAK Audit
Internal
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Laporan hasil Audit
Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit Internal
terkait. (D) Umpan balik Auditor,
berupa temuan,
rekomendasi dan RTL
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi Bukti tindak lanjut
dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, rekomendasi oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. (D) pelaksana,
mengetahui PJ dan
Kepala Puskesmas
Bukti monitoring
tindak lanjut oleh
Auditor
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan SOP Undangan PTM
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan Pertemuan Daftar hadir
tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana Tinjauan Dokumentasi kegiatan
pokok pikiran. (D, W) Manajemen Laporan hasil PTM
(PTM)
EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) rekomendasi
Jumlah 0
STANDAR 1.7.KESEHATAN KAB/KOTA

PERAN DINAS
KRITERIA 1.7.1
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Dinas Kesehatan Daerah Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan
• Dinas Kesehatan Daerah Daerah Kabupaten/ Kota sebagai Tim Pembina Cluster Binaan (TPCB) melakukan pembinaan kepada Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis yang memiliki otonomi dalam rangka sinkronisasi dan harmonisasi pencapaian
tujuan pembangunan kesehatan daerah
• Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah merupakan bagian dari tugas, fungsi dan tanggung jawab Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
• Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi dan tanggung jawab, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melakukan bimbingan teknis dan supervisi, pemantauan evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan
• Pembinaan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota sebagai TPCB dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas
• Pembinaan oleh TPCB meliputi pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), Program Prioritas Nasional (PPN), dan pemenuhan standar pelayanan
• Tugas dari dinas kesehatan sebagai Tim Pembina Cluster Binaan (TPCB) adalah.
a. Melakukan supervisi terhadap penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara periodik.
b. Memberikan bimbingan teknis, antara lain:
.- pengisian penilaian mandiri (self assessment);
,- penyusunan program peningkatan mutu;
,- penetapan dan pengukuran indikator mutu; dan
,- pelaporan insiden keselamatan pasien.
,- pendampingan persiapan survei;
,- pendampingan penyusunan Perencanaan Perbaikkan Strategi (PPS)
c. Melakukan pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara berkala, diantaranya: Pemantauan hasil
,- Penilaian Kinerja Puskesmas; Pemantauan pengukuran;
,- Indikator Nasional Mutu (INM); Pelaporan Insiden;
,- Keselamatan Pasien (IKP).
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur SK struktur
organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan organisasi
perundang-undangan. (R) Puskesmas
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan Ada SK dan

kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang Program Kerja
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D) dari Dinas
Kesehatan
yang
disampaikan ke
Puskesmas
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Bukti pembinaan /

melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB pendampingan
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik,
dengan menggunakan instrumen pembinaan. (D,W)
EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada

Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan
memberikan feedback kepada Puskesmas. (D, W)
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Pada saat dilakukan
Rencana Usulan pendampingan
Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, pengisian,
W) ditambahkan satu
kolom rencana
pelaksanaan
kegiatannya sbg
bahan utk monitoring
progress pencapaian
PPS
EP 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota HASIL MINLOK JIKA
menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang ADA REKOMENDASI
menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan UTK
masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat DITINDAKLANJUTI
Puskesmas. (D, W) OLEH DINKES MAKA
DIBUATKAN SURAT
DAN LAMPIRKAN
NOTULEN
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil

pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB. (D, W)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0 0.00%
kurang standart 7
KRITERIA /STD/EP Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
POKOK PIKIRAN
• Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal yang jelas.
• Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
• Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
• Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
'a. Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
'b. Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
'c. Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
'd. Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan 1. Ada KAK Supervisi Pj
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. UKM 2.
(R,D) Ada Jadwal Supervisi Pj
UKM
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan 1.Jadwal Supervisi

UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator 2.Tersedia bukti proses
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W) penyampaian informasi KAK
dan jadwal (DAUN/GAUN---
cukup jelas)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Ada data dan informasi Pengisian data
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses yang telah dikumpulkan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi oleh masing masing kegiatan secara
dilakukan. (D,W) koordinator dan pelaksana mandiri
kegiatan 2. masing-masing
Tersedia hasil analisis koordinator
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana
secara mandiri masing- UKM
masing koordinator dan
pelaksana UKM
KRITERIA /STD/EP Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas 1. Ada KAK Supervisi Pj
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan UKM 2. Ada
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W) Jadwal Supervisi Kepala
Puskesmas 3. Ada
Jadwal Supervisi Pj UKM
4. Tersedia bukti proses
pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN, dll---cukup
jelas)
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas 1. Data hasil supervisi
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan Kapus 2. Data hasil
dan pelaksanan kegiatan (D,W) supervisi Pj UKM 3.
Bukti penyampaian Data
hasil supervisi
(DAUN/GAUN)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Catatan yang perlu

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan ditindak lanjuti dari hasil
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W) supervisi Kapus dan PJ UKM
yang perlu ditindaklanjuti
koordinator dan pelaksana
UKM 2. Bukti
telah dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil supervisi
Kapus dan PJ UKM ---
Pembuktian sesuai jenis TL
Jumlah 0
BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 3.1.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
KRITERIA 3.1.1.
3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga.
POKOK PIKIRAN
Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pengguna layanan atau keluarganya yang berisi panggilan yang diinginkan, persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan
Persetujuan umum tersebut diminta pada saat pengguna layanan datang pertama kali untuk rawat jalan dan setiap rawat inap
Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat inap, dan menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi
Proses penerimaan pasien rawat inap didahului dengan mengisi formular tambahan general consent yang berisi penyimpanan barang pribadi, penggunaan jenis pakaian yang diinginkan, pilihan makanan dan minuman, aktivitas, minat, privasi dan pengunjung
Pasien dan masyarakat mendapat informasi tentang sarana pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap. Informasi tersebut tersedia di tempat pendaftaran maupun menggunakan cara komunikasi
massa lainnya dengan jelas, mudah diakses, dan dipahami oleh pasien dan masyarakat.
Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani
Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien mendaftarkan diri ke puskesmas kontak dengan Puskesmas, terutama dalam hal
identifikasi pasien minimal dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap, tanggal lahir, atau nomor rekam medis, dan tidak boleh menggunakan nomor
kamar pasien atau lokasi pasien dirawat.
Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan FKRTL yang memuat jenis pelayanan yang disediakan
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya,
informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
• Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
•inap, dan menahan
Informasi pasien untuk
dan penjelasan observasi
tentang infomedatau stabilitasi.
consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang
bertangjawab tersebut
EP 1 1. Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
diphamai dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap (D,W).
EP 2 2. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman SK Kepala Proses Pemahaman simulasi
dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak Puskesmas pelayanan petugas ttg hak petugas ttg
dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, tentang rawat dan kewajiban pelayanan yang
O, W, S) Kebijakan jalan/rawat pasien memperhatika
Pelayanan inap yang n hak dan
Klinis (mulai memperhatika kewajiban
dari n hak dan pasien
pendaftaran kewajiban
sampai dengan pasien
pemulangan
dan rujukan);
SK Hak dan
Kewajiban
EP 3 3. Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W)
EP 4 4. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai Dokumen bukti

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan pelaksanaan Informed
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan Concent
(informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan
kebutuhan khusus.
Jumlah 0
STANDAR 3.2.
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
KRITERIA 3.2.1.
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
• Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional
(gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
• Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya
dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
EP 1 1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga SOP pengkajian Bukti pelaksanaan Proses wawancara
yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan awal klinis pengkajian awal pengkajian pada petugas:
sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan (screening), secara paripurna yang awal, Skrining acuan dalam
dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W) yang meliputi tercatat dalam rekam visual memberikan
kajian medis, medik pelayanan/asu
kajian han
penunjang
medis,
misalnya kajian
gizi, dan kajian
keperawatan
EP 2 2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, SK pelimpahan Bukti pelaksanaan
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada wewenang pelatihan dalam
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, rangka pelimpahan
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan wewenang
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D,W).
EP 4 4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan Bukti pelaksanaan Pemahaman
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik asuhan kolaboratif petugas
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak yang tercatat dalam tentang
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam rekam medis kolaborasi
medis. (D, W) dalam
pemberian
asuhan
EP 5 5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi Bukti pelaksanaan Pelaksanaan

serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode penyuluhan/pendidika penyuluhan/pe
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O) n kesehatan dan ndidikan
evaluasi serta kesehatan bagi
tindaklanjut bagi pasien dan
pasien dan keluarga keluarga
Jumlah 0
STANDAR 3.3.
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
KRITERIA 3.3.1.
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
POKOK PIKIRAN
• Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan
• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui udara/airborne.
EP 1 1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai Pelaksanaan Pemahaman Simulasi
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur triage petugas pelaksanaan
yang ditetapkan. (W,O,S) terhadap triage
prosedur triage
EP 2 2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa SK, Pedoman Bukti pelaksanaan
dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan dan SOP stabilisasi sebelum
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai Rujukan rujukan, observasi
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. selama rujukan
(D,O)
Jumlah 0
STANDAR 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
KRITERIA 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
POKOK PIKIRAN
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
KRITERIA 3.4.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Pelaksanaan anestesi
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W) lokal tercatat dalam
form pemantauan
anestesi lokal;
Laporan operasi
tindakan bedah minor
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Rekam medik yang
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas mencatat jenis, dosis
dan dicatat dalam rekam medis pasien (D) dan teknik anestesi
lokal dan
pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi
lokal oleh petugas
Jumlah 0
STANDAR 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1
Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
POKOK PIKIRAN
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk
mencegah kontaminasi
EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi Asuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien. (D)
EP 2 2. Makanan disiapakan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (D,W).
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan Jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) monitoring pemberian
makan
EP 4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan Lembar pendidikan
diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga dan penyuluhan
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Rekam medis

