Kusioner Monev Akreditasi

KUISIONER MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR - NTT

TAHUN 2022
BAB I
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas :
Kecamatan :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 1.1
PERENCANAAN PUSKESMAS DILAKUKAN SECARA TERPADU
KRITERIA 1.1.1.
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang
pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan. (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 )
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan
dan Tata Nilai yang mencerminkan Tugas Pokok dan Fungsinya sebagai penyedia layanan UKM maupun UKPPP. (lihat PP 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah)
• Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan peraturan perundang-undangan
• Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas, data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk
hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. (UKM : 2.1.1 dan 2.8.3)
• Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, maka Puskesmas harus menyusun rencana kegiatan untuk
periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah
• Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium &
disusun bersama dengan sektorterkait dan masyarakat
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui penetapan Tim Manajemen Puskesmas, yang akan dibahas dalam Musrenbang Desa dan Musrenbang
Kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
• Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dilakukan berdasarkan :
1) Alokasi anggaran sesuai Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) yang disetujui oleh Dinkes Kab/Kota;
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yg diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK tahunan
• RPK dirinci menjadi RPK Bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya
• Perencanaan baik Rencana Lima Tahunan dan RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan
pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu termasuk perubahan kebijakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 1.1.1. REKOMENDASI

SIMULASI
Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSER VASI WAWAN CARA
EP 1 1.1.1.1.Ditetapkan visi, misi, tujuan dan SK Ka
tatanilai yang menjadi acuan dalam Puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari tentang Visi,
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Misi, Tujuan
evaluasi kinerja Puskesmas (R) dan Tatanilai
Puskesmas
EP 2 1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Ka Identifikasi dan

yang disediakan berdasarkan hasil Puskesmas ttg analisis HARBUT,
identifikasi dan analisis sesuai dengan yang Jenis2 Peluang
diminta dalam pokok pikiran pada paragraf Pelayanan dan Penembangan &
terakhir. (R,D,W) kegiatan RISIKO
Puskesmas
EP 3 1.1.1.3.Rencana Lima Tahunan disusun Ada Relita aau Ada dokumen relita Keterlibatan LS
dengan melibatkan lintas program dan Renstar BLUD puskesmas, ada bukti, LP dalam
lintas sektor serta berdasarkan rencana Puskesmas Ada bukti penyusunan penyusunan
strategis Dinas Kesehatan Daerah melibatkan LS LP Renlita
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
EP 4 1.1.1.4.Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada SK Tim Ada RUK tahun N dan Keterlibatan LS
disusun dengan melibatkan lintas program Manajemen N+1, ada bukti LP dalam
dan lintas sektor, berdasarkan rencana puskesmas penyunaan penyusunan
strategis Dinas Kesehatan Daerah melibatkan LS LP RUK
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D,
W)
EP 5 1.1.1.5.Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada DPA Ada RPK Tahunan , Proses

(RPK) Puskesmas disusun bersama lintas Puskesmas Ada bukti penyusunan keterlibatan
program sesuai dengan alokasi anggaran yang telag RPK melibatkan LP Tim
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan disetujui Manajemen
Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) Dinkes Pusk dan LP
dalam
penyusunan
RPK
EP 6 1.1.1.6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada DPA Ada RPK Bulanan, Proses
Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Puskesmas Ada bukti penyusunan keterlibatan
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta yang telag RPK melibatkan LP Tim
hasil pemantauan dan capaian kinerja disetujui Manajemen
bulanan. (R, D, W) Dinkes Pusk dan LP
dalam
penyusunan
RPK bulanan
EP 7 1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan Ada dokumen rencana Kepada Tim

kebijakan Pemerintah dan Pemerintah perubahan, Ada bukti Manajemen
Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai proses rencana Puskesmas,
kebijakan yang ditetapkan (D, W) perubahan dan LP, ttg :
Latar belakang
dan alasan
perubahan
Rencana;
Proses dan
keterlibatan
dalam
Perubahan
Rencana
Jumlah
KRITERIA 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2)
POKOK PIKIRAN
1.1.2. AKSES PENGGUNA LAYANAN
1.1.2 Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan
akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2;
Diinformasikan me lalui media

1.1.2 AKSES ko munikasi yang telah
 INFORMASI: ditetapkan
- HAK & KEWAJIBAN PASIEN SK, bukti sosialisasi,
- JENIS PELAYANAN e valuasi & TL
- KEGIATAN2 PUSKESMAS penyampaian
 AKSES THD PELAYANAN
 AKSES UTK PENYAMPAIAN informasi, se rta upaya
UMPAN BALIK me ndapatkan umpan
Mekanisme untuk balik
menerima umpan balik
te rkait ke mudahan akses ,
ke luhan dan usulan
perbaikan
KRITERIA 1.1.2. Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1.1.2.1.Ditetapkan kebijakan tentang hak SK Ka
dan kewajiban pasien, dan jenis- jenis Puskesmas
pelayanan serta kegiatan yang disediakan tentang Hak
oleh Puskesmas. (R) dan Kewajiban
Pasien
Puskesmas…..
EP 2 1.1.2.2.Dilakukan sosialisasi tentang hak Ada bukti kegiatan Wawancara

dan kewajiban pasien, jenis-jenis sosialisasi ttg Hak dan kepada
pelayanan serta kegiatan yang disediakan Kewajiban Pasien dan petugas,
oleh Puskesmas. (D,W) Jenis2 pelayanan & pqasien dan
kegiatan-kegiatan keluarga pasien
Puskesmas melalui tentang
berbagai macam kegiatan
media, Ada media sosialisasi dan
sosialisasi dalam pengetahuan
bentuk brosur, leaflet, ttg hak n
baliho, dsb kewajiban
pasien dan
jenis2
pelayanan &
kegiatan
Puskesmas
EP 3 1.1.2.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak Ada bukti kegiatan Wawancara
lanjut terhadap penyampaian informasi evaluasi ttg Hak dan kepada
terkait hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis Kewajiban Pasien dan petugas
pelayanan dan kegiatan- kegiatan Jenis2 pelayanan & tentang
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Kegiatan Puskesmas, kegiatan
lintas program maupun lintas yg menghasilkan RTL evaluasi dan
sektor serta pemanfaatan pelayanan dan perbaikan kegiatan tindak lanjut
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan sosialisasi perbaikan
jadwal yang disusun. (D, W) Ada bukti dilakukan sosialisasi ttg
jajag pendapat Hak n
kepada pengguna kewajiban
layanan ttg Hak dan pasien dan
Kewajiban Pasien dan jenis2
Jenis2 pelayanan & pelayanan &
Kegiatan Puskesmas kegatan
Puskesmas
Wawancara
kepada
pengguna
layanan, LP n
LS, tentang
kegiatan
sosialisasi dan
pengetahuan
ttg hak n
kewajiban
pasien dan
jenis2
pelayanan &
kegiatan
Puskesmas
Wawancara
kepada
pengguna
layanan, LP n
LS, tentang
kesesuaian
EP 4 1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk Ada Tim Pengelola Ada sarana, Wawancara
memperoleh umpan balik dari masyarakat umpan balik & media untuk kepada
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut keluhan dari menampung pengguna
terhadap umpan balik. (D, O, W) masyarakat & umpan balik & layanan, LP n
pengguna layanan; keluhan dari LS, tentang
Ada register untuk masyarakat & Pengelolaan
mencatat pengelolaan pengguna umpan balik
umpan balik dan layanan, al. dan keluhan
keluhan dari kotak saran, dari
masyarakat & media social, masyarakat
pengguna layanan pertemuan2 dan pengguna
dengan layanan
masyarakat
Jumlah
STANDAR 1.2
TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
POKOK PIKIRAN
• Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Struktur fungsional mengacu pada PMK 43 tahun 2019
• Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, perlu ada kejelasan tugas, wewenang,
tanggungjawab dan persyaratan jabatan
• Pengisian jabatan dalam struktur organisasi berdasarkan persyaratan jabatan; Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan
• Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik
EP 1 1.2..1. EP.1. Ada struktur organisasi Ada SK Kepala
Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota dengan Kesehatan
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam Kab/Kota ttg
struktur organisasi yang memuat uraian Struktur
tugas, tanggung jawab, wewenang, dan Organisasi
persyaratan jabatan. (R) Puskesmas
(fungsional)
Struktur
fungsional
mengacu pada
Pmk 43 th 2019
Dilengkapi
dengan uraian
jabatan, uraian
tugas,
tanggung
jawab dan
wewenang
serta
persyaratan
jabatan
EP 2 1.2.1.EP 2. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala
penanggung jawab dan Koordinator Puskesmas ttg
pelayanan Puskesmas.(R) Struktur
Organisasi
Puskesmas
(fungsional);
Struktur
fungsional
mengacu pada
Pmk 43 th 2019
dan SK
Kadinkes
Kab/Kota
Penetapan dg
mengisi kotak2
struktur dalam
SK Kadinkes
dengan tenaga
Puskesmas
yang
memenuhi
persyaratan
jabatan
Karena
keterbatasan
jumlah tenaga,
dimungkinkan
terjadi
perangkapan
jabatan
EP 3 1.2.1.Terdapat kebijakan dan prosedur yang Ada SK Kepala

jelas dalam pendelegasian wewenang dari Puskesmas ttg
Kepala Puskesmas kepada Penanggung Pendelegasian
jawab upaya, dari Penanggung jawab Wewenang
upaya kepada koordinator pelayanan, dan
dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah
KRITERIA 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen
bukti pelaksanaan kegiatan
POKOK PIKIRAN
• Pedoman tata naskah sebagai acuan dalam penyusunan dokumen regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur, maupun dalam
pengendalian dokumen eksternal dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan
• Pedoman tata naskah mengatur, al:
- Penyusunan,tinjauan & pengesahan
- Pengendalian dokumen termasuk perubahannya
- Pemeliharaan dokumen
- Pengelolaan dokumen eksternal
- Masa retensi
- Alur pneyusunan & distribusi
• Penyusunan Pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan terkait tata
naskah dinas
• Komponen Tata Naskah Puskesmas sebaiknya mengacu pada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
EP 1 1.2.2.EP 1. Ditetapkan pedoman tata Ada PEDOMAN
naskah Puskesmas sebagaimana TATA NASKAH
diminta dalam pokok pikiran (R) PUSKESMAS
Sesuai yg
diminta dalam
Pokok Pikiran
Kriteria 1.2.2
EP 2 1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/ Ada DOKUMEN
panduan, prosedur dan kerangka acuan REGULASI (SK,
untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta Pedoman/Pand
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan uan, SOP, KAK
Laboratorium.(R) untuk KMP,
Penyelenggara
an UKM,
Penyelenggara
an UKPP,
Kefarmasian
dan
Laboratorium
Format
Dokumen
Regulasi harus
mengacu pada
Pedoman Tata
Naskah
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 1.2.3
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan
• Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, dan praktik bidan desa, atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Jejaring Puskesmas meliputi UKBM, UKS, klinik, rumah sakit, apotek, laboratorium, praktik mandiri tenaga kesehatan, dan Fasilitas kesehatan lainnya.
• Puskesmas selain melakukan pembinaan terhadap jaringan Puskesmas dan UKBM, juga melakukan pembinaan terhadap jejaring fasilitas kesehatan tingkat pertama
• Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam upaya
pemberian pelayanan yang bermutu
EP 1 1.2.3.EP 1. Dilakukan identifikasi jaringan Ada dokumen bukti
pelayanan Puskesmas dan jejaring identifikasi jaringan
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dan jejaring di wilayah
untuk optimalisasi koordinasi dan atau kerja Puskesmas;
rujukan di bidang upaya kesehatan. (D) Ada register data2
jaringan dan Jejaring
Puskesmas
EP 2 1.2.3.EP 2 Disusun dan dilaksanakan Ada Dokumen Ada bukti pelaksanaan Wawancara
program pembinaan terhadap jaringan Program pembinaan kepada
pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan Pembinaan petugas
jadwal dan penanggung jawab yang jelas Jaringan dan tentang
serta terdapat bukti dilakukan pembinaan Jejaring Bagaimana
sebagaimana diminta dalam pokok Puskesmas melakukan
pikiran. (R, D, W) pembinaan
Jaringan dan
Jejaring
Puskesmas
(harus cocok dg
bukti
dokumen)
EP 3 1.2.3.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak Ada dokumen evaluasi
lanjut terhadap rencana dan jadwal Pembinaan jaringan
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah
dan jejaring (D) kerja Puskesmas
Ada dokumen RTL
Pembinaan jaringan
dan Jejaring
Puskesmas
Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak
lanjut Pembinaan
Jaringan dan Jejaring
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menyediakan data dan informasi yang dimanfaatkan sebagai bahan pertimbangan pengambilan keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun
pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait
• Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-masing pelaksana pelayanan baik UKM
maupun UKP, Kefarmasian dan Laboratorium dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pengguna layanan
• Pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah ditentukan
• Distribusi informasi baik secara internal maupun eksternal dilakukan sesuai dengan ketentuan
• Sistem Informasi Puskesmas, (mengacu pada Pmk 31/2019); SK tsb mencakup : Tim Pengelola SIP, Pengelolaan SIP (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisis
data, Pelaporan dan Distribusi Informasi); Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau, dan
mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan kesela matan pengguna layanan
Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
Format
• Ada SOPSK Pengelolaan
dan SOP mengacu ke Tatanaskah
SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
• Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah
EP 1 1.2.4.EP 1. Dilaksanakan pengumpulan, Ada SK Ka Ada dokumen bukti Wawancara
penyimpanan, analisis data dan pelaporan Puskesmas ttg pelaksanaan Sistem kepada
serta distribusi informasi sesuai dengan Sistem Informasi Puskesmas: petugas ttg
ketentuan perundang-undangan terkait Informasi Pencatatan, Pelaksanaan
Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W) Puskesmas; Pengumpulan data, Sistem
Ada SOP Penyimpanan data, Informasi
Pengelolaan Analisis data, Puskesmas,
Sistem Pelaporan, Distribusi dan
Informasi informasi pemanfaatan
Puskesmas data/informasi
untuk
pelayanan
maupun untuk
manajemen
EP 2 1.2.4.EP.2. Dilakukan evaluasi dan tindak Ada dokumen Wawancara

lanjut thd penyelenggaraan Sistem evaluasi, RTL kepada
Informasi Puskesmas secara periodik. (D, berdasar hasil evaluasi petugas
W) dan pelaksanaan tentang
tindak lanjut dari evaluasi dan
evaluasi Pelaksanaan tindak lanjut
Sistem Informasi terhadap hasil
Puskesmas evaluasi
pelaksanaan
Sistem
Informasi
Puskesmas
Jumlah
STANDAR 1.3
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DILAKUKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.3.1
Ketersediaan SDM
POKOK PIKIRAN
• Pemenuhan kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis dan kompetensi maka perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
• Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Analisis Jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional tenaga Puskesmas, dan jabatan
pelaksana di Puskesmas.
• Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat
EP 1 1.3.1 EP1 . Dilakukan analisis jabatan dan Terdapat
analisis beban kerja sesuai kebutuhan ANJAB dan
pelayanan dan ketentuan peraturan ABK Puskesmas
perundang-undangan. (R)
EP 2 1.3.1.2. Disusun peta jabatan, uraian Ada peta jabatan.

jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar Peta jabatan adalah
analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, susunan nama dan
D, W) tingkat Jabatan
Struktural dan
Fungsional yang
tergambar dalam
suatu struktur unit
organisasi dari tingkat
paling rendah sampai
dengan yang tinggi.
EP 3 1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk Bukti pemenuhan

pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari kebutuhan pegawai
jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan berdasarkan peta
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, jabatan dan ABK
(D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.2
URAIAN TUGAS
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan
• Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta kewenangan dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan: jenis pelayanan, kegiatan dan SK jabatan fungsional
• Bagi pegawai non ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar kompetensi
lulusan
•• Tugas tambahan
Penilaian kinerja adalah
pegawaitugas yang diberikan
dilakukan kepada
untuk melihat pegawai
capaian untukkerja
sasaran mendukung
baik ASNkelancaran
maupun nonpelaksanaan programvariasi
ASN, mengurangi dan kegiatan
pelayanan, dan meningkatkan kepuasan pengguna
layanan
• Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati
EP 1 1.3.2. EP 1.Ada penetapan uraian tugas SK Penetapan
yang berisi tugas pokok dan tugas Uraian Tugas
tambahan untuk setiap pegawai. (R
EP 2 1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator penilaian SK indiKator

kinerja pegawai sebagaimana diminta Kinerja
dalam pokok pikiran. (R) Pegawai
EP 3 1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja Dokumen hasil

pegawai minimal setahun sekali dan tindak Penilaian Kinerja
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja Pegawai dan RTL
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.3
Setiap pegawai mempunyai dokumen (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan yang
ditetapkan dan dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
• File kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
- bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya
- bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodik
- bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik
- uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan
- bukti sertifikat pelatihan
- bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan
- hasil penilaian kinerja pegawai
- bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
- bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
- bukti pelaksaanaan orientasi.
EP 1 1.3.3. EP 1.Ditetapkan dan tersedia SK File kepegawaian tiap
kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap Pengangkatan pegawai
pegawai yang bekerja di Pukesmas yang pegawai
terpelihara sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 1.3.3. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi
lanjut secara periodik terhadap kelengkapan file
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian
kepegawaian. (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.4
Pegawai baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
POKOK PIKIRAN
• Setiap pegawai baru dan alih tugas baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pelaksana
kegiatan harus mengikuti orientasi, agar pegawai baru dan alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan diemban
• Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum dari
Institusi Pendidikan
• Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, tugas pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program mutu
Puskesmas dan keselamatan pengguna layanan, serta program pengendalian infeksi.
• Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan tanggung jawab spesifik sesuai dengan
penugasan pegawai tersebut.
• Pada kegiatan orientasi khusus ini pegawai baru diberi/dijelaskan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan dengan aman sesuai dengan
Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan lainnya dan pedoman program lainnya.
EP 1 1.3.4. EP. 1.Kegiatan orientasi dilaksanakan SK Pelaksanaan KAK Orientasi;
sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W) Orientasi, Dokumen Bukti
Pelaksanaan Orientasi
sesuai dg KAK
EP 2 1.3.4. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak Dokumen bukti

lanjut terhadap pelaksanaan orientasi evaluasi dan tindak
(D.W) lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi
Jumlah
KRITERIA 1.3.5
Penyelenggaraan K3
POKOK PIKIRAN
• Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan
yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung
• Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian juga pemberian imunisasi bagi pegawai
sesuai dengan hasil identifikasi risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta program perlindungan pegawai terhadap penularan penyakit infeksi proses pelaporan jika terjadi
paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling perlu disusun dan diterapkan
• Pegawai juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama pegawai
• Dalam Program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai, semua staf harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka
menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang
berbahaya dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan lainnya
• Sistem K3 berdasarkan referensi PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
• Sistem K3 meliputi: Kebijakan K3, Perencanaan K3, Pelaksanaan K3, Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3 dan Peninjauan Kinerja K3
-• Pengenalan
Standar K3 meliputi:
potensi bahaya dan pengendalian risiko K3
- Penerapan kewaspadaan standar

- Penerapan prinsip ergonomi
- Pemeriksaan kesehatan berkala
- Pemberian imunisasi
- Pembudayaan PHBS
- Pengelolaan sarana dan prasarana (aspek K-3)
- Pengelolaan peralatan medis (aspek K-3)
- Kesiapsiagaan thd kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran
- Pengelolaan bahan dan limbah B-3
- Pengelolaan limbah domestik
EP 1 1.3.5. EP 1.Program K3 bagi pegawai Ada SK Kapusk Wawancara
disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan tentang Tim kepada Tim K-3
dievaluasi. (R, D, W) K3, Ada dan petugas
Pedoman tentang
Sistem implementasi
Manajemen K3, K-3
Ada standar K3
EP 2 1.3.5. EP 2.Dilakukan pemeriksaan Ada dokumen bukti Wawancara

kesehatan berkala terhadap pegawai untuk program pemeriksaan kepada Tim K-3
menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan kesehatan dan bukti dan petugas
program yang telah ditetapkan oleh Kepala pelaksanaan tentang
Puskesmas. (D, W) pemeriksaan implementasi
kesehatan karyawan K-3
EP 3 1.3.5. EP 3.Ada program dan pelaksanaan Ada bukti dokumen Wawancara
imunisasi bagi pegawai sesuai dengan program imunisasi kepada Tim K-3
tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W) bagi karyawan dan dan petugas
bukti imunisasi bagi tentang
karyawan yang implementasi
berisiko K-3
EP 4 1.3.5. EP.4 Dilakukan konseling dan tindak Ada bukti konseling Wawancara
lanjut terhadap pegawai yang terpapar kepada Tim K-3
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera dan petugas
akibat kerja. (D, W) tentang
implementasi
K-3
Jumlah
STANDAR 1.4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KRITERIA 1.4.1
Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program MFK Kerangka ISI Program MFK yaitu:
a. Manajemen Keselamatan dan keamanan 1. Pendahuluan
b. Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun 2. Latar belakang
c. Manajemen Bencana/disaster 3. Tujuan umum dan khusus
d. Manajemen Penanganan Kebakaran 4. Kegiatan pokok & Rincian Kegiatan
e. Manajemen Alat Kesehatan Kegiatan pokok berupa:
f. Manajemen system utilisasi a. Keselamatan dan Keamanan
g. Pendidikan (edukasi) petugas b. Bahan beracun dan berbahaya
• Dilakukan identifikasi dan pembuatan peta risiko (huruf a sd f) c. Disaster plan
• Tetapkan tim atau petugas yang menjalankan program MFK d. Kebakaran
• Dilakukan evaluasi minimal per tri wulan, yaitu: e. Sistim utilisasi , listrik, air dan sistim pendukung penting lainnya
- KESELAMATAN & KEAMANAN f. Peralatan medis
- SISTEM UTILISASI 5. Cara melaksanakan kegiatan
- PENGELOLAAN B3 LIMBAH B3 6. Sasaran
- MANAJEMEN KEDARURATAN 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
- PENGAMANAN KEBAKARAN 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan Review Program
- PERALATAN KESEHATAN 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- DIKLAT MFK
EP 1 EP1.Terdapat petugas yang bertanggung Ada SK Ka MONEV &TL Program
jawab dalam MFK serta tersedia program Puskesmas ttg MFK dan Identifikasi
MFK yang ditetapkan setiap tahun PJ MFK dan SK (AREA) BERISIKO
berdasarkan identifikasi risiko. (R) penetapan
program MFK
setiap tahun
berdasarkan
identifikasi
risiko.
EP 2 EP2.Dilakukan identifikasi terhadap area- Identifikasi Area

area berisiko pada pokok pikiran. (D,W). Berisiko
EP 3 EP3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan Tindak
per triwulan terhadap pelaksanaan lanjut per triwulan
program MFK pada pokok pikiran. (D)
Jumlah
KRITERIA 1.4.2.
Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
POKOK PIKIRAN
• Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya cedera bagi pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat akibat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3),
seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan, kebakaran, gedung roboh, dan tersengat listrik
• Program keselamatan bagi petugas terintegrasi dengan program keselamatan dan kesehatan kerja
• Program untuk keamanan perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti penculikan
bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas
• Apabila Puskesmas mengalami renovasi dan atau konstruksi bangunan maka perlu disusun Infection Control Risk Assesment (ICRA) renovasi untuk memastikan proses renovasi
dan atau konstruksi bangunan dilakukan secara aman dan mengontrol terjadinya penyebaran infeksi (lihat juga PPI 5.5.2
• PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1.Pendahuluan
2.Latar belakang
3.Tujuan umum & khusus
4.Kegiatan pokok & rincian kegiatan
a. Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & proaktif untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan / area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang berpotensi
menimbulkan cedera.
b. Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi
c. Menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d. Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk assessment / PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan / demolisasi.
e. Merencanakan dan menyediakan fasilitas pendukung yang aman, untuk mencegah terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan
kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, pengunjung
f. Penggunaan kartu identitas seluruh staf RS dan semua individu yang bekerja di RS, pada pasien RI, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang memasuki area
terbatas (restricted area) sehingga menciptakan lingkungan yang aman
g. Melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan barang milik pribadi
h. Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan PerUU, mis: Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar menghadap
keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan selang, dll
i. Melakukan monitoring pada daerah yang berisiko keselamatan dan keamanan seperti ruang bayi, OK, ruang anak, lanjut usia, pasien rentan yang tidak dapat melindungi
diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya.
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi terhadap PROGRAM
pengunjung, petugas dan petugas alih daya KESELAMATAN
(outsourcing) (D,O,W DAN
KEAMANAN
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara

berkala meliputi bangunan, prasarana dan
peralatan (D,O,W)
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode

darurat secara berkala. (D, O,W)
EP 4 EP 4.Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah
KRITERIA 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundangan
POKOK PIKIRAN
• Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
• Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutahirkan sesuai dengan perubahan
yang terjadi di tempat penyimpanan .
• Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
•• Tersedia
Program IPAL sesuai dengan
Pengelolaan B3 danketentuan
Limbah B3peraturan
meliputi: perundang-undangan
1) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

2) Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (termasuk MSDS)
3) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
5) Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
6) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7) Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang-undangan
8) Penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
• Program pengendalian B3 dan Limbah B3 meliputi:
a. Inventarisasi
b. Pengelolaan
c. Penyimpanan
d. Penggunaan
e. Pengendalian
EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan B3 Program Inventarisasi B3 dan
dan limbahnya sesuai angka satu sampai Pengelolaan B3 limbahnya
tujuh huruf b (R)
EP 2 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar Pengolahan

(penggunaan dan pemilahan, pewadahan limbah B3
dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan sesuai standar
akhir) (D,O,W)
EP 3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan Tersedia IPAL

peraturan perundang-undangan. (D, O) sesuai dengan
ketentuan
EP 4 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut Ada laporan, analisis,

penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan tindak lanjut
B3 dan atau limbah B3 (D,W) penanganan
tumpahan,
paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3
Jumlah
KRITERIA 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana
baik internal maupun eksternal.
• Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability
Assesment).
• Program kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan (setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk menilai
kesiapan sistem 2) sampai dengan 6) yang telah diuraikan di bagian c kriteria 1.5.1.
• Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi pelaksanaan program tanggap darurat yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar siap jika sewaktu-
waktu terjadi bencana
• Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.
• Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan
• Puskesmas ikut bertanggungjawab dalam berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal
• Strategi dan rencana untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment), meliputi:
1. identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi,
2. menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dgn tetap memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut terhadap bencana,
3. strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. manajemen sumber daya,
5. penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
7. manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, khususnya nomer 3 sd 7
• Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi dalam pelaksanaan program tanggap darurat
• PROGRAM PENANGGULANGAN BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- HAZARD VULNERABILITY ASSESSMENT
- PEMBENTUKAN TIM TANGGAP/ PENANGGULANGAN BENCANA
- PENYUSUNAN DISASTER PLAN
- EDUKASI & SIMULASI PENANGGULANGAN BENCANA
• DISASTER DRILL (SIMULASI DISASTER)
- strategi komunikasi jika terjadi bencana,
- manajemen sumber daya,
- penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
- identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
- manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Tahapan siklus bencana
1. Tahap pencegahan; pada saat situasi normal, tidak terjadi bencana; dilakukan perencanaan dan mitigasi
2. Tahap Siap Siaga Bencana; pada saat situasi adanya potensi terjadinya bencana; dilakukan perencanaan dan Kontijensi
3. Tahap Tanggap Bencana; pada saat situasi terjadi bencana; dilakukan evakuasi
4. Tahap Pemulihan; pada saat pasca bencana; dilakukan rehabilitasi
• PERENCANAAN MANAJEMEN BENCANA (DISASTER PLAN)
- Kebijakan
- Latar belakang
- Analisa Risiko
- Peta rawan bencana
- Profil Puskesmas
- Pengorganisasian
- Tupoksi, SOP, Form
- Glossary Fasilitas
• KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN BENCANA
1. Identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi (HVA),
2. Menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
3. Strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. Manajemen sumber daya,
5. Penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana,
7. Peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia
Hazard Vulnerability Assement Penilaian risiko
Penentuan kejadian
Pengembangan
ko n s e p skenario
Ris k Kaji ulang
Penetapan
Kebijakan Strategi
Ketersediaan sumber
Proyeksi Analisa kesenjangan daya
D is a s te r /Eks p o s ure kebutuhan
Rencana tindaklanjut
Formalisasi
Sumber:
“Pengantar Perencanaan Kontijensi” oleh
Aktivasi Bakornas PBP
• KONTIJENSI; Kontijensi adalah suatu keadaan atau situasi yang diperkirakan akan segera terjadi, tetapi mungkin juga tidak akan terjadi
• Rencana Kontijensi adalah suatu proses identifikasi dan penyusunan rencana yang didasarkan pada situasi kontijensi atau situasi yg belum tentu terjadi .
• Sebuah rencana kontijensi ada kemungkinan tidak dilakukan (diaktifkan) jika keadaan yang diprediksi tidak terjadi
• Prinsip2 Rencana Kontijensi:
- Dilakukan bersama sama dengan stake holder dan multi-sektor yang terlibat.
- Skenario dan tujuan disepakati.
- Dilakukan secara terus terang.
- Menetapkan peran dan tugas pelaku.
- Menyepakati konsensus.
- Dibuat untuk menghadapi keadaan darurat.
• SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN
- Diprogramkan dan dilaksanakan Minimal setahun sekali
- Diikuti seluruh staf dan karyawan serta Komunitas secara luas
- Melakukan Debriefing seusai simulasi
- Menindak lanjuti Debriefing hasil simulasi
- Hasil debriefing didokumentasikan
• Tujuan simulasi dan evaluasi tahunan yaitu:
- Mengukur kinerja Seluruh komponen
- Identifikasi area yang perlu perbaikan
- Meningkatkan kemampuan staf dan karyawan menghadapi bencana
- Pemanfaatan sumber daya
- Implementasi: Program, prosedur, Kebijakan terkait
• Kegiatan simulasi bisa berupa emergency drill, workshop, seminar, table top, fullscale, dll
EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi risiko terjadinya identifikasi risiko
bencana internal dan eksternal sesuai terjadinya bencana
dengan letak geografis Puskesmas dan internal dan eksternal
akibatnya terhadap pelayanan. (D sesuai dengan letak
geografis Puskesmas
dan akibatnya
terhadap pelayanan.
(D
EP 2 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen KOMPONEN

