Anda di halaman 1dari 45

LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Ni Wayan Ani P., Sp.KJ


Disusun oleh:
Galuh Kinanti Kusuma Ayu/ 2010730042

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis Kelamin
Tempat/tgl lahir
Usia
Agama
Suku Bangsa
Alamat

: Tn. W
: Laki-Laki
: Kendal, 26 September 1977
: 37 tahun
: Islam
: Jawa
: Jl. Laman Raya, Pondok Gede, Bekasi
10/27/15

IDENTITAS PASIEN

Pendidikan Terakhir
Status Pernikahan
Pekerjaan
Tempat wawancara

: SMA
: Menikah
: Pegawai Pabrik
: Ruang perawatan bangsal RSJI Klender

Tanggal Masuk Perawatan

: 12 September 2015

10/27/15

RIWAYAT PERAWATAN

Pasien sudah 2 kali dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa Islam


Klender yaitu saat 4 tahun dan 6 bulan yang lalu.

10/27/15

RIWAYAT PSIKIATRI
AUTOANAMNESIS
Melakukan wawancara kepada pasien pada tanggal 12 dan 14
September 2015 di Ruang Perawatan Bangsal Rumah Sakit
Jiwa Islam Klender.
ALLOANAMNESIS
Melakukan wawancara kepada istri dan adik pasien pada
tanggal 14 Juli 2015.
10/27/15

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

KELUHAN
UTAMA

Mengancam memukul
istrinya sambil berteriakteriak tanpa sebab yang jelas
sejak 3 hari sebelum masuk
Rumah Sakit.

10/27/15

Riwayat Penyakit Sekarang


4 Bulan
SMRS
(1
bulan
setelah
kontrol
poli
terakhir
)

Menurut istri pasien, pasien malas minum obat karena merasa


sudah sembuh, kemudian pasien mudah tersinggung, marahmarah tanpa sebab.

Menurut pasien, mulai mendengar bisikan-bisikan seorang


wanita yang memberitahunya bahwa tetangga dan teman
kerjanya ingin memusuhi dan mencelakainya. Pasien menjadi
takut keluar rumah dan takut bertemu tetangga dan teman
kerjanya.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 Bulan
SMRS

Menurut istri pasien, keluhan pasien semakin menjadi,


pasien selalu terbangun setiap malam disertai lebih banyak
bicara namun tidak jelas. Pasien semakin sering marahmarah tanpa sebab.

Menurut pasien bisikan-bisikan semakin sering didengar, bisikan


tersebut juga menyuruhnya untuk meninggalkan rumah karena
dilingkungan rumah sudah tidak aman lagi sehingga pasien sempat
kabur dari rumah namun tidak lama berhasil ditemukan dan dibawa
pulang oleh keluarganya. Pasien merasa pikirannya disisipi oleh
kekuatan lain.

Riwayat Penyakit Sekarang

1
Minggu
3 Hari
SMRS

Pasien juga mengeluh pusing, mual, dan muntah. Pasien


gelisah dan tidak bisa tidur sejak 3 hari SMRS karena
bisikan-bisikan semakin sering didengar oleh pasien.

Menurut istri pasien, pasien sering marah-marah, kadang


mengancam untuk memukul istri pasien sambil berteriakteriak sehingga istri pasien menjadi tidak tahan dengan
sikap pasien dan membawa pasien ke Rumah Sakit.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


Gangguan Psikiatri

Dimulai saat 4 tahun


yang lalu (tahun
2011)

Pasien pernah dirawat di RSJI Klender dengan diagnosis psikotik


akut karena pasien dicurigai memiliki masalah di lingkungan rumah
dan lingkungan kerja, pasien dikhianati oleh teman-teman
dekatnya yang merupakan tetangga dan teman kerja pasien,
banyak yang meminjam uang pasien namun jarang yang
mengembalikan dan justru menghindar dan berkelit setiap ditagih
sehingga pasien sering mudah marah dan merasa tertekan, namun
tidak ada keinginan untuk bunuh diri.
Pasien pulang dari perawatan dalam kondisi stabil namun gejala
belum sembuh sepenuhnya, pasien masih mudah tersinggung,
mudah marah, dan sesekali mendengar bisikan. Pasien masih rutin
kontrol dan minum obat selama 3 tahun.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


Gangguan Psikiatri

6 Bulan yang lalu


(Maret 2015)

Pasien kembali dirawat di RSJI Klender dengan keluhan yang sama


namun lebih berat, pasien cenderung ingin melukai dirinya sendiri
berupa menusuk-nusuk telinga dan lidahnya dengan jarum dan
mengikat kemaluannya dengan karet gelang, serta pasien tidak
mau kerja.
Pasien pulang dari perawatan dalam kondisi stabil namun gejala
belum sembuh sepenuhnya, pasien masih mudah tersinggung,
mudah marah, dan sesekali mendengar bisikan. Pasien masih rutin
kontrol dan minum obat selama 1 bulan.

