NO
CATATAN/SA
STANDAR KRITERIA URU ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj rtl
OKTOBER 2022
T
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan REVISI 400/119
PERENCANAA pelayanan Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tupoksi dan Tujuan PKM dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu deadline 7 oktober
N PKM penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Tata Nilai, Tata Naskah, PKP kepada tata naskah 2022 / 2.3.6
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Sosialisasi (DAUN)
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10 10 putri ada
2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Identifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan nomor 440/001
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Data SMD, MMD, PKP dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi (REVISI) /1.2.1/
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada Analisis Situasi, Data PIS PK dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan deadline 8 oktober
paragraf terakhir. (R, D, W) Analisis resiko dari semua unit Identifikasi Resiko 5 10 putri 2022 ada
Rapat2 (DAUN)
3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun Format Lamp PMK 44/16 (Formolir 3) Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti BELUM ADA
dengan melibatkan lintas program dan lintas Renstra Dinkes Penyusunan melibatkan LP dan deadline 6 oktober
sector, dengan berdasarkan pada rencana Tim Perencanaan Puskesmas LS 2022
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Tim Manajemen PKM
Kota. ( R, D,W) Pertemuan LP dan LS (DAUN) 5 10 chandra
LP ada LS
belum
4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Format RUK (PMK 44 ) BELUM ADA
melibatkan lintas program dan lintas sektor, Renstra, PKP, indikator Kinerja Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti deadline 6 oktober
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Perencanaan Program, Admen, UKM, penyusunan melibatkan LP 2022
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan UKP dan LS
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). Perencanaan anggaran
5 10
mutu/ ada 2022
Data Musrenbang
Rapat2 (DAUN)
perencanaan proses 2023
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Format RPK Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti ADA BELUM
disusun bersama lintas program sesuai dengan Alokasi Anggaran (DPA/RKA/RBA) penyusunan melibatkan Lintas LENGKAP deadline
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Perencanaan program UKM, UKP dan Program 9 oktober
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) Umum 2022/revisi notulen minggu 1
Pertemuan2 (DAUN) rapat februari
Revisi2 anggaran 5 10 PJ Program pengumpula
RPK Bulanan dari tiap pemegang
program n RPK tahun
2023
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun RPK Tahun N Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti ADA BELUM
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan DPA/RKA/RBA penyusunan melibatkan LP LENGKAP deadline minggu 1
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian Indikator2 Program 9 oktober 2022
kinerja bulanan. (R, D, W) Sumber2 anggaran februari
Daftar2 petugas pemegang program 5 10 PJ Program pengumpula
Rapat2 (DAUN) n RPK tahun
2023
7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah Perubahan Anggaran Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti DAUN disiapkan
dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi proses perubaha rencana
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. perencanaan/
(D, W). 10 10 bendahara
1.1.2 Akses 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Tata Naskah Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan 2.4.1/440/120 ADA
Pengguna pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan SK ttg jenis2 pelayanan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
Layanan yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Peraturan2 terkait tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
10 10 putri
2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban DAUN Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan ADA DI TH
pasien kepada petugas dan pengguna layanan, Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan 2017/2022 BELUM
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang kegiatan2 Puskesmas melalui berbagai macam ADA (VIDEO TV
disediakan oleh Puskesmas. (D,W) media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk PKM)
brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada
petugas entang kegiatan sosialisai dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, disusun di
tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan
tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
10 10 UKP+mutu rapat
pelayanan februari
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada bukti kegiatan evaluasi yang menghasilkan deadline 8 oktober
penyampaian informasi kepada petugas dan Form jajak pendapat RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti 2022
pengguna layanan terkait hak dan kewajiban Survey kepuasan dilakukan jajak pendapat kepada pengguna
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
lintas program maupun lintas sektor serta Wawancara kepada petugas tentang kegiatan
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian evaluasi dan ndak lanjut perbaikan sosialisasi
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
disusun. (D, W) pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS,
tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis 5 10 yulia BELUM
pelayanan
4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Kotak saran atau media lain Ada sarana, media untuk menampung umpan balik deadline 8 oktober
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan Form2 register dan keluhan dari 2022
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna DAUN masyarakan dan pengguna layanan antara lain
layanan maupun tindak lanjutnya yang Pertemuan dgn masyarakat kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang dengan masyarakat. Wawancara kepada pengguna
telah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D, layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
O, W) dan keluhan dar
5 10 yulia BELUM
1.2 TATA 1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang Daftar pegawai Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi SK NO 1 2023
KELOLA Struktur ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Tupoksi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43
ORGANISASI Organisasi Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan Uraian tugas tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan,
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat Tanggung jawab dan wewenang uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan serta persyaratan jabatan
persyaratan jabatan. (R) Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur
10 10 putri SUDAH
2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Struktur fungsional mengacu pada Pmk Organisasi Puskesmas (fungsional ) : SK NO 1 2023
jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
Karena keterbatasan jumlah tenaga, mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
dimungkinkan terjadi perangkapan Karena keterbatasan jumlah tenaga,
jabatan dimungkinkan terjadai perangkapan 10 10 putri SUDAH
jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi
3 Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan pegawai Peraturan terkait
yang ada di PKM (R.D.W) Tata Naskah
5 10 asmi SUDAH
4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Data pegawai yang mendapat Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian REVISI 7.3.1
dalam pendelegasian wewenang dari Kepala pendelegasian wewenang Wewenang : Format SK
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, Data dukung pegawai yang mengacu kepada Tata naskah
dari Penanggung jawab upaya kepada meninggalkan tugas
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan
apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R, D) 10 10 jarwanti SUDAH
1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah PKM Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang PEDOMAN
Dokumen sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai Kriteria 1.2.2 diminta pikiran Kriteria KABUPATEN :ASMI
Regulasi dari huruf a sampai huruf g. (R) Komponen Tata Naskah Puskesmas 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas
sebaiknya mengacu pada Pedoman sebaiknya mengacu kepada
Tata Naskah yang ditetapkan oleh Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh 10 10 asmi SUDAH
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Permendagri, PerGub
2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Format Dokumen Regulasi harus Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, mengacu pada Pedoman Tata Naskah SOP, KAK untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan Puskesma Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, KAK
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen
pada ketentuan peraturan perundang-undangan Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata PENYELENG
dan berbasis bukti ilmiah terkini. (R) naskah
