`

Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022

BAB 1. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

NO
STANDAR KRITERIA URU ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj CATATAN
T
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Di tetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nil ai Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan
PERENCANAA pelayanan Puskesmas yang menjadi acuan dal am Tupoksi dan Tujuan PKM dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu
N PKM penyel enggaraan Puskesmas mul ai dari Tata Nilai, Tata Naskah, PKP kepada tata naskah
perencanaan, pel aksanaan kegiatan hi ngga Sosialisasi (DAUN) 10 10
ev aluasi kinerja Puskesmas. (R)

2 Di tetapkan jenis-jenis pelayanan yang disedi akan Identifikasi Harbut
berdasarkan hasil identifikasi dan anali sis sesuai Data SMD, MMD, PKP
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada Analisis Situasi, Data PIS PK
paragraf terakhir. (R, D, W) Analisis resiko dari semua unit
Rapat2 (DAUN)
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pel ayanan
dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi
dan anal isis HARBUT, Peluang Pengembangan dan
Identifikasi Resiko 5 10

3 Rencana Li ma Tahunan Puskesmas disusun Format Lamp PMK 44/16 (Formolir 3) Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti
dengan melibatkan lintas program dan lintas Renstra Di nkes Penyusunan melibatk an LP dan
sector, dengan berdasarkan pada rencana Tim Perencanaan Puskesmas LS
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Tim Manajemen PKM
Kota. ( R, D,W) Pertemuan LP dan LS (DAUN) 5 10

4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Format RUK (PMK 44 )

melibatkan lintas program dan lintas sektor, Renstra, PKP, indikator Kinerja Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Perencanaan Program, Admen, UKM, penyusunan meli batkan LP
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan UKP dan LS
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). Perencanaan anggaran 5 10
Data Musrenbang
Rapat2 (DAUN)

5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Format RPK Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti
disusun bersama lintas program sesuai dengan Alokasi Anggaran (DPA/RKA/RBA) penyusunan meli batkan Li ntas
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Perencanaan program UKM, UKP dan Program
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) Umum
Pertemuan2 (DAUN)
Rev isi2 anggaran 5 10
RPK Bulanan dari tiap pemegang
program

6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun RPK Tahun N Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan DPA/RKA/RBA penyusunan meli batkan LP
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian Indikator2 Program
kinerja bulanan. (R, D, W) Sumber2 anggaran 5 10
Daftar2 petugas pemegang program
Rapat2 (DAUN)

7 Apabila ada perubahan kebijak an Pemerintah Perubahan Anggaran Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti
dan Pemerintah Daerah dilak ukan revisi proses perubaha rencana 10 10
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan.
(D, W).

1.1.2 Akses 1 Di tetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Tata Naskah Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan
Pengguna pasi en, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan SK ttg jenis2 pelayanan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
Layanan yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Peraturan2 terk ait tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
10 10

2 Di lakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban DAUN Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan
pasi en kepada pet ugas dan pengguna layanan, Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan
jenis-jenis pelay anan serta kegiatan yang kegiatan2 Pusk esmas melalui berbagai macam
disedi akan oleh Puskesmas. (D,W) medi a. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada
petugas entang kegiatan sosial isai dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan Jenis-jenis Pel ayanan dan kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan 5 10
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien
dan jenis-jenis pelayanan

3 Dilakukan evaluasi dan tindak l anjut terhadap DAUN Ada bukti kegi atan evaluasi yang menghasilkan
penyampai an informasi kepada petugas dan Form jajak pendapat RTL perbaik an k egiatan sosialisasi. Ada bukti
pengguna layanan terkait hak dan kewajiban Survey kepuasan dilakukan jajak pendapat kepada pengguna
pasi en, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- lay anan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jeni s-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, jeni s pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
lintas program maupun lintas sektor serta Wawancara kepada petugas tentang kegiatan
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian evaluasi dan ndak lanjut perbaikan sosiali sasi
pelaksanaan kegi atan dengan jadwal yang tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jeni s-jenis
disusun. (D, W) pelayanan dan k egiatan-k egiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna l ayanan, LP dan LS, 5 10
tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jeni s-jenis
pelayanan

4 Di lakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Kotak saran atau medi a lain
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan Form2 register
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna DAUN
layanan maupun tindak lanjutnya yang Pertemuan dgn masyarakat
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
tel ah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D,
O, W)
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik
dan keluhan dari
masyarakan dan pengguna layanan antara lain
kotak saran, media sosi al, pertemuan-pertemuan
dengan masyarakat. Wawancara kepada pengguna
lay anan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
dan keluhan dar
5 10

1.2 TATA 1.2.1 1 Ada struk tur organisasi Puskesmas yang Daftar pegawai Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi
KELOLA Struktur ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Tupoksi Puskesmas (fungsi onal) mengacu pada PMK 43
O RGANISASI Organisasi Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan Uraian tugas tahun 2019 dilengk api dengan uraian jabatan,
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat Tanggung jawab dan wewenang uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan serta persyaratan jabatan
persyaratan jabatan. (R) Ada SK Kepala Pusk esmas ttg Struktur 5 10

2 Kepala Puskesmas menetapk an Penanggung Struktur fungsi onal mengacu pada Pmk Organisasi Puskesmas (fungsional ) :
jawab dan Koordi nator pelayanan Puskesmas. (R) 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
Karena keterbatasan jumlah tenaga, mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
dimungkinkan terjadi perangkapan Karena keterbatasan jumlah tenaga,
jabatan dimungkinkan terjadai perangkapan 5 10
jabatandengan tenaga Pusk esmas yang memenuhi

3 Di tetapkan Kode pril aku pimpinan dan pegawai Peraturan terkait Perwal no 16 tahun 2006 tentang tata kearsipan
yang ada di PKM (R.D.W) Tata Naskah pemerintah kota cilegon 5 10
4 Terdapat kebijakan dan prosedur y ang jelas Data pegawai yang mendapat Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian
dalam pendelegasian wewenang dari Kepala pendelegasian wewenang Wewenang : Format SK
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, Data dukung pegawai yang mengacu k epada Tata naskah
dari Penanggung jawab upaya kepada meni nggalkan tugas
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan 10 10
apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R, D)

1.2.2 1 Di tetapkan pedoman tata nask ah PKM Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai
Dokumen sebagai mana diminta dalam pok ok pikiran mul ai Kriteria 1.2.2 yang diminta pikiran Kriteria
Regulasi dari huruf a sampai huruf g. (R) Komponen Tata Naskah Puskesmas 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas
sebaiknya mengacu pada Pedoman sebaiknya mengacu kepada
Tata Naskah yang ditetapkan oleh Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh 10 10
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Permendagri, PerGub

2 Di tetapkan kebi jakan, pedoman/panduan, Format Dokumen Regulasi harus Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, mengacu pada Pedoman Tata Naskah SOP, KAK untuk KMP,
penyel enggaraan UKM serta penyelenggaraan Puskesma Penyel enggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP,
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan Kefarmasian dan Laboratori um, Format dokumen 5 10
pada ketentuan peraturan perundang-undangan Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata
dan berbasi s buk ti ilmiah terkini. (R) naskah

1.2.3 1 Di susun indikator kerja keberhasilan pembinaan Daftar jaring dan jejaring puskesmas PKP dan RPK Bulanan
Pengeloaan (R,D) Data cakupan pelayanan
Jaringan dan PKP dan RPK Bul anan
Jejaring Form2 bantu, DAUN 5 10

2 Di lakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM DAUN Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
dan jejaring PKM di wilay ah kerja PKM untuk jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di pembinaan, wawancara kepada petugas t entang
bidang upaya kesehatan. (D) bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas ( haru cocok dg bukti 5 10
dok umen)

3 Di susun dan dilaksanak an program pembinaan Form hasil pembinaan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
terhadap jaringan pel ayanan dan jejaring PKM Petugas dan jadwal jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat Hasi l pembinaan pembinaan, wawancara kepada petugas t entang
bukti dilak ukan pembinaan sebagaimana diminta DAUN bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
dalam pokok pikiran. (R, D, W) Jejaring Puskesmas (haruS cocok dg bukti
dok umen) 5 10

4 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Rapat2 Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan
rencana dan jadwal pelaksanaan program DAUN jejaring di wi layah k erja Puskesmas, Ada dokumen
pembinaan jaringan dan jejaring. (D) RTL pembinaan jari ngan dan jejaring Puskesmas,
Ada dok umen bukti pelak sanaan tindak lanjut 0 10
pembinaan jaringan dan JEJARING

1.2.4 1 Di laksanakan pengumpulan, penyimpanan, Sistem Informasi Puskes, (mengacu Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi
Sistim analisis data dan pelaporan serta distribusi pada Pmk 31/2019) Puskesmas mengacu pada
Informasi PKM informasi sesuai dengan ketentuan perundang- Format SK dan SOP mengacu k e Menjamin ketersedi aan data dan informasi untuk
undangan terkait Si stem Informasi PKM (R, D, W). Tatanask ah Pengambilan Keputusan merencanakan,
Tim Pengelola SIP melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasi lan upaya kegiatan peni ngk atan mutu
dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelol a SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan,
SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan
SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : 5 10
Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan
distri busi Sistem

2 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Data2 simpus Ada dokumen ev aluasi pelaksanaan sistem
penyel enggaraan Sistem informasi PKM secara Jadwal pelaporan informasi Puskesmas, Adadokumen RTL,
periodik. (D, W) Feedback hasil pelaporan berdasarkan hasil eval uasi pelaksanaan sistem
informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan
tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi 5 10
Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang
evaluasi

3 Terdapat perbaik an kinerja dan peningkatan DAUN

mutu pelayanan Kesehatan berbasis data dan
informasi secara periodik 5 10

1.2.5 1 PKM mempunyai prosedur pelaporan dan solusi Form2 pelaporan

Pelaporan bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan Identifikasi laporan
Dilema Etik dalam pelayanan UKM (R.D.W) Laporan2
UKM DAN UKP Rapat2 (DAUN) 0 10

2 Di laksanakan pelaporanapa bila terjadi dilema Laporan dilemma etik

etik dalam pelayanan UKP dan dalam pel ayanan 0 10
UKM (D.W)
3 Terdapat bukti pimpinan PKM memdukung
penyel esaian dilema etik dalam pelayanan UKP
dan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D.W) 0 10

