Self Assasment Akreditasi

Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2023

BAB 1. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

NO NILAI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI Pj CATATAN
URUT MAX
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan
PERENCANAAN pelayanan Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tupoksi dan Tujuan PKM Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu kepada
PKM penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Tata Nilai, Tata Naskah, PKP tata naskah
perencanaan, pelaksanaan kegiatan Sosialisasi (DAUN)
hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10

2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Identifikasi Harbut
disediakan berdasarkan hasil identifikasi Data SMD, MMD, PKP
dan analisis sesuai dengan yang diminta Analisis Situasi, Data PIS PK
dalam pokok pikiran pada paragraf Analisis resiko dari semua unit
terakhir. (R, D, W) Rapat2 (DAUN)
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan
kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi dan
analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan
Identifikasi Resiko 10

3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas Format Lamp PMK 44/16 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti
disusun dengan melibatkan lintas program (Formolir 3) Penyusunan melibatkan LP dan
dan lintas sector, dengan berdasarkan Renstra Dinkes LS
pada rencana strategis Dinas Kesehatan Tim Perencanaan Puskesmas
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) Tim Manajemen PKM 10
Pertemuan LP dan LS (DAUN)

4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Format RUK (PMK 44 )

dengan melibatkan lintas program dan Renstra, PKP, indikator Kinerja Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti
lintas sektor, berdasarkan rencana Perencanaan Program, Admen, penyusunan melibatkan LP
strategis Dinas Kesehatan Daerah UKM, UKP dan LS
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Perencanaan anggaran 10
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, Data Musrenbang
D, W). Rapat2 (DAUN)

5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Format RPK Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan
Puskesmas disusun bersama lintas Alokasi Anggaran melibatkan Lintas
program sesuai dengan alokasi anggaran (DPA/RKA/RBA) Program
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Perencanaan program UKM,
Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) UKP dan Umum
Pertemuan2 (DAUN) 10
Revisi2 anggaran
RPK Bulanan dari tiap pemegang
program

6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan RPK Tahun N Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti
disusun sesuai dengan Rencana DPA/RKA/RBA penyusunan melibatkan LP
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil Indikator2 Program
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. Sumber2 anggaran
(R, D, W) Daftar2 petugas pemegang 10
program
Rapat2 (DAUN)

7 Apabila ada perubahan kebijakan Perubahan Anggaran Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses
Pemerintah dan Pemerintah Daerah perubaha rencana
dilakukan revisi perencanaan sesuai 10
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).

1.1.2 Akses 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan Tata Naskah Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan
Pengguna kewajiban pasien, dan jenis-jenis SK ttg jenis2 pelayanan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Layanan pelayanan serta kegiatan yang disediakan Peraturan2 terkait Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas
oleh Puskesmas. (R) (Format SK Mengacu kepada Tata Naskah) 10

2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan DAUN Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan
kewajiban pasien kepada petugas dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan
pengguna layanan, jenis-jenis pelayanan kegiatan2 Puskesmas melalui berbagai macam
serta kegiatan yang disediakan oleh media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosue,
Puskesmas. (D,W) leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan
dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien
dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan 10
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan
jenis-jenis pelayanan
 NO NILAI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI Pj CATATAN
URUT MAX
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut DAUN Ada bukti kegiatan evaluasi yang menghasilkan RTL
terhadap penyampaian informasi kepada Form jajak pendapat perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti dilakukan
petugas dan pengguna layanan terkait hak Survey kepuasan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang
dan kewajiban pasien, jenis-jenis Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
pelayanan dan kegiatan-kegiatan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
Puskesmas terhadap pengguna layanan, petugas tentang kegiatan evaluasi dan ndak lanjut
lintas program maupun lintas sektor serta perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, 10
disusun. (D, W) LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
Jenis-jenis pelayanan

4 Dilakukan upaya untuk memperoleh Kotak saran atau media lain Ada sarana, media untuk menampung umpan balik
umpan balik dan pengukuran kepuasan Form2 register dan keluhan dari
pengguna layanan serta penanganan DAUN masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak
aduan/keluhan dari pengguna layanan Pertemuan dgn masyarakat saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
maupun tindak lanjutnya yang masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan,
didokumentasikan sesuai dengan aturan LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan 10
yang telah ditetapkan dan dapat akses
oleh public (D, O, W)