5 10 putri
GARAAN
PELAYANAN
BELUM DI
REVISI
1.2.3 1 Disusun indikator kerja keberhasilan pembinaan Daftar jaring dan jejaring puskesmas BELUM
Pengeloaan (R,D) Data cakupan pelayanan ADA :SUPRIYATNA
Jaringan dan PKP dan RPK Bulanan
Jejaring Form2 bantu, DAUN
5 10 supriyatna BELUM
2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM DAUN Ada dokumen program pembinaan jaringan dan BELUM ADA
dan jejaring PKM di wilayah kerja PKM untuk jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan LAPORAN
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di pembinaan, wawancara kepada petugas tentang SUPERVISI :
bidang upaya kesehatan. (D) bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan SUPRIYATNA
Jejaring Puskesmas ( haru cocok dg bukti
dokumen) 5 10 supriyatna BELUM
3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Form hasil pembinaan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan SDA
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring PKM Petugas dan jadwal jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat Hasil pembinaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta DAUN bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
dalam pokok pikiran. (R, D, W) Jejaring Puskesmas (haruS cocok dg bukti 5 10 supriyatna BELUM
dokumen)
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Rapat2 Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan SDA
rencana dan jadwal pelaksanaan program DAUN jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen
pembinaan jaringan dan jejaring. (D) RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas,
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut 0 10 supriyatna BELUM
pembinaan jaringan dan JEJARING
1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, Sistem Informasi Puskes, (mengacu Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi 1.1.1 REVISI : LELI
Sistim analisis data dan pelaporan serta distribusi pada Pmk 31/2019) Puskesmas mengacu pada WIN
Informasi PKM informasi sesuai dengan ketentuan perundang- Format SK dan SOP mengacu ke Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk
undangan terkait Sistem Informasi PKM (R, D, W). Tatanaskah Pengambilan Keputusan merencanakan,
Tim Pengelola SIP melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan,
SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan
SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan data, 5 10 LELI/AINUN REVISI
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan
distribusi Sistem
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Data2 simpus Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem TIDAK ADA
penyelenggaraan Sistem informasi PKM secara Jadwal pelaporan informasi Puskesmas, Adadokumen RTL,
periodik. (D, W) Feedback hasil pelaporan berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan
tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi
Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang 5 10 LELI/AINUN BELUM
evaluasi
1.2.5 1 PKM mempunyai prosedur pelaporan dan solusi Form2 pelaporan BELUM ADA
Pelaporan bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan Identifikasi laporan
Dilema Etik dalam pelayanan UKM (R.D.W) Laporan2
UKM DAN UKP Rapat2 (DAUN)
0 10 APRIA BELUM
2 Dilaksanakan pelaporanapa bila terjadi dilema Laporan dilemma etik TIDAK ADA
etik dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan
UKM (D.W)
0 10 APRIA BELUM
2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Peta jabatan adalah susunan nama dan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat REVISI : WAHYU
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan tingkat Jabatan Struktural dan jabatan struktural dan
ABK. (R, D, W) Fungsional yang tergambar dalam suatu fungsional yang tergambar dalam satu struktur
struktur unit organisasi dari tingkat unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai
paling rendah sampai dengan yang dengan yang tinggi
tinggi 10 10 WAHYU ADA
Daftar Anjab dan ABK
3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Anjab dan ABK Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan REVISI : WAHYU
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
sesuai dengan peta jabatan dan hasil ABK, (D, ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
W) . kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
10 10 WAHYU ADA
4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai Jadwal dan usulan pelatihan Dokumen rencana pelatihan BELUM ADA
memiliki pendidikan ketrampilan dan RUK
kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan
yang relevan dan terkini (D.W)
5 10 WAHYU RUK?
5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup Data pegawai Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi ADA
sertifikasi dan lisensi (D,W)
10 10 WAHYU ADA
1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Tata naskah Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator ADA
Tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. Kinerja Pegawai; Ada LAMPIRANNYA
(R) Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
10 10 HARNIAH
SAJA : Wahyu BELUM
LENGKAP
2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Absensi Ada SK indikator Kinerja Pegawai TIDAK ADA :
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) Sasarannkinerja pegawai
Target dan capaian kinerja 5 10 MUTU ADA
3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal Kriteria penilaian Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan REVISI : HARNIAH
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil Form penilaian RTL deadline 8 oktober
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. Rapat2 (DAUN) 10 10 MUTU 2022 ADA
(D, W)
4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei Form indicator survei SK indicator dan mekanisme survei REVISI : HARNIAH /
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan 2.3.2
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan puskesmas (R) 0 10 HARNIAH BELUM
5 Dilakukan pengumpulan data analisis dan upaya Data analisis Dok hasil evaluasi REVISI : HARNIAH
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan Dok RTL
pegawai (D.W) 10 10 HARNIAH BELUM
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan kompetensi SK tentang peluang kompetensi TIDAK ADA
Peningkatan meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga Tersedia anggaran
Ketrampilan yang ada di puskesmas (R.D) Tersedia jadwal
0 10 WAHYU
2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua Informasi2 ttg peningkatan kompetensi Dokumen perencanaan pelatihan TIDAK ADA
tenaga PKM unt memanfaatkan peluang tersebut Tersedia anggaran
(D.W) Tersedia jadwal 0 10 WAHYU
3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Daftar peserta yang ikut pelatihan Dok evaluasi pesertav pelatihan TIDAK ADA
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut 0 10 WAHYU
di tempat kerja (D.W)
1.3.4 File 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file File kepegawaian tiap pegawai berisi Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan ADA DI WAHYU
Kepegawaian kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di antara lain: mutakhir untuk setiap tenaga
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan bukti pendidikan (ijazah) dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) verifikasinya, bukti surat tanda
registrasi (STR) dan verifikasinya secara
periodic, bukti surat izin praktik (SIP)
dan verifikasinya secara periodik,
uraian tugas pegawai dan/atau rincian
wewenang klinis tenaga Kesehatan
bukti sertifikat pelatihan, bukti
pengalaman kerja jika dipersyaratkan, 5 10 WAHYU
hasil penilaian kinerja pegawa, bukti
kebutuhan pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan bukti pelaksaanaan orientasi
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Daftar pegawai, Daftar mutasi Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) data kepegawaian Puskesmas
5 10 WAHYU
1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Daftar peserta orientasi Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; 2.3.5 NOMOR
Orientasi acuan yang disusun. (D, W) Daftar hadir Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai 400/009 KAK di
Pegawai Visum KAK ; ASLI
DAUN 10 10 APRIA
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut TIDAK ADA : APRIA
pelaksanaan orientasi (D.W) terhadap pelaksanaan orientas 5 10 APRIA
1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Paraturan terkait Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK TIDAK ADA :
Keselamatan dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Petugas 52 tahun 2018 tentang HARNIAH
Kerja (K3) Perencanaan K3 Fasyankes
Program K3 5 10 HARNIAH ADA
Identifikasi Resiko
2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala Jadwal Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan TIDAK ADA :
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan Petugas program K3 HARNIAH
pegawai sesuai dengan program yang telah sasaran
ditetapkan oleh KaPus. (D, W)
5 10 HARNIAH ADA
3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Data Kes pegawai Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi TIDAK ADA :
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pegawai yang beresiko tinggi HARNIAH
pelayanan. (D, W) 10 10 HARNIAH ?