1.3.1 1 Di lakukan anali sis jabatan dan ABK sesuai Daftar pegawai Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja
1.3 Ketersediaan kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan Usulan pegawai sesuai kebutuhan pelayanan ;
SDM perundang-undangan. (R, D) Peta k ompetensi 10 10
Manajemen
SDM
2 Di susun peta jabatan, urai an jabatan dan Peta jabatan adalah susunan nama dan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan tingkat Jabatan Struktural dan jabatan struktural dan
ABK. (R, D, W) Fungsional yang tergambar dalam suatu fungsional yang tergambar dalam satu struktur
struktur unit organisasi dari tingkat uni t organisasi dan tingk at paling rendah sampai
paling rendah sampai dengan yang dengan yang tinggi 10 10
tinggi
Daftar Anjab dan ABK

3 Di lakukan upay a untuk pemenuhan kebutuhan Anjab dan ABK Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi anali sis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
sesuai dengan peta jabatan dan hasil ABK, (D, ususl an kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
W) . kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 10 10

4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai Jadwal dan usulan pelatihan Dokumen rencana pelatihan
memiliki pendidikan ketrampilan dan RUK
kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan 5 10
yang relev an dan terkini (D.W)

5 Tersedia hasil kredensial ing yang mencakup Data pegawai Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi
sertifikasi dan lisensi (D,W) 5 10

1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Tata naskah Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator
Tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. Kinerja Pegawai; Ada
(R) Dokumen hasil Penilai an Kinerja pegawai dan RTL 5 10

2 Di tetapkan indikator penilaian k inerja pegawai Absensi Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagai mana diminta dalam pokok pikiran. (R) Sasarannkinerja pegawai
Target dan capaian ki nerja 5 10

3 Di lakukan penilaian kinerja pegawai mi nimal Kriteria penilaian Ada Dokumen hasil Penil aian Kinerja pegawai dan
setahun sek ali dan tindak lanjut terhadap hasil Form penilaian RTL
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbai kan. Rapat2 (DAUN) 5 10
(D, W)
4 Di tetapkan indi kator dan mekanisme survei Form indicator survei SK indicator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan puskesmas (R) 0 10

5 Di lakukan pengumpulan data analisis dan upaya Data analisis Dok hasil evaluasi
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan Dok RTL
pegawai (D.W) 5 10

1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan k ompetensi SK tentang peluang kompetensi
Peningkatan meningkatkan k ompetensi bagi semua tenaga Tersedia anggaran
Ketrampilan yang ada di puskesmas (R.D) Tersedia jadwal 0 10

2 Ada duk ungan dari manajemen bagi semua Informasi2 ttg peningkatan k ompetensi Dokumen perencanaan pelatihan
tenaga PKM unt memanfaatkan peluang tersebut Tersedia anggaran
(D.W) Tersedia jadwal 0 10

3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Daftar peserta yang ikut pelatihan Dok evaluasi pesertav pelatihan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut 0 10
di tempat k erja (D.W)

4 Di lakukan pendokumentasian pelaksanaan DAUN DAUN

kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan
oleh petugas puskesmas (D.W) 5 10

1.3.4 File 1 Di tetapkan dan tersedi a kelengkapan i si file File kepegawaian tiap pegawai berisi Ada dok umen Fi le kepegawaian yang lengkap dan
Kepegawaian kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di antara lain: mutakhir untuk setiap tenaga
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan buk ti pendidi kan (ijazah) dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) verifikasinya, bukti surat tanda
registrasi (STR) dan verifikasiny a secara
periodic, bukti surat izi n praktik (SIP)
dan verifikasinya secara periodik,
uraian tugas pegawai dan/atau rincian
wewenang klinis tenaga Kesehatan
buk ti sertifikat pelatihan, bukti
pengalaman k erja jik a dipersyaratkan, 5 10
hasil penilaian kinerja pegawa, bukti
kebutuhan pengembangan/pelatihan
buk ti evaluasi penerapan hasil
pelatihan bukti pelak saanaan orientasi

2 Di lakukan ev aluasi dan tindak l anjut secara Daftar pegawai, Daftar mutasi Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap k elengkapan dan periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) data kepegawaian Puskesmas 5 10

1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanak an sesuai kerangka Daftar peserta orientasi Ada SK Pel aksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;
Orientasi acuan yang disusun. (D, W) Daftar hadi r Ada dokumen bukti pelaksanaan ori entasi sesuai
Pegawai Visum KAK ;
DAUN 10 10

2 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan orientasi (D.W) terhadap pelaksanaan orientas 5 10

1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Paraturan terkait Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK
Keselamatan dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Petugas 52 tahun 2018 tentang
Kerja (K3) Perencanaan K3 Fasyankes
Program K3 5 10
Identifikasi Resiko

2 Di lakukan pemerik saan kesehatan berkala Jadwal Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan Petugas program K3
pegawai sesuai dengan program yang telah sasaran
ditetapkan oleh KaPus. (D, W) 5 10

3 Ada program dan pelak sanaan imunisasi bagi Data Kes pegawai Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dal am pegawai yang beresiko tinggi
pelayanan. (D, W) 10 10

4 Di lakukan konseli ng Form konselind Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi
dan tindak l anjut terhadap Daftar petugas kekerasan di tempat kerja
Daftar peserta konseling 5 10

1.4 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm Petugas yg telah mengik uti pel atihan/ SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK
Manajemen MFK MFK serta tersedi a program MFK yg ditetapkan pembekalan
sarana setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko 5 10

2 Puskes menyediakan akses yang mudah dan Jalur pelayanan

aman bagi pengguna layanan dgn k etrbatasan Tanda2 khusus
fisik (D.W) 5 10

3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko Data identifikasi Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisi ko :
Penandaan khusus Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
B3 ; Manajemen k edaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem uti lisasi ; 10 10
diklat

4 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan Data2 kejadian Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada
terhadap pelaksanaan program MFK meli puti perbaik an dan mi nimalisir resiko
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) 0 10

1.4.2 Program 1 Di lakukan identifikasi terhadap pengunjung, Daftar pengunjung Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Keselamatan petugas dan petugas alih daya (outsourcing) Daftar Outsourcing
dan Keamanan (D,O,W)
5 10

2 Di lakukan inspeksi fasilitas secara berkala Jadwal inpeksi Melakuk an assesment cecara komprehensif dan
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan proaktih untuk
(D,O,W) mengidentifik asi bangunan, ruangan/area,
peralatan, perabot dan fasil itas lainnya yang 5 10
berpotensi menimbulan cedera

3 Di lakukan simulasi terhadap k ode darurat secara Jadwal Bukti simulasi terhadap kode darurat secara
berkala. (D, O,W). Petugas berkala
Peserta 5 10

4 Di lakukan pemantauan terhadap pekerjaan Jadwal Bukti di lakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan Form konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi (D, O, W) Data penyebaran infeksi 5 10

1.4.3. 1 Di laksanakan program pengelolaan limbah B3 Jadwal Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meli puti :
Manajemen (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan Petugas Penetapan jenis dan lokasi penyi mpanan B3
Inventarisasi, sampah (R, D) DAUN sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
Penyimpanan sesuai ketentuan peraturan perundang -
Dan undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
Penggunaan ketentuan peraturan perundang - undangan ;
B3 Dan Limbah Sistem pendokumentasian dan perizinan B3
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - 5 10
undangan ; Sistem pelaporan dan inv estigasi ji ka
terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan
perundang - undangan : Penggunakan APD

2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan Sarana Dalam pengol ahan limbah mulai dari pemi lahan,
sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan Petugas penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan jadwal menggunakan wadah sesuai dengan standar. 5 10
akhir) (D,W)

3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Petugas Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan. (D, O) Kegi atan peraturan perundang-undangan 10 10
Dokumentasi
4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap Petugas Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 Analisis penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau
dan atau limbah B3. (D,W) Kejadi an limbah B3 5 10

1.4.4 Program 1 Di lakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Identifikasi resiko Ada program penanggulangan bencana internal
Tanggap internal dan eksternal sesuai dengan letak Petugas dan eksternal : Identifikasi
darurat geografis PKM dan akibatnya terhadap DAUN risiko bencana internal & eksternal ; Hazard
Bencana pelayanan. (D) vulnerabili ty assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan 5 10
Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan

2 Di laksanakannya program manajemen bencana DAUN Tersedianya strategi dan rencana untuk
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh menghadapi bencana sesuai dengan
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). potensi bencana yang mungk in terjadi
berdasarkan hasi penilai an kerentanan bahay a
(Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi
jeni s, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentuk an peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan tetap 5 10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan
tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi
jika terjadi bencana; manajemen sumber daya;
penyediaan

3 Di lakukan simulasi dan evaluasi tahunan meli puti DAUN
angka dua sampai dengan angk a enam huruf c
pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap sel esai
si mul asi. (D, W)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi
berupa ( emergency/dril,
workshop, semi nar , dll) ; Diprogramkan dan
dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti
seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara
luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; 5 10
meni ndak lanjuti debriefing

4 Di lakukan perbaik an terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan
menghadapi bencana sesuai hasi l si mul ai dan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 0 10
ev aluasi tahunan. (D) evaluasi tahunan.
1.4.5 Program 1 Di lakukan program pencegahan dan ASPAR Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi
Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu sampai Jalur evakuasi risiko kebakaran ; Inspeksi
DanPenanggul angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, Tanda2 khusus pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
angan W) Sarana evakuasi penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; 10 10
Kebakaran Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ;
Larangan merokok

2 Di lakukan i nspeksi, penguji an dan pemeli haraan Petugas Bukti pemeriksaan k elengkapan, kondisi k elayakan
terhadap alat deteksi dini, al arm, jalur evakuasi, Jadwal sistem proteksi dan sarana
serta keberfungsian al at pemadam api. (D, O, W) DAUN penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan
kelayak an sarana jal ur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba t erhadap sistem proteksi
dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi ri siko
kebakaran, Buk ti pemeriksaan pengujian dan 10 10
pemeliharaan dilakukan periodi k minimal sekali
dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dok umentasi kan,
 3 Di lakukan simulasi dan evaluasi tahunan DAUN Melatih staf dan kary awan Puskesmas
terhadap program pengamanan k ebakaran. (D, menghadapi situasi TANGGAP
W) DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas menggunakan sarana 10 10
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas melakuk an evalkuasi ;
Melatih staf dan
4 Di tetapkan kebijakan larangan merokok bagi Tanda2 Khusus SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di Kebijakan l arangan meroko diarea Puskesmas
area PKM. (R) sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosi alisasi dan edukasi
kepada masyarakat tentang bahay a meroko bagi
kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan
kepatuhan larangan merok o secara
berkesi nambungan ; Ev aluasi pelaksanaan 0 10
kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegi atan tahunan

1.4.6 Program 1 Di lakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Data inventaris ASPAK {Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK
Ketersediaan dengan ASPAK. (R, D) Data investari s ruangan Daftar ASPAK
Alat Kesehatan % ASPAK 10 10