1.2 TATA KELOLA 1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang Daftar pegawai Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi
ORGANISASI Struktur ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Tupoksi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun
Organisasi Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian Uraian tugas 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian
jabatan yang ada dalam struktur Tanggung jawab dan wewenang tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
organisasi yang memuat uraian tugas, persyaratan jabatan 10
tanggung jawab, wewenang, dan Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur
persyaratan jabatan. (R)

2 Kepala Puskesmas menetapkan Struktur fungsional mengacu Organisasi Puskesmas (fungsional ) :

Penanggung jawab dan Koordinator pada Pmk 43 th 2019 dan SK Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
pelayanan Puskesmas. (R) Kadinkes Kab/Kota mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena
Karena keterbatasan jumlah keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai
tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan dengan tenaga Puskesmas 10
perangkapan jabatan yang memenuhi

3 Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan Peraturan terkait

pegawai yang ada di PKM (R.D.W) Tata Naskah 10

4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang Data pegawai yang mendapat Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian
jelas dalam pendelegasian wewenang dari pendelegasian wewenang Wewenang : Format SK
Kepala Puskesmas kepada Penanggung Data dukung pegawai yang mengacu kepada Tata naskah
jawab upaya, dari Penanggung jawab meninggalkan tugas
upaya kepada koordinator pelayanan, dan
dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila 10
meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R, D)

1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah PKM Sesuai yg diminta dalam Pokok Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang
Dokumen sebagaimana diminta dalam pokok pikiran Pikiran Kriteria 1.2.2 diminta pikiran Kriteria
Regulasi mulai dari huruf a sampai huruf g. (R) Komponen Tata Naskah 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya
Puskesmas sebaiknya mengacu mengacu kepada
pada Pedoman Tata Naskah Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes
yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota 10
Kab/Kota
Permendagri, PerGub

2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Format Dokumen Regulasi harus Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, mengacu pada Pedoman Tata SOP, KAK untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta Naskah Puskesma Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP,
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen
Laboratorium didasarkan pada ketentuan Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata
peraturan perundang-undangan dan naskah 10
berbasis bukti ilmiah terkini. (R)

1.2.3 Pengeloaan 1 Disusun indikator kerja keberhasilan Daftar jaring dan jejaring
Jaringan dan pembinaan (R,D) puskesmas
Jejaring Data cakupan pelayanan
PKP dan RPK Bulanan 10
Form2 bantu, DAUN

2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan DAUN
PKM dan jejaring PKM di wilayah kerja
PKM untuk optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya kesehatan.
(D)
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan 10
Jejaring Puskesmas (harus cocok dg bukti dokumen)
 NO NILAI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI Pj CATATAN
URUT MAX
3 Disusun dan dilaksanakan program Form hasil pembinaan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan Petugas dan jadwal jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
dan jejaring PKM dengan jadwal dan PJ Hasil pembinaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
yang jelas serta terdapat bukti dilakukan DAUN bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
pembinaan sebagaimana diminta dalam Jejaring Puskesmas (harus cocok dg bukti dokumen) 10
pokok pikiran. (R, D, W)

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Rapat2
terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan DAUN
program pembinaan jaringan dan jejaring.
(D)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan
jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen
RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada
dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan 10
jaringan dan JEJARING

1.2.4 Sistim 1 Dilaksanakan pengumpulan, Sistem Informasi Puskes, Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi
Informasi PKM penyimpanan, analisis data dan pelaporan (mengacu pada Pmk 31/2019) Puskesmas mengacu pada
serta distribusi informasi sesuai dengan Format SK dan SOP mengacu ke Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk
ketentuan perundang-undangan terkait Tatanaskah Pengambilan Keputusan merencanakan,
Sistem Informasi PKM (R, D, W). Tim Pengelola SIP melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola
SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu
ke tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan 10
Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data,
pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data,
pelaporan dan distribusi Sistem