4 Dilakukan konseling Form konselind Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi TIDAK ADA :
dan tindak lanjut terhadap Daftar petugas kekerasan di tempat kerja HARNIAH
Daftar peserta konseling 5 10 HARNIAH PROSES
1.4 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm Petugas yg telah mengikuti pelatihan/ SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK TIDAK ADA :
Manajemen MFK MFK serta tersedia program MFK yg ditetapkan pembekalan FATQUR
sarana setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko
5 10 LENI ADA
2 Puskes menyediakan akses yang mudah dan Jalur pelayanan TIDAK ADA :
aman bagi pengguna layanan dgn ketrbatasan Tanda2 khusus FATQUR
fisik (D.W) 5 10 LENI
3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko Data identifikasi Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : TIDAK ADA
Penandaan khusus Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah HARNIAH
B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; PENETAPAN
diklat 10 10 MUTU AREA
PRIORITAS
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan Data2 kejadian Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada TIDAK ADA
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi perbaikan dan minimalisir resiko HARNIAH
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
0 10 LENI BELUM
1.4.2 Program 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Daftar pengunjung Ada KAK program keselamatan dan keamanan TIDAK ADA : PUTRI
Keselamatan petugas dan petugas alih daya (outsourcing) Daftar Outsourcing
dan Keamanan (D,O,W)
5 10 LENI MFK
2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala Jadwal inpeksi Melakukan assesment cecara komprehensif dan TIDAK ADA : PUTRI
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan proaktih untuk
(D,O,W) mengidentifikasi bangunan, ruangan/area,
peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang
berpotensi menimbulan cedera
5 10 LENI MFK
3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Jadwal Bukti simulasi terhadap kode darurat secara TIDAK ADA : PUTRI
berkala. (D, O,W). Petugas berkala
Peserta 5 10 LENI MFK
4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Jadwal Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan TIDAK ADA : PUTRI
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan Form konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi (D, O, W) Data penyebaran infeksi
5 10 LENI MFK
1.4.3. 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 Jadwal Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : TIDAK ADA :
Manajemen (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan Petugas Penetapan jenis dan lokasi penyimpanan B3 HARNIAH
Inventarisasi, sampah (R, D) DAUN sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
Penyimpanan sesuai ketentuan peraturan perundang -
Dan undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
Penggunaan ketentuan peraturan perundang - undangan ;
B3 Dan Limbah Sistem pendokumentasian dan perizinan B3
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika
terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan 5 10 HARNIAH ?
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan
perundang - undangan : Penggunakan APD
2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan Sarana Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, TIDAK ADA :
sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan Petugas penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir HARNIAH
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan jadwal menggunakan wadah sesuai dengan standar.
akhir) (D,W) 5 10 HARNIAH ?
3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Petugas Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan TIDAK BERFUNGSI
perundang-undangan. (D, O) Kegiatan peraturan perundang-undangan 10 10 HARNIAH
Dokumentasi
4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap Petugas Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut TIDAK BERFUNGSI
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 Analisis penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau
dan atau limbah B3. (D,W) Kejadian limbah B3 5 10
1.4.4 Program 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Identifikasi resiko Ada program penanggulangan bencana internal TIM K3 HARNIAH
Tanggap internal dan eksternal sesuai dengan letak Petugas dan eksternal : Identifikasi
darurat geografis PKM dan akibatnya terhadap DAUN risiko bencana internal & eksternal ; Hazard
Bencana pelayanan. (D) vulnerability assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan
Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan 5 10 HARNIAH PROSES
2 Dilaksanakannya program manajemen bencana DAUN Tersedianya strategi dan rencana untuk TIM K3 HARNIAH
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh menghadapi bencana sesuai dengan
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). potensi bencana yang mungkin terjadi
berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya
(Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi
jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan tetap 5 10 HARNIAH PROSES
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan
tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi
jika terjadi bencana; manajemen sumber daya;
penyediaan
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi DAUN Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi TIM K3 HARNIAH
angka dua sampai dengan angka enam huruf c berupa ( emergency/dril,
pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara
simulasi. (D, W) luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
menindak lanjuti debriefing 5 10 HARNIAH PROSES
4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan TIM K3 HARNIAH
menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D) evaluasi tahunan.
0 10 HARNIAH PROSES
1.4.5 Program 1 Dilakukan program pencegahan dan ASPAR Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi TIM K3 HARNIAH
Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu sampai Jalur evakuasi risiko kebakaran ; Inspeksi
DanPenanggul angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, Tanda2 khusus pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
angan W) Sarana evakuasi penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; 10 10
Kebakaran Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ;
Larangan merokok
2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Petugas Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan TIM K3 HARNIAH
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, Jadwal sistem proteksi dan sarana
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) DAUN penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan
kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi
dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko
kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan 10 10
pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali
dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan,
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan DAUN Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi TIM K3 HARNIAH
terhadap program pengamanan kebakaran. (D, situasi TANGGAP
W) DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas menggunakan sarana 10 10
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ;
Melatih staf dan
4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Tanda2 Khusus SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan TIM K3 HARNIAH
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas DINAR RAHAYU
area PKM. (R) sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi
kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi
kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan
kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan
kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn 0 10
merupakan kegiatan tahunan
1.4.6 Program 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Data inventaris ASPAK {Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK LENI
Ketersediaan dengan ASPAK. (R, D) Data investaris ruangan Daftar ASPAK
Alat Kesehatan % ASPAK
10 10
2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Jadwal Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti LENI
kesehatan secara periodik (D,O,W) Anggaran pelaksanaan )
Petugas 10 10
3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten DAUN Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi) LENI
untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W) 10 10
2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas Data utilitas Ada program pengelolaan sistem utilitas : ASPIAN NUR
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f Data pemeliharaan Ketersediaan listrik, air, gas medis;
pada kriteria 1.4.1. (R) Petugas Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci
Jadwal yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan
listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan 10 10
system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
cadangan
3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama Data Ketersediaan air, listrik dan gas medis di ASPIAN NUR
7 hari 24 jam untuk pelayanan di PKM. (D,O) Anggaran Puskesmas
jadwal 10 10
1.4.8 Diklat 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Jadwal Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK) TIDAK ADA : PUTRI
MFK Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R) Petugas
Anggran 5 10
2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen DAUN Diklat terkait MFK TIDAK ADA : PUTRI
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W) 0 10
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan DAUN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam TIDAK ADA : PUTRI
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas pelaksanaan progmam MFK
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
0 10
1.6 1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan SPM Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja REVISI 3.1.6
Pengawasan, Pengawasan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan Indikator2 Kinerja dari ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK HARNIAH
pengendalian dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) Propinsi/Kab/Kota Jenis - Jenis Pelayanan
dan PKP Penggendalian 10 10
Kinerja
2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan Dilakukan Berjenjang Baik Internal SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian REVISI 3.1.6
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan Maupun Eksternal Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; HARNIAH
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan Tabel monitoring SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program Grafik Target Dan Capaian Kegiatan Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada
dan LinSek (R, D, W) Umpan balik Masyarakat, Lintas Sektor tabel monitoring kinerja ; grafik
target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS,
LP, Masyarakat dan Dinkes
5 10
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Membuat KAK Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; REVISI 3.1.6
hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian Membuat Instrumen Dokumen Kaji Banding Kinerja HARNIAH
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil Membuat Surat Permohonan Puskesmas
kaji banding dengan PKM lain (D) Membuat Laporan Hasil Kaji Banding
Membuat Rtl Perbaikan 5 10
Melaksanakan Tindak Lanjut
Hasil Kaji Banding
4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Data capaian program Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , REVISI 3.1.6
pengendalian dan penilaian kinerja untuk Data Lokmin Bualanan triwulan, tahunan) ; Dasar HARNIAH
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan
masing upaya PKM, dan untuk perencanaan PKM tahunan
(D) 10 10
5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk DAUN Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat REVISI 3.1.6
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan HARNIAH
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja target, perubahan waktu, perubahan lokus,
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi perubahan
perencanaan kegiatan bulanan (D, W) metode, perubahan anggaran dan perubahan 0 10
pelaksanaan dan pihak terkait
6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian DAUN PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk REVISI 3.1.6
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Laporan PKP ke Dinkes mendapatkan verifikasi dan HARNIAH
PKM (PKP), serta upaya perbaikan kinerja umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil
dilaporkan kepada DinKes Daerah Kab/ Kota (D) pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen
5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil 5 10
pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
1.6.2 Lokmin 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan DAUN Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin WAHYU
LinSek secara konsisten dan periodik untuk tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan tribullan,
mengintegrasikan upaya – upaya PKM (D,W)
10 10
2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan DAUN Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan MIGI
dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi dan permasalahan dalam
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W) pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan
pemecahan sebagai rekomendasi 5 10
tindak lanjut
3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi DAUN Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi MIGI
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam lokakarya mini bulanan dan
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 0 10
kegiatan (D,W)
1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal dengan Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan ULFAH DAN TIM
Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Tinjauan Manajenen Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai dengan
yang jelas. (R) Pedoman Tata Naskah uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
10 10
2 Disusun rencana program audit internal tahunan Pedoman audit Internal Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; ADA: TIM AUDIT
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
yang telah disusun. (R) instrumen audit
0 10
3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Tabel RTL da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor TAHAP 1
kepada KaPus, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan berupa temuan rekomendasi dan RTL 5 10
unit terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Tabel TL Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti BELUM ADA
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh DAUN berdasarkan rekomendasi dan RTL TINDAK LANJUT
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D) yang telah dibuat oleh unit terkait ecara
berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan 5 10
monitoring terhadap
5 KaPus bersama dengan Tim Mutu merencanakan Tabel Bantu Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik YULIA
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan DAUN dan terlaksana dengan
pertemuan tinjauan manajemen dilakukan Agenda PTM baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, laporan PTM 5 10
W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Tabel2 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM TIDAK ADA TINDAK
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) DAUN LANJUT : ASMI
0 10
1.7.1 Upaya 1 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur Bagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan TIDAK ADA :
Peningkatan organisasi PKM sesuai dengan ketentuan Kota ASNURATHAB
Kinerja peraturan perundang-undangan. (R)
10 10
1.7 Peran
Dikes
Kab/Kota
2 DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan Struktur organisasi Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan TIDAK ADA :
pembinaan PKM secara periodik yang dituangkan DAUN yang disampaikan ke ASNURATHAB
dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, Puskesmas
D) 0 10
3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota melaksanakan DAUN Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS) TIDAK ADA :
pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai ASNURATHAB
ketentuan kapadapuskesmas secara periodik
dengan menggunakan instrumen pembinaan 10 10
4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan Dokumentasi ada saat dilakukan pendampingan pengisian, TIDAK ADA :
kepada DinKes Daerah Kab/ Kota dan tambahkan satu kolom untuk ASNURATHAB
memberikan feedback kepada puskesmas (D.W) rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress 10 10
pencapaian PPS
5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Dokumentasi Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak TIDAK ADA :
penyusunan RUK puskesmas dan RPK (D.W) ) lanjuti oleh Dinas maka ASNURATHAB
dibuat surat dan lampirankan notulen 5 10
6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas TIDAK ADA :
Lokmin puskesmas yang jadi wewenang dalam ASNURATHAB
rangka membantu menyelesaikan masaalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat 10 10
puskesmas (D.W)
7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan PKP Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan TIDAK ADA :
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Pembinaan dan ditindak ASNURATHAB
puskesmas (D.W) lanjuti oleh Puskesmas 5 10
ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA NO. DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PENANGGUNG CATATAN
URUT JAWAB
2.1 Perencanaan Pelayanan 2.1.1 EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan Kotak saran, survey kepuasan Ada laporan dan bukti telah dilakukan
UKM Dilaksanakan Secara Perencanaan dan harapan masyarakat, kelompok pelanggan, kuesioner SMD, identifikasi kebutuhan dan harapan
Terpadu Pelayanan UKM masyarakat, keluarga dan individu hasil intervensi PIS-PK masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
yang merupakan sasaran pelayanan sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh
UKM sesuai dengan kebijkan dan alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK, MMD
prosedur yang telah ditetapkan Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi
(R,D,W) kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti 5 10 IYUNG
pendukung proses (GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan Data hasil analisis IKH, Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa
harapan masyarakat dianalisis notulensi hasil analisis IKH (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
bersama dengan lintas program dan contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti
Linstas Sektor sebagai bahan untuk Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan
pembahasan dalam menyusun RUK. 5 10 IYUNG
rencana kegiatan UKM (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Laporan kinerja tahun Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
Puskesmas dianalisis bersama LP sebelumnya, notulensi hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
dan LS dengan memperhatikan hasil analisis data kinerja 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pelaksanaan PIS PK sebagaibahan Contoh : Data Kinerja UKM periode
untuk pembahasan dalam sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
menyusun rencana kegiatan yang data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/
berbasis wilayah kerja (D, W) DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK. 5 10 PAK PRIYO
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan Data hasil analisis IKH, hasil 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
(RUK) UKM yang disusun secara intervensi PIS-PK, data perencanaan)
terpadu berbasis wilayah kerja capaian kinerja UKM 2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh :
Puskesmas berdasarkan hasil analisis Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
kebutuhan dan harapan masyarakat, masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
hasil pembahasan analisis data telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di
capaian data capaian kinerja dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses
pelayanan UKM dengan pelaksanaan penyusunan DAUN/GAUN.
kegiatan PIS PK (D, W) Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK 5 10 MUTU
mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
2.1.2 EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas PMK 8/2019, 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
Pemberdayaan pembverdayaan masyarakat yang masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
Masyarakat di dituangkabn dalam RUK dan RPK ( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
Bidang Kesehatan Puskesmas dan sudah disepakati 2. Ada bukti proses penyususnan
bersama masyarakat sesuai dengan (DAUN/GAUN)
kebijakan dan prosedur yang telah Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan )
ditetapkan (D,W) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi 5 10 MUTU
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh :
(KAK) untuk tiap kegiatan dari Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
masing-masing Pelayanan sesuai penyusunan , mengacu pd RPK. MASING2 PJ
dengan RPK yang disusun (R) 5 10
PROGRAM
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi
pelaksanaan pelayanan UKM (rapat/diskusi,dll).
berdasarkan hasil pemantauan (D, Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
W) kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi 5 10
terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
2.2 PJ UKM, Koord pelayanan 2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dan pelaksana kegiatan UKM Pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun (UKM essensial dan pengembangan)
memastikan kemudahan akses Pelayanan UKM berdasarkan hasil kesepakatan 2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
sasaran dan masykt terhdp dengan sasaran, masayarakat, Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti
pelaksanaan pely UKM kelompok masyarakat, lintas proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn 10 10 PAK PRIYO
program dan lintas sektor (D, W) sasaran, masyarakat,LP dan LS.