2 Di lakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Jadwal Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti
kesehatan secara periodik (D,O,W) Anggaran pelaksanaan )
Petugas 10 10

3 Di lakukan pelatihan bagi staf agar kompeten DAUN Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)
untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W) 10 10

4 Di lakukan pemeli haraan dan kalibrasi terhadap Sertifikat Kalibrasi

alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
10 10

1.4.7 1 Di lakukan inv entarisasi system utilitas sesuai

Utilitas dengan ASPAK (R) 10 10
2 Di laksanakan program pengelolaan sistem utilitas Data utilitas Ada program pengelolaan sistem utilitas :
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f Data pemeliharaan Ketersediaan listrik, ai r, gas medis;
pada kriteria 1.4.1. (R) Petugas Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci
Jadwal yang lain ; Identifikasi area beresi ko kegagalan
listrik, air ; Pemerik saan kualitas ai r; Pemeli haraan 10 10
system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
cadangan

3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama Data Ketersediaan air, listrik dan gas medis di
7 hari 24 jam untuk pelay anan di PKM. (D,O) Anggaran Puskesmas
jadwal 10 10

1.4.8 Diklat 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Jadwal Ada program dikl at MFK ( Sosialisasi program MFK)
MFK Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R) Petugas 5 10
Anggran
2 Di laksanakan program pendidikan Manajemen DAUN Diklat terkait MFK
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W) 0 10

3 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan DAUN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas pelaksanaan progmam MFK
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W) 0 10

1.5 1.5.1 1 Di tetapkan petugas Pengelola keuangan PKM

Manajemen Penetapan PJ dengan kejelasan tugas 10 10
Keuangan Keuangan
2 Di tetapkan kebijakan dengan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan 10 10
pelayanan puskesmas

1.6 1.6.1 1 Di tetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan SPM Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja
Pengawasan, Pengawasan jenis-jenis pelayanan yang disedi akan dan Indikator2 Kinerja dari ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK
pengendalian dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) Propinsi /Kab/Kota Jenis - Jenis Pelayanan 10 10
dan PKP Penggendalian
Kinerja
2 Di lakukan pengawasan, pengendali an dan Dilakukan Berjenjang Baik Internal SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penil aian
penilaian kinerja secara peri odik sesuai dengan Maupun Eksternal Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan;
kebijakan dan prosedur yang ditetapk an, dan Tabel monitoring SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP
hasi lnya diumpanbalik kan pada lintas program Grafik Target Dan Capaian Kegiatan Umpan Bali k; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada
dan Li nSek (R, D, W) Umpan balik Masyarakat, Lintas Sektor tabel monitoring kinerja ; grafik
target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, 5 10
LP, Masyarakat dan Dinkes

3 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Membuat KAK Ev aluasi dan Ti ndak Lanjut Hasil Monitori ng;
hasi l pengawasan, pengendalian dan peni laian Membuat Instrumen Dokumen Kaji Banding Kinerja
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil Membuat Surat Permohonan Puskesmas
kaji banding dengan PKM lain (D) Membuat Laporan Hasil Kaji Banding
Membuat Rtl Perbaik an 5 10
Melaksanak an Tindak Lanjut
Hasi l Kaji Bandi ng

4 Di lakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Data capaian program Analisis secara periodi k dapat per ( bulanan ,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk Data Lokmin Bualanan triwulan, tahunan) ; Dasar
digunakan dalam perencanaan k egiatan masing- perbaik an dan perencanaan kegiatan bulanan dan 10 10
masing upaya PKM, dan unt uk perencanaan PKM tahunan
(D)

5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk DAUN Rencana perrbaik an kinerja ; Revi si rencana dapat
perbaikan k inerja disediak an dan digunakan terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja target, perubahan waktu, perubahan lokus,
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi perubahan
perencanaan kegiatan bulanan (D, W) metode, perubahan anggaran dan perubahan 0 10
pelaksanaan dan pihak terkait

6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penil aian DAUN PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Laporan PKP ke Dink es mendapatk an verifikasi dan
PKM (PKP), serta upay a perbaikan kinerja umpan bal ik : Tingkat k inerja baik ( Cakupan hasil
dilaporkan kepada DinKes Daerah Kab/ Kota (D) pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5 10
5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cak upan hasil
pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )

1.6.2 Lokmin 1 Di lakukan lok akarya mini bulanan dan tri bulanan DAUN Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin
LinSek secara konsisten dan peri odik untuk tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
mengkomunikasikan, mengkoordinasi kan dan tribullan,
10 10
mengintegrasikan upaya – upay a PKM (D,W)

2 Di lakukan pembahasan permasalahan, hambatan DAUN Dalam notul en tergambar pembahasan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi dan permasalahan dal am
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W) pelaksanaan kegiatan dan kesepak atan
pemecahan sebagai rekomendasi 5 10
tindak lanjut

3 Di lakukan tindak l anjut terhadap rekomendasi DAUN Dilakukan tindak l anjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam lokakarya mini bulanan dan
bentuk perbaikan pelaksanaan kegi atan. (D,W) triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 0 10
kegiatan (D,W)

1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal dengan Pedoman Audi t Internal dan Pertemuan Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan
Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Tinjauan Manajenen Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai dengan
yang jelas. (R) Pedoman Tata Naskah uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah 10 10

2 Di susun rencana program audit internal tahunan Pedoman audit Internal Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ;
yang dilengk api kerangka acuan audit dan Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
dilakukan kegi atan audit sesuai dengan rencana sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
yang telah disusun. (R) instrumen audit 0 10

3 Ada laporan dan umpan bali k hasil audit i nternal Tabel RTL da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor
kepada KaPus, Tim Mutu, pihak yang diaudi t dan berupa temuan rekomendasi dan RTL 5 10
unit terkai t. (D)

4 Tindak l anjut di lakukan terhadap temuan dan Tabel TL Temuan hasil audit harus di tindak lanjuti
rekomendasi dari hasi l audit internal baik oleh DAUN berdasarkan rekomendasi dan RTL
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D) yang tel ah dibuat oleh uni t terkait ecara
berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dink es Kota ) ; Auditor melakukan 5 10
monitoring terhadap

5 KaPus bersama dengan Tim Mutu merencanakan Tabel Bantu Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan DAUN dan terlaksana dengan
pertemuan tinjauan manajemen dilakukan Agenda PTM baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada 5 10
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, laporan PTM
W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Tabel2 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) DAUN 0 10
1.7.1 Upaya 1 Di nKes Daerah Kab/ Kota menetapk an struktur Bagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan
1.7 Peran Peningkatan organisasi PKM sesuai dengan k etentuan Kota
Kinerja peraturan perundang-undangan. (R) 10 10
Dikes
Kab/Kota
2 Di nKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan Struktur organisasi Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan
pembinaan PKM secara periodik y ang dituangkan DAUN yang disampaikan ke
dalam program k erja yang jelas dan terukur (R, Puskesmas 0 10
D)
3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota DAUN Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
melaksanakan pembi naan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan kapadapuskesmas secara
periodik dengan menggunak an i nstrumen 10 10
pembinaan

4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan Dokumentasi ada saat di lakukan pendampingan pengisian,
kepada DinKes Daerah Kab/ Kota dan tambahkan satu kolom untuk
memberikan feedback kepada puskesmas (D.W) rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress 10 10
pencapaian PPS

5 Ada buk ti TPCB melakukan pendampingan Dokumentasi Hasi l lok min , jika ada rek omendasi untu ditindak
penyusunan RUK puskesmas dan RPK (D.W) ) lanjuti oleh Dinas maka
dibuat surat dan lampirankan notulen 5 10

6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Lok min puskesmas yang jadi wewenang dalam
rangka membantu menyel esaikan masaalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat 10 10
puskesmas (D.W)

7 Ada buk ti TPCB melakukan verifik asi dan PKP Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Pembinaan dan ditindak
puskesmas (D.W) lanjuti oleh Puskesmas 5 10

8 Puskesmas menerima dan menindak lanjuti Form pembinaan

umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB (D.W) 5 10

TOTAL 630 1040

60.6
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA NO. DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PENANGGUNG
URUT JAWAB
2.1 Perencanaan Pelayanan 2.1.1 EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan Kotak saran, survey kepuasan Ada laporan dan bukti telah dilakukan PJ UKM
UKM Dilaksanakan Secara Perencanaan dan harapan masyarakat, kelompok pelanggan, kuesioner SMD, identifikasi kebutuhan dan harapan
Terpadu Pelayanan UKM masyarakat, keluarga dan individu hasil intervensi PIS-PK masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
yang merupakan sasaran pelayanan sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh
UKM sesuai dengan kebijkan dan alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK, MMD
prosedur yang telah ditetapkan Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi
(R,D,W) kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti 10 10
pendukung proses (GAUN/DAUN)

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan
Linstas Sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM (D,W)
Data hasil analisis IKH,
notulensi hasil analisis IKH
Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa PJ UKM
(sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti
Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan 10 10
RUK.

EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Laporan kinerja tahun Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil PJ UKM
Puskesmas dianalisis bersama LP sebelumnya, notulensi hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
dan LS dengan memperhatikan hasil analisis data kinerja 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pelaksanaan PIS PK sebagaibahan Contoh : Data Kinerja UKM periode
untuk pembahasan dalam sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis 10 10
menyusun rencana kegiatan yang data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/
berbasis wilayah kerja (D, W) DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.

EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan Data hasil analisis IKH, hasil
(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau PJ UKM
intervensi PIS-PK, data siklus perencanaan)
capaian kinerja UKM 2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh :
Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di
dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses 10 10
penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK
mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.

