IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Tempat/tgl lahir
Usia
Agama
Suku Bangsa
Alamat
: Tn. W
: Laki-Laki
: Kendal, 26 September 1977
: 37 tahun
: Islam
: Jawa
: Jl. Laman Raya, Pondok Gede, Bekasi
10/27/15
IDENTITAS PASIEN
Pendidikan Terakhir
Status Pernikahan
Pekerjaan
Tempat wawancara
: SMA
: Menikah
: Pegawai Pabrik
: Ruang perawatan bangsal RSJI Klender
: 12 September 2015
10/27/15
RIWAYAT PERAWATAN
10/27/15
RIWAYAT PSIKIATRI
AUTOANAMNESIS
Melakukan wawancara kepada pasien pada tanggal 12 dan 14
September 2015 di Ruang Perawatan Bangsal Rumah Sakit
Jiwa Islam Klender.
ALLOANAMNESIS
Melakukan wawancara kepada istri dan adik pasien pada
tanggal 14 Juli 2015.
10/27/15
KELUHAN
UTAMA
Mengancam memukul
istrinya sambil berteriakteriak tanpa sebab yang jelas
sejak 3 hari sebelum masuk
Rumah Sakit.
10/27/15
1 Bulan
SMRS
1
Minggu
3 Hari
SMRS
13
Riwayat Medis
Umum
Riwayat
Penggunaan Alkohol
dan NAPZA
14
RIWAYAT PRAMORBID
Masa Prenatal
Pasien merupakan anak ke-7 dari 8 bersaudara. Ibu pasien
selama hamil dalam keadaan sehat. Pasien lahir cukup bulan,
lahir spontan dan langsung menangis ditolong oleh bidan di
rumah. Pasien merupakan anak yang dikehendaki.
Masa Kanak-kanak Awal (0 3 tahun)
Menurut pasien saat usia ini seperti anak seusianya. Pasien
diasuh oleh kedua orang tuanya. Tidak ada riwayat kejang,
trauma kepala, kecelakaan, dan dirawat di Rumah Sakit.
10/27/15
15
16
Riwayat pernikahan :
Pasien menikah dijodohkan
oleh orang tua pasien, istri
pasien berusia sebayanya.
Pasien dikaruniai seorang
anak laki-laki.
Riwayat hukum :
Pasien tidak pernah
bermasalah secara hukum
10/27/15
17
RIWAYAT KELUARGA
10/27/15
Genogram
Keterangan Gambar :
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah
STATUS MENTAL
19
DESKRIPSI UMUM
Penampilan
20
STATUS MENTAL
Pembicaraan
Volume berbicara
Intonasi berbicara
Kualitas berbicara
Kuantitas berbicara
: Normal
: Cukup jelas
: Emosional
: Sedikit bicara
Gangguan Persepsi
Halusinasi
Gangguan Persepsi
Auditorik
:Ada
Visual
: Tidak
Depersonalisasi :
Tidak ada
: Tidak
Derealisasi :Tidak
ada
ada
Taktil
ada
Olfaktorik
ada
: Tidak
10/27/15
Kontinuitas
Blocking
Sirkumstansial
Tangensial
: Tidak ada
: Ada
: Tidak ada
2. Isi pikir
Waham
Waham bizarre
: Tidak ada
Waham sistematik
: Tidak ada
Waham nihilistic
: Tidak ada
Waham paranoid
: Ada
Waham kebesaran
: Tidak ada
Waham kejaran
: Ada
10/27/15
Hendaya berbahasa
Word salad
: Tidak ada
Neologisme
: Tidak ada
21
STATUS MENTAL
22
Kesadaran
Orientasi :
: Compos mentis
Waktu : Terganggu
Pasien kurang tepat menunjukkan hari dan waktu kedatangannya ke rumah
sakit.
Tempat
: Baik
Orang : Baik
Pasien dapat mengenali dokter yang memeriksa.
10/27/15
23
STATUS MENTAL
Daya ingat :
10/27/15
STATUS MENTAL
24
Daya Nilai
Daya nilai sosial : Kurang baik
selama dirawat, pasien kurang dapat bersosialisasi dengan
pasien lainnya dan tidak tahu nama pasien lainnya.
Uji daya nilai : Baik
Jika pasien menemukan dompet yang akan dilakuan oleh pasien
yaitu mengembalikan kepada pemiliknya.
10/27/15
STATUS MENTAL
25
Dapat dipercaya
10/27/15
26
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Status Neurologis
Bentuk pupil
Refleks pupil
Motorik
Tonus
: Baik
Kekuatan
: Baik
Koordinasi
: Baik
Sensorik
: Baik
28
1. RIWAYAT PSIKIATRI
Pasien sudah 2 kali dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender yaitu saat 4 tahun
dan 6 bulan yang lalu.
10/27/15
STATUS MENTAL
Kesadaran
: Compos mentis
Mood
: Disforia
Afek
: Menumpul
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik
Gangguan proses pikir : Asosiasi longar dan sirkumstansial
2.
.
.
.
.
.
.
.
29
DAFTAR MASALAH
30
10/27/15
31
FORMULASI DIAGNOSTIK
32
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas :
Halusinasi auditorik
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau
neologisme.
Perilaku katatonik
Gejala-gejala negatif.
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih.
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.
10/27/15
Diagnosis Multiaksial
Aksis I
Menurut
PPDGJ
III,
kasus
ini
memenuhi
kriteria
F20.0 Skizofrenia Paranoid karena :
- Memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu terdapat sedikitnya 1
gejala mayor yang amat jelas atau 2 gejala atau lebih yang
kurang jelas, berupa thought insertion, halusinasi auditorik,
waham paranoid, serta sudah berlangsung lebih dari 1 bulan.
- Memenuhi kriteria tambahan untuk diagnosis Skizofrenia
Paranoid
Diagnosis Multiaksial
Aksis II :
Menurut PPDGJ III, kasus ini memenuhi kriteria Ciri Kepribadian
Dependen karena :
- Mendorong atau membiarkan orang lain untuk mengambil
sebagian besar keputusan penting untuk dirinya. Pasien
membiarkan orang tuanya untuk memilih pasangan hidup
untuknya.
- Terbatasnya kemampuan untuk membuat keputusan sehari-hari
tanpa mendapat nasehat yang berlebihan dan dukungan dari
orang lain. Menurut adik pasien, pasien termasuk anak yang
penurut karena selalu mendengarkan nasehat kedua orang
tuanya.
Diagnosis Multiaksial
Aksis III :
Tidak ditemukan adanya kondisi medik umum.
Aksis IV :
Masalah Psikososial dan Lingkungan
PENATALAKSANAAN
37
Farmakoterapi
Anti psikosis
Risperidone 2 x 2 mg
Anti kolinergik
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
10/27/15
PENATALAKSANAAN
38
Psikoterapi
10/27/15
PROGNOSIS
39
Quo ad vitam
: ad bonam
10/27/15
TERIMA KASIH
41
10/27/15
(56)
(39)
(8) (1)
(56)
(39)
(24)
(21)
(18)
(16)
(13)
(8)
(1)
45
: Laki- laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
(
: Usia
: Tinggal serumah
10/27/15