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti penyampaian informasi jadwal
diinformasikan kepada sasaran , pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial
masyarakat , lintas program dan dan Pengembangan). Contoh : Melalui
lintas sektor melalui media pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui surat ke 10 10 PAK PRIYO
komunikasi yang sudah ditetapkan desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
(D,W)
2.2.2 Akses EP 1 Dilakukan penyampaian informasi 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
Sasaran terhadap tentang kegitan UKM Puskesmas, tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
Informasi Kegiatan mulai dari tujuan, pentahapan dan 2. Tersedia bukti penyampaian kepada
UKM dan Akses jadwal kegiatan pada kelompok sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS
untuk masyarakat, masyarakat, sasaran, terkait.)
Menyampaikan lintas program dan lintas sektor Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM
Umpan Balik dan terkait (D, W) mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
Keluhan jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti 5 10
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-
sama)
TOTAL
2.3. Penggerakan dan 2.3.1 Komunikasi Penanggungjawab UKM, koordinator 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan pelayanan UKM dan Koordinasi pelayanan dan pelaksanaan kegiatan koordinasi dan komunikasi. 2.
dilakukan dan dikoordinasikan dalam UKM Puskesmas melakukan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
dengan melibatkan lintas Penyelenggaraan komunikasi dan koordinasi kepada UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
programdan lintas sektor Pelayanan UKM lintas program dan lintas sektor Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
terkait EP 1 terkait sesuai kebijakan, panduan koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi 5 PAK PRIYO & HILDA
dan prosedur yang ditetapkan (D,W) dan koordinasi.
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Ada informasi, catatan, data yg
terhadap pelaksanaan komunikasi dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dan koordinasi yang sudah koordinasi sbg bahan evaluasi.
dilaksanakan (D,W) 2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
EP 2 masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, 5 PAK PRIYO & HILDA
Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak
lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul
selama komunikasi dan koordinasi.
10
TOTAL
2.4 Pelayanan UKM 2.4.1 EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan 1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
dilaksanakan dengan metode PJ UKM, pembinaan kepada koordinator oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
pembinaan secara berjenjang Koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
agar efisien dan efek Pelayanan dan UKM secara periodik sesuai dengan 2. Tersedia bukti pembinaan.
Pelaksana Kegiatan jadwal yang disepakati (D,W) Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke
UKM Bertanggung koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
Jawab terhadap bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
Pencapaian Tujuan, koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg
Pencapaian Kinerja, telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
Pelaksanaan
Kegiatan UKM dan 5 10 PAK PRIYO
Penggunaan
Sumber Daya
EP 2 Penanggung jawab UKM, 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi
koordinator pelayanan dan dan analisis permasalahan ( ceklist
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas monitoring, pembinaan,laporan,dll.
mengidentifikasi dan menganalisis 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasalahan dan hambatan dalam permasa lahan/hambatan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM (D W) kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan 5 10 PAK PRIYO
PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa
kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan
TOTAL
2.5 Pelayanan UKM 2.5.1 Pelaksanaan Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,
dilaksanakan dengan metode Pemetaan dan tenaga administrasi dan surveior tenaga admin dan sumber dgn uraian tugas
pembinaan secara berjenjang Intervensi dengan uraian tugas yang jelas (R) yg jelas.
agar efisien dan efek Kesehatan Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
EP 1 10 10 YULIA
Tim pembina Keluarga melakukan 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal
kunjungan keluarga dan intervensi dr Tim Pembinan Keluarga.
awal yang telah direncanakan 2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
melalui proses persiapan dan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
didokumentasikan (D,W) Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi
awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi
EP 2 awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto 5 10 YULIA
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
Lanjut Terintegrasi dengan penanggung jawab UKM masalah ditiap tingkatan wilayah serta
Pelayanan UKM melakukan analisis IKS awal dan rencana intervensi lanjut.
Puskesmas pemetaan di tiap-tiap tingkatan, 2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
sebagai dasar dalam menyusun di maksud.
rencana intervensi lanjut secara Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan
EP 1 teritegrasi lintas program dan dan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut, 5 10 YULIA
dapat melibatkan lintas sektor Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
terkait (D,W)
2.5.3 Ditetapkan sasaran Germas dalam Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :
Germas pelaksanaan SK
EP 1 kegiatan UKM Puskesmas oleh penetapan sasaran Germas 5 10 IYUNG PERBUP TTG GERMAS
Kepala Puskesmas
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
terhadap pelaksnaan pembinaan melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
gerakan masyarakat hidup sehat bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
(D,W) Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring,
surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak
EP 5 lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak 5 10 IYUNG/CANDRA
lanjut (DAUN/GAUN ,laporan kunjungan
lapangan,dll)
TOTAL
2.6 Penyelenggaraan UKM 2.6.1 Tercapainya indikator kinerja 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Esensial Cakupan dan pelayanan UKM esensial Promosi sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
Pelaksanaan UKM Kesehatan sesuai dengan yang bulanan,tahunan). 2.Ada
Esensial Promosi diminta dalam pokok pikiran (R,D) indikator/target kinerja utk promosi
Kesehatan kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
EP 1 (Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada 5 10 IYUNG/CANDRA
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
Dilaksanakan upaya -upaya promotif 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada
dan preventif untuk mencapai jadwal pelaksanaan kegiatan.