2.1.2 EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas
Pemberdayaan pembverdayaan masyarakat yang
Masyarakat di dituangkabn dalam RUK dan RPK
Bidang Kesehatan Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (D,W)
PMK 8/2019, 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan PJ UKM
masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan
(DAUN/GAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) 10 10
yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu

EP 2 Terdapat bukti keterlibatan Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam PJ UKM

masyarakat dalam kegiatan kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2 hingga
pemberdayaan masyaralkat mulai P3.
dari perencanaan, pelaksanaan, Contoh : Ada bukti proses (jika
perbaikan dan evaluasi untuk pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi
mengatasi masalah kesehatan di lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), 10 10
wilayahnya (D, W) Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa
rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
 EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan
masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat
dan atau kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM (D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat (D)
2.1.3 EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan
RPK Pelayanan Kegiatan (RPK) tehunan UKM yang
UKM terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-
masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan
(R)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan sesuai
dengan RPK yang disusun (R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D,
W)
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan (D)
2.2 PJ UKM, Koord pelayanan 2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan
dan pelaksana kegiatan UKM Pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
memastikan kemudahan akses Pelayanan UKM berdasarkan hasil kesepakatan
sasaran dan masykt terhdp dengan sasaran, masayarakat,
pelaksanaan pely UKM kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor (D, W)
1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat PJ UKM, PELAKSANA
yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi PELAYANAN
swasta tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll) Contoh :
Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat
(swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm 10 10
RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil PJ UKM, PELAKSANA
evaluasi dan rumusan RTL (tertulis). PELAYANAN
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh :
Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi 5 10
dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/
dokumen), Ada bukti proses (DAUN/
GAUN,dll)
1. Tersedia RPK UKM 2. PJ UKM
Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas
(sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus
perencanaan PMK 44/2016. 10 10
Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM 2. PJ UKM, PELAKSANA
Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : PELAYANAN
RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses 5 10
penyusunan (DAUN/ GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : PJ UKM, PELAKSANA
Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses PELAYANAN
penyusunan , mengacu pd RPK. 5 10
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi PJ UKM, PELAKSANA
(rapat/diskusi,dll). PELAYANAN
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi
terhadap rencana pelaksanaan 5 10
(DAUN/GAUN).
Jika ada perubahan rencana tersedia PJ UKM, PELAKSANA
penyesuain dimaksud dan alasan PELAYANAN
perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, 5 10
Rencana yg sudah disesuaikan + catatan
alasan perubahan.
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
(UKM essensial dan pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti
proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn 10 10
sasaran, masyarakat,LP dan LS.

2.3. Penggerakan dan
pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan dan dikoordinasikan
dengan melibatkan lintas
programdan lintas sektor
terkait
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran ,
masyarakat , lintas program dan
lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan
(D,W)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian
informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W)
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W)
2.2.2 EP 1 Dilakukan penyampaian informasi
Akses Sasaran tentang kegitan UKM Puskesmas,
terhadap Informasi mulai dari tujuan, pentahapan dan
Kegiatan UKM dan jadwal kegiatan pada kelompok
Akses untuk masyarakat, masyarakat, sasaran,
Menyampaikan lintas program dan lintas sektor
Umpan Balik dan terkait (D, W)
Keluhan
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan
metode dan teknologi yang dikenal
oleh mayarakat atau sasaran (D,W)
EP 3 Umpan balik/keluhan dari
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti (D,W)
2.3.1 Komunikasi Penanggungjawab UKM, koordinator
dan Koordinasi pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
dalam UKM Puskesmas melakukan
Penyelenggaraan komunikasi dan koordinasi kepada
Pelayanan UKM EP 1 lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, panduan
dan prosedur yang ditetapkan (D,W)
Ada bukti penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial
dan Pengembangan). Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui surat ke 5 10
desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika ada
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan 5 10
informasi, WA Group.
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi
jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi
( kesesuai dgn SOP,KAK maupun umpan balik
audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan :
Quesioner umpan balik,lewat diskusi/ 10 10
notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada
hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai
masalah yg muncul.
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian kepada
sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS
terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM
mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK, 5 10
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-
sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg
mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd 5 10
aturan, kebijakan program (masing-masing).
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN. Pelayanan
atau intervensi lapanagan: laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain Kotak
saran, survey kepuasan pelanggan, quesioner,
catatan dr pertemuan, masukan lewat
medsos (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia
rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti di
tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana 10 10
sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan
PJ PENANGANAN
PENGADUAN
TOTAL
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan 10
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi.
10

2.4 Pelayanan UKM
dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang
agar efisien dan efek
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D,W)
EP 2
2.4.1 EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan
PJ UKM, pembinaan kepada koordinator
Koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
Pelayanan dan UKM secara periodik sesuai dengan
Pelaksana Kegiatan jadwal yang disepakati (D,W)
UKM Bertanggung
Jawab terhadap
Pencapaian Tujuan,
Pencapaian Kinerja,
Pelaksanaan
Kegiatan UKM dan
Penggunaan
Sumber Daya
EP 2 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D W)
EP 3 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
(D,W)
EP 4 Penanggung jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
1. Ada informasi, catatan, data yg
dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, 0
Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak
lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul
selama komunikasi dan koordinasi.
10
TOTAL
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke
koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg 5 10
telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi
dan analisis permasalahan ( ceklist
monitoring, pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasa lahan/hambatan pelaksanaan
kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan 5 10
PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa
kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau
hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
pembinaan. Contoh :
Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan
hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak
lanjut sesuai permaslahan( da dokumentasi 5 10
alat bukti misalnya bibingan teknis,job
training
dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd
EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ
UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut
jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah
dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi
pembinaan PJ UKM k koordinator dan 5
pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat
bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
TOTAL
2.5 Pelayanan UKM
dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang
agar efisien dan efek
2.5.1 Pelaksanaan Dibentuknya Tim Pembina Keluarga,
Pemetaan dan tenaga administrasi dan surveior
Intervensi dengan uraian tugas yang jelas (R)
Kesehatan
EP 1
Tim pembina Keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan
melalui proses persiapan dan
EP 2 didokumentasikan (D,W)
Tim Pembina Keluarga melakukan
penghitungan indeks keluarga Sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/ kelurahan dan Pukesmas
EP 3 secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat (R)
Tim pembina Keluarga bersama
menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab dan
EP 4 pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama meklakukan analisi
hasil kunjungan keluarga (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama
Penanggung Jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun
EP 5 intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permaslahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D,W)
Penanggung jawab UKM
mengkoordinir pelaksnaan
intervensi lanjut (D,W)
EP 6
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama
Lanjut Terintegrasi dengan penanggung jawab UKM
Pelayanan UKM melakukan analisis IKS awal dan
Puskesmas pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
sebagai dasar dalam menyusun
EP 1 rencana intervensi lanjut secara
teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D,W)
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk, tenaga admin dan sumber dgn
uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
5 10
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal
dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi 5 10
awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi
awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara
manual.
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke dalam 5 10
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah
kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil
kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi 5 10
(DAUN/ GAUN),Hasil analisi kunjungan
keluarga.
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga.
2. Tersedia bukti proses penyusunan.
Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti
proses penyusunan rencana intervensi lanjut 5 10
(DAUN/GAUN)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervens
lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana 5 10
di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat
koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan
lapangan,foto kegiatan)
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan 5 10
wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut,
Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
 Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dala lokakarya mini
bulanan dan lokakaraya triwulan
EP 2 Puskesmas (D,W)
Dilaksanakan intervensi lanjutan
sesuai dengan rencana yang disusun
(D,W)
EP 3
Penanggung jawab UKM Puksesmas
berkoordinasi dengan Penanggung
jawab UKPP, Penanggung jawab
jaringan dan jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksannaan intervensi lanjutan
EP 4 yang dilakukan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap PIS PK antara
lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja (D,W)
EP 5
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan
mepaorkan hasil yang telah
EP 6 dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutntya dilakukan
pemutakhiran
2.5.3 Ditetapkan sasaran Germas dalam
Germas pelaksanaan
EP 1 kegiatan UKM Puskesmas oleh
Kepala Puskesmas
Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM
EP 2 Puskesmas (D,O,W)
Dilakukann upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor
EP 3 terkait untuk mewujudkan
perubahan perilaku sasaran Germas
(D,W)
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lanjut,bukti dikomunikasikan dan 5 10
dikoordinasikan Minilokakarya(DAUN/GAUn),
Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
rencana (misalnya jika 5 10
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,
diskusi,turun bersama kelapangan,dll,(DAUN/
GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat, sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll, 5 10
(DAUN/ GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat, diskusi,turun bersmaa ke
lapngan,dll,(DAUN/
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist supervisi,
monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi 5 10
dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),
Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan
Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
dilakukan pemutakhiran data.
Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
pemutakhiran data PIS- PK
5 10
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :
SK
penetapan sasaran Germas 5 10
ADa rencana kerja pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana
pembinaan Germas, Tersedia bukti proses 5 10
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
rencana
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti
jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana 5 10
kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN,
kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
 Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang
EP 4 ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga
dan wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksnaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W)
EP 5
2.6 Penyelenggaraan UKM 2.6.1 Tercapainya indikator kinerja
Esensial Cakupan dan pelayanan UKM esensial Promosi
Pelaksanaan UKM Kesehatan sesuai dengan yang
Esensial Promosi diminta dalam pokok pikiran (R,D)
Kesehatan
EP 1
Dilaksanakan upaya -upaya promotif
dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah
EP 2 tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
EP 3
DIsusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
EP 4 RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.2 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja
Pelaksanaan UKM pelayaan UKM esesnial Kesehatan
Esensial Kesehatan EP 1 Lingkungan (R,D)
Lingkungan
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka
keluarga dan individu.
Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (bukti)
5 10
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan
bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data
capaian,hasil monitoring, surpervisi serta
hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti 5 10
evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN ,laporan kunjungan
lapangan,dll)
TOTAL
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai 5 10
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada
jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh
: Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
jadwal pelaksanaan (BUlanan),
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/ 5 10
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana atau 5 10
jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian
( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan
bukti tindaklanjut 5 10
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia
bukti proses penyusunana rencana tindak
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan Contoh : Pencatatan dan 5 10
pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
dan Pelaporan.
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan) 10 10
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif,
preventif unt8uk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
EP 2 dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan
yang telah ditetapkan (D WO)
Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikiator dan
EP 3 upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sersuai derngan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.3 Tercapainya indikator kinerja
Cakupan dan pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Pelaksanaan UKM EP 1 Keluarga (R,D)
Esensial Kesehatan
Keluarga
Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaoimana
pokok pikiran, yang sudah
EP 2 tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan , prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah dityetapkan (D WO
Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
EP 3 terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.4 Tercapainya indikator kinerja
Cakupan dan pelayanan UKM esensial Gizi (R,D)
Pelaksanaan UKM
Esensial Gizi EP 1
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
(GAUN/ DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
5 10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( ceklist pemantauan, 5 10
catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan 5 10
bukti
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (
Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 10 10
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan) 5 10
2. Ada indikator/target kinerja untuk
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan. (DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
5 10
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan 10 10
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan 5 10
bukti
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan 5 10
Pelaporan))
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,
tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi 10 10
(Tahunan
 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang
EP 2 sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan,
proisedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
Dilakukan pemantauan dan
penelitian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
EP 3 terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.5 Tercapainya indikator kinerja
Cakupan dan pelayanan UKM esensial
Pelaksanaan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Esensial Penyakit (R D)
Pencegahan dan EP 1
Pengendalian
Penyakit (P2P)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai
kinerja pelatyanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
EP 2 dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan
Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
EP 3 upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak berdasarkan
hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 yang terintegrasi ke dalam RUK
(D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
jadwal pelaksanaan kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
5 10
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan 5 10
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan 5 10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 10 10
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan,
tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P
(Tahunan 10 10
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan
( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
5 10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, 5 10
catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan 5 10
bukti
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan 10 10
Pelaporan)
TOTAL
2.7 Upaya Kesehatan 2.7.1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Masyarakat (UKM) Cakupan dan UKM Pengembangan sesuai dengan Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
Pengembangan Pelaksanaan UKM hasil analisis (R) 2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
Pengembangan penetapannya.
EP 1 Contoh : SK Penetapan jenis 10 10
pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK

Tercapaianya indikator kinerja 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM

pelayanan UKM Pengembangan Pengembangan sesuai kebijakan
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2.9.5) 2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan
bulanan).
EP 2 Catatan : Dokumen berisikan capaian 5 10
penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator
sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK
Indikator UKM

Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan

dan preventif untuk mencapai sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
kinerja pelayanan UKM (Bulanan)
EP 3 Pengembangan sebagaiman pokok 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan 10 10
pikiran (D,W,O) kegiatan.
(DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))

Dilakukan pemantauan dan 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

penilaian serta tintak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
EP 4 upatya yang telah dilakukan (D,W,O)
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan, 5 10
catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

Dilakukan pencatatan dan pelaporan 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan

sesuai dengan prosedur yang 2. Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 5 ditetapkan (D,W,O) pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan 10 10

TOTAL
Pengawasan, Pengendalian dan 2.8.1 Kapus EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
2.8 Penilaian Kinerja dan PJ UKM kerangka acuan dan jadwal supervisi
Pelayanan UKM Puskesmas Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan dengan Melakukan Puskjesmas (R,D)
menggunakan indikator kinerja Supervisi untuk
pelayanan UKM Mengendalikan
Kriteria 2.8.1 Kepala Pelaksanaan
Puskesmas dan Penanggung Pelayanan UKM
Jawab UKM melakukan Puskesmas secara
supervisi untuk mengendalikan Periodik
pelaksanaan pelayanan UKM 10 10
Puskesmas secara periodi
 EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM (D,W)
EP 3 Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksnakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksnaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka
acuan kegiatan supervisidan jadwal
yang disusun (D,W)
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi
kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksnaan kegiatan (D, W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang
ditemukan (D,W)
2.8.2 EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian
PJ UKM Wajib pelaksnaan kegiatan terhadap
Melakukan kerangka acuan dan jadwal kegiatan
Pemantauan dalam pelayanan UKM (D,W)
Upaya Pelaksanaan
Kegiatan UKM
Sesuai dengan
Jadwal yang Sudah
Disusun agar Dapat
Mengambil Tindak
Lanjut untuk
Perbaikan
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/
GAUN)
10 10
1.Ada data dan informasi yg telah
dikumpulkan oleh masing-masing koordinator
dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-
masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah dilakukan 5 10
pengisian (D),Pd format survei tersedia
bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan
bagian yg
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah
melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal dan KAK 5 10
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi
(masing-masing Kapus dan Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj UKM
secara periodik menyampaikan hasil supervisi 5 10
sbg
umpan balik kpd para pelaksana
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus
dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti. Contoh
: Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan 5 10
maka berupa rekam kegiatan (D/W), bila
berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
1.Ada jadwal dan pemantauan yg
direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di
pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan
sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa
rekam kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM
dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan
dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan 5 10
kegiatan, Pemantauan didasarkan pd
kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan
( Jadwal tersedia,
Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal
 EP 2 Dialjukan pembahasan terhadap
hasil pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungkawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM bersama LP dan LS
melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran
(D,W)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas
menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada
koordinator pelayanan pelaksanakan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait
(D,W)
2.8.3 Kapus EP 1 DItetapkan indikator kinerja
dan PJ UKM pelayanan UKM (R)
Melakukan Upaya
Perbaikan terhadap
Hasil Penilaian
Capaian Kinerja
Pelayanan UKM
EP 2 Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan
mengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah
ditetapkan (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM dan
koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama lintas program (D
W)
1.Ada data/catatan hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
sebelumnya. (GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti pembahasan hasil
pemantauan
5 10
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil
pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa
kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),
Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa
dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM
segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana 0 10
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk
dibahas
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi,
rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan rencana,baik
bulanan,maupun perubahan terhadap RPK,
misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti 0 10
rencana/ jadwal yg berubah (D).
Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa terjadi
perubahan kegiatan,
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
kegiatan yg akan dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,
0 10
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg
Indikator Kinerja berdasarkan : Standar
Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr 10 10
Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Prop,
Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan
Tersedia data capaian pelayanan UKM
(periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan, tigabulanan,tahunan))
oleh koordinator dan
10 10
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,
tahunan). 2.Ada 5 10
analisis capaian dgn membandingkan
indikator/target kinerja masing-masing UKM
 EP 4 Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM
(D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian
kinerja berserta kegaiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback)
dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung
Kinerja terhadap jawab UKM, Koordinator pelayanan
Penyelenggaraan dan pelaksana kegiatan UKM
Pelayanan UKM melakukan pembahasan penilaian
Dilaksanakan secara kinerja
Periodik untuk paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan
Pelayanan UKM
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut
terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM
(D,W)
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback)
dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM
(D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja UKM 2.Tersedia
bukti proses penyusunan rencana 5 10
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke
Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
masing- masing daerah), bukti pengiriman 5 10
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
dgn semua
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg
dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa
bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke
Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn 5 10
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes, 0 10
dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan
bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg
perbaikan dr permaslahan kinerja
1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah
ditetapkan
2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
5 10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembasan kinerja
2. Tersedia bukti proses penyusunan 10 10
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas
(siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran 10 10
kinerja
Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
dikirim
10 10
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas
atas laporan yg dikirim.(tersedia 5 10
bukti tindak lanjut,
TOTAL 600 950
63.2
CATATAN

(√) SOP IDENTIFIKASI HARBUT

(√) KAK IDENTIFIKASI HARBUT
(√) SUMBER DATA SMD (√)
SUMBER DATA KOTAK SARAN (√)
SUMBER DATA SURVEI
KEPUASAN (√) LAPORAN PIS-PK

(√) LAPORAN IDENTIFIKASI

HARBUT (√) NOTULEN
IDENTIFIKASI HARBUT (√)
DAFTAR HADIR IDENTIFIKASI
HARBUT

(√) Laporan Evaluasi Program (√)

Analisis Indikator Kinerja & PKP
(√) PDCA Pra Lokmin UKM (√)
Notulen Evaluasi Program (√)
Notulen Pra Lokmin UKM

(√) RUK PUSKESMAS (√)

NOTULEN RUK DALAM NOTULEN
LOKBUL JANUARI (√) DAFTAR
HADIR PENYUSUNAN RUK (√)
DOKUMENTASI

(√) RUK PUSKESMAS BERISIKAN

KEGIATAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT (√) NOTULEN RUK
DALAM NOTULEN LOKBUL
JANUARI (√) DAFTAR HADIR
PENYUSUNAN RUK (√)
DOKUMENTASI

(√) RUK PUSKESMAS (√)

PEMBAHASAN RUK DALAM
NOTULEN LOKMIN LINSEK TW I
(√) DAFTAR HADIR LOKMIN
LINSEK TW I (√) DOKUMENTASI
(√) RPK PUSKESMAS TERKAIT
KEGIATAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT (√) BUKTI
KEGIATAN (√) NOTULEN, DAFTAR
HADIR

(√) CAKUPAN KEGIATAN

PROGRAM ( ) ANALISIS PDCA
TERHADAP KEGIATAN PROGRAM

(√) RPK PUSKESMAS TAHUNAN

(√) RPK BULANAN DARI MASING-

MASING PELAYANAN - BELUM
SEMUA PELAYANAN (√)
NOTULEN PENYUSUNAN RPK

(√) KAK DARI MASING-MASING

KEGIATAN UKM MENGACU PADA
RPK -- BELUM LENGKAP

(√) Laporan Evaluasi Program (√)

Analisis / Monitoring
Pelaksanaan Kegiatan UKM
berdasarkan RPK (√) PDCA Pra
Lokmin Kegiatan UKM (√)
Notulen Evaluasi Program (√)
Notulen Pra Lokmin UKM

(√) RPK Perubahan dari hasil

monitoring dan evaluasi

(√) JADWAL PELAKSANAAN

KEGIATAN UKM BERDASARKAN
RPK (√) NOTULEN PENYUSUNAN
JADWAL KEGIATAN UKM DALAM
LOKMIN LINSEK TW IV (√)
DOKUMENTASI, DAFTAR HADIR,
UNDANGAN
(√) DOKUMENTASI
PENYAMPAIAN INFORMASI
KEGIATAN UKM

(√) DOKUMENTASI
PENYAMPAIAN INFORMASI
PERUBAHAN JADWAL KEGIATAN
UKM

(√) KUESIONER UMPAN BALIK

UKM (√) EVALUASI KUESIONER
UMPAN BALIK UKM

(√) KAK DARI MASING-MASING

KEGIATAN UKM MENGACU PADA
RPK -- BELUM LENGKAP (√)
BUKTI PENYAMPAIAN KEPADA
SASARAN DALAM NOTULEN,
DAFTAR HADIR,

(√) KAK & SOP KEGIATAN (√)

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN,
FOTO, NOTULEN, DAFTAR HADIR

(√) HASIL ANALISIS

PENANGANAN PENGADUAN

(√) SK Jalin Komunikasi (√) SK

Komunikasi & Koordinasi (√) SOP
Komunikasi & Koordinasi
(√) Buku Koordinasi (√) Evaluasi
Komunikasi dan Koordinasi

(√) Jadwal Pembinaan PJ UKM

minggu pertama setiap bulan --
sama dengan jadwal PRA Lokmin
(√) Bukti pembinaan, notulen,
daftar hadir, foto (√) catatan
pembinaan PJ UKM

SUMBER DATA PEMBINAAN (√)

CAPAIAN, LAPORAN (√) PDCA
UKM TERHADAP CAPAIAN &
KEGIATAN (√) LEMBAR
MONITORING --- YANG BELUM
LENGKAP PENGISIAN LEMBAR
MONITORING