bencana meliputi angka satu sampai PROGRAM
dengan angka tujuh huruf c pada kriteria MANAJEMEN
1.4.1. (D, W). BENCANA
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi SIMULASI DAN SIMULASI DAN

tahunan meliputi angka dua sampai dengan EVALUASI TAHUNAN EVALUASI
angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. KEGIATAN SIMULASI TAHUNAN
terhadap program kesiapan menghadapi Diprogramkan
bencana yang telah disusun, dan dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai dilaksanakan
simulasi. (D, W
EP 4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap

program kesiapan menghadapi bencana
sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan.
(D
Jumlah
KRITERIA 1.4.5.
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
POKOK PIKIRAN
• Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran
• Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran
• Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif.
• Proteksi kebakaran aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap,
• Proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga darurat, tempat titik kumpul aman.
• PROGRAM PENGAMANAN KEBAKARAN; Menyusun rencana dan penjadwalan kegiatan :
a. Identifikasi risiko terhadap terjadinya kebakaran
- Menentukan lokasi yang berpotensi HAZARD kebakaran
- Menganalisa kemungkin yg meningkatkan VULNAREBILITY
- Menentukan tingkat RISK kebakaran gunakan HVA Tool
b. Inspeksi terhadap sistim proteksi kebakaran, ketersediaan sarana
c. Menguji dan memelihara sistim proteksi secara periodik
- Memeriksa kelengkapan , kondisi kelayakan sistim proteksi dan sarana penanganan kebakaran
- Memeriksa kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi
- Uji coba terhadap sistim proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran
- Memasang label tanda bahaya dilokasi risiko kebakaran
- Pemeriksaan, Pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun
- Evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
d. Meningkatkan sumber daya manusia melalui edukasi & simulasi
Kegiatan edukasi meliputi:
- Memberi edukasi kepada karyawan Puskesmas dan masyarakat sekitar tentang pencegahan kebakaran dan pengamanan kebakaran
-- Mengikuti
Mengupayakan sosialisasi
seminar dalam
, lokakarya danbentuk poster,
pelatihan bagipamflet,
staf dandll
karyawan
Puskesmas
- Kegiatan bersifat periodik dan terjadwal
- Semua kegiatan di evaluasi dan didokumentasikan
Kegiatan simulasi penanganan kebakaran:
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan EVAKUASI
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menangani korban
- Melakukan DEBRIEFING dan EVALUASI utk tindaklanjut
- Hasil simulasi, debriefing dan evaluasi didomentasikan
- Simulasi dan pelatihan merupakan kegiatan tahunan
-e.Puskesmas
Menerbitkan kebijakan larangan
menerbitkan Kebijakanmerokok
Larangan merokok
di area Puskesmas sesuai UU RI No.32 Th 2010
- Sosialisasi dan edukasikan kepada masyarakat tentang Bahaya merokok bagi Kesehatan dan bahaya kebakaran
- Pantau kepatuhan larangan merokok secara berkesinambungan
- Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd Larangan merokok, dan dokumentasikan
f. Memantau kepatuhan kebijakan larangan merokok
• Sistem Proteksi Aktif meliputi: 1) Fire Detector; antara lain: Smoke detector dengan alarm, sprinkle; 2) Fire Supressant; antara lain: APAR, Hidrant, Karung goni
• Sistem Proteksi Pasif meliputi: sarana evakuasi, alat bantu evakuasi, jalur dan tanda arah evakuasi, tanda titik kumpul
EP 1 EP 1.Dilakukan program pencegahan dan PROGRAM
penanggulangan kebakaran angka satu PENGAMANAN
sampai angka empat huruf d pada kriteria KEBAKARAN
1.4.1. (D, O, W)
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan PENGUJIAN &

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, PEMELIHARAAN
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api. (D, O, W)
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi SIMULASI dan SISTEM

tahunan terhadap program pengamanan EVALUASI untuk PROTEKSI
kebakaran. (D, W) tindaklanjut KEBAKARAN
EP 4 EP 4.Ditetapkan kebijakan larangan SK Larangan Sosialisasi dan edukasi

merokok bagi petugas, pengguna layanan, merokok di Kepada masyarakat
dan pengunjung di area Puskesmas.(R). area tentang Bahaya
Puskesmas merokok bagi
Kesehatan dan bahaya
kebakaran
Jumlah
KRITERIA 1.4.6.
Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
POKOK PIKIRAN
• Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasarana, dan alat
kesehatan.
• Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin kebenarannya
• Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Program yang
dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan produk tiap alat kesehatan.
• Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi : kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat
EP 1 EP 1.Dilakukan inventarisasi alat kesehatan SK inventarisasi
sesuai dengan ASPAK.(R). alat sesuai
ASPAK
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi dan pengujian INSPEKSI &

terhadap alat kesehatan secara periodik (D, PENGUJIAN ALKES
O, W) SECARA PERIODIK
EP 3 EP 3.Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi PEMELIHARAAN &

terhadap alat kesehatan secara periodik KALIBRASI ALKES
(D,O,W) SECARA PERIODIK
Jumlah
KRITERIA 1.4.7.
Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau kontaminasi
POKOK PIKIRAN
• Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medis dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya.
• Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas
• Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
• Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
• Puskesmas harus menyediakan cadangan sumber air, listrik dan gas medis selama 7 hari 24 jam sesuai kebutuhan.
• Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dalam
mendukung kegiatan pelayanan.
• Prasarana air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
- Ketersediaan listrik, air, gas medis
- Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air
- Pemeriksaan kualitas air
- Identifikasi & Ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain
- Pemeliharaan system utilitas
• Program pemeliharaan meliputi
a. Pemeliharaan Tidak Terencana; Pemeliharaan darurat
b. Pemeliharaan Terencana
1. Pemeliharaan Pencegahan meliputi:
- Pemeriksaan termasuk penyetelan dan pelumasan, Lihat, rasakan dengarkan, Pemeliharaan Waktu berhenti
- Penggantian komponen minor yaitu pekerjaan yang timbul langsung dari pemeriksaan, Pemeliharaan waktu berjalan
2. Pemeliharaan Korektif meliputi:
- Reparasi minor yang tidak ditemukan waktu pemeriksaan
- Overhaul terencana
EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan PROGRAM implementasi
sistem utilitas dan sistem penunjang PENGELOLAAN PROGRAM
lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1. SISTEM PENGELOLAAN
(R). UTILITAS SISTEM
UTILITAS; Uji
coba sumber
air Dan listrik
cadangan
EP 2 EP 2.Sumber air, listrik dan gas medik Sumber air, listrik dan Sumber air,
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk gas medik tersedia listrik dan gas
pelayanan di Puskesmas. (D,O) selama 7 hari 24 jam medik tersedia
untuk pelayanan di selama 7 hari
Puskesmas. 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) bagi petugas
POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan
petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
• Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.
• Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana program pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan
EP 1 EP 1.Ada rencana program pendidikan PROGRAM SOSIALISASI
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi DIKLAT MFK PROGRAM MFK
petugas.(R). DIKLAT TERKAIT MFK
(lihat 6 program)
EP 2 EP 2.Dilaksanakan program pendidikan PELAKSANAAN

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi PROGRAM MFK
petugas sesuai rencana. (D,W) DIKLAT TERKAIT MFK
(lihat 6 program)
EP 3 EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak

perbaikan dalam pelaksanaan program lanjut perbaikan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi dalam pelaksanaan
petugas. (D,W) program Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan bagi
petugas.
Jumlah
STANDAR 1.5. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA

Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan secara periodik
Untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat, maka dilakukan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja puskesmas dapat berupa pemantauan, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
KRITERIA 1.5.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah
POKOK PIKIRAN
• Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan melakukan perbaikan
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya
• Bentuknya dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
• Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas
• Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja dan perencanaan
periode berikutnya
• Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
- Indikator kinerja Manajemen Puskesmas
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti Program Prioritas Nasional, indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Propinsi dan Indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/Kota
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium
• Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
• PENGAWASAN DAN EVALUASI:
- DILAKUKAN BERJENJANG BAIK INTERNAL MAUPUN EKSTERNAL
- INTERNAL: PELAKSANA / PJ UPAYA / TIM MUTU/TIM AUDIT / KA. PUSKESMAS
- EKSTERNAL: DINKES KAB/KOTA / DINKES PROVINSI / KEMENTERIAN, MASYARAKAT, LINTAS SEKTOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas SK Jenis
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang Pelayanan di
disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat Puskesmas
dan Daerah (R) SK Penetapan
Indikator Mutu
Kinerja
(Manajemen,
UKM, UKP)
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian SK Monitoring Tabel monitoring

dan penilaian kinerja secara periodik sesuai Evaluasi kinerja
dengan kebijakan dan prosedur yang Kegiatan Grafik target dan
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan SOP capaian kinerja
pada lintas program dan lintas sektor (R, D, Monitoring Umpan balik dari
W) Evaluasi Lintas Program, Lintas
Kegiatan Sektor, Masyarakat,
SK Penilaian Dinkes
Kinerja Bukti kotak saran dan
SOP Penilaian kritik
Kinerja
SK Umpan Balik
SOP Tindak
Lanjut Umpan
Balik
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan TL

terhadap hasil pengawasan, pengendalian monitoring
dan penilaian kinerja terhadap target yang Bukti kaji banding :
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan 1. Dokumen KAK
Puskesmas lain (D) 2. Instrumen kaji
banding
3. Surat permohonan
4. Laporan hasil kaji
banding
5. RTL Perbaikan
6. Bukti TL hasil kaji
banding
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap hasil Analisis capaian

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik
kinerja untuk digunakan dalam (bulanan, tribulan,
perencanaan kegiatan masing-masing tahunan)
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Grafik capaian
Puskesmas (D) indikator
EP 5 5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam Rencana perbaikan

bentuk perbaikan kinerja disediakan dan kinerja
digunakan sebagai dasar untuk Revisi rencana dapat
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan terjadi pada
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan perubahan :
bulanan (D, W) 1. Kegiatan
2. Target
3. Waktu
4. Lokus
5. Metode
6. Anggaran
7. Pelaksana dan
pihak terkait
EP 6 6. Hasil pengawasan, pengendalian dan Bukti pelaporan PKP

penilaian kinerja dalam bentuk Laporan ke Dinkes
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta Verifikasi dan umpan
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada balik dari Dinkes
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
(D)
Jumlah
KRITERIA 1.5.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
POKOK PIKIRAN
• Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya baik KMP, UKM, dan UKPP kepada serta lintas
program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.
• Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui Lokakarya mini bulanan lintas program dan Lokakarya mini triwulan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan
• Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya dalam waktu,
tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor) yang diperlukan, serta metode dan teknologi yang digunakan; menggalang kerjasama dan
keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
• Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan secara konkrit dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui
sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-sektor (antar-instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang kerjasama, komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan
kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan; meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan
EP 1 1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan Jadwal lokakarya mini
tribulanan secara konsisten dan periodik bulanan dan tri
untuk mengkomunikasikan, bulanan
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan Undangan
upaya – upaya Puskesmas (D,W) Daftar Hadir
Foto kegiatan
Notulen lokakarya
mini
EP 2 2. Dilakukan pembahasan permasalahan, Notulen lokakaryamini

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan bulanan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya tribulanan
mini (D,W) Dalam notulen
teragendakan
pembahasan
hambatan dan
masalah dalam
pelaksanaan kegiatan
dan kesepakatan
pemecahan sebagai
rekomendasi tindak
lanjut
EP 3 3. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut

rekomendasi lokakarya mini bulanan dan rekomendasi
triwulan dalam bentuk perbaikan lokakarya mini
pelaksanaan kegiatan. (D,W
Jumlah
KRITERIA 1.5.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan
POKOK PIKIRAN
• Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau apakah mencapai target yang ditetapkan, yang dapat dilakukan melalui audit internal dan tinjauan manajemen
• Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat
dirujuk ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti
• Pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta ditindaklanjuti.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
• Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab Mutu
EP 1 1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit SK Tim Audit
internal dengan uraian tugas, wewenang, Internal,
dan tanggung jawab yang jelas. (R) dilengkapi
dengan uraian
tugas,
tanggung
jawab dan
wewenang
Pedoman Audit
Internal dan
Pertemuan
Tinjauan
Manajemen
EP 2 2. Disusun rencana program audit internal Rencana

tahunan yang dilengkapi kerangka acuan Program
audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai Tahunan Audit
dengan rencana yang telah disusun. (R) Internal (Audit
Plan)
KAK Audit
Internal
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Laporan hasil Audit
internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Internal
Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. Umpan balik Auditor,
(D) berupa temuan,
rekomendasi dan RTL
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Bukti tindak lanjut

dan rekomendasi dari hasil audit internal rekomendasi oleh
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung pelaksana,
jawab maupun pelaksana. (D) mengetahui PJ dan
Kepala Puskesmas
Bukti monitoring
tindak lanjut oleh
Auditor
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim SOP Pertemuan Undangan PTM

Mutu merencanakan pertemuan tinjauan Tinjauan Daftar hadir
manajemen dan pelaksanaan pertemuan Manajemen Dokumentasi kegiatan
tinjauan manajemen dilakukan dengan (PTM) Laporan hasil PTM
agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Bukti tindak lanjut

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. rekomendasi
(D)
Jumlah
STANDAR
PERAN 1.6.KESEHATAN KAB/KOTA
DINAS
KRITERIA 1.6.1
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi dan tanggung jawab, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melakukan bimbingan teknis dan supervisi, pemantauan evaluasi, dan
pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan
• Pembinaan yang dilakukan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas
• Pembinaan tersebut dilaksanakan secara periodik termasuk pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), dan Program
Prioritas Nasional (PPN), serta pemenuhan standar akreditasi
• Tugas pembinaan meliputi: pendampingan persiapan penilaian untuk survei akreditasi termasuk pra survei, pendampingan pasca survei dalam rangka tindaklanjut hasil
rekomendasi surveiior (penyusunan PPS), pembinaan mutu pasca survei dan monev mutu.
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota SK struktur
menetapkan struktur organisasi Puskesmas organisasi
sesuai dengan ketentuan peraturan Puskesmas
perundang-undangan. (R)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Ada SK dan

menetapkan kebijakan pembinaan Program Kerja
Puskesmas secara periodik yang dituangkan dari Dinas
dalam program kerja yang jelas dan Kesehatan
terukur (R, D) yang
disampaikan ke
Puskesmas
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Bukti pembinaan /

Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan pendampingan
secara terpadu termasuk pembinaan oleh
tim TPMDK sesuai ketentuan kepada
Puskesmas secara periodik dengan
menggunakan indikator pembinaan
program dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)
EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Pada saat dilakukan

Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan pendampingan
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan pengisian,
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan ditambahkan satu
Kegiatan. (D, W) kolom rencana
pelaksanaan
kegiatannya sbg
bahan utk monitoring
progress pencapaian
PPS
EP 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah HASIL MINLOK JIKA
Kabupaten/ Kota menindaklanjuti ADA REKOMENDASI
pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas UTK
yang menjadi wewenang dalam rangka DITINDAKLANJUTI
membantu menyelesaikan masalah OLEH DINKES MAKA
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di DIBUATKAN SURAT
tingkat Puskesmas. (D, W) DAN LAMPIRKAN
NOTULEN
EP 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas. (D, W)
EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
Jumlah
Total Skor
Skor Max EP 840
CAPAIAN
TAHUN 2022
BAB II
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Puskesmas :
Kecamatan :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan
capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.
KRITERIA 2.1.1.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
POKOK PIKIRAN
• Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dilakukan dengan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui pertemuan
pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
• Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
• Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan
RUK UKM Puskesmas.
• Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai dasar dalam penyusunan RUK
UKM Puskesmas.
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana dan koordinator pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan
memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program prioritas nasional.
• Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”, contoh: Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
• Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 TTG MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing daerah
TAHAPAN PEREN CAN AAN

ANALISIS SITUASI, AL: MASALAH
HASIL EVALUASI KINERJA
• PELAYANAN • KINERJA PELAYANAN KINERJA
• MUTU (misal INM) • KINERJA MUTU
HASIL KEBUTUHAN & • KEBUTUHAN & PIS PK IKH

HARAPAN MASYARAKAT HARAPAN
MASYARAKAT
CAPAIAN PIS PK Prioritas masalah

• PIS PK
dan solusinya
P1
PENCAPAIAN/KINERJA RUK
RPK
(Tahunan)
P2 RPKB
P3
RENCANA LIMA TAHUNAN
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada SK, SOP Ada laporan dan bukti
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Identifikasi telah dilakukan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM Kebutuhan identifikasi kebutuhan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah dan Harapan dan harapan
ditetapkan. (R,D, W)) Masyarakat masyarakat
(dikumpulkan dari
berbagai sumber atau
sesuai SOP atau KAK)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Ada hasil dan bukti

masyarakat dianalisis bersama dengan lintas telah dilakukan
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk analisis (Sesuai SOP
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan atau KAK atau PMK
UKM. (D,W) 44/2016)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian

dianalisis bersama lintas program dan lintas kinerja UKM, ada hasil
sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan analisis (Sesuai SOP
PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam atau KAK atau PMK
menyusun rencana kegiatan yang berbasis 44/2016) serta bukti
wilayah kerja. (D,W) pendukung proses.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM Tersedia RUK UKM
yang disusun secara terpadu berbasis wilayah (Sesuai tahun atau
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis siklus perencanaan )
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil Ada bukti proses
pembahasan analisis data capaian kinerja penyusunan
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan
masyarakat.
• Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam
upaya kesehatan yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan
sosial budaya setempat.
• Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS PK).
• Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu, Posbindu
PTM, Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui
kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan 1.Ada kegiatan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK Fasilitasi
Puskesmas dan sudah disepakati bersama Pemberdayaan
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan Masyarakat yang
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W) tertuang dalam RUK &
RPK (tahun berjalan
sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada bukti proses
penyusunan
(DAUN/GAUN)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam Ada bukti keterlibatan

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari Masyarakat dalam
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan kegiatan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di pemberdayaan mulai
wilayahnya. (D.W) pada P1, P2 hingga
P3.
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat 1.Ada kegiatan

dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Pemberdayaan
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan Masyarakat yang
atau kontribusi swasta yang tertuang dalam bersifat Swadaya dan
rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W) atau kontribusi swasta
tertuang dalam RPK
2.Ada bukti proses
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.Ada data cakupan

kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D) kegiatan, ada hasil
evaluasi dan rumusan
RTL (tertulis)
2.Ada bukti proses
evaluasi dan RTL
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
• Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka
dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK
• RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan
setiap bulan.
• RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/ disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi sesuai peraturan
perundangan-undangan.
• RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan
UKM.
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 1.Tersedia RPK UKM
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas 2.Tersedia
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R) Dokumen RPK
Tahunan Puskesmas
(sesuai tahun berjalan
atau mengikuti siklus
perencanaan PMK
44/2016)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing 1.Tersedia RPK

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan bulanan UKM
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) 2.Tersedia bukti
proses penyusunan
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk Tersedia KAK setiap

tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM kegiatan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan bukti proses evaluasi
(D.W) (rapat/diskusi, dll)
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan JIKA ada perubahan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, rencana --> tersedia
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan rencana penyesuaian
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) dimaksud dan alasan
perubahannya
Jumlah 0
STANDAR 2.2.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
POKOK PIKIRAN
• Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan disepakati bersama.
Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
• Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
• Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan tempat kegiatan
mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok masyarakat.
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1.Ada jadwal
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan pelaksanaan kegiatan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas UKM (UKM esensial
program dan lintas sektor terkait. (D,W) dan Pengembangan)
2.Ada bukti proses
peyusunan bersama
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti

kepada sasaran, masyarakat, kelompok penyampaian
masyarakat, lintas program, dan lintas sektor informasi jadwal
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan pelaksanaan kegiatan
(D, W). UKM (UKM esensial
dan Pengembangan)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti

jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan penyampaian
kegiatan (D,W) informasi JIKA ADA
PERUBAHAN jadwal
UKM
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti Penyampaian
(D.W) informasi jadwal
pelaksanaan UKM
dievaluasi
(keseuaiannya dengan
SOP, KAK maupun
umpan balik audien)
Jumlah 0
KRITERIA 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan.
POKOK PIKIRAN
• Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat
optimal berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.
• Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
• Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan
penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang 1.Ada rincian kegiatan
kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, UKM, tujuannya,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok tahap pelaksanaan
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan jadwal kegiatan
dan lintas sektor terkait. (D,W) 2.Tersedia bukti
penyampaian kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok , LP dan LS
terkait
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 1.Kegiatan UKM

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dilaksanakan dengan
sasaran. (D,W) metode/tehnologi
yang sudah dikenal
(sesui Juknis, Juklak,
PMK, dll) yang
dituangkan dalam
KAK, SOP, dll
2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 1.Ada sumber umpan

masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan balik antara lain:
ditindaklanjuti. (D,W) kotak saran, survey
kepuasan pelanggan,
Quesioner, catatan
dari pertemuan,
masukan lewat
Medsos (WA, FB,
email, dll)
2.Tersedia rekapan
umpan balik/keluhan.
Ada bukti di tindak
lanjuti
Jumlah 0
STANDAR 2.3.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 2.3.1.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait mulai dari proses
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
• Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi informasi.
• Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
EP 1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan Ada Ada bukti koordinasi
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas kebijakan, dan komunikasi oleh
melakukan komunikasi dan koordinasi kepada panduan dan PJ UKM, koordinator
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai SOP ttg dan pelaksana
kebijakan, panduan dan prosedur yang koordinasi
ditetapkan. (D,W) dan
komunikasi
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.Ada informasi,

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang catatan, data yg
sudah dilaksanakan (D.W) dikupulkan dari
kegiatan komunikasi
dan koordinasi
sebagai bahan
evaluasi
2.Ada hasil evaluasi
dan bukti Tindak
lanjutnya
Jumlah 0
STANDAR 2.4
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
KRITERIA 2.4.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan
kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya,
POKOK PIKIRAN
• Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
• Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk pembinaan
terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian masalah dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
• Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
pelayanan UKM.
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan 1. Ada jadwal
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana pembinaan yang
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan direncanakan oleh PJ
jadwal yang disepakati.(D,W) UKM ke koordinator
dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti
pembinaan PJ ke
koordinator dan
pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat
(catatan pembinaan,
diskusi, rapat,
presensi, ceklist, foto,
dll)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan 1.Tersedia sumber

dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas data untuk identifikasi
mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan analisis
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, permasalahan (ceklist
(D,W) monitoring,
pembinaan, laporan,
dll)
2. Ada dokumen hasil
identifikasi dan
analisis
permasalahan/hamba
tan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan 1. Kumpulan
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan indentifikasi masalah
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan dan hambatan hasil
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. pembinaan PJ UKM
(D,W) kepada koordinator
maupun pelaksana
kegiatan;
2. Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(ada dokumentasi alat
bukti misalnya
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan 1. Data/dokumen

dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi hasil evaluasi Jadwal
dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada pembinaan PJ UKM ke
elemen penilaian 3 (tiga). (D,W) koordinator dan
pelaksana (Tahunan 
bulanan); 2.
Bukti proses evaluasi :
DAUN/GAUN;
3. Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(dokumentasi alat
bukti misalnya jika
ada bimbingan teknis,
job training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)
Jumlah 0
STANDAR 2.5
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS-PK
KRITERIA 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
POKOK PIKIRAN
• Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga digunakan untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga sebagai
intervensi awal dan didokumentasikan.
• Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
• Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
• Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
• Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
• Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
• Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga Ada Tim
administrasi dan surveior dengan uraian tugas pembina
yang jelas. (R) keluarga
yang sudah
dibentuk,
tenaga
admin dan
surveior
dengan
uraian tugas
yang jelas
EP 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan 1. Rencana kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah dan intervensi awal
direncanakan melalui proses persiapan, dan 2. Bukti
didokumentasikan. (D,W) kujungan keluarga
dan intervensi awal
(Data kunjungan
rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll)
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan 1. Ada data IKS

Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, keluarga, RT, RW,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara desa & Kecamatan
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi 2. Data telah
Keluarga Sehat). (D) diinput kedalam
Aplikasi Keluarga
sehat atau manual
EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi 1. Ada bukti

masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, penyampaian
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan informasi masalah
dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- kesehatan
sama melakukan analisis hasil kunjungan berdasarkan
keluarga. (D,W) pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil
analisis bersama atas
hasil kunjungan
keluarga
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung 1.Ada rencana

jawab UKM, koordinator pelayanan dan intervensi lanjut
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi sesuai permasalahan
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan keluarga
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W) 2.Bukti proses
penyusunan rencana
Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir Ada rekam

pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W) jejak/proses yang
membuktikan PJ UKM
mengkoordinir
pelaksanaan
Intervensi lanjut
sesuai rencana di EP
sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika
Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM,
catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)
Jumlah 0
KRITERIA 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awal.
• Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam bentuk
UKBM dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain-lain).
• Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal, pelaksanaan
analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS.
• Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
• Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan
serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan 1. Hasil analisis awal
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS dan pemetaan
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah PIS PK
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana 2. Ada rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas intervensi lanjut
program dan dapat melibatkan lintas sektor 3. Tersedia bukti
terkait (D, W) proses analisis dan
pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ----
dianggap jelas
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan 1.Ada rencana

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan intervensi lanjut
dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W) sebagai bahan yang
akan di sampaikan
2. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----
jelas tdk perlu contoh
3. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan Bukti kegiatan

rencana yang disusun (D,W) mengikuti jenis
intervensi lanjut yang
dibutuhkan sesuai
rencana
(misalnya jika
pelatihan
–DAUN/GAUN, Jika
pelayanan –laporan,
foto kegiatan dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi 1. Bukti koordinasi

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung dengan Pj UKPP :
jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas rapat, diskusi, turun
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi bersama ke lapangan,
lanjutan yang dilakukan (D,W) dll (DAUN/GAUN)
2. Bukti koordinasi
dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll (DAUN/GAUN)
3.Bukti koordinasi
dengan Pj Jejaring :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll
(DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 1. Data capaian,
pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui cecklist supervisi,
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan- monitoring, laporan
pertemuan penilaian kinerja.(D,W) kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan
RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
(dokumen, laporan
evaluasi dll)
3. Bukti Proses
evaluasi Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,
dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak
perlu contoh
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 1. Laporan hasil

UKM melaksanakan intervensi lanjut dan intervensi lanjut
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada 2. Bukti
tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemutakhiran data
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W) PIS-PK
Jumlah 0
KRITERIA 2.5.3.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan
kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
• Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan
sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
• Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan
edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan
perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
• Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan
pola hidup sehat sehari-hari.
• Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat,
pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan
Indeks Tatanan Sehat.
EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam Ada SK
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh penetapan
Kepala Puskesmas. (R) sasaran
germas
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas 1. RUK yang

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM didalamnya terdapat
Puskesmas. (D,O,W) rencana pembinaan
Germas
2. Tersedia bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN ---
cukup jelas)
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas 1. Bukti pembinaan

yang melibatkan lintas program dan lintas sektor Germas mengikuti
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku jenis kegiatan yang
sasaran Germas. (D,W) tertuang dalam
rencana kegiatan
(rapat/pertemuan ---
DAUN/GAUN,
kunjungan
lapangan,penyuluhan
dll –Laporan kegiatan,
foto, dll)-----Dianggap
jelas 2. Dengan
Lintas Program
3. Dengan Lintas
Sektor
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga Ada bukti pelaksanaan
dan individu dalam mewujudkan gerakan kegiatan
masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan pemberdayaan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan masyarakat dan
wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W) individu ---bentuk
pembuktian mengikuti
jenis kegiatan
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada data capaian,

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hasil monitoring,
hidup sehat. (D,W) supervisi serta hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 2.
Tersedia bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
(DAUN/GAUN,
laporan kunjungan
lapangan, dll)
----cukup jelas
Jumlah 0
STANDAR 2.6.
Penyelenggaraan UKM Esensial
KRITERIA 2.6.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
- Presentasi posyandu aktif,
- Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
- Melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
• Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi,
pencegahan dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-masing minimal 50% dan melakukan kegiatan tambahan.
• Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan
dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui kegiatan menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk
mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain-lain
• Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
- pengenalan kondisi desa/kelurahan;
- survei mawas diri;
- musyawarah di desa/kelurahan;
- perencanaan partisipatif;
- pelaksanaan kegiatan; dan
- pembinaan kelestarian
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1.Ada data capaian
esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang Kinerja Promkes
diminta dalam pokok pikiran. (R,D). sesuai (bulanan,
tigabulanan dan
tahunan 2.
Ada Indikator Kinerja
Promkes (Tahunan
dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. Ada rencana kerja

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promkes sesuai RPK
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, 2. Ada jadwal
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai pelaksanaan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan (Bulanan) 3.
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) Tersedia bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
catatan pelaksanaan,
dll---cukup jelas)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak 1. Ada rencana atau
lanjut secara periodik dan berkesinambungan jadwal pemantauan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah sesuai RPK 2.
dilakukan (D.W.O) Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 1.Ada rencana tindak

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke lanjut sesuai hasil
dalam RUK. (D,W) pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai SOP Ada bukti pencatatan

dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan pelaporan
dan
pelaporan
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.2.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
- Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
- Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut:
- pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
- melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-lain
- upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang
berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan yang telah dilakukan .
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Ada data capaian
esensial Kesehatan Lingkungan (R.D) Kinerja Kesling sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesling
(Tahunan dan
bulanan)