kinerja pelayanan UKM esensial 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh
Promosi Kesehatan sebagaimana : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
pokok pikiran, yang sudah jadwal pelaksanaan (BUlanan),
tercantum di dalam RPK sesuai Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/
dengan kebijakan, prosedur dan
EP 2 kerangka acuan kegiatan yang telah 5 10 IYUNG/CANDRA
ditetapkan (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan 1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan
penilaian serta tindak lanjut secara penilaian
periodik dan berkesinambungan 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
terhadap capaian indikator dan penilaian secara periodik dan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O) berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana atau
EP 3 jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia 10 10 IYUNG/CANDRA
bukti proses pemantauan dan penilaian
( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia
DIsusun rencana tindak lanjut 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dan pemantauan dan penilaian
penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan
RUK (D,W) bukti tindaklanjut
EP 4 Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia 5 10 IYUNG/CANDRA
bukti proses penyusunana rencana tindak
2.6.2 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja 1. Tersedia data capaian pelayanan kesling
Pelaksanaan UKM pelayaan UKM esesnial Kesehatan sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
Esensial Kesehatan Lingkungan (R,D) bulanan,tahunan)
Lingkungan EP 1 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling 5 10 HARNIAH
Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dan pemantauan dan penilaian
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan 5 10 BADI/LILI
RUK bukti
2.6.4 Tercapainya indikator kinerja 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
Cakupan dan pelayanan UKM esensial Gizi (R,D) kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,
Pelaksanaan UKM tahunan)
Esensial Gizi EP 1 2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi 5 10 BIAH/HILDA
(Tahunan
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
dan preventif untuk mencapai jadwal pelaksanaan kegiatan
kinerja pelayanan UKM esensial Gizi 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK
EP 2 sesuai dengan kebijakan, 5 10 BIAH/HILDA
proisedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
Disusun rencana tindak lanjut 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dan pemantauan dan penilaian
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan 5 10 BIAH/HILDA
RUK (D,W,O)
2.6.5 Tercapainya indikator kinerja 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
Cakupan dan pelayanan UKM esensial kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan,
Pelaksanaan UKM Pencegahan dan Pengendalian tahunan)
Esensial Penyakit (R D) 2.Ada indikator/target kinerja utk P2P DINAR/YUNI/HENI/
Pencegahan dan (Tahunan JARWANTI/
Pengendalian EP 1 5 10
MELDA/AINUN/
Penyakit (P2P) DINA/ROJIAH/RINA
TOTAL
2.7 Upaya Kesehatan 2.7.1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Masyarakat (UKM) Cakupan dan UKM Pengembangan sesuai dengan Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
Pengembangan Pelaksanaan UKM hasil analisis (R) 2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
Pengembangan penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis DINAR/YUNI/HENI/
EP 1 pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan 5 10 JARWANTI/
pemilihan dan MELDA/AINUN/
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK DINA/ROJIAH/RINA
TOTAL
Pengawasan, Pengendalian dan 2.8.1 Kapus EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
2.8 Penilaian Kinerja dan PJ UKM kerangka acuan dan jadwal supervisi
Pelayanan UKM Puskesmas Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan dengan Melakukan Puskjesmas (R,D)
menggunakan indikator kinerja Supervisi untuk
pelayanan UKM Mengendalikan
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas Pelaksanaan
dan Penanggung Jawab UKM Pelayanan UKM
melakukan supervisi untuk Puskesmas secara
mengendalikan pelaksanaan Periodik
pelayanan UKM Puskesmas 5 10 PAK PRIYO
secara periodi
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
pelaksanaan pelayanan UKM 2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/
Puskesmas diinformasikan kepada GAUN)
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM (D,W)
5 10 PAK PRIYO
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
jawab UKM Puskesmas melakukan UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
supervisi sesuai dengan kerangka 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah
acuan kegiatan supervisidan jadwal melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
yang disusun (D,W) Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi, 5 10 PAK PRIYO
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, 1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil
koordinator pelayanan dan pembahasan dan pemantauan
pelaksana melakukan tindak lanjut 2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil perbaikan.
pemantauan (D,W) Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa
kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),
Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa
dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM
segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana PAK PRIYO DAN
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan 5 10 MASING2
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn PROGRAM
pimpinan atau memerlukan minlok utk
dibahas
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung 1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
Jawab UKM bersama LP dan LS 2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi,
melakukan penyesuaian rencana rapat,dll)
kegiatan berdasarkan hasil Bila diperlukan perubahan rencana,baik
perbaikan dan dengan tetap bulanan,maupun perubahan terhadap RPK,
mempertimbangan kebutuhan dan misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti PAK PRIYO DAN
harapan masyarakat atau sasaran rencana/ jadwal yg berubah (D). 5 10 MASING2
(D,W) Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa terjadi PROGRAM
perubahan kegiatan,
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
menginformasikan penyesuaian kegiatan yg akan dikoordinasikan
rencana kegiatan kepada 2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,
koordinator pelayanan PAK PRIYO DAN
pelaksanakan kegiatan, sasaran 5 10 MASING2
kegiatan, lintas program dan lintas PROGRAM
sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kapus EP 1 DItetapkan indikator kinerja Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
dan PJ UKM pelayanan UKM (R) pelayanan UKM
Melakukan Upaya Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg
Perbaikan terhadap Indikator Kinerja berdasarkan : Standar
Hasil Penilaian Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr
Capaian Kinerja Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Pelayanan UKM Prop, 5 10 PAK WAHYU SPM TIDAK ADA TARGET
Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan DARI DINAS?
EP 3 Penanggung jawab UKM dan 1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
koordinator pelayanan serta periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
pelaksana kegiatan melakukan kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,
pembahasan terhadap capaian tahunan). 2.Ada
kinerja bersama lintas program (D analisis capaian dgn membandingkan 5 10 MASING2
W) indikator/target kinerja masing-masing UKM PROGRAM
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pembahasan pembahasan capaian kinerja UKM 2.Tersedia MASING2
capaian kinerja pelayanan UKM bukti proses penyusunan rencana 5 10
PROGRAM
(D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke
kinerja berserta kegaiatan UKM Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
kepada Dinas Kesehatan Daerah masing- masing daerah), bukti pengiriman
Kabupaten/Kota (D) pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama 10 10 MASING2
dgn semua PROGRAM
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg
dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota dikirim.
terhadap laporan upaya perbaikan Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa
capaian kinerja pelayanan UKM bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke
Puskesmas secara periodik (D) Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya MASING2
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa 5 10 PROGRAM
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
umpan balik dari Dinas Kesehatan umpan balik dr Dinkes
Kabupaten/Kota (D) 2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,
dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan 5 10 MASING2
bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg PROGRAM
perbaikan dr permaslahan kinerja
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah
Kinerja terhadap jawab UKM, Koordinator pelayanan ditetapkan
Penyelenggaraan dan pelaksana kegiatan UKM 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
Pelayanan UKM melakukan pembahasan penilaian sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
Dilaksanakan secara kinerja
Periodik untuk paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan
Pelayanan UKM 5 10 MASING2
PROGRAM
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
terhadap hasil pembahasan pembasan kinerja
penilaian kinerja pelayanan UKM 2. Tersedia bukti proses penyusunan MASING2
(D,W) rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN) 5 10
PROGRAM
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan 1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan (siklus pelaporan)
Kabupaten/Kota (D) 2. Tersedia bukti pengiriman lapran 10 10 LELY/AINUN
kinerja
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota dikirim
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM 10 10 LELY/AINUN
(D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas
Dinas Kesehatan Daerah atas laporan yg dikirim.(tersedia
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) bukti tindak lanjut, 5 10 LELY/AINUN
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
3.1 Penyelenggaraan 3.1.1 Penyelenggaraan 1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 1. UU 44/2009 Ttg RS 10 10
pelayanan klinis mulai pelayanan klinis mulai dari dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis Pasal 29, 30, 31, 32
dari proses penerimaan dilaksanakan pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi Pusk)
penerimaan pasien dengan efektif dan efisien proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
sampai dengan sesuai dengan kebutuhan tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap (D,W) 2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemulangan pasien, serta
dilaksanakan dengan mempertimbangkan hak dan JARWANTI ADA
memperhatikan kewajiban pasien dan keluarga.
kebutuhan mutu
pelayanan.
2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien 10 10
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan 2.
menginformasikan hak dan kewajiban serta Panduan Pendaftaran Pasien.