(√) TINDAK LANJUT DARI PDCA

UKM

(√) HASIL EVALUASI DARI TINDAK

LANJUT DAN BUKTINYA
(√) DATA CAPAIAN (√) DATA
INDIKATOR KINERJA DAN
ANALISISNYA

(√) RPK PROGRAM (√) JADWAL

PELAKSANAAN KEGIATAN (√)
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN

(√) PEMANTAUAN
BERKESINAMBUNGAN MELALUI
MONITORING KEGIATAN (√)
PENGISIAN INDIKATOR KINERJA

(√) RTL DARI INDIKATOR

(√) SOP PENCATATAN DAN

PELAPORAN (√) PENCATATAN
DAN PELAPORAN KEGIATAN
PROGRAM (√) DOKUMEN
EVALUASI PROGRAM

(√) INDIKATOR KINERJA KESLING

(√) RPK PROGRAM (√) JADWAL
PELAKSANAAN KEGIATAN (√)
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN

(√) PEMANTAUAN
BERKESINAMBUNGAN MELALUI
MONITORING KEGIATAN (√)
PENGISIAN INDIKATOR KINERJA

(√) RTL DARI INDIKATOR

(√) SOP PENCATATAN DAN

PELAPORAN (√) PENCATATAN
DAN PELAPORAN KEGIATAN
PROGRAM (√) DOKUMEN
EVALUASI PROGRAM

(√) INDIKATOR KINERJA KESGA

(KIA, KB, UKS, REMAJA, USILA)

(√) RPK PROGRAM (√) JADWAL

PELAKSANAAN KEGIATAN (√)
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN

(√) PEMANTAUAN
BERKESINAMBUNGAN MELALUI
MONITORING KEGIATAN (√)
PENGISIAN INDIKATOR KINERJA

(√) RTL DARI INDIKATOR

(√) SOP PENCATATAN DAN

PELAPORAN (√) PENCATATAN
DAN PELAPORAN KEGIATAN
PROGRAM (√) DOKUMEN
EVALUASI PROGRAM

(√) INDIKATOR KINERJA GIZI

(√) RPK PROGRAM (√) JADWAL
PELAKSANAAN KEGIATAN (√)
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN

(√) PEMANTAUAN
BERKESINAMBUNGAN MELALUI
MONITORING KEGIATAN (√)
PENGISIAN INDIKATOR KINERJA

(√) RTL DARI INDIKATOR

(√) SOP PENCATATAN DAN

PELAPORAN (√) PENCATATAN
DAN PELAPORAN KEGIATAN
PROGRAM (√) DOKUMEN
EVALUASI PROGRAM

(√) INDIKATOR KINERJA P2 (ISPA,

DIARE, HEPATITIS, HIV, IMS, TB,
KUSTA, P2BB, SURVEILANS, JIWA,
PTM, MATRA, IMUNISASI)

(√) RPK PROGRAM (√) JADWAL

PELAKSANAAN KEGIATAN (√)
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN

(√) PEMANTAUAN
BERKESINAMBUNGAN MELALUI
MONITORING KEGIATAN (√)
PENGISIAN INDIKATOR KINERJA

(√) RTL DARI INDIKATOR

(√) SOP PENCATATAN DAN

PELAPORAN (√) PENCATATAN
DAN PELAPORAN KEGIATAN
PROGRAM (√) DOKUMEN
EVALUASI PROGRAM
(√) SK JENIS PELAYANAN (√)
LAPORAN ANALISIS KEBUTUHAN
PELAYANAN (√) NOTULEN
PENGKAJIAN KEBUTUHAN
PELAYANAN PENGEMBANGAN

(√) INDIKATOR KINERJA UKM

PENGEMBANGAN (PELAYANAN
UKGM, UKGS, KESTRAD, KESJA,
KESORGA, INDERA)

(√) RPK PROGRAM (√) JADWAL

PELAKSANAAN KEGIATAN (√)
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN

(√) PEMANTAUAN
BERKESINAMBUNGAN MELALUI
MONITORING KEGIATAN (√)
PENGISIAN INDIKATOR KINERJA

(√) SOP PENCATATAN DAN

PELAPORAN (√) PENCATATAN
DAN PELAPORAN KEGIATAN
PROGRAM (√) DOKUMEN
EVALUASI PROGRAM

(√) KAK SUPERVISI (√) JADWAL

SUPERVISI
(√) KAK SUPERVISI (√)
PENYAMPAIAN JADWAL
SUPERVISI DI LOKBUL JANUARI
PUSKESMAS --> NOTULEN

(√) PEMANTAUAN OLEH PJ UKM

MELALUI MATRIKS MONITORING
(√) JADWAL PEMANTAUAN
MENGIKUTI JADWAL
PEMBINAAN
(√) NOTULEN PEMANTAUAN
KEGIATAN --> NOTULEN PRA
LOKMIN (√) ANALISIS --> PDCA

(√) RTL PRALOKMIN

(√) RPK PERUBAHAN

(√) BUKTI KOORDINASI KPD

LINSEK (√) PENYESUAIAN RPK
PERUBAHAN

(√) SK INDIKATOR KINERJA UKM

(√) DATA CAPAIAN PELAYANAN

UKM BERDASARKAN INDIKATOR

(√) ANALISIS TERHADAP

INDIKATOR KINERJA --- BLM
LENGKAP
(√) RTL TERHADAP INDIKATOR
KINERJA --- BLM LENGKAP

(√) PELAPORAN INDIKATOR KE

DINKES --- BUKTI PELAPORAN
BLM LENGKAP

(√) UMPAN BALIK DINKES

TERHADAP LAPORAN
PELAYANAN

(SEDANG DISUSUN)

(√) PKP HANYA DILAKUKAN 1X

SETAHUN

(√) RTL PKP SUDAH DISUSUN

(√) PELAPORAN PKP KE DINKES

(√) UMPAN BALIK DINKES

TERHADAP LAPORAN PKP

(SEDANG DISUSUN)
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022

BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
3.1 Penyelenggaraan 3.1.1 Penyelenggaraan 1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 1. UU 44/2009 Ttg RS 10 10
pelayanan klinis mulai pelayanan klinis mulai dari dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis Pasal 29, 30, 31, 32
dari proses penerimaan dilaksanakan pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi Pusk)
penerimaan pasien dengan efektif dan efisien proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
sampai dengan sesuai dengan kebutuhan tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap (D,W) 2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemulangan pasien, serta
dilaksanakan dengan mempertimbangkan hak dan
memperhatikan kewajiban pasien dan keluarga.
kebutuhan mutu
pelayanan.
2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien 10 10
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan 2.
menginformasikan hak dan kewajiban serta Panduan Pendaftaran Pasien.
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) 3. OP Pendaftaran Pasien.

3 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien 10 10

masuk rawat jalan dan setiap kali rawat inanp (D,W)

4 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 1. Media informasi (spanduk dll) ttg hak dan 10 10
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang kewajiban, yg diletakkan di tempat strategis.
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan 2.P enyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
persetujuan atau penolakan (informed consent) pasien/ kelg dan petugas, melalui :
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan Media informasi(leaflet, dll)
tersebut. (D) Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)

5 Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur 10 10

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus.
 STANDAR KRITERIA
3.2 Pengkajian, Rencana 3.2.1 Penapisan (skrining) dan
Asuhan, dan Pemberian proses kajian awal dilakukan
Asuhan dilaksanakan secara paripurna dan mencakup
secara paripurna berbagai kebutuhan dan
harapan pasien/keluarga dan
mencegah penularan infeksi.
Asuhan pasien dilaksanakan
berdasarkan rencana asuhan
medis, keperawatan, dan
asuhan klinis yang lain dengan
memperhatikan kebutuhan
pasien, dan berpedoman pada
panduan praktik klinis.
No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal Kajian pasien merupakan proses yg berkesinambungan dan 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengkajian. 5 10
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk dinamis, (utk pasien rawat jalan/rawat inap), utk memperoleh 2. SOP Pengkajian
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai data S-O-A-P .
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri
dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W) Proses kajian pasien tdd :
Kajian Awal ;
hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai wewenang klinis.
dilakukan saat pasien pertama kali diterima (dilakukan 1 kali),
dilakukan secara paripurna, meliputi : status fisis/neurologi
/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat
alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional
(gangg fungsi tubh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan
renc pemulangan (discharge planning)
Kajian Ulang ; dilakukan tiap X pasien datang,
berkesinambungan, dinamis.
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan 10 10
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang Wewenang Klinis.
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah 2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis. Bukti :
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kepada perawat dan/atau bidan yang telah
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegative
3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian Asuhan Pasien/Klinis, tdd : Telaah RM : 10 10
awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi Asuhan Medis (Dr 7 Drg) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan Asuhan Ceridian PPK, dan SOP.
perubahan kebutuhan pasian (D,W) Asuhan Keperawatan (S-O-A-P-E)
Asuhan Nutrisi/gizi - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
Asuhan Kefarmasian
Asuhan Terpadu S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan Telaah RM : 10 10
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan Bukti dilakukan penyuluhan/ pendidikan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur kesehatan bagi pasien dan keluarga dgn metode
asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang yg dpt dipahami oleh pasien dan kelg.
tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W) Bukti dilakukan tindak lanjut thd hasil
penyuluhan/pendidikan.
5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 10 10
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
 STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
3.3 Pelayanan gawat 3.3.1 Pasien gawat darurat 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan 10 10
darurat dilaksanakan diberikan prioritas untuk sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
dengan segera sebagai asesmen dan pelayanan pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
prioritas pelayanan sesegera mungkin sebagai
bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien
gawat darurat disususn
berdasarkan panduan praktek
klinis untuk penanganan pasien
gawat darurat dengan referensi
yang dapat
dipertanggungjawabkan
2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, Dokumen Regulasi Eksternal : 1.SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan 10 10
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan.
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat 2 SOP Pelayanan Kegawatdaruratan, Telaah RM
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman Pasien Gawat Darurat :
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) Bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.

3.4 Pelayanan anastesi 3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi standar dan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi 5 10
lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan peraturan perundangan yang berlaku, serta kebijakan dan Lokal.
Puskesmas standar dan peraturan dan prosedur . (D, O, W) prosedur yang berlaku di Puskesmas. SOP Pelayanan Anestesi Lokal.Telaah RM Pasien
dilaksanakan sesuai perundang-undangan yang Kebijakan dan prosedur memuat: Dgn Anestesi Lokal :
standar berlaku. a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja dan berkomunikasi dengan kebijakan dan prosedur
efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan 5 10
pemantauan status fisiologi pasien selama h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat i) tata laksana terhadap komplikasi
dalam rekam medis pasien (D) bantuan hidup dasar

3.5 Terapi gizi dilakukan 3.5.1 Pemberian terapi 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi 10 10
sesuai dengan makanan dan terapi gizi sesuai kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu. Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan pasien dan dengan status gizi pasien dan kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan. kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
ketentuan peraturan konsisten dengan asuhan klinis kesehatan dan kebutuhan pasien.
perundang-undangan tersedia secara reguler. Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar (Ada S-O-A-P Gizi)
Angka Kecukupan Gizi,

Pemberian makanan kpd pasien di Puskesmas sesuai PAGT, yang

tercantum dlm Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.

Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien,

mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
2 Makanan disiapkan dan disimpan dengancara yang indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk 5 10
baku untuk mengurangi resiko kontaminasi dan informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
pembusukan (D,W)

3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 10 10

jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
W) sesuai jadwal dan pemesanan
 STANDAR KRITERIA
3.6 Pemulangan dan 3.6.1 Pemulangan dan tindak
tindak lanjut pasien lanjut pasien yang bertujuan
dilakukan sesuai untuk kelangsungan layanan
dengan prosedur yang dipandu oleh prosedur yang
ditetapkan baku
3.7 Rujukan 3.7.1.Pelaksanaan rujukan
dilakukan sesuai dengan
ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan
dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-
undangan.
No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang 10 10
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan Ada catatan : pasien dan/ atau kelg diberi edukasi
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ttg pembatasan diit pasien dan
bagi pasien. (D) keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, 10 10
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) Bukti proses kolaboratif untuk merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi
6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan 10 10
dicatat dalam rekam medisnya. (D) Ada catatan : pemantauan respons pasien thd
terapi gizi.
1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi Resume Medis berisikan : 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pemulangan dan 5 10
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Tindak Lanjut. Memuat a.l. kriteria pemulangan
dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang diagnostik 2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut.Telaah RM :
disusun dan kriteria pemulangan. (D) b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain Pemulangan dan tindak lanjut sewsuai rencana
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan dan kriteria
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pasien
Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk
nomor kontak yg dpt dihubungi dlm situasi darurat.
Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari
rawat inap terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau anjuran
2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak Telaah RM : 5 10
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. Ada catatan pemberian penjelasan tentang
(D, O, W) rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
dilakukan.
1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1, Telaah RM : 5 10
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan ketersediaan pelayanan di FKRTL. Ada catatan pemberian penjelasan tentang
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan dilakukan
fasilitas kesehatan yang lain (D, W) standar rujuka.
Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien, misalnya :
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan.
 STANDAR KRITERIA
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut
terhadap rujukan balik dari
FKRTL
3.8 Penyelenggaraan 3.8.1 'Tata kelola
Rekam Medis penyelenggaraan rekam medis
dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan
No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan Telaah RM : 5 10
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi Ada catatan/bukti :
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang stabilisasi,
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.
rujukan dapat terjamin. (D,W)
3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan Telaah RM : 5 10
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas. Ada catatan Dilakukan serah terima pasien yang
disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR)
kepada petugas.
1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1 10 10
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum ketersediaan pelayanan di FKRTL.
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
(D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab standar rujukan.
Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien, misalnya :
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan
2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan 10 10
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Telaah RM :
Ada catatan dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat Telaah RM : 10 10
dalam form monitoring. (D) Ada catatan monitoring proses rujukan balik
(Form monitoring)
1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Rekam Medis. 10 10
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, Mengatur, a.l. :
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi kegiatan : - bentuk RM, simbol dan singkatan.
yang ditetapkan. (D, O, W) Registrasi pasien - registrasi pasien, pendistribusian RM, - isi
Pendistribusian rekam medis rekam medis dan pengisian info klinis,
Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis - pengolahan data dan pengkodean, penyimpanan
Pengolahan data dan pengkodean rekam medis,
Klaim pembiayaan pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian RM.
Penyimpanan rekam medis Panduan Pelayanan Rekam Medis
Penjaminan mutu SOP Pelayanan Rekam Medis.
Pelepasan informasi kesehatan
Pemusnahan rekam medis
 STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
2 1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Telaah Rekam Medis : 10 10
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, (100 % populasi) :
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan diisi secara lengkap,
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan tulisan yang terbaca,
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan melaksanakan pelayanan kesehatan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W) perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan

3.9 Penyelenggaraan 3.9.1 Pelayanan laboratorium 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang Pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan 10 10
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, Laboratorium.
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan 2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
dengan ketentuan ditetapkan (R) kpd pihak yg membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
peraturan perundang- bahan berbahaya dan beracun (B3). Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
undangan. Pemeriksaan Laboratorium.
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan ketersediaan 3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
peralatan laboratorium dan sesuai dengan peraturan per-UU yang
berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan diselenggarakan oleh
institusi yang ditetapkan oleh pemerintah

Uji silang : kegiatan utk mnilai mutu dan kesesuaian hasil

pemeriksaan scr periodik dan berkesinambungan dgn
mengirimkan sampel yg sama ke laboratorium lain/rujukan.

Dokumen Regulasi Eksternal :

1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Pusk
2. PMK 25/2015 Ttg Lab Bumil, dll.

2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan Jika 5 10
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan Reagens Tidak Tersedia, Daftar Reagens dan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di Laboratorium.
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)

3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang 5. SOP Pemeriksaan Laboratorium Rujukan, Bukti : 10 10

meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai Penyelenggaraan RM ( a – I ),
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur.
O, W) Bukti :
Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada
penyimpangan)

4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan Bukti : 5 10

pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada
laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang- penyimpangan)
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)

5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan Bukti : 10 10

hasil pemeriksaan laboratorium (D.W) Dilakukan Evaluasi dan indak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
 STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
3.10 Penyelenggaraan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yg SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Farmasi. 5 10
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai Pedoman Pelayanan Farmasi , Formularium
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pd Puskesmas
dengan ketentuan ditetapkan. Pengelolaan ForNas dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaborasi antar SOP Pelayanan Farmasi.
peraturan perundang- sediaan farmasi dan Bahan pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien,
undangan. Medis keamanan, dan efisiensi.

Jika Puskes belum dapat melakukan pelayanan farmasi untuk PRB,

maka dpt dilakukan kerjasama dg apotek yg bekerja sama dg BPJS
Kesehatan.

Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanan,

oleh karena itu perlu dilakukan Pengelolaan Rantai Pengadaan :
Perencanaan dan Pemilihan, Pengadaan, Penerimaan,
Penyimpanan, Pendistribusian, dan Penggunaan Obat.

2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan Sediaan 5 10
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai Farmasi dan BHP.
dengan pedoman dan prosedur yang telah SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP. (Data
ditetapkan. (D,O,W) Perencanaan Kebutuhan.
Data Penerimaan/Pengadaan.
Data Penyimpanan, Data Distribusi, Penggunaan,
Data Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan BHP.)

3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat. 5 10
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan SOP Rekonsiliasi Obat, Data Rekonsiliasi obat
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan Bukti : 10 10

benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
W) dengan benar pada setiap pelayanan pemberian
obat

5 1.Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang Data PIO 10 10

indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)

6 1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana Daftar Persediaan dan Penggunaan Obat 10 10
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi Emergensi Di Unit Tertentu.
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Bukti : 10 10

obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
(D,W) obat, kesesuaian peresepan dgn Formularium.

350 420
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
4.1.1 Puskesmas Melaksanakan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting 1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target
Pencegahan dan Penurunan Stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)' Program Gizi 2. Secara periodik seusuai ketentuan
beserta Pemantauan dan Evaluasinya , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL
sesuai Peraturan Perundangan yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
5 10

EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai
stuntiung (R) masalah stunting di Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah 2. SK dan KAK
tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP
dan LS yang terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan RPK.
5 10

EP 3 Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif terintegrasi di Kabupaten/Kota
dikordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim
rencana yang disusun bersama lintas program dan Penurunan Stunting Kecamatan X
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4 Ada
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan Kerangka Acuan Kegiatan 5.
yang telah ditetapkan (D,O,W) Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen 5 10
Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan
surveilans gizi)

EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan
penurunan stunting (D,W) Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Da Gar
hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti Tindak
lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas secara
terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut 5 10

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang Program Stunting 2.
telah ditetapkan ((D,O,W)) Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting
(EPPGBM, KOHORT IBU, PWS) 10 10
4.2.1 Puskesmas Melaksanakan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, Ibu
Bersalin, Masa Sesudah Melahirkan, Bayi
Baru Lahir
4.3.1 Program Imunisasi Direncanakan,
Dilaksanakan, Dipantau dan Dievaluasi
dalam Upaya Peningkatan Capaian,
Cakupan dan Mutu Imunisasi
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan dianalisisnya (R,D)
EP 1
Ditetapkan program penuruan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi (R,D,W)
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
EP 2
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratn
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
EP 3
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
EP 4 kebijakan, pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) Lihat
standar 3.3
Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (D, W)
EP 5
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D,W)
EP 6
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur
EP 7 yang telah ditetapkan ((D,W,O))
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
EP 1
Ditetapkan program Imunisasi (R,D,W)
EP 2
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target
Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk
melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah ,
analisis dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget, 5 10
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK
dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK 5 10
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya
2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
maternal neonatal
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan 5 10
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP
Pelayanan ANC di Puskesmas
5 10
5 10
1. RPK Pelayanan UKM KIA 2.
Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC secara
kualitas)
5 10
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
3. Bukti pelaporan 5 10
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, 5 10
Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi
2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KA K Pelaksanaan Bias Campak
5. DLL 5 10
 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
program imunisasi (D,O,W) 2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi
Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
EP 3 3.Juknis Pelayanan 5 10

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP

rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur DIstribusi Vaksin 3.SOP Penyimpanan
(R,D,O,W) Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin
5. SOP Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
EP 4 Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form 5 10
Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
EP 5 yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu
pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan
dan Bulanan)
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi
(untuk pencapaian cakupan imunisasi) 5 10
3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1. Ada BRPK Program imunisasi 2.
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D,W) Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
imunisasi Puskesmas
EP 6 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan 5 10

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
yang telah ditetapkan (D,W,O) Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
EP 7 5 10

4.4.1 Puskesmas Melaksanakan
Pelayanan kepada Pengguna Layanan TB,
Mulai dari Penemuan Kasus TB kepada
Orang yang Terduga TB, Penegakan
Diagnosis, Penetapan Klasifikasi dan Tipe
Pengguna Layanan TB , Tata Laksana
Kasus terdiri dari Pengobatan Pengguna
Layanan beserta Pemantauan dan
Evaluasinya
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya (R,D)
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan
indikator program lainnya)
2.DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya
3.Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap
target kinerja 5 10

EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.Ada
tuberculosis (R) Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan
Tuberculosis di Puskesmas 5 10

EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri
dari dokter, perawat, analisis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang
bertanggung jawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd
: dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan
dan pelaporan 5 10
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016

EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai 1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai Penerimaan OAT 3.Ada SOP Pengelolaan
dengan prosedur (R,D,O,W) OAT 4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT 6. Ada surat
permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT 7. Perlu 5 10
dihindari stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan

4.5.1 Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
serta Faktor Risikonya Direncanakan,
Dilaksanakan, Dipantau dan
Ditindaklanjuti
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,O,W)
EP 6 Program penanggunalangan tuberculosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersma lintas program dan
lintas sektor (D,W)
EP 7 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis (D,W)
EP 8 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (D,W,O)
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya
(R,D, W)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R,D,W))
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menula
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas Program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/
panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(D,O,W)
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindo sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R,D,OW)
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan ,
pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten (R,D,O,W)
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis
Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan
pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3.
Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen) 5 10
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada bukti
koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan
Monitoring Pelaksanaan Program Penanggulanagan
Tuberculosis (LP dan LS) 5 10
5 10
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulanagn Tuberculosis 2.
Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulangan Tuberculosis
5 10
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu
SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang
harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis
situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target
kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator Program
Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, 5 10
Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 2. Ada panduan wawancara
5 10
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 2. Ada bukti koordinasi,
Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula
(LP dan LS)
3. Ada Panduan Wawancara 5 10
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan
2. Ada Buku
Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
5 10
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam
Medis, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara, ada
Panduan adaptasi kebiasaan baru 2.
Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak Menular
5 10
EP 6 Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut 1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
terhadap pelaksanaan program pengendalian a.Peneyelenggaraan UKBM melalui
penyakit tidak menular (D,W) Pos Pembinaan Terpadu PTM b. Deteksi
dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d.Menindaklanjuti Program
Rujukan Balik (PRB) PTM e.
Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakity katastropik lainnya
sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain 5 10
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular )

EP 7 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (D,W,O)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada
Register Pemeriksaan IVA 5. Ada 5 10
Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)

JUMLAH TOTAL EP 175 340

51.5
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI

KRITERIA DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN

5.1. Peningkatan mutu dilaksanakan secara EP 1 Kepala puskesmas menetapkan program peningkatan
berkesinambungan mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing SK Struktur & Uraian Tugas
5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan Tim Manajemen Mutu,
program peningkatan mutu puskesmas (RDW) 10 10
Sertifikat Pelatihan, DAUN
RTM

EP 2 Tim mutu menyusun dan memperbaharui program

peningkatan mutu secara berkala, mengimplementasikan, SK Pedoman Manual Mutu
mengawasi dan melakukan upaya perbaikan mutu (D,W) + Pedoman Manual Mutu, Laporan kegiatan mutu,
Pengukuran Indikator 10 10 dilengkapi
Mutu, Evaluasi inmut,
Laporan kegiatan mutu
ep 3 Program berkesinambungan mutu dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor (D,W) DAUN Lokmin di
DAUN LOKMIN LINSEK, 10 10 lengkapi dgn catatan
DAUN LOKMIN BULANAN
mutu

EP 4 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, TL dan

upaya perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan program PPI SK Pedoman Manual Mutu
(DOW) + Pedoman Manual Mutu, Laporan kegiatan mutu,
Pengukuran Indikator 10 10
Mutu, Evaluasi inmut, dilengkapi
Laporan kegiatan mutu

EP.1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu

pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas (R)
yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan SK Penetapan Indikator
mutu dan keselamatan pasien berkomitmen Mutu, SK Penetapan 10 10
untuk membudidayakan peningkatan mutu Indikator Kinerja
secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu

EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator

mutu dan sasaran keselamatan pasien (DW
Pengukuran Indikator Mutu 10 10

EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator
Mutu Puskesmas (DW) Evaluasi Indikator Mutu 10 10

EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan

keterampilan staff yang terlibat dalam perencanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing (DW) Dibuat PDCA hasil
Monitoring dari evaluasi 0 10 evaluasi tsb

EP.1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator

mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil kebutuhan (DW)
pengumpulan data indikator mutu sebagai Telusur Pengukuran
infromasi yang menjadi bahan pertimbangan Indikator Mutu 10 10
dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas

EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

indikator sebagaiman diminta pada pokok pikiran (DOW) Validasi Data hasil
pengukuran indikator mutu 0 10

EP 3 Terdapat analisis daya yang dilakukan melalui kaji banding

seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan (DW 0 10

EP 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu

kepada masyarakat (D,W) Bukti publikasi kepuasan
masyarakat, penyampaian Dikumpulkan bukti2
kinerja mutu saat lokmin 10 10 telusurnya di medsos
linsek, bukti publikasi PPI,

EP 1 Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana

perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji
5.1.4. Peningkatan mutu dicapai dan cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu (DW) Monitoring dari hasil
Monitoring dari evaluasi 0 10 evaluasi sudah
dipertahankan dilakukan atau tidak

EP 2 Terdapat bukti puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (DW)
Bukti perbaikan monitoring 0 10
dari hasil RTL

EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,

dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan
laporan PMP (DW) Hasil kinerja mutu dibuat 0 10
Laporan PMP

EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

Dinkes daerah Kab/Kota minimal 1 tahun sekali (D,W) Bukti pengiriman laporan
PMP ke Dinas Kesehatan 0 10
Kota Cilegon

5.2. Program manajemen risiko digunakan EP 1 1.        Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
untuk melakukan identifikasi, analisa dan terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi dalam register risiko.
cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap 5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai Register risiko UKPP
keselamatan pasien, staf dan sasaran upayah puskesmas terhadap pengguna layanan, Register risiko UKPP, UKM, (ada), UKM (belum
pelayanan UKM serta masyarakat keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan KMP 5 10 udpate), KMP (belum
diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan
penatalaksanaannya ada)

EP 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan

dan atau memitigasi resiko Yang dapat terjadi Analisis register risiko
didokumentasikan dalam register resiko UKPP (ada), UKM
Analisis register risiko 5 10
(belum udpate), KMP
(belum ada)

5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai EP 1 Program manajemen resiko disususn berdasarkan analisis
upaya puskesmas terhadap pengguna layanan, kejadian yang sdh terjadi dan hasil identifikasi proses Ada register risiko yang Ada register risiko yang
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkunga berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam sudah terjadi, ada register 0 10 sudah terjadi, ada
yang telah diidentifikasi dianalisis dan perencanaan puskesmas (D,W) risiko yang belum terjadi register risiko yang
belum terjadi
ditindaklanjuti
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa strategi reduksi
dan mitigasi resiko dan mitigasi resiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja , sarana prasarana, dan infeksi (D,W) Telusur penatalaksanaan
strategi reduksi mitigasi
risiko dan pemantauan 0 10
pelaksanaannya

5.3. Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan
dalam upaya Keselamatan Pasien
5.4. Puskesmas menetapkan sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan
5.5. Program pencegahan dan pengendalian
infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait 5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan
dengan pelayanan kesehatan
EP 3 Dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan
Dinkes daerah Kab/Kota serta dikomunikasikan kepada
pemangku kepentingan tentang hasil program Laporan Manajemen Risiko
menejemen resiko, dan rencana tindak lanjut resiko yang ke Kepala Puskesmas dan
sudah diidentifikasi (D,W) Dinas Kesehatan Kota 0 10
Cilegon
EP 4 Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan
menindaklanjuti failure mode effek analysis (analisis efek
modus kegagalan)setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)
FMEA 10 10
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian
imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan
5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan dan prosedur yang ditetapkan (DOW)
benar 5 10
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus
seperti disebutkan pada pokok pikiran (DOW)
5 10
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan
5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi
komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan oleh pemberi perintah (DW) 5 10
dan dilaksanakan
EP 2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam
rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan lab dilaporkan (DOWS) 10 10
EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-
hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur, metoda, dan menggunakan form yang
dibakukan (DOWS) 5 10
Ep 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai dan prosedur yang disusun (DOW) 5 10
ditetapkan dan dilaksanakan
Ep 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert) (DW)
5 10
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan (OW) 5 10
dan dilaksanakan
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan
benar (DOW) 0 10
EP 3 Dilakukan time-out sebelum opersasi/tindakan medis,
untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan (DW) 0 10
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko pasien untuk mengurangi risiko jatuh tersebut (ROWS)
5 10
jatuh disusun dan dilaksanakan
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
beresiko terjadi pasien jatuh (DOW) 10 10
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan
5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden,
analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian dan tindak lanjut terhadap insiden (DW) 10 10
masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan
insiden keselamatan pasien
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan
5 10
EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan mendukung budaya keselamatan/tidak dapat diterima
berperan penting dalam memperbaiki prilaku dan upaya perbaikannya (DOW)
dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan 0 10
budaya mutu dan budaya
EP 2 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/tidak dapat diterima
dan upaya perbaikannya (DOW) 0 10
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas (RDO)
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh
karyawan puskesmas secara komprehensif untuk 5 10
mencegah dan meminimalkan
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (DW)
5 10
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (OW)
5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar 0 10
untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko-risiko tersebut
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas dan dipastikan kesetersediaan a sampai g di
dalam pokok pikiran
0 10
 EP 1
5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan perlua
melaksanakan dan mengimplementasikan
program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat, dan lingkungan
EP 2
EP 1
5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan untuk
menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan
EP 2
EP 3
EP 1
5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan penularan
infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar
transmisi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan pasien yang dapat
EP 2
EP 1
5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi baik di puskesmas
atau di wilayah kerja puskesmas
EP 2
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a
sampai i sesuai prosedur yang ditetapkan (DOW)
0 10
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai h
yang dilaksanakan pihak ketiga, puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai 0 10
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis,
tenaga kesehatan, seluruh karyawan puskesmas, pasien
dan keluarga pasien (DW)
0 10
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan (DO)
5 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan (DW) 0 10
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui tarnsmisi airbone dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di
Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airbone dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun 0 10
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun
(DOW)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer
pasien untuk mencegah transmisi infeksi (DOW)
0 10
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak
infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau wilayah kerja
puskesmas (DW) 0 10
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (DW) 0 10
TOTAL 200 510
39.2
 %
BAB 1 60.6
BAB 2 63.2
BAB 3 83.3
BAB 4 51.5
BAB 5 39.2