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesling sesuai RPK
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok 2. Ada jadwal
pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK pelaksanaan
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka (Bulanan) 3.
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) Tersedia bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

dalam RUK (D.W.O) pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) Pencatatan dan pelaporan
dan
pelaporan
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.3.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
- Presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
- Presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
- Presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
- Presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
• Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
- Penimbangan berat badan
- Pengukuran panjang badan/tinggi badan
- Pemantauan perkembangan
- Imunisasi
- Pemberian vitamin A
- Pelayanan balita sakit
• Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi kriteria:
- ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
- ada pedoman PKPR
- menyediakan layanan konseling bagi remaja
• Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
- anamnesa
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan status gizi
- pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
- skrining imunisasi TT
- KIE Kesprocatin
esensial Kesehatan Keluarga (R.D) Kinerja Kesga sesuai
kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesga
(Tahunan dan
bulanan)
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesga sesuai RPK
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, 2. Ada jadwal
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai pelaksanaan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan (Bulanan) 3.
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) Tersedia bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)

pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan
pelaporan
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
POKOK PIKIRAN
• Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
• ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang akan berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
• Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar bila ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik
• Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
- Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
- presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
- pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
• Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
esensial Gizi (R.D) Kinerja Gizi sesuai
kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Gizi (Tahunan
dan bulanan)
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sesuai RPK
Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 2. Ada jadwal
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, pelaksanaan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah (Bulanan) 3.
ditetapkan (D.W.O) Tersedia bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)

pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan
pelaporan
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
panduan yang berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan .
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kinerja P2P sesuai
(R.D) kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja P2P (Tahunan
dan bulanan)
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial P2P sesuai RPK
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. Ada jadwal
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah pelaksanaan
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, (Bulanan) 3.
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah Tersedia bukti proses
ditetapkan (D.W.O) pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)

pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan
pelaporan
Jumlah 0
STANDAR 2.7.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
KRITERIA 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah kerja.
• Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
• Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya pencapaian kinerja yang telah dilakukan
• Penetapan UKM Pengembangan berupa SK Kepala Puskesmas.
- Memberikan gambaran tentang sebab terpilihnya UKM Pengembangan tersebut.
- Kekhususan apa yang dimiliki wilayah kerja Puskesmas sehingga memilih Pengembangan tersebut.
- Bisa ditetapkan bersama-sama, misalnya memilih 3 pengembangan.
- Lihat PMK 44/2016
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM SK Tersedia bukti proses
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R) penetapan penyusunan,
jenis pemilihan dan
pelayanan penetappannya
(DAUN/GAUN, dll)
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Indikator 1. Ada data capaian
Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM UKM Kinerja UKM
2.9.5) Pengembang Pengembangan sesuai
an (tidak kebijakan puskesmas
harus dibuat (bulanan, tigabulanan
tersendiri) dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja UKM
Pengembangan
(Tahunan dan
bulanan)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. Ada rencana atau

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM jadwal pemantauan
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran sesuai RPK 2.
(D.W.O) Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak 1.Ada rencana tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan lanjut sesuai hasil
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah pemantauan dan
dilakukan. (D.W.O) penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan pelaporan
dan
pelaporan
Jumlah 0
STANDAR 2.8.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
POKOK PIKIRAN
• Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal yang jelas.
• Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga pelaksana dapat
mempersiapkan diri.
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
• Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
- Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
- Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
- Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
- Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
- Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
• KAK Supervisi tersedia sampai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
- Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan kegiatannya.
- KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan supervisi.
- Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri, bisa berada dalam map Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang akan diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
- Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
- Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
- PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
- PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM.
EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka 1. Ada KAK Supervisi
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan Pj UKM 2.
pelayanan UKM Puskesmas. (R,D) Ada Jadwal Supervisi
Pj UKM
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 1.Jadwal Supervisi

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan 2.Tersedia bukti
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana proses penyampaian
kegiatan UKM . (D.W) informasi KAK dan
jadwal
(DAUN/GAUN---cukup
jelas)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 1. Ada data dan Pengisian data
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri informasi yang telah pelaksanaan
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM dikumpulkan oleh kegiatan secara
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W) masing masing mandiri
koordinator dan masing-masing
pelaksana kegiatan koordinator
2. Tersedia hasil dan pelaksana
analisis pelaksanaan UKM
kegiatan secara
mandiri masing-
masing koordinator
dan pelaksana UKM
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 1. Ada KAK Supervisi

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan Pj UKM 2.
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal Ada Jadwal Supervisi
yang disusun. (D,W) Kepala Puskesmas
3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM
4. Tersedia bukti
proses pelaksanaan
supervisi sesuai
jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 1. Data hasil supervisi

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada Kapus 2. Data
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan hasil supervisi Pj UKM
(D,W) 3. Bukti
penyampaian Data
hasil supervisi
(DAUN/GAUN)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 1. Catatan yang perlu

UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan ditindak lanjuti dari
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan hasil supervisi Kapus
yang ditemukan. (D,W) dan PJ UKM yang
perlu ditindaklanjuti
koordinator dan
pelaksana UKM
2. Bukti telah
dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil
supervisi Kapus dan PJ
UKM --- Pembuktian
sesuai jenis TL
Jumlah 0
KRITERIA 2.8.2.
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah
tindak lanjut untuk perbaikan
POKOK PIKIRAN
• Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM
Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun.
• Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam
lokakarya mini triwulan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
• Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
• Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
• Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode
dan teknologi.
• Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun
hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terka
• Bukti hasil tindak lanjut…. berupa rekam kegiatan (D/W), Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang bagaimana dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL pelaksanaan kegiatan

- Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat menyusun kegiatan.
- prinsif 5W1H
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana UKM segera untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan upaya lain,
dilakukan pada nomor ep 4 dan 5
• Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan terhadap RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan bentuk perubahan. (W)
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan 1.Ada jadwal dan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal pemantauan yang
kegiatan pelayanan UKM. (D, W) direncanakan oleh PJ
UKM.
2.Tersedia KAK
kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia
bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai
jadwal
EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Tersedia data hasil

pemantauan dan hasil capaian kegiatan pemantauan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator UKM 2.
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam Tersedia Bukti
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini pembahasan melalui
triwulan. (D,W) Minilokakarya
(GAUN/DAUN) ----
dianggap jelas
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator 1.Ada rencana tindak

pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut lanjut sesuai hasil
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W) pembahasan dan
pemantauan
2. Tersedia
bukti pelaksanaan
tidak lanjut ---
(pembuktian
mengikuti jenis tindak
lanjut)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 1.Ada penyesuaian

bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait rencana (jika
melakukan penyesuaian rencana kegiatan diperlukan)
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap 2.Tersedia bukti
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan proses perbaikan jika
masyarakat atau sasaran.(D,W) ada penyesuaian
rencana (diskusi,
rapat, dll)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas 1.Ada jadwal baru

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan atau penyesuaian
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan rencana kegiatan yang
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan akan di kordinasikan
lintas sektor terkait. (D,W) 2. Tersedia bukti
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana
dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP
dan LS
Jumlah 0
KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan Puskesmas untuk masing- masing
kegiatan UKM.
• Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada penanggungjawab UKM
setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan laporan.
• Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM
dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan
• Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja berdasarkan:
- Standar Pelayanan Minimal,
- Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
- Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
- Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
- Kebijakan Puskesmas
• Bukti kegiatan umpan balik tidak harus jawaban surat bisa berupa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana perbaikan
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan sebagai perbaikan dari permasalahan
kinerja.
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 1. Ada SK
penetapan
Indikator
kinerja UKM
2.
Tersedia
lampiran
indikator
masing –
masing
pelayanan
UKM
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Tersedia data capaian

UKM melakukan pengumpulan data capaian pelayanan UKM
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan (periode - sesuai
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. kebijakan puskesmas)
(D,W) oleh koordinator dan
pelaksana kegiatan
dan tahunan)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator 1.Tersedia data

pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan capaian pelayanan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama UKM sesuai periode
dengan lintas program. (D,W) yang dibutuhkan atau
mengacu pada
kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan,
tahunan).
2.Ada Analisis capaian
dengan
membandingkan
Indikator/ target
Kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan
bulanan) 3.
Ada bukti proses
pembahasan
(GAUN/DAUN)
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil 1.Ada rencana tindak

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. lanjut sesuai hasil
(D,W) pembahasan capaian
kinerja UKM
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta 1.Ada bukti pelaporan
kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah kinerja yang dikirim ke
Kabupaten/Kota. (D) Dinkes (periode
laporan sesuai
kebijakan masing-
masing daerah)
2. BuktI
pengiriman pelaporan
kinerja (bisa terpisah,
bisa bersama dengan
semua kegiatan
puskesmas
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Ada umpan balik dari
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap Dinkes terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja laporan yang dikirim
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari 1.Ada rencana tindak
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) lanjut sesuai hasil
umpan balik dari
Dinkes 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
3.Tersedia bukti
tindak lanjut
Jumlah 0
KRITERIA 2.8.4.
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja pelayanan
UKM
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja
tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, 1. Ada rencana
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan pembahasan kinerja
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja yang telah ditetapkan
paling sedikit dua kali setahun (D,W) 2. Tersedia bukti
proses pembahasan
kinerja sesuai jadwal
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM lanjut sesuai hasil
(D,W). pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
rencana tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas 1. Ada Laporan kinerja
kesehatan kabupaten/kota (D) sesuai tahun berjalan
(siklus pelaporan)
2.Ada bukti
pengiriman laporan
kinerja dimaksud
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Ada umpan balik dari
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap Dinas atas laporan
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D) yang dikirim
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan 1.Ada tindak lanjut
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) atas umpan balik dari
Dinas atas laporan
yang dikirim
2. Tersedia
bukti tindak lanjut
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0 0.00%
TAHUN 2022
BAB III
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas :
Kecamatan :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 3.1.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
KRITERIA 3.1.1.
3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan
• Salah menahan
satu pasien untuk
cara melibatkan observasi
pasien atau stabilitasi.
dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnformed consent
dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko.
• Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang
bersangkutan berhalangan namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab tersebut
EP 1 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan SK Kepala Proses Pemahaman simulasi
kebijakan, pedoman dan prosedur yang Puskesmas pelayanan petugas ttg hak petugas ttg
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan tentang Kebijakan rawat dan kewajiban pelayanan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan Pelayanan Klinis jalan/rawat pasien yang
pasien (R, O, W, S) (mulai dari inap yang memperhati
pendaftaran memperhatika kan hak dan
sampai dengan n hak dan kewajiban
pemulangan dan kewajiban pasien
rujukan); SK Hak pasien
dan Kewajiban
EP 2 2. Pasien/keluarga pasien memperoleh Dokumen bukti

informasi mengenai tindakan pelaksanaan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko Informed Concent
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
Jumlah 0
STANDAR 3.2.
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
KRITERIA 3.2.1.
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim
kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang
disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
• Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana
pemulangan.
• Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan
pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena
keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
EP 1 1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna SOP pengkajian Bukti pelaksanaan Proses wawancara
oleh tenaga yang kompeten untuk awal klinis pengkajian awal pengkajian pada petugas:
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai (screening), yang secara paripurna awal, Skrining acuan dalam
panduan praktik klinis, termasuk penangan meliputi kajian yang tercatat visual memberikan
nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, medis, kajian dalam rekam pelayanan/asu
W) penunjang medis, medik han
misalnya kajian
gizi, dan kajian
keperawatan
EP 2 2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia SK pelimpahan Bukti pelaksanaan

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang pelatihan dalam
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau rangka
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk pelimpahan
melakukan kajian awal medis dan pemberian wewenang
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
EP 3 3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika Bukti pelaksanaan Pemahaman
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai asuhan kolaboratif petugas
rencana asuhan dan panduan praktik klinis yang tercatat tentang
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, dalam rekam kolaborasi
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak medis dalam
perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W) pemberian
asuhan
EP 4 4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan Bukti pelaksanaan Pelaksanaan

kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut penyuluhan/pendi penyuluhan/pe
bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dikan kesehatan ndidikan
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. dan evaluasi serta kesehatan bagi
(D,O) tindaklanjut bagi pasien dan
pasien dan keluarga
keluarga
Jumlah 0
STANDAR 3.3.
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
KRITERIA 3.3.1.
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
POKOK PIKIRAN
• Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi
melalui udara/airborne.
EP 1 1. Pasien diprioritaskan atas dasar Pelaksanaan Pemahaman Simulasi
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai triage petugas pelaksanaan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur terhadap triage
yang ditetapkan. (W,O,S) prosedur triage
EP 2 2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke SK, Pedoman dan Bukti pelaksanaan
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi SOP Rujukan stabilisasi sebelum
terlebih dahulu sesuai kemampuan rujukan, observasi
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di selama rujukan
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Jumlah 0
STANDAR 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
KRITERIA 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
POKOK PIKIRAN
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
KRITERIA 3.4.1 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh Pelaksanaan
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai anestesi lokal
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W) tercatat dalam
form pemantauan
anestesi lokal;
Laporan operasi
tindakan bedah
minor
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan Rekam medik yang
pemantauan status fisiologi pasien selama mencatat jenis,
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dosis dan teknik
dicatat dalam rekam medis pasien (D) anestesi lokal dan
pemantauan
status fisiologi
pasien selama
pemberian
anestesi lokal oleh
petugas
Jumlah 0
STANDAR 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1
Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
POKOK PIKIRAN
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan
kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan
dari petugas kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi
EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian Asuhan gizi
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
EP 2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan Jadwal dan
sesuai jadwal dan pemesanan dan monitoring
didokumentasikan. (D, W) pemberian makan
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi Lembar

tentang pembatasan diit pasien dan pendidikan dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga penyuluhan
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk Rekam medis

merencanakan, memberikan dan mencatat asuhan
memantau terapi gizi. (D,W) medis dan asuhan
gizi
EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau Rekam medis

dan dicatat dalam rekam medisnya. (D) mencatat respon
terapi gizi
Jumlah 0
STANDAR 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1
Pemulangan
dan tindak
lanjut pasien
yang bertujuan
untuk
kelangsungan
layanan
dipandu oleh
prosedur yang
baku
POKOK PIKIRAN
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien
layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap,
pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya
dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri
• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan SK dan SOP Discharge planning
pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan dan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan pasien
kriteria pemulangan. (D)
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan Resume medis

pihak yang bekepentingan saat pemulangan yang berisi
atau rujukan. (D, O, W) tentang: riwayat
kesehatan,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan
diagnostik, indikasi
pasien rawat inap,
diagnosis dan
komorbiditas lain,
prosedur tindakan
dan terapi yang
telah diberikan,
obat yang sudah
diberikan dan obat
untuk pulang,
kondisi kesehatan
pasien, instrusi
tindak lanjut dan
dijelaskan kepada
pasien
Jumlah 0
STANDAR 3.7
Rujukan
KRITERIA 3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
POKOK PIKIRAN
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume
tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima
transfer pasien.
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi SK dan SOP Persetujuan
rujukan dan memberi persetujuan untuk prosedur rujukan rujukan
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Rekam medis yang