Grafik Perjalanan gangguan psikiatri

13

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Medis
Umum

Pasien tidak mempunyai penyakit medis


sebelumnya.
Riwayat
kejang,
epilepsi,
meningitis,
trauma kepala, dan kecelakaan disangkal.

Riwayat
Penggunaan Alkohol
dan NAPZA

Riwayat konsumsi alkohol, merokok, dan


konsumsi obat-obatan narkotika disangkal.

14

RIWAYAT PRAMORBID
Masa Prenatal
Pasien merupakan anak ke-7 dari 8 bersaudara. Ibu pasien
selama hamil dalam keadaan sehat. Pasien lahir cukup bulan,
lahir spontan dan langsung menangis ditolong oleh bidan di
rumah. Pasien merupakan anak yang dikehendaki.
Masa Kanak-kanak Awal (0 3 tahun)
Menurut pasien saat usia ini seperti anak seusianya. Pasien
diasuh oleh kedua orang tuanya. Tidak ada riwayat kejang,
trauma kepala, kecelakaan, dan dirawat di Rumah Sakit.
10/27/15

15

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 3 11 tahun)
Pasien masuk sekolah dasar saat usianya 7 tahun. Pasien tidak
mengalami kesulitan dalam hal pelajaran. Sejak sekolah, pasien memiliki
banyak teman, tidak pernah berkelahi / bermasalah di sekolah dan
lingkungan tempat tinggal.
Masa kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, pasien sangat dekat
dengan kedua orang tua pasien, menurut adik pasien, pasien termasuk
anak yang penurut karena selalu mendengarkan nasehat kedua orang
tuanya. Pada masa SMP dan SMA pasien dapat mengikuti pelajaran
dengan cukup baik dan memiliki beberapa teman dekat yang sering
berkunjung ke rumah.
10/27/15

16

RIWAYAT MASA DEWASA


Riwayat pekerjaan : Setelah lulus SMA pada
awalnya pasien tidak mendapat pekerjaan selama 4
tahun, selama itu pasien lebih banyak
menghabiskan waktu membantu ibu pasien
berjualan sayur di pasar, mengikuti pengajian, dan
selebihnya di rumah. Selanjutnya pasien mendapat
pekerjaan sebagai pegawai pabrik hingga 6 bulan
sebelum masuk RS.
Riwayat keagamaan : Pasien
beragama Islam. Sikap pasien
dalam beragama baik,
menjalankan shalat 5 waktu dan
mengaji. Pasien sudah tidak
pernah mengikuti pengajian
yang diadakan di lingkungannya
sejak 4 tahun terakhir.

Riwayat pernikahan :
Pasien menikah dijodohkan
oleh orang tua pasien, istri
pasien berusia sebayanya.
Pasien dikaruniai seorang
anak laki-laki.

Riwayat hukum :
Pasien tidak pernah
bermasalah secara hukum
10/27/15

17

RIWAYAT KELUARGA

Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan


jiwa. Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik. Pasien
anak ke 7 dari 8 bersaudara.

10/27/15

Genogram
Keterangan Gambar :

: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah

STATUS MENTAL

19

DESKRIPSI UMUM
Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 37 tahun, terlihat sesuai dengan usianya.


Berpenampilan cukup rapi, mengenakan kemeja lengan pendek berwarna putih,
celana panjang berwarna cokelat dan beralas kaki sandal. Kulit terlihat sawo matang.
Tubuh nampak kurus.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara pasien duduk di kursi, berhadapan dengan pemeriksa. Pasien


tampak cukup tenang. Tidak ada perlambatan psikomotor/gerak tubuh. Terkadang
pasien tidak fokus dalam menjawab pertanyaan. Sehingga pemeriksa harus
mengulang pertanyaan.