memberikan dan mencatat asuhan
memantau terapi gizi. (D,W) medis dan asuhan gizi
EP 6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam Rekam medis
rekam medisnya. (D) mencatat respon
terapi gizi
Jumlah 0
STANDAR 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1
Pemulangan dan
tindak lanjut
pasien yang
bertujuan untuk
kelangsungan
layanan dipandu
oleh prosedur
yang baku
POKOK PIKIRAN
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah
dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri
• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil
pelayanan yang optimal.
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang SK dan SOP Discharge planning
lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak pemulangan
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria dan tindak
pemulangan. (D) lanjut pasien
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Resume medis yang
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) berisi tentang: riwayat
kesehatan,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan
diagnostik, indikasi
pasien rawat inap,
diagnosis dan
komorbiditas lain,
prosedur tindakan
dan terapi yang telah
diberikan, obat yang
sudah diberikan dan
obat untuk pulang,
kondisi kesehatan
pasien, instrusi tindak
lanjut dan dijelaskan
kepada pasien
Jumlah 0
STANDAR 3.7
Rujukan
KRITERIA 3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
POKOK PIKIRAN
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan SK dan SOP Persetujuan rujukan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan prosedur
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin rujukan
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi Rekam medis yang
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk berisi komunikasi
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan petugas dengan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama fasilitas kesehatan
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W) rujukan; berisi catatan
stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke
FKTRL. Cecklist
persiapan rujukan.
Cecklist monitoring
selama rujukan.
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi Form serah terima
yang lengkap (SBAR) kepada petugas. pasien. Dokumen
resume pasien diisi
lengkap, serta bukti
serah terima pasien
yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama
petugas yang
menerima rujukan
Jumlah 0
KRITERIA 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
POKOK PIKIRAN
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam medis.
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan
balik rujukan.
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan SK dan SOP rekam medis yang pelaksanaan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan asuhan pasien berisi kajian ulang pengkajian
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang rujuk balik oleh dokter/ dokter ulang kondisi
ditetapkan. (D,O) FKTRL gigi tentang kondisi pasien program
pasien program rujuk rujuk balik
balik
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan rekam medis yang pelaksanaan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan berisi tentang tindak tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. lanjut program rujuk terhadap
(D,O,W) balik rekomendasi
umpan balik
rujukan
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam Form monitoring PRB
form monitoring. (D)
Jumlah 0
STANDAR 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1.
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
POKOK PIKIRAN
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
- Registrasi pasien
- Pendistribusian rekam medis
- Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
- Pengolahan data dan pengkodean
- Klaim pembiayaan
- Penyimpanan rekam medis
- Penjaminan mutu
- Pelepasan informasi kesehatan
- Pemusnahan rekam medis
• SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan SK Pelayanan Form rekam medis
i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan Rekam Medis; dan kelengkapan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) Pedoman pengisian rekam
pelayanan medis, bukti
rekam medis; pelaksanaan
SOP pelayanan penilaian kelengkapan
rekam medis rekam medis, berita
acara pemusnahan
rekam medis, dsb
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang Bukti kelengkapan
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan pengisian rekam
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang medis termasuk
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta waktu, nama dan
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam tanda tangan PPA,
medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan bukti koreksi
perundang-undangan. (D, O, W) pengisian rekam
medis sesuai dengan
SK dan SOP
Jumlah 0
STANDAR 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
• Yang perlu diperhatikan di laboratorium : Simbol dan pelabelan reagensia B3, Penyimpanan Reagensia B3, Ketersediaan MSDS untuk tiap reagensia B3, yang dilakukan jika terjadi tumpahan, yang dilakukan jika terjadi pajanan
• SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses
pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis
• SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah
medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai SK Pelayanan Form hasil
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan Laboratorium, pemeriksaan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium.(R) Pedoman laboratorium
pelayanan mencantumkan nilai
laboratorium, normal dan nilai
SOP pelayanan rentang rujukan
laboratorium
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis Bukti penyimpanan
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, dan pelabelan
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. reagensia sesuai
(D, W) dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer
stock, bukti
pemesanan
reagensia, check list
monev ketersediaan
reagensia
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a Hasil monev

sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan kepatuhan terhadap
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) prosedur pelayanan
lab dan TL, bukti
monitoring
penggunaan APD dan
TL
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan PMI dan PME Bukti
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika pelaksanaan
terjadi penyimpangan (D,O,W) perbaikan bila terjadi
penyimpangan
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil Form hasil
pemeriksaan laboratorium.(D,W) pemeriksaan
laboratorium Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0
STANDAR 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
• Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
a.Perencanaan kebutuhan
b. Permintaan
c. Penerimaan
d. Penyimpanan
e. Pendistribusian
f. Pengendalian
g. Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
h. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
• SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian minimal mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwaspadai, obat
emergensi
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) SK, Pedoman Formularium
dan SOP Puskesmas
Pelayanan
kefarmasian
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis LPDP serta bukti
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan pengawasan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan,
kartu stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh Form rekonsiliasi
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah obat, bukti asuhan
ditetapkan. (D,O,W) farmasi dalam rekam
medis
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada Bukti kajian/telaah
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W) resep
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara Bukti pelaksaaan PIO
penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan Bukti penyediaan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat obat emergensi serta
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah monitoringnya
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan formularium
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0 0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 4.1. PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 4.1.1.
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
POKOK PIKIRAN
• Pencegahan dan penurunan stunting merupakan salah satu fokus program Pemerintah yang bertujuan agar anak-anak Indonesia tumbuh dan berkembang secara optimal dan maksimal disertai kemampuan emosional, sosial, dan fisik yang s siap untuk belajar
serta berinovasi dan berkompetisi di tingkat global.
• Upaya pencegahan dan penurunan stunting tidak dapat dilakukan Oleh sektor kesehatan saja, tetapi perlu dilakukan pemberdayaan lintas sektor dan masyarakat melalui perbaikan pola makan, pola asuh, dan sanitasi serta akses terhadap A Air bersih.
• Upaya pencegahan dan penurunan stunting dilakukan terintegrasi lintas program antara lain dalam pelayanan pemeriksaan kehamilan, imunisasi, kegiatan promosi dan konseling (menyusui dan gizi), pemberian suplemen dan kekegiatan internvesi
lainnya.
• Integrasi lintas sektor dalam upaya pencegahan dan penurunan stunting antara Iain dilakukan melalui advokasi, sosialisasi, kepada tokoh masyarakat, keluarga, masyarakat serta sasaran program serta intervensi Iainnya.
• Dalam pencegahan dan penurunan stunting dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif untuk meningkatkan layanan dan cakupan Intervensi gizi sensitif (lintas sektor) dan intervensi gizi spesifik (lintas program) sesuai dengan pedoman yang berlaku.
• Intervensi gizi sensitif antara Iain meliputi:

a) perlindungan sosial
b) penguatan pertanian
c) perbalkan air dan sanitasi lingkungan
d) keluarga berencana
e) perkembangan anak usia dini
f) kesehatan mental ibu
g) perlindungan anak
h) pendidikan dalam kelas
• Intervensi gizi spesifik meliputi.
1) pemberian Tablet Tambah Darah (TPD) pada remaja puteri
2) pemberian Tablet Tambah Darah (TTD)) pada ibu hamil
3) pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
4) promosi/konseling IMD, ASI Eksklusif dan Makanan Pendamping ASI yang tepat/PMBA (Pemberian Makanan Bayi dan Anak)
5) pemantauan pertumbuhan dan perkernbangan balita
6) tata laksana balita gizi buruk
7) pemberian vitamin A bayi dan balita
8) pemberian makanan tambahan untuk balita kurus
9) penganekaragaman makanan
10) perilaku pemberian makanan dan situasi
11) suplementasi/fortifikasi gizi mikro
12) manajemen dan pencegahan penyakit
13) intervensi gizi dalam kedaruratan
14)kampanye asupan protein hewani pada ibu hamil, ASI Eksklusif dan MP ASI pada bayi dan balita
• Dalam pencegahan dan penurunan stunting harus dapat menjamin terlaksananya pencatatan dan pelaporan yang akurat dan sesuai prosedur terutama pengukuran tinggi badan menurut umur (TB/U) dan perkembangan ballta.
• Pencatatan dan pelaporan pelayanan pencegahan dan penurunan stunting, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten / Kota dan/atau
pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai dengan pedoman, panduan yang berlaku, misal dengan merujuk
pada metode analisa situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program pencegahan dan penurunan stunting disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM dan UKPP.
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai Ada SK Ada bukti pelaksanaan Bagaimana
analisis capaiannya (R,D,W) Indikator dan program stunting cara
target kinerja disertai analisisnya puskesmas
stunting (penanggung
jawab/koordin
ator program)
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat /
sasaran
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R) Ada SK,
pedoman,
panduan , KAK,
SOP program
pencegahan
dan penurunan
stunting
EP 3 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk 1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN
intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan PENURUNAN PELAKSANAAN
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama STUNTING KEGIATAN
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, PUSKESMAS , 1.NOTULEN LOKMIN
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah SK TIM LP DAN LS
ditetapkan. (R, D, O, W) PENURUNAN 2.LAPORAN MMD
STUNTING 3.LAPORAN
KECAMATAN X PELAKSANAAN
2.PEDOMAN/ SURVEILANS GIZI
PANDUAN
PENURUNAN
STUNTING
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
GIZI
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada rencana atau
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, jadwal pemantauan
W). sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan
4.Ada rencana
hasil pemantauan dan
penilaian 5.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada SOP Ada bukti pencatatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan prosedur Pencatatan dan dan pelaporan
yang telah ditetapkan. (D-W-O) pelaporan
Jumlah 0
STANDAR 4.2. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI(AKB)
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
KRITERIA 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan kesehatan ibu hamil adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan sejak terjadinya masa konsepsi hingga melahirkan
• Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar dalam pedoman yang berlaku.
• Upaya pelayanan kesehatan pada ibu hamil dilaksanakan terintegrasi dengan lintas program dalam rangka penurunan stunting.
• Pelayanan pada masa kehamilan meliputi pelayanan sesuai standar kuantitas dan standar kualltas.
1) Standar kuantitas adalah Kunjungan 6 kall selama periode kehamilan (K6) dengan ketentuan:
a) Satu kali pada trimester per-tama.
b) Dua kali pada trimester kedua.
c) Tiga kali pada trimester ketiga
2) Standar Kualitas yaltu pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T meliputi:
a) Pengukuran berat badan dan tinggi badan
b) Pengukuran
b) tekanan
Pengukuran darah.
tekanan darah.
c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
c)
d) Pengukuran tinggi puncak rahim Atas
Pengukuran Lingkar Lengan (LILA).
(fundus u teri)-
e)
d)Penentuan Presentasi
Pengukuran Janm
tinggi dan rahim
puncak Denyut Jantung
(fundus Janin (DJJ) Pemberian Imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
u teri)-
g)
e)Pemberian
Penentuantablet tambah
Presentasi darah
Janm danminimal
Denyut 90 tablet.Janin (DJJ)
Jantung
h) Tes Laboratorium.
i)f)Tatälaksana/
Pemberian Imunisasi
penanganan sesuai dengan status imunisasi.
kasus.
j)g)TemuPemberian
wicara (konseling)
tablet tambah darah minimal 90 tablet.
h)h)Tes Laboratorium.
Tes Laboratorium.
i)
i)i)Tatälaksana/
Tatälaksana/ penanganan
penanganan kasus.
kasus.kasus.
j) TemuTatälaksana/ penanganan
wicara (konseling)
j)j)Temu
Temuwicara
wicara(konseling)
(konseling)
• Pelayanan Kesehatan ibu bersalin, yang selanjutnya disebut persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya persalinan hlngga 6 (enam) jam sesudah melahirkan.
• Adapun Pelayanan pada masa persalinan sesuai standar meliputi:

1 ) Persalinan normal.
2) Persahnan dengan komplikasi
• Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinan Normal (APN) sesuai standar.
1 ) Dilakukan di fasilitas kesehatan.
2) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari:
a) Dokter dan bidan , atau
b) 2 (dua) orang bidant atau
c) Bidan dan perawat.
• Standar persalinan dengan komplikasi mengacu pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan lbu di FKTP dan FKRTL
• Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian yang dilakukan ditujukan pada ibu selama nifas (6 jam - 42 hari sesudah melahirkan).
• Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah Melahirkan dilakukan minimal 4 kali:
1) Pelayanan pertama dilakukan pada waktu 6-48 jam setelah persalinan
2) Pelayanan kedua dilakukan pada waktu 3-7 hari setelah persalinan
3) Pelayanan ketiga dilakukan pada waktu 8-28 hari setelah persalinan
4) Pelayanan keempat dilakukan pada waktu 29-42 hari setelah persalinan.
Dengan ruang lingkup meliputi:
1) pemeriksaan status mental ibu
2) pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu
3) pemeriksaan tinggi fundus uteri
4) pemeriksanaan Jochia dan perdarahan
5) pemeriksanaan jalan lahir
6) pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI Eksklusif
7) pemberian kapsul vitamin A
8) pelayanan kontrasepsi pasca persalinan
9) konseling
10) identifikasi risiko dan komplikasi
11) penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada nifas
• Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai standar. Pelayanan kesehatan neonatal esensial dilakukan pada umur 0-28 hari.
• Pelayanan bayi baru lahir meliputi pelayanan sesuai standar kuantitas dan standar kualitas.
1) Pelayanan standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal, dengan ketentuan:
a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 -7 hari
c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari
2) Standar kualitas:
a) Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam).
Perawatan neonatal esensial saat lahir meliputi:
(1) perawatan neontarus pada 30 detik pertama
(2) menjaga bayi tetap hangat
(3) pemotongan dan perawatan tali pusat
(4) inisiasi Menyusu Dini (IMD).
(5) Pemberian identitas
(6) injeksi vitamin Kl.
(7) pemberian salep/tetes mata antibiotik.
(8) Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
(9) Penentuan usia gestasi
(10) pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0).
(11) Pemantauan tanda bahaya
(12) Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil, tepat waktu ke fasilitas kesehatan yang lebih mampu
b) Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6jam - 28 hari).
Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi
(1) menjaga bayi tetap hangat
(2) konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif.
(3) memeriksa kesehatan dengan menggunakan standar Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan buku KIA).
(4) pemberian vitamin Kl bagi yang lahir tidak di fasilitas kesehatan atau belum mendapatkan injeksi vitamin KI.
(5) imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(6) Perawatan metode kanguru bagi Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR) (7) penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi
• Pada kasus emergensi baik maternal maupun neonatal ditetapkan standar pelayanan sesuai dengan pedoman PONED di Puskesmas.
• Bagi Puskesmas yang memberikan pelayanan persalinan harus melakukan pelayanan dan penyediaan alat, obat dan prasarana pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal sesuai dengan kewenangannya
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan
• Untuk menjamin kesuksesan pelaksanaan program penuruan angka kematian ibu dan angka kematian neonatus dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif dengan melibatkan Lintas Program dan Lintas Sektor dan memberdayakan
masyarakat. Bentuk keterlibatan dalam kegiatan ini bisa berupa terbentuknya koordinasi dalam tim yang bertujuan untuk menurukan AKI dan AKN di tingkat kecamatan, Desa Siaga dengan pendekatan P4K, Suami Siaga dan kegiatan pemberdayaan
lainnya.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan dilakukan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk
pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, masa sesudah melahirkan, dan bayi baru lahir, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur, meliputi cakupan
program kesehatan keluarga, pencatatan kohor, pelaporan kematian ibu, bayi lahir mati dan kematian neonatal serta
pengisian dan pemanfaatan buku KIA. Pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Rencana program penurunan AKI dan AKB disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah imunisasi di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM dan UKPP.
2. DITETAPKAN PROGRAM PENURUNAN AKIDAN AKB. (R) (LIHATSTANDAR1.1 DAN 2.1)
CONTOH ANALISIS MASALAH

HASIL EVALUASI DATA KINERJA PERUMUSAN MASALAH
1. IDENTIFIKASI
MASALAH
HASIL IKH 2. PRORITAS MASALAH

POLA PENYUSUNAN RUK MENGIKUTI POLA YANG ADA DI BAB II SESUAI DENGAN PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS
3. PENENTUAN AKAR
MASALAH
DATA PIS PK
4. ALTERNATIF
PEMECAHAN MASALAH
Be rdasarkan analisis masalah di atas tahap b erikutnya adalah menyusun p rog ram
kegiatan yang akan d ilakukan. Contoh p rog ram untuk meningkatkan cakupan
p ersalinan Nake s dalam rang ka penurunan AKI antara lain:
5. RUK,RPK MASUK KE RUK, RPK DAN BUATKAN KAK
 Partne rship dukun d an b idan Terintegrasi dengan usulan
 Penyediaan fasilitas tempat tingg al bag i b id an desa keg iatan UKM lainnya (RUK)
 Peng uatan peran LS me lalui Ge rakan Sayang Ib u, d kk Puskesmas (1.1, 2.1)
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan Ada SK Ada bukti pelaksanaan Bagaimana
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan Indikator dan pelayanan kesehatan cara
analisisnya. (R,D) target ibu, bayi dan balita puskesmas
pelayanan disertai analisisnya (penanggung
kesehatan ibu, jawab/koordin
bayi dan balita ator program)
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat /
sasaran
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W) Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
pedoman, program penurunan
panduan , KAK, AKI dan AKB disertai
SOP program analisisnya
penurunan AKI
dan AKB
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir pedoman, penyediaan alat, obat,
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan panduan , KAK, bahan habis pakai dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan SOP prasarana pendukung
prosedur. (R,D, O, W) penyediaan pelayanan kesehatan
alat, obat, ibu dan bayi baru lahir
bahan habis termasuk standar alat
pakai dan kegawatdaruratan
prasarana maternal dan
pendukung neonatal sesuai
pelayanan dengan kebijakan
kesehatan ibu
dan bayi baru
lahir termasuk
standar alat
kegawatdarura
tan maternal
dan neonatal
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai pedoman, pelayanan kesehatan
dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan panduan , KAK, pada masa hamil,
partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya SOP pelayanan masa persalinan,
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk kesehatan masa sesudah
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan pada masa melahirkan dan bayi
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan hamil, masa baru lahir sesuai
yang telah ditetapkan. (R, D, W) persalinan, dengan kebijakan
masa sesudah
melahirkan dan
bayi baru lahir
(SK, SOP
Pelayanan ANC
Terpadu)
EP 5 Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan 1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun PENURUNAN PELAKSANAAN
bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W) AKI DAN AKB KEGIATAN
PUSKESMAS , 1.NOTULEN LOKMIN
SK TIM LP DAN LS
PENURUNAN 2.LAPORAN MMD
AKI DAN AKB 3.LAPORAN
2.PEDOMAN/ SURVEILANS AKI DAN
PANDUAN AKB
PENURUNAN
AKI DAN AKB
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
AKI DAN AKB
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 1. Ada rencana atau
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKN termasuk jadwal pemantauan
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi sesuai RPK 2.
baru lahir di Puskesmas. (D, W) Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
hasil pemantauan
4.Ada rencana
penilaian 5.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 7 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada SOP Ada bukti pencatatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah Pencatatan dan dan pelaporan
ditetapkan. (D. W. O) pelaporan
Jumlah 0
STANDAR 4.3. PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
POKOK PIKIRAN
• Sebagai upaya untuk melindungi masyarakat dari penyakit menular yang dapat dicegah melalui imunisasi, Puskesmas wajib melaksanakan kegiatan imunisasi sebagai bagian dari program prioritas nasional.
• Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi agar dapat mencapai cakupan imunisasi secara optimal.
• Perencanaan yang detail (micro planning} meliputi pemetaan wilayah, identifikasi dan penentuan jumlah sasaran, kebutuhan SDM, penentuan kebutuhan, jadwal pelaksanaan imunisasi serta jadwal dan mekanisme distribusi logistik, dan biaya
operasional disusun untuk memastikan pelaksanaan program imunisasi berjalan dengan baik. Micro planning disusun dengan melibatkan lintas program terkait
• Tindak lanjut perbaikan program imunisasi berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi dilaksanakan meliputi upaya-upaya promotif dan preventif dalam rangka penjangkauan sasaran dan meningkatkan cakupan imunisasi melalui:
1) kegiatan sweeping, drop out follow up (DOFU}, kegiatan SOS (Sustainable Outreach Services) untuk daerah geogra1is sulit, defaulter tracking, Backlog Fighting, Crash Program dan Catch Up Campaign;
2) upaya peningkatan kualitas imunisasi melalui pengelolaan vaksin yang sesuai prosedur, pemberian imunisasi yang aman dan sesuai prosedur, kegiatan validasi data sasaran, Data Quality Self assessment (DQS}, Rapid Convenience Assessment (RCA}
untuk melakukan validasi terhadap hasil cakupan imunisasi dan supervisi berkala; serta
• 3) Pencatatan dan pelaporan
upaya penggerakkan pelayananmelalui
masyarakat imunisasi, baik secara
kegiatan manual maupun
penyuluhan elektronik,
sosialisasi dilakukanmedia
melalui berbagai secara lengkap, akurat,
komunikasi, tepatketerlibatan
peningkatan waktu dan lintas
sesuai program
prosedurdan
dengan
lintasformat
sektor Japoran yang
terkait dan telah ditetapkan
pembentukan forummeliputi cakupan
komunikasi indikatorpeduli
masyarakat kinerja imunisasi,
imunisasi.
stok dan pemakaian vaksin dan Jogistik Jainnya, konclisi peralatan rantai vaksin dan KIPI. Pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak Jainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Puskesmas melakukan pengelolaan rantai dingin vaksin (cold chain vaccines) sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk
pada metode Analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
prosedur dengan format Japoran yang telah ditetapkan meliputi cakupan indikator kinerja imunisasi, stok dan pemakaian vaksin dan Jogistik Jainnya, konclisi peralatan rantai vaksin dan KIPI. Pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
dan/atau pihak Jainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala, berkesinambungan, berjenjang dan dilakukan analisa serta rencana tindak lanjut perbaikan program imunisasi.
• Rencana program peningkatan dan cakupan mutu imunisasi disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah imunisasi cli wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang Ada SK Ada bukti pelaksanaan
disertai capaian dan analisisnya. (R,D) Indikator dan target kinerja
target imunisasi disertai
pelayanan analisisnya
imunisasi
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R. D.W) Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
pedoman, program imunisasi
panduan , KAK, disertai analisisnya
SOP program
imunisasi
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
imunisai. (D,O,W) pedoman, penyediaan vaksin
panduan , KAK, dan logistik sesuai
SOP dengan kebutuhan
penyediaan program imunisai
vaksin dan sesuai dengan
logistik sesuai kebijakan
dengan
kebutuhan
program
imunisai
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) pedoman, pengelolaan vaksin
panduan , KAK, sesuai dengan
SOP kebijakan
pengelolaan
vaksin
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan PENINGKATAN PELAKSANAAN
prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan CAKUPAN DAN KEGIATAN
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan MUTU 1.NOTULEN LOKMIN
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, W) IMUNISASI LP DAN LS
PUSKESMAS 2.LAPORAN MMD
dan 3.LAPORAN
2.PEDOMAN/ SURVEILANS
PANDUAN IMUNISASI
PENINGKATAN
CAKUPAN DAN
MUTU
IMUNISASI
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
IMUNISASI; SK,
SOP MEDIA
KOMUNIKASI
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya 1. Ada rencana atau
perbaikan program imunisasi. (D, W) jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
hasil pemantauan
4.Ada rencana
penilaian 5.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 7 Dilaksanakan pencatatan, dan pelaporan kepada Dinas SOP Ada bukti pencatatan
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah Pencatatan dan dan pelaporan
ditetapkan. (D. W.O) pelaporan
Jumlah 0
STANDAR 4.4. PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS

Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna
layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna
layanan beserta pemantauan dan evaluasinya
POKOK PIKIRAN
• Penanggulangan Tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif dan preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka
kesakitan, kecacatan atau kematian, memutuskan penularan, mencegah resistensi obat dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat Tuberkulosis.
• Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan tuberkulosis merupakan salah satu program prioritas nasional bidang kesehatan
• Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti dalam upaya eliminasi tuberkulosis.
• Pelayanan pengguna layanan TB dilaksanakan melalui:
a) pelayanan kasus TB Sensitif Obat (SO), terdiri dari:
(1) penemuan kasus TB secara aktif dan pasif
(2) diagnosis dilakukan sesuai standar dengan pemeriksaan tes cepat molekuler, mikroskopis, dan biakan
(3) pengobatan TB sesuai standar
(4) perbaikan pengguna layanan TB dilakukan melalui pemeriksaan mikroskopis di akhir bulan 2 (dua), akhir bulan 5 (lima) dan akhir pengobatan.
b) pelayanan kasus TB Resisten Obat (RO) dilakukan dengan:
(1) penemuan kasus TB secara aktif dan pasif
(2) Puskesmas mampu melakukan penjaringan kasus TB RO dan merujuk terduga untuk melakukan diagnosis jika diperlukan
(3) Puskesmas mampu melanjutkan pengobatan pengguna layanan TB RO
(4) Puskesmas mampu melakukan rujukan pemeriksaan laboratorium, follow up bagi pengguna layanan TB RO.
c) pemberian pengobatan pencegahan TB pada anak dan ODHA
d) pemberian edukasi tentang penularan, pencegahan penyakit TB dan etika batuk kepada pengguna layanan dan keluarga.
e) Puskesmas memberikan pelayanan pengawasan menelan obat (PMO) bagi pengguna layanan TBC SO dan TBC RO.
f) kewajiban melaporkan kasus TBC kepada Program Nasional Penanggulangan TBC.
g) mengikuti pemantapan mutu laboratorium mikroskopis TBC sesuai ketentuan Program TBC.
• Dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif dalam rangka penanggulangan program TB sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
• Program pengendalian tuberkulosis perlu disusun dan dikoordinasikan baik dalam upaya preventif maupun upaya kuratif di Puskesmas melalui strategi DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) atau strategi pengawasan langsung pengobatan jangka
pendek. Untuk menjalankan strategi ini, Puskesmas membentuk tim DOTS.
• Untuk tercapainya target program Penanggulangan TB Nasional, Pemerintah Daerah provinsi dan kabupaten/kota harus menetapkan target indikator kinerja Penanggulangan TB tingkat daerah berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi
nasional, yang selanjutnya dijadikan dasar bagi Puskesmas dalam menetapkan sasaran serta indikator kinerja yang dipantau setiap tahunnya.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk
pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program penanggulangan tuberkulosis disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah pengendalian tuberkulosis di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
• Pencatatan dan pelaporan pelayanan penanggulangan tuberkulosis, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau
pihak Jainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KRITERIA 4.4.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian SK tentang Bukti pelaksanaan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D) Penetapan Indikator dan Target
Indikator dan Kinerja Pengendalian
Target Kinerja Tuberkulosis disertai
Pengendalian
waktu dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak Jainnya mengacu kepada capaian dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tuberkulosis analisisnya(pedoman
(dapat manajemen
dijadikan satu puskesmas)
SK dengan
indikator
program
lainnya).
EP 2 Ditetapkannya rencana program penanggulangan tuberkulosis Kerangka Ada bukti pelaksanaan
(R) Acuan Kegiatan Program
tentang Penanggulangan
Program Tuberkulosis
Penanggulanga
n Tuberkulosis
di Puskesmas.
(Eliminasi
tuberkulosis)
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari SK tentang Tim Tim yang bertanggung
dokter,perawat,analis laboratorium dan petugas pencatatan TB DOTS di jawab terhadap
pelaporan terlatih (R) Puskesmas. pelaksanaan program
Penanggulangan
Tuberkulosis di
Puskesmas
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan SOP Disediakan logistik Perlu dihindari
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur Permintaan sesuai kebutuhan stock out OAT
(R,D,O,W) OAT, SOP program dan non OAT,
Penerimaan agar
OAT, SOP kesinambunga
Pengelolaan n pelayanan
OAT, SOP dan
Pendistribusian pengobatan
OAT, SOP selalu terjaga
Pemusnahan
OAT.
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, JUKNIS TATA Ada bukti pelaksanaan
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai LAKSANA Program
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah KASUS TBC Penanggulangan
ditetapkan (R,D,O,W) Tuberkulosis sesuai
prosedur
EP 6 Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan Rencana KOORDINASI LINTAS
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama Program SEKTOR/LINTAS
lintas program dan lintas sektor (D, W). Penanggulanga PROGRAM
n Tuberkulosis ,PELAKSANAAN,PEMA
NTAUAN
PELAKSANAAN,Pandu
an Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan Program
Penanggulangan
Tuberkulosis
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D. W)
EP 8 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada SOP tentang Bukti pencatatan dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah Pencatatan dan pelaporan Program
ditetapkan. (D. W. O) Pelaporan Penanggulangan
Program Tuberkulosis
Penanggulanga
n Tuberkulosis
Jumlah 0
STANDAR 4.5. PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RISIKONYA
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara dan leher rahim, Pengguna layanan Rujuk Balik (PRB) Penyakit Tidak Menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai
kompetensi di tingkat primer, serta penanganan faktor risiko PTM.
KRITERIA 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor resikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindaklanjuti.
POKOK PIKIRAN
• Meningkatnya faktor risiko dan penyakit tidak menular berdampak pada terjadinya peningkatan angka morbiditas, mortalitas dan disablilitas, namun juga berdampak kehilangan produktivitas yang berdampak pada beban ekonomi baik tingkat individu,
keluarga, dan masyarakat
• Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui berbagai kegiatan promotif dan preventif tanpa mengesampingkan tindakan kuratif dan rehabilitatif.
• Deteksi dini atau penapisan (screening) perlu dilakukan untuk mencegah terhadinya peningkatan kasus PTM.
• Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular, antara lain: pola makan tidak sehat, kurang aktivitas fisik, merokok, dan faktor risiko yang lain, dilakukan secara terintegrasi melalui pendekatan keluarga dengan PIS-PK dan Germas
• Kegiatan promotif dan preventif dilakukan melalui upaya:
a) Promotif b)
memmemberikan informasi dan edukasi seJuas-Juasnya kepada masyarakat agar tumbuh kesadaran untuk ikut bertanggung jawab terhadap kesehatan diri dan lingkungannya, antara Jain:
(1) MeJaksanakan promosi kesehatan/KIE tentang pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menuJar kepada masyarakat minimal sebuJan sekali, antara Jain poJa konsumsi makanan sehat dan gizi seimbang, obesitas, merokok, aktifitas aktifitas
fisik, faktor risiko kanker Jeher rahim dan kanker payudara, faktor risiko PTM Jainnya, pemanfaatan teknoJogo infomrasi dan komunikasi dan materi PTM Jainnya
(2) Menyediakan media KIE PTM dalam bentuk cetakan, tautan yang bsia diunduh atau dalam bentuk media Jainnya
b) Preventif
1) Penyelenggaraan UKBM meJalui Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu} PTM
1.1 PenyeJenggaraan posbindu PTM diJakukan secara tertib 1 kali/buJan dengan kader terJatih yang meJakukan deteksi dini faktor risiko PTM
1.1.1. ukur Tekanan Darah (TD}
1.1.2. Gula Darah Sewaktu (GDs}
1.1.3. lndeks Masa Tubuh (IMT} dan Lingkar Perut (LP) dan
1.1.4. memberikan edukasi sesuai indikasi
1.1.5. menyeJenggarakan konseJing upaya berhenti merokok (UBM} dengan tenaga terJatih
1.1.6. menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR} dilingkungan Puskesmas. bekerjasama dengan Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota dan instansi terkait mendorong dan mengawasi penerapatan KTR di 7 ta
tatanan (fasyankes, sekoJah, tempat kerja, tempat ibadah, angkutan umurn, fasilitas umum, dan tempat bermain anak}
1.2 Tahapan kegiatan posyandu terdiri atas 5 tahap: (
(1) Pendaftaran Peserta
(2) Wawancaran FR
(3) Pengukuran FR, terdiri dari pengukuran berat badan, pengukuran tinggi badan, pengukuran Jingkar perut, penghitungan IMT.
(4) Pemeriksaan FR PTM, terdiri dari pengukuran Tekanan Darah dan pemeriksaan Kadar Gula Darah,
(5) ldentifikasi FR PTM, Edukasi dan Tindaklanjut Dini
1.3 MeJakukan pemeriksaan gangguan indera yaitu skrining tajam penglihatan dan tajam pendengaran menggunakan E.tumbling atau hitung jari dan tes suara
1.4 MeJaksanakan pemeliharaan sarana pendukung Posbindu PTM dengan kalibrasi terhadap alat ukur tekanan darah (tensimeter), alat ukur gula darah (glukometer) dan timbangan Berat Sadan.
2) Preventif di FKTP dilakukan meJalui deteksi dini kanker payudara dan kanker Jeher rahim dengan Pemeriksaan Payudara Klinis (SADANIS) dan Jnspeksi Visual Asam Asetat (IVA} pada perempuan usia 30-50 tahun.
• Kegiatan kuratif dan rehabilitatif dilakukan antara Jain meJalui upaya:

a) menguatkan akses Pelayanan terpadu PTM di Puskesmas dengan menguatkan keterampilan petugas kesehatan dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM sesuai wewenang dan kompetensi di FKTP.
b) menguatkan sistem rujukan dari UKBM ke FKTP
c) menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) PTM
d) menindaklanjuti pelayanan paliatif berbasis komunitas sesuai standar
e) penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis bagi dokter di Puskesmas dan algoritma penyakit PTM antara lain pelayanan hipertensi, OM, deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara
• Penyelenggaraan PTM oleh Puskesmas dilakukan melalui kegiatan:

a) Memanfaatkan charta obesitas di Puskesmas dan di luar Puskesmas
b) Puskesmas melakukan pembinaan kepada Posbindu PTM minimal 2 kali per tahun.
c) Menyediakan charta prediksi Faktor Risiko PTM bagi Puskesmsa yang sudah melaksanakan Pandu PTM
d) Penguatan keterampilan penanganan kasus PTM terutama pada dokter dan tenaga kesehatan, dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi melalui pelatihan/workshop/peningkatan kemampuan tekhnis penanganan kasus PTM
• Puskesmas melakukan pengukuran dan analisis terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan. Analisa capaian indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai dengan pedoman, panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis
situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas
• Pencatatan dan pelaporan pelayanan pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut dilakukan secara terintegrasi lintas program dan lintas sektor.
• Rencana program penanggul angan penyakit tidak menular dan faktor risikonya disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah penyakit tidak menular di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan
lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak SK tentang Tabel Capaian dan
Menular yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W) Penetapan Analisis Indikator
Indikator dan Program
Target Kinerja Pengendalian
Pengendalian Penyakit Tidak
Penyakit Tidak Menular disertai
Menular (dapat capaian dan
dijadikan satu analisisnya(pedoman
SK dengan manajemen
indikator puskesmas)
program
lainnya).
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular Kerangka Bukti pelaksanaan

termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait Acuan Kegiatan Program
P2PTM. (R. D. W) tentang pengendalian
Program Penyakit Tidak
Pengendalian Menular
Penyakit Tidak
Menular
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan Rencana KOORDINASI LINTAS

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun Program SEKTOR/LINTAS
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan Pengendalian PROGRAM
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah Penyakit Tidak ,PELAKSANAAN,PEMA
ditetapkan. (D, O, W) Menular NTAUAN
PELAKSANAAN,Pandu
an Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan Program
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Pedoman/ Bukti pelaksanaan
Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W) Panduan, SOP, kegiatan Posbindu
Kerangka PTM
Acuan Kegiatan
dan
pemeriksaan
PTM di
Posbindu
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu JUKNIS TATA
mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan LAKSANA
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan KASUS
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Rencana KOORDINASI LINTAS
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, Program SEKTOR/LINTAS
W) Pengendalian PROGRAM
Penyakit Tidak ,PELAKSANAAN,PEMA
Menular NTAUAN
PELAKSANAAN,Pandu
an Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan Program
Program
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
EP 7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP tentang Bukti pencatatan dan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan Pencatatan dan pelaporan Program
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pelaporan Program
Program Pengendalian
Program Penyakit Tidak
Pengendalian Menular
Penyakit Tidak
Menular
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
POKOK PIKIRAN
Penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun
upaya kesehatan perseorangan harus dapat menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, masyarakat,
dan lingkungan. Yang dimaksud dengan pasien adalah individu yang menerima manfaat layanan baik
•
layanan kesehatan perseorangan maupun layanan kesehatan masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai, maka ditetapkan PJ Mutu, yang dalam pelaksanaan tugasnya dibantu oleh Tim Mutu
Puskesmas (TMP). TimMutu Puskesmas terdiri dari koordinator-koordinator mutu seperti
• koordinator KP, PPI, K3, dst yang dalam penetapannya disesuaikan dengan kemampuan SDM
yang tersedia di Puskesmas sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di
Puskesmas
Jika sumber daya tersedia maka dapat dibentuk Tim Peningkatan Mutu, Tim Manajemen Risiko, Tim
Keselamatan Pasien, dan Tim PPI sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, namun
• jika tidak tersedia sumber daya maka cukup dengan penunjukan Penanggung Jawab Mutu,
Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko
Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala

Puskesmas. Persyaratan kompetensi tersebut antara lain adalah: Minimal D3 Kesehatan, mempunyai
kapasitas untuk mengelola mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai
•
pengalaman kerja di Puskesmas minimal dua tahun dan pernah mengikuti workshop tentang Tata Kelola
Mutu.
Para Tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai tugas untuk menyusun program,
melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu,
• keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut
juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.
Perlu ditetapkan kebijakan, dan prosedur, serta pedoman dan program peningkatan mutu Puskesmas
sebagai acuan bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Puskesmas dan Koordinator,
• serta pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien,
3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung
jawab yang jelas serta kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan dan
• target tersebut. Program peningkatan mutu perlu diperbaharui secara berkala. Program
peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk program mutu, sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di
•
Puskesmas
Program peningkatan mutu, program keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI disusun secara kolaboratif mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian,
•
sampai dengan penilaian dan tindak lanjut
Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI
disusun sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, ketentuan perundang-
• undangan, perkembangan teknologi dan pedoman yang berlaku dalam rangka upaya-upaya perbaikan
berkesinambungan untuk memperbaiki perencanaan, pelaksanaan dan capaian kegiatan pelayanan
Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
program manajemen risiko, dan program PPI didokumentasikan, disosialisasikan, dan dikomunikasikan
•
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu SK Penanggung Bukti pelaksanaan Pemahaman
dan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab untuk jawab mutu, dengan Program peningkatan petugas terhadap
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko dan kejelasan uraian mutu, Program Program
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi tugas; Pedoman Keselamatan Pasien, peningkatan mutu,
dengan uraian tugas masing-masing (R, D, W) Program Program manajemen Program
peningkatan mutu, resiko dan Program PPI Keselamatan Pasien,
Program Program
Keselamatan Pasien, manajemen resiko
Program dan Program PPI
manajemen resiko
dan Program PPI
EP 2 2. Tim Mutu menyusun dan memperbaharui

program peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengevaluasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W)
EP 3 3. Program peningkatan mutu

dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor. (D, W)
EP 4 4. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Tanyakan kepada
lanjut dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap monitoring dan evaluasi Program ketua tim mutu
pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Program dalam RTM, peningkatan tentang bukti
Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program Lokmin mutu, Program perbaikan terhadap
PPI (D, O, W) Keselamatan pelaksanaan
Pasien, Program
Program peningkatan mutu,
manajemen Program
resiko dan Keselamatan Pasien,
Program PPI Program
manajemen resiko
dan Program PPI
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.2.
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
POKOK PIKIRAN
Kepala Puskesmas bertanggun g jawab menetapkan prioritas program dan kegiatan yang perlu diperbaiki, dengan
mempertimbangkan proses-proses yang berimplikasi risiko tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high
• volume), membutuhkan biaya besar bila tidak dikelola dengan baik (high cost), capaian kinerja rendah (bad performance),
atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone)
Area prioritas perbaikan untuk tingkat Puskesmas ditetapkan setiap tahun berdasarkan masalah kesehatan yang ada di
wilayah kerja sebagai hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat yang menjadi fokus untuk melakukan inovasi.
• Upaya tersebut harus didukung semua bagian mulai dari Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium.
• Keberhasilan perbaikan terhadap area prioritas diukur dengan indikator area prioritas.
• Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan, Kepala Puskesmas memberlakukan Indikator Mutu terdiri dari:
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja yang akan dilakukan perbaikan
b. Indikator mutu prioritas Program :
1) Indikator Nasional Mutu (INM)
2) Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indikator Mutu
Prioritas Puskesmas (IMPP] yang upaya perbaikannya harus didukung oleh KMP, UKM dan UKPP. Contoh: masalah
tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja adalah tingginya
prevalensi tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan
klinis untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan
prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk mengatasi masalah tuberkulosis.
Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan
identifikasi pasien, komunikasi efektif dalam pelayanan, pengelolaan obat dengan kewaspadaan
• tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang
menjalani tindakan medis, kebersihan tangan, dan proses untuk mengurangi risiko jatuh.
• Dalam pemilihan indikator perlu memperhatikan:

Jika indikator yang dipilih sama di beberapa unit pelayanan (contoh: indikator kepatuhan cuci
tangan) maka tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu, melakukan koordinasi dalam
pengumpulan data.
Jika prioritas indikator yang dipilih terkait dengan beberapa unit pelayanan (contoh:
pengukuran waktu tunggu rawat jalan dan waktu tunggu rekam medis), maka tim atau petugas
yang diberi tanggung jawab mutu melakukan integrasi dalam pengumpulan data.
Koordinasi dan integrasi sistem pengukuran akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan
perbaikan yang terintegrasi.
Kepala Puskesmas dan Petugas yang diberi tanggung jawab dalam perencanaan dan
penerapan peningkatan mutu mendapatkan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan
• ketrampilan sesuai dengan peran masing masing melalui pelatihan, lokakarya, kaji banding, on
thejob training atau in house training
Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti
• dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi
prioritas untuk tahun berikutnya.
EP 1 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu SK Indikator Mutu
pelayanan dan pencapaian sasaran keselamatan pasien dan Puskesmas (meliputi
PPI. ( R ) Indikator Nasional
Mutu, Indikator
Mutu Prioritas,
Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien,
Indikator PPI)
EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu Bukti pengumpulan dan Tanyakan kepada
dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D, W) analisis capaian indikator petugas cara
mutu pengumpulan data
dan analisis capaian
indikator mutu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Bukti RTL hasil analisis Tanyakan kepada
puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu capaian indikator mutu petugas RTL dari
Puskesmas. (D, W) hasil analisis capaian
indikator mutu
EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan Rencana peningkatan Tanyakan rencana

keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan pengetahuan dan peningkatan
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D, W) keterampilan staf yang pengetahuan dan
terlibat dalam keterampilan staf
perencanaan dan yang terlibat dalam
perbaikan mutu perencanaan dan
perbaikan mutu
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.3.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan untuk penyampaian informasi tentang kinerja kepada masyarakat..
POKOK PIKIRAN
Manfaat dan keberhasilan program perbaikan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh
• ketersediaan data yang sahih. Oleh sebab itu sangat penting untuk melakukan pengukuran yang
sahih terhadap indikator• indikator yang ditetapkan.
Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan
• dapat dimanfaatkan untuk pengambilan keputusan dalam peningkatan mutu dan menyampaikan
informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi
data.
• Validasi data dilakukan ketika :
ada indikator baru yang digunakan;
data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas;
ada perubahan profil indikator, misalnya: perubahan alat pengumpulan data,
perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber
data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator;
ada perubahan data pengukuran yang tidak diketahui sebabnya;

sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format
elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau subjek pengumpulan
data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, penerapan pedoman praktik
baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.
Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan
tanggungjawab untuk melakukan validasi. Akan tetapi dalam hal keterbatasan tenaga, maka
• petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung
jawab indikator.
Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan,
• dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
Analisis data melibatkan individu di dalam tim PMP yang memahami manajemen informasi,
mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan
• berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh
penanggung jawab data yang bertanggung jawab terhadap proses dan hasil yang diukur sebagai dasar
untuk melakukan tindak lanjut perbaikan.
Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan
memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol, histogram, dan
• diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan variasi
kinerja pelayanan kesehatan
Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan
untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan, sebagai contoh pengumpulan dan analisis data indikator mutu
pelayanan laboratorium cukup dilakukan mingguan, sedangkan kepatuhan melakukan asesmen pasien jatuh
• perlu dilakukan tiap hari, dan dianalisis tiap minggu. Ketepatan waktu pengumpulan dan analisis data
akan dapat digunakan untuk mengukur konsistensi pelaksanaan kegiatan pelayanan dan dapat digunakan
untuk memprediksi kecenderungan pada waktu mendatang.
Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam
• empat hal:
a) membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat kecenderungan (trend)
misalnya data PIS PK dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
b) membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas yang sejenis
seperti melalui database eksternal nasional tentang data PIS PK;
c) membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan.
d) jika memungkinkan , membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (panduan praktik klinik).
Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar dan faktual.
Informasi tentang kinerja Puskesmas adalah informasi publik, untuk itu perlu disampaikan kepada
• publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendorong partisipasi
dan peran aktif masyarakat dalam pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.
Kinerja mutu adalah indikator-indikator mutu yang merupakan tolak ukur yang digunakan untuk mengukur
• keberhasilan program mutu
EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator Bukti pengumpulan data Tanyakan kepada
mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai indikator mutu secara petugas cara
kebutuhan. (D, W) manual maupun secara pengumpulan data
aplikasi indikator mutu
EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran Dokumen validasi data Cara input dan Tanyakan kepada
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W) indikator mutu dilakukan validasi data petugas cara input
sesuai ketentuan indikator mutu dan validasi data
indikator mutu
EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding Bukti puskesmas cara melakukan
seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya melakukan analisis analisis; Pemahaman
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut (contohnya melihat kaji banding
perbaikan. (D, W) trend dari waktu ke indikator mutu
waktu); Dokumen kaji
banding data indikator
mutu
EP 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada Bukti puskesmas cara melakukan
masyarakat melakukan analisis analisis; Pemahaman
(contohnya melihat kaji banding
trend dari waktu ke indikator mutu
waktu); Dokumen kaji
banding data indikator
mutu
Jumlah 0
STANDAR 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
POKOK PIKIRAN
Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan
mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam
• mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatanpasien/masyarakat antara lain
dapat menggunakan siklus s Plan (merencanakan perbaikan), Do (ujicoba perbaikan),
• Study(mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindaklanjuti hasil analisis uji coba
perbaikan).
Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan
• mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan
bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan perbaikan.
Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan
• pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungkan.
Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur
pelayanan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan
• peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat
dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.
Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan
• didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
program perbaikan.
Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal
• setahun sekali.
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
EP 2
Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan.
(D.W)
EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun
sekali. (D, W)
Jumlah
STANDAR 5.2
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
POKOK PIKIRAN
• Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan. Risiko•
risiko tersebut perlu dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/ atau minimalisasi risiko, sehingga
tidak menimbulkan akibat negatif atau kerugian.
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
- identifikasi risiko
- prioritas risiko
- pelaporan risiko
- manajemen risiko
- investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas, keluarga dan pengunjung
- manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian/insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di puskesmas adalah risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP (kepemimpinan dan manajemen puskesmas), UKPP (Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang) dan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen Risiko dan untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya.
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi Register Risiko
dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam
Register Risiko. (D,W)
EP 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan Identifikasi Daftar

dan atau memitigasi risiko yang dapat terjadi Potensi Risiko
didokumentasikan dalam register risiko.
(D)
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.
POKOK PIKIRAN
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas. Berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/ insiden maupun yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian/ insiden.
• Program manajemen risiko terdiri dari:
a) Komunikasi dan Konsultasi
b) Risk Assesment yang meliputi identifikasi, analisis dan evaluasi risiko untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko
c) Penatalaksanaaan risiko/Penanganan risiko
d) Monitoring dan review perbaikannya
e) Pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko.
• Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk control) dan pembiayaan risiko (Risk Financing)
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis
atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
• Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien,
pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerapkan alat tersebut untuk menganalisis proses tersebut. Pimpinan Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko pada
tahapan-tahapan proses yang dianalisis.
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisi kejadian Program Manajemen
yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi Risiko hasil analisi
dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan tercantum dalam RUK
Puskesmas. (D,W) Puskesmas
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan Strategi reduksi dan
mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana mitigasi risiko dan
terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana dan pemantauan
infeksi. (D,W)
EP 3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Bukti hasil program
Kesehatan manajemen risiko dan
Daerah Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan kepada tindaklanjutnya
pemangku kepentingan tentang hasil program manajemen
risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
(D, W)
EP 4 Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Bukti FMEA

failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)
Jumlah 0
STANDAR 5.3.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.1
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
POKOK PIKIRAN
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran, setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat dan pemberian diit.
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur Bukti dilakukan
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan identifikasi sesuai
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang prosedur
ditetapkan. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus Bukti dilakukan prosedur
seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W) tepat identifikasi pada
kondisi khusus
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telepon, 3) penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit
yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain,
misalnya untuk pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telepon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation).
• Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR, memperhatikan kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan (readback, repeat back), menggunakan formulir yang baku, dan berisi
informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan, adanya perubahan status/kondisi pasien yang signifikan, dan
keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami oleh pasien.
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B) dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K)
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggungjawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggungjawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
•Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif maka perlu dilakukan edukasi kepada karyawan. Edukasi dapat dilakukan dalam bentuk pelatihan, lokakarya, on the job training atau bentuk lain yang dianggap efektif
transfer skill dan pengetahuan terhadap peningkatan kompetensi karyawan dalam melakukan komunikasi efektif
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca Bukti dilakukan
ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi komunikasi efektif di
perintah. (D, O, W) rekam medis
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil Bukti dilakukan
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh pelaporan nilai kritis di
penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan rekam medis
dilakukan sesuai prosedur dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)
EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal Bukti komunikasi saat
kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, serah terima pasien
metode dan menggunakan form yang dibakukan. (D, O, W, S) (form serah terima)
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/atau kejadian sentinel, beresiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan
psikoterapi, narkotika dan obat-obatan dengan nama serupa dan rupa mirip.
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip ( look alike sound alike)
• Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip, meliputi: penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi
penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat dengan nama atau rupa mirip
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan Daftar obat yang perlu
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan diwaspadai dan obat
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. mirip
(D,O, W)
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- Bukti pengawasan dan