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan berisi komunikasi
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk petugas dengan
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan fasilitas kesehatan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki rujukan; berisi
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan catatan stabilisasi
rujukan dapat terjamin. (D,W) pasien sebelum
dirujuk ke FKTRL.
Cecklist persiapan
rujukan. Cecklist
monitoring selama
rujukan.
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai Form serah terima

dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada pasien. Dokumen
petugas. resume pasien
diisi lengkap, serta
bukti serah terima
pasien yang
dilengkapi dengan
SBAR, stempel
FKTRL serta nama
petugas yang
menerima rujukan
Jumlah 0
KRITERIA 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
POKOK PIKIRAN
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam
medis.
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan sesuai
prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab SK dan SOP rekam medis yang pelaksanaan
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi asuhan pasien berisi kajian ulang pengkajian
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik rujuk balik FKTRL oleh dokter/ ulang kondisi
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan dokter gigi tentang pasien program
prosedur yang ditetapkan. (D,O) kondisi pasien rujuk balik
program rujuk
balik
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab rekam medis yang pelaksanaan

pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap berisi tentang tindak lanjut
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai tindak lanjut terhadap
dengan kebijakan dan prosedur yang program rujuk rekomendasi
ditetapkan. (D,O,W) balik umpan balik
rujukan
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus Form monitoring

di catat dalam form monitoring. (D) PRB
Jumlah 0
STANDAR 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1.
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
POKOK PIKIRAN
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
- Registrasi pasien
- Pendistribusian rekam medis
- Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
- Pengolahan data dan pengkodean
- Klaim pembiayaan
- Penyimpanan rekam medis
- Penjaminan mutu
- Pelepasan informasi kesehatan
- Pemusnahan rekam medis
• SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, koreksi pengisian rekam medis
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi SK Pelayanan Form rekam medis
a sampai dengan i termasuk riwayat alergi Rekam Medis; dan kelengkapan
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan Pedoman pengisian rekam
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) pelayanan rekam medis, bukti
medis; SOP pelaksanaan
pelayanan rekam penilaian
medis kelengkapan
rekam medis,
berita acara
pemusnahan
rekam medis, dsb
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi pengisian rekam
nama, waktu dan tanda tangan Dokter, medis termasuk
Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang waktu, nama dan
melaksanakan pelayanan kesehatan tanda tangan PPA,
perseorangan, serta apabila ada kesalahan bukti koreksi
dalam melakukan pencatatan di rekam medis pengisian rekam
dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan medis sesuai
perundang-undangan. (D, O, W) dengan SK dan
SOP
Jumlah 0
STANDAR 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur
tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
• Yang perlu diperhatikan di laboratorium : Simbol dan pelabelan reagensia B3, Penyimpanan Reagensia B3, Ketersediaan MSDS untuk tiap reagensia B3, yang dilakukan jika
terjadi tumpahan, yang dilakukan jika terjadi pajanan
• SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses
pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan
nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis
• SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, SK Pelayanan Form hasil
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis Laboratorium, pemeriksaan
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis Pedoman laboratorium
pemeriksaan laboratorium.(R) pelayanan mencantumkan
laboratorium, nilai normal dan
SOP pelayanan nilai rentang
laboratorium rujukan
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia Bukti

sesuai dengan jenis pelayanan yang penyimpanan dan
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, pelabelan
termasuk proses untuk menyatakan jika reagensia sesuai
reagen tidak tersedia. (D, W) dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan
kebutuhan
reagensia
termasuk buffer
stock, bukti
pemesanan
reagensia, check
list monev
ketersediaan
reagensia
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium Hasil monev
yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan kepatuhan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang terhadap
ditetapkan. (D, O, W) prosedur
pelayanan lab dan
TL, bukti
monitoring
penggunaan APD
dan TL
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan Bukti pelaksanaan

pemantapan mutu eksternal terhadap PMI dan PME
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan Bukti pelaksanaan
peraturan perundang-undangan dan perbaikan bila
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan terjadi
(D,O,W) penyimpangan
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu Form hasil

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. pemeriksaan
(D,W) laboratorium
Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0
STANDAR 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
• Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
a.Perencanaan kebutuhan
b. Permintaan
c. Penerimaan
d. Penyimpanan
e. Pendistribusian
f. Pengendalian
g. Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
h. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
• SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian minimal mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan
narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwaspadai, obat emergensi
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. SK, Pedoman dan Formularium
(D) SOP Pelayanan Puskesmas
kefarmasian
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan LPDP serta bukti

bahan medis habis pakai oleh tenaga pengawasan
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan pengelolaan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) penggunaan obat
oleh Dinas
Kesehatan, kartu
stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan Form rekonsiliasi

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai obat, bukti
dengan prosedur yang telah ditetapkan. asuhan farmasi
(D,O,W) dalam rekam
medis
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat Bukti kajian/telaah

dengan benar pada setiap pelayanan resep
pemberian obat (D, O, W)
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang Bukti pelaksaaan

indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W) PIO
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit Bukti penyediaan
dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk obat emergensi
memenuhi kebutuhan yang bersifat serta
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu monitoringnya
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D,
W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan

ketersediaan obat, kesesuaian peresepan tindak lanjut
dengan formularium. (D,W) ketersediaan obat
terhadap
formularium
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan
formularium
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0 0.00%
TAHUN 2022
BAB IV
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas :
Kecamatan :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 4.1. PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 4.1.1.
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
POKOK PIKIRAN
• Pencegahan dan penurunan stunting merupakan salah satu fokus program Pemerintah yang bertujuan agar anak-anak Indonesia tumbuh dan berkembang secara optimal dan
maksimal disertai kemampuan emosional, sosial, dan fisik yang siap untuk belajar serta berinovasi dan berkompetisi di tingkat global.
• Upaya pencegahan dan penurunan stunting dilakukan terintegrasi baik lintas program antara lain dalam pelayanan pemeriksaan kehamilan, imunisasi, kegiatan promosi dan
konseling (menyusui dan gizi), pemberian suplemen dan kegiatan internvesi lainnya.
• Dalam pencegahan dan penurunan stunting dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif untuk meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi sensitif (lintas sektor) dan
intervensi gizi spesifik (lintas program) sesuai dengan pedoman yang berlaku.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan dengan metode
analisa sesuai dengan pedoman, panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisa situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program pencegahan dan penurunan stunting disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target Ada SK Indikator Ada bukti Bagaimana cara
kinerja stunting disertai analisis dan target pelaksanaan puskesmas
capaiannya (R,D,W) kinerja stunting program stunting (penanggung
disertai analisisnya jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat / sasaran
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan Ada SK,

penurunan stunting. (R) pedoman,
panduan , KAK,
SOP program
pencegahan dan
penurunan
stunting
EP 3 Kegiatan pencegahan dan penurunan 1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN

stunting dalam bentuk intervensi gizi PENURUNAN PELAKSANAAN
spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan STUNTING KEGIATAN
dilaksanakan sesuai dengan rencana PUSKESMAS , SK 1.NOTULEN LOKMIN
yang disusun bersama lintas program TIM PENURUNAN LP DAN LS
dan lintas sektor sesuai dengan STUNTING 2.LAPORAN MMD
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur KECAMATAN X 3.LAPORAN
dan kerangka acuan yang telah 2.PEDOMAN/ PELAKSANAAN
ditetapkan. (R, D, O, W) PANDUAN SURVEILANS GIZI
PENURUNAN
STUNTING
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS GIZI
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 1. Ada rencana atau
tindak lanjut terhadap pelaksanaan jadwal pemantauan
program pencegahan dan penurunan sesuai RPK
stunting (D, W). 2. Tersedia bukti
proses pemantauan
dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan
4.Ada
rencana tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian
5. Tersedia bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan

sesuai prosedur yang telah ditetapkan. dan pelaporan dan pelaporan
(R,D)
Jumlah 0
STANDAR 4.2. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI(AKB)
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir
beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi
baru lahir.
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar dalam pedoman yang berlaku.
• Upaya pelayanan kesehatan pada ibu hamil dilaksanakan terintegrasi dengan lintas program dalam rangka penurunan AKI & AKB.
• Pelayanan Kesehatan ibu bersalin, yang selanjutnya disebut persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya
persalinan hingga 6 (enam) jam sesudah melahirkan.
• Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai standar. Pelayanan kesehatan neonatal esensial dilakukan pada umur 0-
28 hari.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan dilakukan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode
analisis sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program penurunan AKI dan AKB disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah AKI dan AKB di wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP
2. DITETAPKAN PROGRAMPENURUNAN AKIDAN AKB. (R)(LIHATSTANDAR1.1 DAN 2.1)

CONTOH ANALISIS MASALAH
HASIL EVALUASI DATA KINERJA PERUMUSAN MASALAH
1. IDENTIFIKASI
MASALAH
HASIL IKH 2. PRORITAS MASALAH POLA PENYUSUNAN RUK MENGIKUTI POLA YANG ADA DI BAB II SESUAI DENGAN PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS
3. PENENTUAN AKAR
MASALAH
DATA PIS PK
4. ALTERNATIF
PEMECAHAN MASALAH
Berdasarkan analisis masalah di atas tahap berikutnya adalah menyusun program
kegiatan yang akan dilakukan. Contoh program untuk meningkatkan cakupan
persalinan Nakes dalam rangka penurunan AKI antara lain:
5. RUK,RPK MASUK KE RUK, RPK DAN BUATKAN KAK
 Partnership dukun dan bidan Terintegrasi dengan usulan
 Penyediaan fasilitas tempat tinggal bagi bidan desa kegiatan UKM lainnya (RUK)
 Penguatan peran LS melalui Gerakan Sayang Ibu, dkk Puskesmas (1.1, 2.1)
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target Ada SK Indikator Ada bukti Bagaimana cara
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan target pelaksanaan puskesmas
dan balita yang disertai capaian dan pelayanan pelayanan kesehatan (penanggung
analisisnya. (R,D) kesehatan ibu, ibu, bayi dan balita jawab/koordinator
bayi dan balita disertai analisisnya program) melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat / sasaran
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan Ada SK, Ada bukti

AKB. (R) pedoman, pelaksanaan
panduan , KAK, program penurunan
SOP program AKI dan AKB disertai
penurunan AKI analisisnya
dan AKB
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai Ada SK, Ada bukti
dan prasarana pendukung pelayanan pedoman, pelaksanaan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir panduan , KAK, penyediaan alat,
termasuk standar alat SOP penyediaan obat, bahan habis
kegawatdaruratan maternal dan alat, obat, bahan pakai dan prasarana
neonatal sesuai dengan standar dan habis pakai dan pendukung
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, prasarana pelayanan kesehatan
O, W) pendukung ibu dan bayi baru
pelayanan lahir termasuk
kesehatan ibu standar alat
dan bayi baru kegawatdaruratan
lahir termasuk maternal dan
standar alat neonatal sesuai
kegawatdarurata dengan kebijakan
n maternal dan
neonatal
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada Ada SK, Ada bukti

masa hamil, masa persalinan, masa pedoman, pelaksanaan
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir panduan , KAK, pelayanan kesehatan
sesuai dengan prosedur yang SOP pelayanan pada masa hamil,
ditetapkan, kewajiban penggunaan kesehatan pada masa persalinan,
partograph pada saat pertolongan masa hamil, masa sesudah
persalinan dan upaya stabilisasi pra masa persalinan, melahirkan dan bayi
rujukan pada kasus komplikasi termasuk masa sesudah baru lahir sesuai
pelayanan pada Puskesmas mampu melahirkan dan dengan kebijakan
PONED sesuai dengan kebijakan, bayi baru lahir
pedoman/panduan, prosedur dan (SK, SOP
kerangka acuan yang telah ditetapkan. Pelayanan ANC
(R, D, W) Terpadu)
EP 5 Dilakukan pelayanan persalinan sesuai 1.SK JENIS Ada bukti

dengan kebijakan, pedoman/panduan, PELAYANAN - pelaksanaan
prosedur dan kerangka acuan yang PELAYANAN pelayanan persalinan
telah ditetapkan. (R,D, O, W) PERSALINAN sesuai dengan
2.SK TIM RUANG kebijakan
BERSALIN DI
PUSKESMAS
3.SOP ASUHAN
PERSALINAN
NORMAL
4.KAK ASUHAN
PERSALINAN
NORMAL DI
PUSKESMAS
EP 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKB 1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai PENURUNAN AKI PELAKSANAAN
dengan rencana kegiatan yang disusun DAN AKB KEGIATAN
bersama lintas program dan lintas PUSKESMAS , SK 1.NOTULEN LOKMIN
sektor. (D, W) TIM PENURUNAN LP DAN LS
AKI DAN AKB 2.LAPORAN MMD
KECAMATAN X 3.LAPORAN
2.PEDOMAN/ PELAKSANAAN
PANDUAN SURVEILANS AKI DAN
PENURUNAN AKI AKB
DAN AKB
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS AKI
DAN AKB
EP 7 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Ada rencana atau

tindak lanjut terhadap pelaksanaan jadwal pemantauan
program penurunan AKI dan AKB sesuai RPK
termasuk pelayanan kesehatan pada 2. Tersedia bukti
masa hamil, persalinan dan bayi baru proses pemantauan
lahir di Puskesmas. (D, W) dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
hasil pemantauan
4.Ada
sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian
5. Tersedia bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

(R,D)
Jumlah 0
STANDAR 4.3. PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
POKOK PIKIRAN
• Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi agar dapat mencapai cakupan imunisasi secara optimal.
• Puskesmas melakukan pengelolaan rantai dingin vaksin (cold chain vaccines) sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
analisa sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode Analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Pencatatan dan pelaporan program imunisasi dilaksanakan secara akurat dan sesuai prosedur dan format laporan yang telah ditetapkan meliputi cakupan indikator kinerja
imunisasi, stok dan pemakaian vaksin dan logistik lainnya, kondisi peralatan rantai vaksin dan KIPI.
• Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala, berkesinambungan, berjenjang dan dilakukan analisa serta rencana tindak lanjut perbaikan program imunisasi.
• Rencana program peningkatan dan cakupan mutu imunisasi disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah imunisasi di
wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target Ada SK Indikator Ada bukti
kinerja imunisasi yang disertai capaian dan target pelaksanaan target
dan analisisnya. (R,D) pelayanan kinerja imunisasi
imunisasi disertai analisisnya
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) Ada SK, Ada bukti

pedoman, pelaksanaan
panduan , KAK, program imunisasi
SOP program disertai analisisnya
imunisasi
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai Ada SK, Ada bukti
dengan kebutuhan program imunisai. pedoman, pelaksanaan
(D,O,W) panduan , KAK, penyediaan vaksin
SOP penyediaan dan logistik sesuai
vaksin dan dengan kebutuhan
logistik sesuai program imunisai
dengan sesuai dengan
kebutuhan kebijakan
program imunisai
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk Ada SK, Ada bukti

memastikan rantai vaksin dikelola pedoman, pelaksanaan
sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) panduan , KAK, pengelolaan vaksin
SOP pengelolaan sesuai dengan
vaksin kebijakan
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan 1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN

mutu imunisasi dikoordinasikan dan PENINGKATAN PELAKSANAAN
dilaksanakan sesuai dengan rencana CAKUPAN DAN KEGIATAN
dan prosedur yang telah ditetapkan MUTU 1.NOTULEN LOKMIN
bersama lintas program dan lintas IMUNISASI LP DAN LS
sektor sesuai dengan kebijakan, PUSKESMAS dan 2.LAPORAN MMD
pedoman/panduan dan kerangka acuan KECAMATAN X 3.LAPORAN
yang telah ditetapkan. (R,D, W) 2.PEDOMAN/ PELAKSANAAN
PANDUAN SURVEILANS
PENINGKATAN IMUNISASI
CAKUPAN DAN
MUTU
IMUNISASI
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
IMUNISASI; SK,
SOP MEDIA
KOMUNIKASI
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi 1. Ada rencana atau

serta tindaklanjut upaya perbaikan jadwal pemantauan
program imunisasi. (D, W) sesuai RPK
2. Tersedia bukti
proses pemantauan
dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
hasil pemantauan
4.Ada
sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian
5. Tersedia bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