Sikap terhadap pemeriksa


Cukup kooperatif
10/27/15

20

STATUS MENTAL
Pembicaraan

Volume berbicara
Intonasi berbicara
Kualitas berbicara
Kuantitas berbicara

: Normal
: Cukup jelas
: Emosional
: Sedikit bicara
Gangguan Persepsi

Mood dan Afek


Mood
: Disforia
Afek
: Menumpul
Keserasian
: Serasi

Halusinasi

Gangguan Persepsi

Auditorik

:Ada

Ilusi : Tidak ada

Visual

: Tidak

Depersonalisasi :
Tidak ada

: Tidak

Derealisasi :Tidak
ada

ada
Taktil

ada
Olfaktorik

ada

: Tidak

10/27/15


Kontinuitas
Blocking
Sirkumstansial
Tangensial

: Tidak ada
: Ada
: Tidak ada

2. Isi pikir
Waham
Waham bizarre
: Tidak ada
Waham sistematik
: Tidak ada
Waham nihilistic
: Tidak ada
Waham paranoid
: Ada
Waham kebesaran
: Tidak ada
Waham kejaran
: Ada

10/27/15

Hendaya berbahasa
Word salad
: Tidak ada
Neologisme
: Tidak ada

21

STATUS MENTAL

22

Fungsi Kognitif dan Kesadaran

Kesadaran

Orientasi :

: Compos mentis

Waktu : Terganggu
Pasien kurang tepat menunjukkan hari dan waktu kedatangannya ke rumah
sakit.

Tempat

: Baik

Pasien mengaku sedang berada di RSJI Klender.

Orang : Baik
Pasien dapat mengenali dokter yang memeriksa.

10/27/15

23

STATUS MENTAL
Daya ingat :

Daya ingat segera :


Baik (mampu mengingat nama 3 benda yang
baru saja disebutkan)
Daya ingat jangka pendek :

Baik (mampu mengingat menu makan paginya)


Daya ingat jangka sedang :
Baik (mampu mengingat pernah dirawat di RSJI
Klender 6 bulan yang lalu)
Daya ingat jangka panjang :
Baik (mampu menceritakan kembali masa-masa
kecilnya)

Konsentrasi dan perhatian :

Konsentrasi kurang baik,


karena pemeriksa terkadang
harus mengulang pertanyaan
yang sama karena pasien
kurang fokus.
Kemampuan membaca dan
menulis : Baik
Kemampuan visuospasial : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Intelegensia : Baik

10/27/15

STATUS MENTAL

24

Daya Nilai
Daya nilai sosial : Kurang baik
selama dirawat, pasien kurang dapat bersosialisasi dengan
pasien lainnya dan tidak tahu nama pasien lainnya.
Uji daya nilai : Baik
Jika pasien menemukan dompet yang akan dilakuan oleh pasien
yaitu mengembalikan kepada pemiliknya.

10/27/15

STATUS MENTAL

25

Reality Test Ability (RTA) : Terganggu

Karena sudah sejak 4 tahun yang lalu pada pasien terdapat


halusinasi auditorik dan waham paranoid (waham kejar) maka
pada pasien ini RTA dinilai tidak baik.

Tilikan : Tilikan derajat 2

Pasien mempunyai sedikit pemahaman terhadap penyakitnya


tetapi juga sekaligus menyangkalnya pada waktu yang
bersamaan.

Taraf dapat dipercaya:

Dapat dipercaya
10/27/15

26

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sehat


Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Tanda vital
TD
: 120/70 mmhg
Suhu
: 36,7 c
Nadi
: 76 x/menit
Pernafasan
: 18 x/menit
Kepala
: Normocephal
Thorax
:
Paru : Vesikuler +/+ , Ronkhi -/-, Wheezing -/Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstermitas : Tidak ada kelainan
10/27/15

Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : tidak ada


Generalis
MataStatus
:

gerakan bola mata

: Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)

Bentuk pupil

: Bentuk bulat (+/+), isokor

Refleks pupil

: Rangsang cahaya (+/+)

Motorik
Tonus

: Baik

Kekuatan

: Baik

Koordinasi

: Baik

Sensorik

: Baik

IKHTISAR PENEMUAN YANG


BERMAKNA

28

1. RIWAYAT PSIKIATRI

Mudah tersinggung, marah-marah tanpa sebab.

Mendengar bisikan-bisikan seorang wanita yang memberitahunya bahwa tetangga dan


teman kerjanya ingin memusuhi dan mencelakainya. Pasien menjadi takut keluar
rumah dan takut bertemu tetangga dan teman kerjanya.

Bisikan tersebut juga menyuruhnya untuk meninggalkan rumah karena dilingkungan


rumah sudah tidak aman lagi dan pasien sempat kabur dari rumah namun tidak lama
berhasil ditemukan dan dibawa pulang oleh keluarganya.