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu pengendalian
diwaspadai (high alert). (D, W) penggunaan
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindkan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskesmas
sebagi fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:
- Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan
- Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
- Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar prosedur, benar sisi, memastikan semua dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang
tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, jika ada ada produk darah yang diperlukan, peralatan medis atau implant tersedia dan siap digunakan.
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam
dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti salah satu dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau
beberapa tingkat (tulang belakang). Untuk tindakan di poli gigi, seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus dilakukan oleh_ operator/orang
vang akan melakukan tindakan yang akan melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung
• Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam penandaan sisi dan tanda. Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya: pasien anak,
atau ketika pasien tidak kompeten membuat keputusan tentang perawatan kesehatan.
• Jeda / time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan
melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi atau invasif.
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan medis secara SOP Penandaan Bukti dilakukan
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan lokasi operasi penandaan lokasi
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O, operasi
W)
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti proses verifikasi

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W) sebelum tindakan
dilakukan sesuai
kebijakan
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk bukti dilakukan time-out

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau sebelum operasi
meluruskan kerancuan. (D,W)
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.5
Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien dengan riwayat jatuh, penggunaan obat, minum minuman beralkohol, gangguan keseimbangan, gangguan visus, gangguan
mental, dan sebab yang lain.
• Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan rawat inap di Puskesmas.
• Penapisan resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan dengan mempertimbangkan:
1. kondisi pasien; contoh: pasien geriatri, dizzines, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis; contoh: pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi; pasien mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan mengakibatkan risiko jatuh
4. lokasi; hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga
•Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan, dan dilakukan upaya untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
kesehatan.
•Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan skala Humpty Dumpty untuk anak, sedangkan untuk rawat jalan dengan menggunakan get up and go test, atau dengan
menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, maka pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan SOP penapisan Bukti dilakukannya
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk pasien risiko jatuh penapisan pasien risiko
mengurangi risiko tersebut. (O, W, S) jatuh dan tindak
lanjutnya
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Bukti dilakukannya lokasi
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi yang berisiko pasien
pasien jatuh. (D, O, W) jatuh
Jumlah 0
STANDAR 5.4
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Insiden keselamatan pasien terdiri atas : l) Kejadian
tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel (KS)
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh dari tempat tidur dan menimbulkan luka pada pergelangan kaki.
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera. Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) KondisiPotensialCedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpotensi cedera pada pasien. Misalnya alat pengukur tekanan darah rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang
rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai / terpapar pada pasien karena dapat dicegah. Misalnya: perawat mau memberikan obat kepada pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik
pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan.
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Kejadian sentinel dapat berupa:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat proses transfer yang terlambat)
kematian bayi aterm
bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
c) Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan [berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota keluarga,
staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya
kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang akan dilakukan setelah Laporan Insiden Internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA)
• Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan internal yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera maupun kejadian sangat potensial cedera. Sedangkan laporan eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang menunjukkan grading kuning dan merah berdasarkan hasil analisis.
Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas waktu pelaporan, investigasi dan tindak lanjutnya
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan SK dan SOP dokumen laporan wawancara pada
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang pelaporan insiden insiden dan pelaporan petugas kesehatan
disertai dengan analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut keselamatan pasien insiden ke tim dan tim keselamatan
terhadap insiden. keselamatan pasien; pasien
dokumen analisa risiko,
investigasi insiden, dan
tindak lanjut insiden
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien dokumen laporan

(KNKP) terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut sesuai insiden pada KNKP
kerangka waktu yang ditetapkan.
Jumlah 0
KRITERIA 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dengan sistem layanan kesehatan
e. meminimalkan risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
a) Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf,misalnya mengumpat, memaki;
b) Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, adalah komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien, misalnya "obatnya ini salah, tamatan mana dia...?", melarang perawat untuk membuat laporan insiden, memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat;
c)Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
d) Pelecehan seksual
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak SK dan SOP bukti identifikasi dan pengamatan wawancara secara
mendukung budaya keselamatan/"tidak dapat diterima" dan penerapan budaya pelaporan perilaku yang pelaksanaan acak pada petugas
upaya perbaikannya mutu dan tidak mendukung budaya mutu kesehatan tentang
keselamatan pasien budaya keselamatan dan penerapan budaya
pasien keselamatan mutu dan
pasien keselamatan pasien
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien sosialisasi budaya mutu wawancara secara
pada tenaga kesehatan pemberi asuhan klinis dan keselamatan acak pada petugas
pasien kesehatan tentang
penerapan budaya
mutu dan
keselamatan pasien
Jumlah 0
STANDAR 5.5.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1.
Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
• Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumber daya manusia kesehatan, pasien dan masyarakat dari penyakit infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
• Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf,
tenaga profesional pemberi asuhan, tenaga kontrak, tenaga sukarelawan,
mahasiswa dan pengunjung diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan
melalui kegiatan PPI.
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak dan dilakukan pelaporan sesuai peraturan perundang-
undangan.
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah
pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu.
• Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal perlu ditetapkan staf yang terlatih untuk mengkoordinasikan, memantau, dan menilai pelaksanaan prinsip-prinsip dan program PPI dalam pelayanan
berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator• indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan.
• Sumber rujukan utama yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes dan Petunjuk Teknis PPI di FKTP tahun 2020
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi; pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga serta masyarakat;
penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan serta penggunaan anti mikroba secara bijak.
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan puskesmas, besar kecilnya area puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah & jenis pelayanan pasien dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi
dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI SK, Pedoman dan Dokumen perencanaan Pelaksanaan
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di SOP Program PPI program PPI, bukti program PPI di
puskesmas Pelaksanaan program puskesmas
PPI di puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap SK indikator PPI Bukti monev dan RTL
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang program PPI; Data
ditetapkan indikator PPI
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.2.
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga dan masyarakat.Pelaksanaan identifikasi dan kajian
pemberian asuhan harus sesuai prinsip-prinsip PPI.
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspdaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan anti mikroba secara bijak
dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan
Untuk penerapan kewaspadaan isolasi perlu dipastikan :

a. ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu dan gaun pelindung;
b. ketersediaan linen yang benar
c. ketersediaan alat medis sesuai ketentuan
d. ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman;
e. penyimpanan dan penanganan produk makanan dan nutrisi yang sesuai standar
f. pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpotensi menular yang memerlukan pembuangan khusus
seperti benda tajam / jarum dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan;
• ICRA (Infection Control Risk Assesment) merupakan program penilaian risiko pengendalian infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien dengan perencanaan fasilitas, desain dan kegiatan konstruksi
• Program ICRA / Kajian risiko infeksi meliputi:

1. Risiko terkait prosedur pelayanan
2. Risiko terkait data hasil surveilans HAI's
3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
4. Risiko terkait pelayanan penunjang, dll
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan dokumen ICRA
penyelenggaraan di Puskesmas
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko SK indikator PPI Bukti monev dan RTL
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di program PPI; Data
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam indikator PPI
POKOK PIKIRAN
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.3
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan.
POKOK PIKIRAN
•Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan.
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten.
• Kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, melalui