(R,D)
Jumlah 0
STANDAR 4.4. PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS

Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan
tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi
dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya
POKOK PIKIRAN
• Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan tuberkulosis merupakan salah satu program
prioritas nasional bidang kesehatan.
• Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti dalam upaya eliminasi tuberkulosis.
• Untuk tercapainya target program Penanggulangan TB Nasional, Pemerintah Daerah provinsi dan kabupaten/kota harus menetapkan target indikator kinerja Penanggulangan
TB tingkat daerah berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi nasional, yang selanjutnya dijadikan dasar bagi Puskesmas dalam menetapkan sasaran serta
indikator kinerja yang dipantau setiap tahunnya.
analisa sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program penanggulangan tuberkulosis disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah pengendalian tuberkulosis di
wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
• Indikator dan target kinerja Pengendalian Tuberculosis antara lain: Cakupan penemuan dan pengobatan tuberkulosis (85%); Persentase pasien DM yang diskrining
tuberkulosis(20%); Cakupan pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) pada kontak serumah(29%); Dan lain-lain
• Penanggulangan Tuberkulosis diselenggarakan melalui kegiatan:Promosi kesehatan;Surveilans TB;Pengendalian faktor risiko;Penemuan dan penanganan kasus TB;Pemberian
kekebalan;Pemberian obat pencegahan(Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis pasal 6.)
• Tim yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program Penanggulangan Tuberkulosis di Puskesmas, minimal terdiri dari:Dokter;Perawat;Analis laboratorium;Petugas
pencatatan pelaporan(Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis pasal 17.)
• Logistik untuk kebutuhan Program Penanggulangan Tuberculosis antara lain: Surat Permintaan, Tanda Terima, Berita Acara terkait permintaan, penerimaan, pengelolaan,
pendistribusian & pemusnahan OAT dan non OAT.Logistik OAT, misalnya:Paket KDT OAT Kategori 1;Paket KDT OAT Kategori 2;Paket KDT OAT Kategori Anak;Logistik non OAT,
misalnya:Pot Dahak;TCM & Cartridge TCM, mikroskop binokuler;Masker bedah, N95, dll
• JUKNIS TATA LAKSANA KASUS meliputi: Diagnosis, Pengobatan, REKAM MEDIS, REGISTER LABORATORIUM, Pemantauan, Panduan Wawancara, Evaluasi, Tindak Lanjut
• Bukti pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberkulosis antara lain: Register Pasien TB, SISTEM INFORMASI TUBERKULOSIS (SITB)/(form TBC 07/lap penemuan
& pengobatan, Form TBC 08/lap hsl pengobatn pasien, Form TBC 11/lap hasil pemerik dahak akhir tahap intensif, Form TBC 14/lap pengembangan ketenagaan prog TBC di
fasyankes, Form TBC 01/kartu pasien , Form TBC 02/kartu kontrol pasien, Form TBC 03/register pasien , Form TBC 04/register lab, Form TBC 05/permohonan lab, Form TBC
06/daftar terduga TBC, Form TBC 09/form rujukan/pindah pasien, Form TBC 10/hasil akhir pengobatan, Form TBC 15/rekapitulasi investigasi kontak, Form TBC 16/rekap
pemberian terapi pencegahan TBC)
EP 1 EP 1.Ditetapkannya indikator dan target SK tentang Bukti pelaksanaan
kinerja pengendalian tuberkulosis yang Penetapan Indikator dan Target
disertai capaian dan analisisnya (R,D) Indikator dan Kinerja Pengendalian
Target Kinerja Tuberkulosis disertai
Pengendalian capaian dan
Tuberkulosis analisisnya(pedoman
(dapat dijadikan manajemen
satu SK dengan puskesmas)
indikator
program
lainnya).
EP 2 EP 2.Ditetapkannya rencana program Kerangka Acuan Ada bukti

penanggulangan tuberkulosis ® Kegiatan tentang pelaksanaan
Program Program
Penanggulangan Penanggulangan
Tuberkulosis di Tuberkulosis
Puskesmas.
(Eliminasi
tuberkulosis)
EP 3 EP 3.Ditetapkan tim TB DOTS di SK tentang Tim Tim yang

Puskesmas yang terdiri dari TB DOTS di bertanggung jawab
dokter,perawat,analis laboratorium da Puskesmas. terhadap
petugas pencatatan pelaporan terlatih ® pelaksanaan
program
Penanggulangan
Tuberkulosis di
Puskesmas
EP 4 EP 4.Logistik baik OAT maupun non OAT SOP Permintaan Disediakan logistik Perlu
disediakan sesuai dengan kebutuhan OAT, SOP sesuai kebutuhan dihindari
program serta dikelola sesuai dengan Penerimaan OAT, program stock out
prosedur (R,D,O,W) SOP Pengelolaan OAT dan
OAT, SOP non OAT,
Pendistribusian agar
OAT, SOP kesinambun
Pemusnahan gan
OAT. pelayanan
dan
pengobatan
selalu
terjaga
EP 5 EP 5.Dilakukan tata laksana kasus JUKNIS TATA Ada bukti
tuberkulosis mulai dari LAKSANA KASUS pelaksanaan
diagnosis,penngobatan, TBC Program
pemantauan,evaluasi, dan tindak lanjut Penanggulangan
sesuai dengan Tuberkulosis sesuai
kebijakan,pedoman/panduan dan prosedur
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)
EP 6 EP 6. Program penanggulangan Rencana KOORDINASI LINTAS
tuberkulosis dikoordinasikan dan Program SEKTOR/LINTAS
dilaksanakan sesuai dengan rencana Penanggulangan PROGRAM
yang disusun bersama lintas program Tuberkulosis ,PELAKSANAAN,PEM
dan lintas sektor (D, W). ANTAUAN
PELAKSANAAN,Pand
uan Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan
Program
Penanggulangan
Tuberkulosis
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan SOP tentang Bukti pencatatan dan

sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Pencatatan dan pelaporan Program
(R,D) Pelaporan Penanggulangan
Program Tuberkulosis
Penanggulangan
Tuberkulosis
Jumlah 0
STANDAR 4.5. PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RISIKONYA
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara dan leher rahim, Pengguna layanan Rujuk
Balik (PRB) Penyakit Tidak Menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai kompetensi di tingkat primer, serta penanganan faktor risiko PTM.
KRITERIA 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor resikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindaklanjuti.
POKOK PIKIRAN
• Meningkatnya faktor risiko dan penyakit tidak menular berdampak pada terjadinya peningkatan angka morbiditas, mortalitas dan disablilitas, namun juga berdampak
kehilangan produktivitas yang berdampak pada beban ekonomi baik tingkat individu, keluarga, dan masyarakat
• Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui berbagai kegiatan promotif dan preventif tanpa mengesampingkan tindakan kuratif dan rehabilitatif.
• Deteksi dini atau penapisan (screening) perlu dilakukan untuk mencegah terhadinya peningkatan kasus PTM.
• Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular, antara lain: pola makan tidak sehat, kurang aktivitas fisik, merokok, dan faktor risiko yang lain, dilakukan
secara terintegrasi melalui pendekatan keluarga dengan PIS-PK dan Germas
• Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut dilakukan secara terintegrasi lintas program dan lintas sektor.
• Rencana program penanggulangan penyakit tidak menular dan faktor risikonya disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis
masalah penyakit tidak menular di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
• Pengendalian PTM diselenggarakan melalui upaya antara lain:
- Penyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
- Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
- Deteksi kanker leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
- Menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) PTM
- Penyelenggaraan pelayanan penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakit katastropik lainnya sesuai PPK
- Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM; dan lain-lain
• Tahapan kegiatan & pemeriksaan PTM di Posbindu meliputi: pendaftaran peserta, wawancara faktor risiko PTM, pengukuran faktor risiko PTM, pemeriksaan faktor risiko PTM,
Identifikasi faktor risiko PTM, edukasi dan tindak lanjut dini
• JUKNIS TATA LAKSANA KASUS meliputi: Diagnosis, Pengobatan, REKAM MEDIS, REGISTER LABORATORIUM, Pemantauan, Panduan Wawancara, Evaluasi, Tindak Lanjut
• Pencatatan dan pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular; meliputi: Register kunjungan Posbindu PTM, Register Pemeriksaan IVA, Register Program Rujuk
Balik, dll.
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Tabel Capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular Penetapan Analisis Indikator
yang disertai capaian dan analisisnya. Indikator dan Program
(R,D,W) Target Kinerja Pengendalian
Pengendalian Penyakit Tidak
Penyakit Tidak Menular disertai
Menular (dapat capaian dan
dijadikan satu SK analisisnya(pedoman
dengan indikator manajemen
program puskesmas)
lainnya).
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan

Penyakit Tidak Menular termasuk Kegiatan tentang Program
rencana peningkatan kapasitas tenaga Program pengendalian
terkait P2PTM. (R) Pengendalian Penyakit Tidak
Penyakit Tidak Menular
Menular
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak Rencana KOORDINASI LINTAS
menular dikoordinasikan dan Program SEKTOR/LINTAS
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pengendalian PROGRAM
yang telah disusun bersama Lintas Penyakit Tidak ,PELAKSANAAN,PEM
program dan Lintas Sektor sesuai Menular ANTAUAN
dengan kebijakan, pedoman/panduan PELAKSANAAN,Pand
dan kerangka acuan yang telah uan Wawancara
ditetapkan. (D, O, W) Monitoring
Pelaksanaan
Program
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan Pedoman/ Bukti pelaksanaan

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai Panduan, SOP, kegiatan Posbindu
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, Kerangka Acuan PTM
O, W) Kegiatan dan
pemeriksaan
PTM di Posbindu
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak JUKNIS TATA

Menular secara terpadu mulai dari LAKSANA KASUS
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O,
W)
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan Rencana KOORDINASI LINTAS
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Program SEKTOR/LINTAS
program pengendalian penyakit tidak Pengendalian PROGRAM
menular. (D, W) Penyakit Tidak ,PELAKSANAAN,PEM
Menular ANTAUAN
PELAKSANAAN,Pand
uan Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan
Program Program
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan SOP tentang Bukti pencatatan dan

sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Pencatatan dan pelaporan Program
(D) Pelaporan Program
Program Pengendalian
Program Penyakit Tidak
Pengendalian Menular
Penyakit Tidak
Menular
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0 0.00%
TAHUN 2022
BAB.V
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).
Puskesmas :
Kecamatan :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI dan Manajemen Risiko
• Persyaratan kompetensi : sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman
kerja di Puskesmas
• Uraian tugas : melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan
pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya pelayanan puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan puskesmas
dalam hal; 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya.
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan.
• Hasil pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target untuk disusun RTL perbaikan mutu. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemuan RTM
maupun Lokmin Lintas Program
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan program SK Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pemahaman
peningkatan mutu dan tim atau petugas yang mutu, dengan Program petugas terhadap
diberi tanggungjawab untuk peningkatan kejelasan uraian peningkatan mutu, Program
mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko tugas; Pedoman Program peningkatan
dan PPI yang memenuhi persyaratan Program peningkatan Keselamatan mutu, Program
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian mutu, Program Pasien, Program Keselamatan
tugas masing-masing (R, D, W) Keselamatan Pasien, manajemen resiko Pasien, Program
Program manajemen dan Program PPI manajemen
resiko dan Program resiko dan
PPI Program PPI
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Tanyakan kepada

penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan monitoring dan Program ketua tim mutu
berkesinambungan terhadap pelaksanaan evaluasi Program peningkatan tentang bukti
Program peningkatan mutu, Program dalam RTM, mutu, perbaikan
Keselamatan Pasien, Program manajemen Lokmin Program terhadap
resiko dan Program PPI (D, O, W) Keselamata pelaksanaan
n Pasien, Program
Program peningkatan
manajemen mutu, Program
resiko dan Keselamatan
Program PPI Pasien, Program
manajemen
resiko dan
Program PPI
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.2.
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan
mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
POKOK PIKIRAN
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan regulasi terdiri dari Indikator mandatori dan indikator non mandatori
• Indikator mutu mandatori yaitu 6 INM; 1. Indikator kepatuhan identifikasi pasien; 2. Indikator kepatuhan kebersihan tangan (KKT); 3. Indikator kepatuhan penggunaan APD; 4.
Indikator pelayanan ibu hamil; 5. Indikator TB; 6. Indikator kepuasan pasien
• Indikator mutu non mandatori adalah indikator yang disusun berdasarkan permasalahan yang ada/dihadapi di masing-masing puskesmas. Berupa 1. Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan 2. Indikator mutu di masing-masing unit puskesmas
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan tujuan terdiri dari Indikator untuk merepresentasi mutu dan indikator untuk melakukan upaya perbaikan
• Indikator mutu yang merepresentasikan mutu layanan kesehatan adalah indikator yang digunakan untuk menilai apakah suatu layanan yang diterima bermutu atau tidak. Yaitu
1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas (INM) dan 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
• Indikator mutu untuk upaya perbaikan merupakan indikator yang menggambarkan upaya yang harus dilakukan karena target/capaian indikator tidak tercapai sesuai standar;
Upaya perbaikan karena : 1. capaian yang tidak tercapai terhadap standar, 2. capaian yang lebih rendah dari mitra kaji banding, 3. capaian yang tidak sesuai harapan pengguna, 4.
capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan
• Indikator Mutu :
a. Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas
masalah di wilayah kerja Puskesmas
b. Indikator Mutu Prioritas Program
- Indikator Mutu Nasional (INM) adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
- Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) adalah indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di Puskesmas di luar dari
indikator mutu SKP yang telah ditetapkan dalam INM.
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru. Indikator mutu yang belum mencapai
target dapat tetap diukur di tahun berikutnya.
EP 1 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas SK Indikator Mutu
peningkatan mutu pelayanan dan pencapaian Puskesmas (meliputi
sasaran keselamatan pasien dan PPI. ( R ) Indikator Nasional
Mutu, Indikator Mutu
Prioritas, Indikator
Sasaran Keselamatan
Pasien, Indikator PPI)
EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan analisis Bukti pengumpulan Tanyakan kepada

capaian indikator mutu dan Sasaran dan analisis petugas cara
Keselamatan Pasien. (D, W) capaian indikator pengumpulan
mutu data dan analisis
capaian indikator
mutu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya Bukti RTL hasil Tanyakan kepada

peningkatan mutu puskesmas berdasarkan analisis capaian petugas RTL dari
hasil analisis capaian Indikator Mutu indikator mutu hasil analisis
Puskesmas. (D, W) capaian indikator
mutu
EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan Rencana Tanyakan rencana