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) 3. OP Pendaftaran Pasien. JARWANTI ADA
4 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 1. Media informasi (spanduk dll) ttg hak dan 10 10
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang kewajiban, yg diletakkan di tempat strategis.
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan 2.P enyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
persetujuan atau penolakan (informed consent) pasien/ kelg dan petugas, melalui :
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan Media informasi(leaflet, dll)
tersebut. (D) Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg JARWANTI ADA
dikeluarkan oleh KKI)
3.2 Pengkajian, Rencana 3.2.1 Penapisan (skrining) dan 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal Kajian pasien merupakan proses yg berkesinambungan dan 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengkajian. 5 10
Asuhan, dan Pemberian proses kajian awal dilakukan secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk dinamis, (utk pasien rawat jalan/rawat inap), utk memperoleh 2. SOP Pengkajian
Asuhan dilaksanakan secara paripurna dan mencakup mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai data S-O-A-P .
secara paripurna berbagai kebutuhan dan panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri
harapan pasien/keluarga dan dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W) Proses kajian pasien tdd :
mencegah penularan infeksi. Kajian Awal ;
Asuhan pasien dilaksanakan hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai wewenang klinis.
berdasarkan rencana asuhan dilakukan saat pasien pertama kali diterima (dilakukan 1 kali),
medis, keperawatan, dan dilakukan secara paripurna, meliputi : status fisis/neurologi
asuhan klinis yang lain dengan /mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat
memperhatikan kebutuhan alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional
pasien, dan berpedoman pada (gangg fungsi tubh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan
panduan praktik klinis. renc pemulangan (discharge planning) JARWANTI ADA 7.2 SK/SOP
Kajian Ulang ; dilakukan tiap X pasien datang,
berkesinambungan, dinamis.
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan 10 10
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang Wewenang Klinis.
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah 2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis. Bukti :
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kepada perawat dan/atau bidan yang telah REVISI PELIMPAHAN
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian JARWANTI WEWENANG
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai SK/LAMPIRAN: JARWANTI
kewenangan delegative
3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian Asuhan Pasien/Klinis, tdd : Telaah RM : 10 10
awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi Asuhan Medis (Dr 7 Drg) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan Asuhan Ceridian PPK, dan SOP.
perubahan kebutuhan pasian (D,W) Asuhan Keperawatan (S-O-A-P-E)
Asuhan Nutrisi/gizi - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
Asuhan Kefarmasian
Asuhan Terpadu S : Subjective REVISI PENDELEGASIAN
WEWENANG 7.3.1 +
O : Objective JARWANTI LAMPIRAN STANDARD
A : Assesment
P : Planning KOMPETENSI (KA TU)
E : Excecution
3.3 Pelayanan gawat 3.3.1 Pasien gawat darurat 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan 10 10
darurat dilaksanakan diberikan prioritas untuk sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
dengan segera sebagai asesmen dan pelayanan pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
prioritas pelayanan sesegera mungkin sebagai
bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien ROJIAH ADA 7.2.3
gawat darurat disususn
berdasarkan panduan praktek
klinis untuk penanganan pasien
gawat darurat dengan referensi
yang dapat
dipertanggungjawabkan
2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, Dokumen Regulasi Eksternal : 1.SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan 10 10
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan.
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat 2 SOP Pelayanan Kegawatdaruratan, Telaah RM
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman Pasien Gawat Darurat :
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) Bukti :
ADA 7.6.2 + 7.5.1.2/REVISI
Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan : ROJIAH DIJADIKAN 1/ROJIAH
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.
3.4 Pelayanan anastesi 3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi standar dan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi 5 10
lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan peraturan perundangan yang berlaku, serta kebijakan dan Lokal.
Puskesmas standar dan peraturan dan prosedur . (D, O, W) prosedur yang berlaku di Puskesmas. SOP Pelayanan Anestesi Lokal.Telaah RM Pasien
dilaksanakan sesuai perundang-undangan yang Kebijakan dan prosedur memuat: Dgn Anestesi Lokal :
standar berlaku. a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus tenaga kesehatan yang kompeten sesuai JARWANTI REVISI SK/SOP 7.7.1.3
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja dan berkomunikasi dengan kebijakan dan prosedur
efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan 5 10
pemantauan status fisiologi pasien selama h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat i) tata laksana terhadap komplikasi
dalam rekam medis pasien (D) bantuan hidup dasar
3.5 Terapi gizi dilakukan 3.5.1 Pemberian terapi 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi 10 10
sesuai dengan makanan dan terapi gizi sesuai kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu. Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan pasien dan dengan status gizi pasien dan kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan. kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
ketentuan peraturan konsisten dengan asuhan klinis kesehatan dan kebutuhan pasien.
perundang-undangan tersedia secara reguler. Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar (Ada S-O-A-P Gizi)
Angka Kecukupan Gizi,
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, BIAH REVISI BIAH
mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk
informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
3.6 Pemulangan dan 3.6.1 Pemulangan dan tindak 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi Resume Medis berisikan : 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pemulangan dan 5 10
tindak lanjut pasien lanjut pasien yang bertujuan asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Tindak Lanjut. Memuat a.l. kriteria pemulangan
dilakukan sesuai untuk kelangsungan layanan rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan diagnostik 2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut.Telaah RM :
dengan prosedur yang dipandu oleh prosedur yang rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain Pemulangan dan tindak lanjut sewsuai rencana
ditetapkan baku c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan dan kriteria
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pasien
Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk
nomor kontak yg dpt dihubungi dlm situasi darurat.
Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari
rawat inap terdiri dari : PUTRI TIDAK ADA : FATQUR
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau anjuran
3.7 Rujukan 3.7.1.Pelaksanaan rujukan 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1, Telaah RM : 5 10
dilakukan sesuai dengan rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan ketersediaan pelayanan di FKRTL. Ada catatan pemberian penjelasan tentang
ketentuan kebijakan dan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
prosedur yang telah ditetapkan rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan dilakukan
dan mengacu pada ketentuan fasilitas kesehatan yang lain (D, W) standar rujuka.
peraturan perundang-
undangan. Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien, misalnya : FATQUR/JARWANTI REVISI FATQUR
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan.
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1 10 10
terhadap rujukan balik dari melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum ketersediaan pelayanan di FKRTL.
FKRTL menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
(D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab standar rujukan.
3.8 Penyelenggaraan 3.8.1 'Tata kelola 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Rekam Medis. 10 10
Rekam Medis penyelenggaraan rekam medis sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, Mengatur, a.l. :
dilakukan sesuai dengan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi kegiatan : - bentuk RM, simbol dan singkatan.
ketentuan peraturan yang ditetapkan. (D, O, W) Registrasi pasien - registrasi pasien, pendistribusian RM, - isi
perundang-undangan Pendistribusian rekam medis rekam medis dan pengisian info klinis,
Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis - pengolahan data dan pengkodean, penyimpanan
Pengolahan data dan pengkodean rekam medis, BUAT SK BARU SK
Klaim pembiayaan pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian RM. PAYUNG yang sudah ada
Penyimpanan rekam medis Panduan Pelayanan Rekam Medis NOVARI simbol/kode,isi rekam
Penjaminan mutu SOP Pelayanan Rekam Medis. medis,penyimpanan
Pelepasan informasi kesehatan
Pemusnahan rekam medis
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
2 1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Telaah Rekam Medis : 10 10
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, (100 % populasi) :
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan diisi secara lengkap,
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan tulisan yang terbaca,
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan melaksanakan pelayanan kesehatan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W) perseorangan, NOVARI ada dilengkapi ya bep
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
3.9 Penyelenggaraan 3.9.1 Pelayanan laboratorium 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang Pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan 10 10
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, Laboratorium.