Pasien merasa pikirannya disisipi oleh kekuatan lain.

Pasien lebih banyak bicara namun tidak jelas.

Pasien gelisah dan tidak bisa tidur.

Mengancam memukul istrinya sambil berteriak-teriak tanpa sebab.

Pasien sudah 2 kali dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender yaitu saat 4 tahun
dan 6 bulan yang lalu.
10/27/15

IKHTISAR PENEMUAN YANG


BERMAKNA

STATUS MENTAL
Kesadaran
: Compos mentis
Mood
: Disforia
Afek
: Menumpul
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik
Gangguan proses pikir : Asosiasi longar dan sirkumstansial

Gangguan isi pikir

2.
.
.
.
.

.
.
.

29

: Waham paranoid (+) waham kejar dan thought


insertion
RTA
: Terganggu
Tilikan
: Tilikan derajat 2
Taraf dapat dipercaya
10/27/15

DAFTAR MASALAH

30

10/27/15

31

FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan :


Mendengar suara bisikan (halusinasi auditorik)
Adanya keyakinan yang keliru bahwa mengira dirinya
korban dari usaha untuk melukainya (waham
paranoidwaham kejar)
Meyakini pikirannya dikendalikan oleh kekuatan lain
(thought insertion)
Berlangsung lebih dari 1 bulan
10/27/15

Kriteria diagnosis Skizofrenia:

32

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas :

Thought echo, thought insertion or thought withdrawal, thought broadcasting.

Delusion of control, delusion of influence, delusion of pasivity, delusional perseption.

Halusinasi auditorik

Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap penduduk setempat


dianggap tidak wajar atau mustahil.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau
neologisme.

Perilaku katatonik

Gejala-gejala negatif.

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih.

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.
10/27/15

Kriteria diagnosis Skizofrenia Paranoid, yaitu :


Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Sebagai tambahan :
Halusinasi dan atau waham yang harus menonjol :
Halusinasi Auditorik
Halusinasi Olfaktorik, Gustatorik, atau Visual
Waham dikendalikan, waham dipengaruhi, atau passivity, dan
waham kejar
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

Diagnosis Multiaksial

Aksis I
Menurut
PPDGJ
III,
kasus
ini
memenuhi
kriteria
F20.0 Skizofrenia Paranoid karena :
- Memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu terdapat sedikitnya 1
gejala mayor yang amat jelas atau 2 gejala atau lebih yang
kurang jelas, berupa thought insertion, halusinasi auditorik,
waham paranoid, serta sudah berlangsung lebih dari 1 bulan.
- Memenuhi kriteria tambahan untuk diagnosis Skizofrenia
Paranoid

Diagnosis Multiaksial
Aksis II :
Menurut PPDGJ III, kasus ini memenuhi kriteria Ciri Kepribadian
Dependen karena :
- Mendorong atau membiarkan orang lain untuk mengambil
sebagian besar keputusan penting untuk dirinya. Pasien
membiarkan orang tuanya untuk memilih pasangan hidup
untuknya.
- Terbatasnya kemampuan untuk membuat keputusan sehari-hari
tanpa mendapat nasehat yang berlebihan dan dukungan dari
orang lain. Menurut adik pasien, pasien termasuk anak yang
penurut karena selalu mendengarkan nasehat kedua orang
tuanya.

Diagnosis Multiaksial
Aksis III :
Tidak ditemukan adanya kondisi medik umum.
Aksis IV :
Masalah Psikososial dan Lingkungan

Pasien sempat putus obat.


Aksis V :
Penilaian Fungsi Secara Global
GAF satu tahun lalu
Skala GAF 80-71= Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial dan pekerjaan
GAF saat ini
Skala GAF 60-51= Gejala sedang(moderate), disabilitas sedang.

PENATALAKSANAAN

37

Rawat ruang bangsal RSJ Klender

Farmakoterapi
Anti psikosis
Risperidone 2 x 2 mg
Anti kolinergik
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg

10/27/15

PENATALAKSANAAN

38

Psikoterapi

10/27/15

PROGNOSIS

39

Kesimpulan prognosisnya adalah:

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

10/27/15

TERIMA KASIH

41

10/27/15

(56)

(39)

(24) (21) (18) (16) (13)


Pasien

(8) (1)

(56)

(39)

(24)

(21)

(18)

(16)

(13)

(8)

(1)

45

: Laki- laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
(

: Usia
: Tinggal serumah

FK UMJ - RSUD CIANJUR

10/27/15