pengetahuan dan keterampilan staf yang peningkatan peningkatan
terlibat dalam perencanaan dan perbaikan pengetahuan dan pengetahuan dan
mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D, keterampilan staf keterampilan staf
W) yang terlibat dalam yang terlibat
perencanaan dan dalam
perbaikan mutu perencanaan dan
perbaikan mutu
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.3.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator mutu akurat/shahih agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan
memberikan informasi pada masyarakat.
• Kapan validasi dilakukan, jika :
- terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
- terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
- terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data,
perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan.
• Analisis data dapat dilakukan dengan membandingkan data-data puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal : melihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan
puskesmas lain, membandingkan dengan standar, jika memungkinkan membandingkan dengan praktik yang diinginkan dalam literatur (best practice)
EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil Bukti pengumpulan Tanyakan kepada
pengukuran indikator mutu menggunakan data indikator petugas cara
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan. mutu secara pengumpulan
(D, W) manual maupun data indikator
secara aplikasi mutu
EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan Dokumen validasi Cara input Tanyakan kepada
pengukuran indikator sebagaimana diminta data indikator dan validasi petugas cara
pada pokok pikiran. (D, O, W) mutu dilakukan data input dan validasi
sesuai ketentuan indikator data indikator
mutu mutu
EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan Bukti puskesmas cara melakukan

melalui kaji banding seperti yang disebutkan melakukan analisis analisis;
dalam pokok pikiran dan hasilnya (contohnya melihat Pemahaman kaji
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk trend dari waktu ke banding indikator
tindak lanjut perbaikan. (D, W) waktu); Dokumen mutu
kaji banding data
indikator mutu
Jumlah 0
STANDAR 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
STANDAR 5.2
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
penatalaksanaannya
POKOK PIKIRAN
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
- identifikasi risiko
- prioritas risiko
- pelaporan risiko
- manajemen risiko
- investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas, keluarga dan pengunjung
- manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian/insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan
kejadian/insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di puskesmas adalah risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP (kepemimpinan dan manajemen puskesmas), UKPP (Upaya Kesehatan
Perseorangan dan Penunjang) dan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen Risiko dan untuk membantu petugas Puskesmas mengenal
dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya.
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang Register Risiko
sudah terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP yang dituangkan dalam Register Risiko.
(D,W)
EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi Identifikasi Daftar

risiko yang belum terjadi dalam area KMP, Potensi Risiko
UKM dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dianalisis dan
ditindak lanjuti.
POKOK PIKIRAN
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas.
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan monitor perbaikannya untuk
menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko.
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan beresiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar Program
analisi kejadian yang sudah terjadi dan hasil Manajemen Risiko
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi hasil analisi
bagian terintegrasi dalam perencanaan tercantum dalam
Puskesmas. (D,W) RUK Puskesmas
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa Strategi reduksi

strategi reduksi dan mitigasi risiko dan dan mitigasi risiko
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait dan pemantauan
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana dan infeksi. (D,W)
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program Bukti hasil program

manajemen risiko dan rencana tindak lanjut manajemen risiko
risiko yang telah diidentifikasi. (D,W) dan
tindaklanjutnya
EP 4 Ada bukti puskesmas telah melakukan dan Bukti FMEA

menindaklanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W)
Jumlah 0
STANDAR 5.3.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.1
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
POKOK PIKIRAN
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur dan kondisi
lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan,
dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran, setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat dan
pemberian diit.
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum Bukti dilakukan
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, identifikasi sesuai
pemberian obat, pemberian imunisasi dan prosedur
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada Bukti dilakukan
kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok prosedur tepat
pikiran (D,O,W) identifikasi pada
kondisi khusus
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telepon, 3) penyampaian nilai
kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
penunjang diagnostik, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang dan
pemindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telepon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Asessment,
Recommendation).
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B) dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K)
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang
bertanggungjawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggungjawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis Bukti dilakukan
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima komunikasi efektif
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi di rekam medis
perintah. (D, O, W)
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai Bukti dilakukan

kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis pelaporan nilai
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan kritis di rekam
dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan medis
dilakukan sesuai prosedur dan dicatat dalam
rekam medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)
EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang Bukti komunikasi

memuat hal-hal kritial dilakukan secara saat serah terima
konsisten sesuai dengan prosedur, metode pasien (form serah
dan menggunakan form yang dibakukan. (D, terima)
O, W, S)
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada
pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/atau kejadian sentinel, beresiko tinggi untuk
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika dan obat-obatan dengan
nama serupa dan rupa mirip.
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai Daftar obat yang
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta perlu diwaspadai
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang dan obat dengan
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau nama atau rupa
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan mirip
prosedur yang disusun. (D,O, W)
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian Bukti pengawasan

penggunaan obat-obatan dan pengendalian
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain penggunaan
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindkan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengambilan
jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskesmas sebagi fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum
(Universal Protocol),
- Proses verifikasi yang meliputi:
sebelum dilakukan tindakan
- Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
- Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan SOP Penandaan lokasi Bukti dilakukan
medis secara konsisten oleh pemberi operasi penandaan lokasi
pelayanan yang akan melakukan tindakan operasi
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O, W)
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan Bukti proses
medis untuk memastikan prosedur telah verifikasi sebelum
dilakukan dengan benar. (D, O, W) tindakan dilakukan
sesuai kebijakan
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan bukti dilakukan

medis, untuk memastikan semua pertanyaan time-out sebelum
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. operasi
(D,W)
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.5
Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Penapisan resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan dengan mempertimbangkan:
1. kondisi pasien; contoh: pasien geriatri, dizzines, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan,
konsumsi alkohol
2. diagnosis; contoh: pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi; pasien mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
mengakibatkan risiko jatuh
4. lokasi; hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang
lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko SOP penapisan pasien Bukti dilakukannya
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur risiko jatuh penapisan pasien
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko jatuh dan
risiko tersebut. (O, W, S) tindak lanjutnya
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk Bukti dilakukannya

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi lokasi yang berisiko
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien pasien jatuh
jatuh. (D, O, W)
Jumlah 0
STANDAR 5.4
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1)Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 2)Kejadian Nyaris Cedera (KNC), 3)Kejadian Tidak Cedera (KTC), 4)Kejadian Potensial Cedera (KPC)
dan 5)Kejadian Sentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien.
Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang akan dilakukan setelah Laporan Insiden
Internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai SK dan SOP pelaporan dokumen laporan wawancara pada
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan insiden keselamatan insiden dan petugas
kepada tim keselamatan pasien yang disertai pasien pelaporan insiden kesehatan dan
dengan analisis, investigasi insiden dan tindak ke tim keselamatan tim keselamatan
lanjut terhadap insiden. pasien; dokumen pasien
analisa risiko,
investigasi insiden,
dan tindak lanjut
insiden
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional dokumen laporan

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, insiden pada KNKP
analisis dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan.
Jumlah 0
KRITERIA 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dengan sistem layanan kesehatan
e. meminimalkan risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku SK dan SOP bukti identifikasi pengamata wawancara
yang tidak mendukung budaya penerapan budaya dan pelaporan n secara acak pada
keselamatan/"tidak dapat diterima" dan mutu dan perilaku yang tidak pelaksanaan petugas
upaya perbaikannya keselamatan pasien mendukung budaya kesehatan
budaya mutu dan tentang
keselamatan keselamata penerapan
pasien n pasien budaya mutu dan
keselamatan
pasien
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan sosialisasi budaya wawancara

keselamatan pasien pada tenaga kesehatan mutu klinis dan secara acak pada
pemberi asuhan keselamatan petugas
pasien kesehatan
tentang
penerapan
budaya mutu dan
keselamatan
pasien
Jumlah 0
STANDAR 5.5.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1.
Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Sumber rujukan utama yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes dan Petunjuk Teknis PPI di FKTP tahun 2020
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi; pendidikan dan
pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga serta masyarakat; penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait
pelayanan kesehatan serta penggunaan anti mikroba secara bijak.
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan puskesmas, besar kecilnya area puskesmas, tingkat risiko dan cakupan
populasi yang dilayani, geografis, jumlah & jenis pelayanan pasien dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan SK, Pedoman dan SOP Dokumen Pelaksanaan
melaksanakan program PPI secara Program PPI perencanaan program PPI
komprehensif dalam penyelenggaraan program PPI, bukti di
pelayanan di puskesmas Pelaksanaan puskesmas
program PPI di
puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak SK indikator PPI Bukti monev dan
lanjut terhadap pelaksanaan program PPI RTL program PPI;
dengan menggunakan indikator yang Data indikator PPI
ditetapkan
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.2.
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin
atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga dan masyarakat.
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspdaan isolasi
yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan anti mikroba secara bijak dan pelaksanaan bundles infeksi terkait
pelayanan kesehatan antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi
akibat pelayanan kesehatan
• ICRA (Infection Control Risk Assesment) merupakan program penilaian risiko pengendalian infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi
ke pasien dengan perencanaan fasilitas, desain dan kegiatan konstruksi
• Program ICRA / Kajian risiko infeksi meliputi:
1. Risiko terkait prosedur pelayanan
2. Risiko terkait data hasil surveilans HAI's
3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
4. Risiko terkait pelayanan penunjang, dll
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi dokumen ICRA
terkait dengan penyelenggaraan di
Puskesmas
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk SK indikator PPI Bukti monev dan
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan RTL program PPI;
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Data indikator PPI
dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di
dalam POKOK PIKIRAN
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.3
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan.
POKOK PIKIRAN
• Program PPI di puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi diantara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan
lingkungan melelui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan
bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan, dan surveilans HAI's
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI, misalnya audit
kepatuhan kebersihan tangan, audit bundle's HAI's, dll
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggungjawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
• Kewaspadaan standar meliputi:
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan APD
c. Pengendalian lingkungan
d. Pengelolaan limbah dan benda tajam
e. Pengelolaan alat medis (instrumen)
f. Pengelolaan linen
g. Penyuntikan yang aman
h. Kebersihan pernafasan dan etika batuk
i. Penempatan pasien
j. Perlindungan Kesehatan Karyawan
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan Bukti penerapan
prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai PPI di puskesmas
pokok pikiran sesuai prosedur yang
ditetapkan
EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, MOU dengan pihak

pengelolaan limbah, pengelolaan linen) yang ketiga dan
dilaksanakan oleh pihak ketiga, puskesmas evaluasinya
harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai peraturan
perundang-undangan
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.4
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan dan karyawan
puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien dan keluarga pasien.
• Setiap karyawan puskesmas harus memahami dan mampu menerapkan 6(enam) langkah dan 5(lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada SOP kebersihan Bukti pelaksanaan
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh tangan edukasi kebersihan
karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga tangan, banner,
pasien leaflet tentang
kebersihan tangan
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan Instrimen

tangan tersedia di tempat pelayanan monitoring
kelengkapan
fasilitas kebersihan
tangan
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Instrumen audit

pelaksanaan kebersihan tangan dan bukti audit
kepatuhan
kebersihan tangan
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.5
Dilakukan upayan pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap
penularan melalui kontak, droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu
diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di puskesmas
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan
sesuai dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan air borne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau
kohorting dan mengajarkan etika batuk
• Untuk pencegahan penularan transmisi air borne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang SOP penatalaksanaan Alur
ditularkan melalui transmisi air borne dan pasien infeksi penatalaksanaan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan pasien infeksi,
aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta bukti identifikasi
upaya pencegahan penularan infeksi melalui penyakit infeksi
transmisi air borne dengan pemakaian APD, terutama saat
penataan ruang periksa, penempatan pasien, penerimaan pasien
maupun transfer pasien sesuai dengan di puskesmas
regulasi yang disusun
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti monitoring

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut
penataan ruang periksa, penggunaan APD, dari pemantauan
penempatan pasien, transfer pasien untuk pencegahan
mencegah transmisi infeksi. transmisi infeksi
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak , bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung
dan perlindungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di puskesmas adalah:
a. terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi
baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
b. peningkatan kejadia 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya
c. kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d. kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya SK & SOP Alur
outbreak infeksi baik yang terjadi di penatalaksanaan penatalaksanaan
puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas outbreak outbreak,
Dokumen
identifikasi
kejadian outbreak
infeksi di
puskesmas atau di
wilayah kerja
puskesmas
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Bukti pelaksanaan,

penanggulangan sesuai dengan kebijakan, monitoring dan
panduan, protokol kesehatan dan prosedur tindak lanjut dari
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan penanggulangan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kejadian outbreak
penanggulangan sesuai regulasi yang disusun infeksi
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 440
CAPAIAN 0 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 KMP #REF! 840 #REF!

2 UKM 0 960 0.00%
3 UKPP 0 370 0.00%
4 PPN 0 340 0.00%
5 PMP 0 440 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! 2950
CAPAIAN Puskesmas #REF!
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7

Kusioner Monev Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kusioner Monev Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUISIONER MONITORING AKREDITASI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR - NTT

KRITERIA 1.1.1. REKOMENDASI

EP 2 1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Ka Identifikasi dan

EP 5 1.1.1.5.Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada DPA Ada RPK Tahunan , Proses

EP 7 1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan Ada dokumen rencana Kepada Tim

1.1.2. AKSES PENGGUNA LAYANAN

Diinformasikan me lalui media

EP 2 1.1.2.2.Dilakukan sosialisasi tentang hak Ada bukti kegiatan Wawancara

EP 3 1.2.1.Terdapat kebijakan dan prosedur yang Ada SK Kepala

EP 2 1.2.4.EP.2. Dilakukan evaluasi dan tindak Ada dokumen Wawancara

EP 2 1.3.1.2. Disusun peta jabatan, uraian Ada peta jabatan.

EP 3 1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk Bukti pemenuhan

EP 2 1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator penilaian SK indiKator

EP 3 1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja Dokumen hasil

EP 2 1.3.4. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak Dokumen bukti

- Penerapan kewaspadaan standar

EP 2 1.3.5. EP 2.Dilakukan pemeriksaan Ada dokumen bukti Wawancara

EP 2 EP2.Dilakukan identifikasi terhadap area- Identifikasi Area

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode

1) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

EP 2 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar Pengolahan

EP 3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan Tersedia IPAL

EP 4 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut Ada laporan, analisis,

Hazard Vulnerability Assement Penilaian risiko

EP 2 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen KOMPONEN

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi SIMULASI DAN SIMULASI DAN

EP 4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan PENGUJIAN &

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi SIMULASI dan SISTEM

EP 4 EP 4.Ditetapkan kebijakan larangan SK Larangan Sosialisasi dan edukasi

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi dan pengujian INSPEKSI &

EP 3 EP 3.Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi PEMELIHARAAN &

EP 2 EP 2.Dilaksanakan program pendidikan PELAKSANAAN

EP 3 EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak

STANDAR 1.5. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA

EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian SK Monitoring Tabel monitoring

EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan TL

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap hasil Analisis capaian

EP 5 5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam Rencana perbaikan

EP 6 6. Hasil pengawasan, pengendalian dan Bukti pelaporan PKP

EP 2 2. Dilakukan pembahasan permasalahan, Notulen lokakaryamini

EP 3 3. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut

• Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab Mutu

EP 2 2. Disusun rencana program audit internal Rencana

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim SOP Pertemuan Undangan PTM

EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Bukti tindak lanjut

EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Ada SK dan

EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Bukti pembinaan /

EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Pada saat dilakukan

EP 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

TAHAPAN PEREN CAN AAN

HASIL KEBUTUHAN & • KEBUTUHAN & PIS PK IKH

CAPAIAN PIS PK Prioritas masalah

RENCANA LIMA TAHUNAN

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Ada hasil dan bukti

EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian

EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam Ada bukti keterlibatan

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat 1.Ada kegiatan

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.Ada data cakupan

EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing 1.Tersedia RPK