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan 2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
dengan ketentuan ditetapkan (R) kpd pihak yg membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
peraturan perundang- bahan berbahaya dan beracun (B3). Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
undangan. Pemeriksaan Laboratorium.
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan ketersediaan 3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
peralatan laboratorium dan sesuai dengan peraturan per-UU yang
berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan diselenggarakan oleh
institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan Jika 5 10
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan Reagens Tidak Tersedia, Daftar Reagens dan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di Laboratorium.
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) INDRI/RINA REVISI 8.1.5 INDRI
3.10 Penyelenggaraan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yg SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Farmasi. 5 10
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai Pedoman Pelayanan Farmasi , Formularium
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pd Puskesmas
dengan ketentuan ditetapkan. Pengelolaan ForNas dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaborasi antar SOP Pelayanan Farmasi.
peraturan perundang- sediaan farmasi dan Bahan pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien,
undangan. Medis keamanan, dan efisiensi.
Jika Puskes belum dapat melakukan pelayanan farmasi untuk PRB,
maka dpt dilakukan kerjasama dg apotek yg bekerja sama dg BPJS
Kesehatan. SK/SOP PELAYANAN
APOTEK
KEBIIJAKAN
Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanan, FARMASI/deadline 9
oleh karena itu perlu dilakukan Pengelolaan Rantai Pengadaan : oktober 2022
Perencanaan dan Pemilihan, Pengadaan, Penerimaan,
Penyimpanan, Pendistribusian, dan Penggunaan Obat.
2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan Sediaan 5 10
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai Farmasi dan BHP.
dengan pedoman dan prosedur yang telah SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP. (Data
ditetapkan. (D,O,W) Perencanaan Kebutuhan.
Data Penerimaan/Pengadaan. REVISI SK TENTANG
Data Penyimpanan, Data Distribusi, Penggunaan, APOTEK PENGELOLAAN
Data Pemusnahan SEDIAAN FARMASI
Sediaan Farmasi dan BHP.)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat. 5 10
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan SOP Rekonsiliasi Obat, Data Rekonsiliasi obat
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
APOTEK
REVISI SK REKONSILIASI
OBAT/JUDUL DIGANTI
6 1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana Daftar Persediaan dan Penggunaan Obat 10 10
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi Emergensi Di Unit Tertentu.
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W) APOTEK
ADA dan dilengkapi
daftar penggunaan
345 420
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas: Puskesmas Suliliran Baru
Kab/Kota : PASER
Tahun 2023
PROGRAM PRIORITA
EP 1
4.3.1 Program Imunisasi Direncanakan, Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
Dilaksanakan, Dipantau dan Dievaluasi yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
dalam Upaya Peningkatan Capaian,
Cakupan dan Mutu Imunisasi EP 1
EP 2
EP 4
EP 7
10 ARABIATUL/HILDA BELUM
10 ARABIATUL/HILDA BELUM
10 ARABIATUL/HILDA BELUM
10 ARABIATUL/HILDA BELUM
10 ARABIATUL/HILDA BELUM
10 CANDRA BELUM
10 LENI BELUM
10 BADI BELUM
10 NINGSEH BELUM
10 LILI,BADI BELUM
10 MB RIA BELUM
10 INDRI/DINA BELUM
10 INDRI/DINA BELUM
10 INDRI/DINA BELUM
10 INDRI/DINA BELUM
10 INDRI/DINA BELUM
10 INDRI/DINA BELUM
10 INDRI/DINA BELUM
10 INDRI/DINA BELUM
10 DINAR/YUNI BELUM
10 DINAR/YUNI BELUM
10 DINAR/YUNI BELUM
10 DINAR/YUNI BELUM
10 DINAR/YUNI BELUM
10 DINAR/YUNI BELUM
10 DINAR/YUNI BELUM
340
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB.V. PENI
5.1. Peningkatan mutu dilaksanakan secara 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan EP 1
berkesinambungan program peningkatan mutu puskesmas
EP 2
ep 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
5.2. Program manajemen risiko digunakan 5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai EP 1
untuk melakukan identifikasi, analisa dan upayah puskesmas terhadap pengguna layanan,
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan
cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan
keselamatan pasien, staf dan sasaran penatalaksanaannya
pelayanan UKM serta masyarakat EP 2
5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai EP 1
upaya puskesmas terhadap pengguna layanan,
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkunga
yang telah diidentifikasi dianalisis dan
ditindaklanjuti
EP 2
EP 3
EP 4
5.3. Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan 5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan EP 1
dalam upaya Keselamatan Pasien benar
EP 2
EP 2
EP 3
Ep 2
EP 2
EP 3
EP 2
EP 2
5.5. Program pencegahan dan pengendalian 5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan EP 1
infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh
meminimalkan terjadinya infeksi terkait karyawan puskesmas secara komprehensif untuk
dengan pelayanan kesehatan mencegah dan meminimalkan
EP 2
EP 2
EP 2
EP 3
EP 2
EP 2
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
ELEMEN PENILAIAN
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI
TOTAL
NILAI NILAI MAX Pj CATATAN RTL
5 10 IYUNG&drg.PUTRI REVISI
5 10 IYUNG&drg.PUTRI ADA
5 10 IYUNG&drg.PUTRI PROSES
5 10 DRG.PUTRI ADA
5 10 DRG.PUTRI ADA
0 10 IYUNG BELUM
0 10 PAK WAHYU ADA
0 10 TIM MUTU
TIDAK KAJI
BANDING
5 10 TIM MUTU
5 10 PUTRI PROSES
5 10 TIM MUTU
5 10 TIM MUTU
0 10 TIM MUTU
0 10 TIM MUTU
5 10 TIM MUTU
5 10 TIM MUTU
5 10
5 10
0 10
10 10 DEWI
10 10 DEWI
5 10 DR.FATQUR
5 10 DR.FATQUR
5 10 DR.FATQUR
5 10 KESELAMATAN PASIEN
5 10 KESELAMATAN PASIEN
5 10 KESELAMATAN PASIEN
0 10 KESELAMATAN PASIEN
0 10 MUTU
0 10 MUTU
10 10 DITA
5 10 DITA
5 10 DITA
5 10 DITA
0 10 DITA
0 10
10 10 TIM MUTU
10 10 LENI/ABAH ABID
10 10 TIM MUTU
5 10 DITA
5 10 DITA
5 10 DITA
5 10 DITA
225 510