a. Kebersihan tangan
Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan infeksi yang wajib dilakukan baik oleh petugas kesehatan, pasien, pengunjung, dan masyarakat luas. Penerapan dan edukasi tentang kebersihan tangan
perlu dilakukan secara terus menerus agar dapat dilaksanakan secara konsisten
b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar
untuk mencegah dan mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi, APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google (perisai wajah),
sarung tangan, gaun pelindung, sepatu pelindung digunakan secara tepat dan benar oleh petugas Puskesmas, dan digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
c. Etika batuk dan bersin
Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan transmisi droplet atau airborne. Ketika batuk atau bersin tutup hidung dan mulut dengan menggunakan tisu atau lengan dalam baju, segera
buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah, kemudian cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci tangan berbasis alkohol, dan wajib menggunakan masker.
d. Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan pasien bukan penyakti infeksi. Penempatan pasien harus disesuaikan dengan pola transmisi infeksi dan sebaiknya ditempatkan di ruangan
e. Penyuntikantersendiri.
yang amanBila tidak tersedia ruangan tersendiri dapat dilakukan kohorting. Jarak antara tempat tidur pasien yang satu dengan yang lain minimal satu meter.
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan prosedur penyuntikannya. Pemakaian spuit dan jarum suntik steril harus sekali pakai, dan berlaku juga pada
penggunaan vial multi dosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipakai pada pasien. Penyuntikan yang aman berdasarkan prinsip PPI meliputi
l) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat injeksi.
2) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur
walaupun jarum suntiknya berbeda.
3) gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan pelarut/flushing
4) proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar sesuai perundang-undangan yang berlaku
f. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar.
Menurunkan risiko infeksi melalui kegiatan dekontaminasi melalui proses pembersihan awal (pre cleanning), pembersihan, disinfeksi dan /atau sterilisasi dengan mengacu pada kategori Spaulding. meliputi :
l) kritikal berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan pada jaringan steril atau sistim pembuluh darah dengan menggunakan Tehnik Sterilisasi, seperti instrumen bedah, partus set.
2) semi kritikal, peralatan yang digunakan pada selaput mukosa dan area kecil dikulit yang lecet dengan menggunakan Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT), seperti oropharyngeal airway (OPA)/Guedel, penekan lidah, kaca gigi.
3) non kritikal peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh yang berhubungan dengan kulit yang utuh dilakukan Disinfeksi Tingkat Rendah, seperti
tensimeter atau termometer.
Proses dekontaminasi tersebut meliputi:
• pembersihan awal dilakukan oleh petugas di tempat kerja dengan menggunakan APD dengan cara membersihkan dari semua kotoran, darah dan cairan tubuh dengan air mengalir, untuk kemudian dilakukan transportasi ke tempat pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi.
•pembersihan merupakan proses secara fisik membuang semua kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari permukaan peralatan secara manual atau mekanis dengan mencuci
bersih dengan detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai dengan standar yang berlaku) atau larutan enzymatic, dan ditiriskan sebelum dilakukan disinfeksi
atau sterilisasi.
• disinfeksi tingkat tinggi dilakukan untuk peralatan semi kritikal untuk menghilangkan semua mikroorganisme kecuali beberapa endospore bacterial dengan cara merebus,
menguapkan atau menggunakan disinfektan kimiawi
• sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme termasuk endospore menggunakan uap bertekanan tinggi (autoclave), panas kering (oven), sterilisasi kimiawi, atau cara sterilisasi yang lain.
Dekontaminasi lingkungan yaitu pembersihan permukaan lingkungan yang berada di sekitar pasien dari kemungkinan kontaminasi darah, produk darah atau cairan tubuh. Pembersihan dilakukan dengan menggunakan cairan desinfektan seperti klorin 0,05% untuk permukaan lingkungan dan 0,5% pada lingkungan yang terkontamina si darah dan produk darah. Selain klorin dapat digunakan desinfektan lain sesuai ketentuan
g. Pengelolaan linen dengan benar
Pengelolan linen yang baik dan benar adalah salah satu upaya untuk menurunkan resiko infeksi. Linen terbagi menjadi linen kotor non infeksius dan linen kotor infeksius. Linen kotor
infeksius adalah linen yang terkena darah atau cairan tubuh lainnya. Penatalaksanaan linen yang sudah digunakan harus dilakukan dengan hati-hati. Kehati• hatian ini mencakup penggunaan
APD petugas yang mengelola linen, dan kebersihan tangan sesuai prinsip PPI terutama pada linen infeksius. Fasilitas kesehatan harus membuat regulasi pengelolaan. Penatalaksanaan
linen meliputi penatalaksanaan linen di ruangan, transportasi linen ke ruang cuci/laundry, dan penatalaksanaan linen di ruang cuci/laundry. Prinsip yang harus diperhatikan dalam
h. Pengelolaanpenatalaksanaan
limbah dengan linen
benaradalah
dan sesuai
selalu peraturan
memisahkanperundangan.
antara linen bersih, linen kotor dan steril atau dengan kata lain setiap kelompok linen tersebut harus ditempatkan pada tempat yang terpisah
Puskesmas setiap harinya menghasilkan limbah, terutama limbah infeksius, benda tajam dan jarum yang apabila pengelolaan pembuangan dilakukan dengan tidak benar dapat menimbulkan
risiko infeksi. Pengelolaan limbah infeksius meliputi pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius, darah, sampel laboratorium, benda tajam
(seperti jarum) dalam safety box (penyimpanan khusus), dan limbah B3.
Proses edukasi kepada karyawan mengenai pengelolaan yang aman, ketersediaan tempat penyimpanan khusus dan pelaporan pajanan limbah infeksius atau tertusuk jarum dan benda tajam.
Pengelolaan limbah meliputi

l) limbah infeksius adalah limbah yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh, sample laboratorium, produk darah dan lain-lain, yang dimasukan kedalam kantong plastik berwarna kuning
dan dilakukan proses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2) limbah benda tajam adalah semua limbah yang memiliki permukaan tajam yang dimasukkan kedalam safety box (penyimpanan khusus tahan tusukan dan tahan air)
Penyimpanan tidak boleh melebihi % isi safety box
3) limbah cair infeksius segera dibuang ketempat pembuangan limbah cair (spoel hoek)
4) pengelolaan limbah dimaksud meliputi identifikasi, penampungan, pengangkutan, tempat penampungan sementara, pengolahan akhir limbah
Pembuangan benda tajam (seperti jarum) yang tidak benar merupakan salah satu penyebab bahaya luka tusuk jarum yang berisiko pada penularan penyakit infeksi melalui darah sehingga diperlukan
pengelolaan risiko pasca pajanan
i. Perlindung petugas terhadap infeksi.
Petugas kesehatan dalam menjalankan tugas pelayanan perlu dilindungi terhadap terpapar infeksi. Perlindungan petugas dilakuka n melalu pemeriksaan berkala, pemberian
vaksinasi, dan perlindungan serta tindak lanjut jika terjadi pajanan.
• Kewaspadaan standar meliputi:
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan APD
c. Pengendalian lingkungan
d. Pengelolaan limbah dan benda tajam
e. Pengelolaan alat medis (instrumen)
f. Pengelolaan linen
g. Penyuntikan yang aman
h. Kebersihan pernafasan dan etika batuk
i. Penempatan pasien
j. Perlindungan Kesehatan Karyawan
• Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip Bukti penerapan PPI di
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran sesuai prosedur puskesmas
yang ditetapkan
EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan MOU dengan pihak

limbah, pengelolaan linen) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, ketiga dan evaluasinya
puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai peraturan perundang-undangan
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.4
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilitas kesehatan.
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan
tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien.
• Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus menetapkan kebijakan dan prosedur mengenai kebersihan tangan
• Setiap karyawan puskesmas harus memahami dan mampu menerapkan 6(enam) langkah dan 5(lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, SOP kebersihan Bukti pelaksanaan
tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan tangan edukasi kebersihan
keluarga pasien tangan, banner, leaflet
tentang kebersihan
tangan
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia Instrimen monitoring

di tempat pelayanan kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Instrumen audit dan
kebersihan tangan bukti audit kepatuhan
kebersihan tangan
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.5
Dilakukan upayan pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di puskesmas
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan perlindungan kepada staf, pengunjung serta lingkungan pasien. Pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakukan sesuai standar atau pedoman pengendalian infeksi.
• Untuk mencegah penularan air borne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk
• Untuk pencegahan penularan transmisi air borne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui SOP Alur penatalaksanaan
transmisi air borne dan prosedur atau tindakan yang penatalaksanaan pasien infeksi, bukti
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta pasien infeksi identifikasi penyakit
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air infeksi terutama saat
borne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penerimaan pasien di
penempatan pasien, maupun transfer pasien sesuai dengan puskesmas
regulasi yang disusun
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Bukti monitoring dan
pemantauan terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, tindak lanjut dari
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk pemantauan
mencegah transmisi infeksi. pencegahan transmisi
infeksi
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak , bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan perlindungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di puskesmas adalah:
a. terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
b. peningkatan kejadia 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya

c. kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d. kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol• protokol kesehatan dan prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi SK & SOP Alur penatalaksanaan
baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas penatalaksanaan outbreak, Dokumen
outbreak identifikasi kejadian
outbreak infeksi di
puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Bukti pelaksanaan,

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan prosedur monitoring dan tindak
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut lanjut dari
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai regulasi yang penanggulangan
disusun kejadian outbreak infeksi
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 440
CAPAIAN 0 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 KMP 0 840 0.00%

2 UKM 0 960 0.00%
3 UKPP 0 370 0.00%
4 PPN 0 340 0.00%
5 PMP 0 440 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2950
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7

Final Rev - Instrumen Akreditasi Puskesmas - RDOWS 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Final Rev - Instrumen Akreditasi Puskesmas - RDOWS 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

EP 2 1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Ka Identifikasi dan

1.1.2. AKSES PENGGUNA LAYANAN

Diinformasikan melalui media

Diinformasikan melalui media

EP 3 1.2.1.3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan Pegawai yang

EP 2 1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur Ada DOKUMEN

EP 2 1.2.5 EP2 . Dilakukan pelaporan apabila terjadi dilema etik

EP 3 1.2.5 EP3 . Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung

EP 3 1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Bukti pemenuhan

EP 4 1.3..1 EP 4. Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai

EP 5 1.3..1 EP 5. Tersedia hasil kredensialing yang mencakup

EP 2 1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai SK indiKator

EP 3 1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun Dokumen hasil

EP 4 1.3.2. EP 4 Ditetapkna indikator dan mekanisme survey

EP 2 1.3.3. EP 2.Ada Dukungan dari manajemen bagi semua tenaga

EP 3 1.3.3. EP 3.Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

EP 4 1.3.3. EP 4.Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

EP 2 1.3.5. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dokumen bukti

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

EP 3 EP2.Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko pada Identifikasi Area

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala.

EP 2 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan Pengolahan

EP 3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Tersedia IPAL

Hazard Vulnerability Assement Penilaian risiko

EP 2 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi KOMPONEN

EP 4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap PENGUJIAN &

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap SIMULASI dan SISTEM

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan INSPEKSI &

EP 3 EP 3.Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk

EP 4 EP 4.Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat PEMELIHARAAN &

STANDAR 1.5. PUSKESMAS MELAKSANAKAN MANAJEMEN KEUANGAN

EP 2 EP.2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen SK KEUANGAN

STANDAR 1.6. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA DILAKUKAN PERIODIK

EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja SK Monitoring Tabel monitoring

EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Evaluasi dan TL

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian Analisis capaian

EP 2 2. Disusun rencana program audit internal tahunan yang Rencana

EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Bukti tindak lanjut

STANDAR 1.7.KESEHATAN KAB/KOTA

EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan Ada SK dan

EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Bukti pembinaan /

EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada

EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil

EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan 1.Jadwal Supervisi

EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Catatan yang perlu

EP 3 3. Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

EP 4 4. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai Dokumen bukti

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur identifikasi

EP 5 5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi Bukti pelaksanaan Pelaksanaan

EP 2 2. Makanan disiapakan dan disimpan dengan cara yang baku

EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Rekam medis

EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a Hasil monev

STANDAR 4.1. PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

• Intervensi gizi sensitif antara Iain meliputi:

• Adapun Pelayanan pada masa persalinan sesuai standar meliputi:

2. DITETAPKAN PROGRAM PENURUNAN AKIDAN AKB. (R) (LIHATSTANDAR1.1 DAN 2.1)

CONTOH ANALISIS MASALAH

HASIL IKH 2. PRORITAS MASALAH