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Data2 simpus Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi
terhadap penyelenggaraan Sistem Jadwal pelaporan Puskesmas, Adadokumen RTL, berdasarkan hasil
informasi PKM secara periodik. (D, W) Feedback hasil pelaporan evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ;
Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan
Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada 10
petugas tentang evaluasi

3 Terdapat perbaikan kinerja dan DAUN

peningkatan mutu pelayanan Kesehatan
berbasis data dan informasi secara 10
periodik

1.2.5 Pelaporan 1 PKM mempunyai prosedur pelaporan dan Form2 pelaporan

Dilema Etik UKM solusi bila terjadi dilema etik dalam Identifikasi laporan
DAN UKP asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM Laporan2 10
(R.D.W) Rapat2 (DAUN)

2 Dilaksanakan pelaporanapa bila terjadi Laporan dilemma etik

dilema etik dalam pelayanan UKP dan
dalam pelayanan UKM (D.W) 10

3 Terdapat bukti pimpinan PKM

memdukung penyelesaian dilema etik
dalam pelayanan UKP dan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D.W) 10

1.3 Manajemen 1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai Daftar pegawai Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja
SDM Ketersediaan kebutuhan pelayanan dan ketentuan Usulan pegawai sesuai kebutuhan pelayanan ;
SDM peraturan perundang-undangan. (R, D) Peta kompetensi 10

2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Peta jabatan adalah susunan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat
kebutuhan tenaga berdasar analisis nama dan tingkat Jabatan jabatan struktural dan
jabatan dan ABK. (R, D, W) Struktural dan Fungsional yang fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit
tergambar dalam suatu struktur organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
unit organisasi dari tingkat yang tinggi
paling rendah sampai dengan 10
yang tinggi
Daftar Anjab dan ABK

3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan Anjab dan ABK Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
dan kompetensi sesuai dengan peta ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
jabatan dan hasil ABK, (D, W) . kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 10

4 Tersedia mekanisme yang menjamin Jadwal dan usulan pelatihan Dokumen rencana pelatihan
pegawai memiliki pendidikan ketrampilan RUK
dan kompetensi, pengalaman, orientasi
dan pelatihan yang relevan dan terkini 10
(D.W)

5 Tersedia hasil kredensialing yang Data pegawai Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi
mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W) 10
 NO NILAI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI Pj CATATAN
URUT MAX
1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi Tata naskah Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator
Tugas tugas pokok dan tugas tambahan untuk Kinerja Pegawai; Ada
setiap pegawai. (R) Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL 10

2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja Absensi Ada SK indikator Kinerja Pegawai

pegawai sebagaimana diminta dalam Sasaran kinerja pegawai
pokok pikiran. (R) Target dan capaian kinerja 10

3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai Kriteria penilaian Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan
minimal setahun sekali dan tindak lanjut Form penilaian RTL
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai Rapat2 (DAUN) 10
untuk upaya perbaikan. (D, W)

4 Ditetapkan indikator dan mekanisme Form indicator survei SK indicator dan mekanisme survei
survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKP dan kinerja 10
pelayanan puskesmas (R)

5 Dilakukan pengumpulan data analisis dan Data analisis Dok hasil evaluasi
upaya perbaikan dalam rangka Dok RTL
meningkatkan kepuasan pegawai (D.W) 10

1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan SK tentang peluang kompetensi
Peningkatan meningkatkan kompetensi bagi semua kompetensi
Ketrampilan tenaga yang ada di puskesmas (R.D) Tersedia anggaran 10
Tersedia jadwal

2 Ada dukungan dari manajemen bagi Informasi2 ttg peningkatan Dokumen perencanaan pelatihan
semua tenaga PKM unt memanfaatkan kompetensi
peluang tersebut (D.W) Tersedia anggaran 10
Tersedia jadwal

3 Jika ada tenaga yang mengikuti Daftar peserta yang ikut Dok evaluasi pesertav pelatihan
peningkatan kompetensi, dilakukan pelatihan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di 10
tempat kerja (D.W)

4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan DAUN DAUN

kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh petugas puskesmas (D.W) 10

1.3.4 File 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi File kepegawaian tiap pegawai Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan
Kepegawaian file kepegawaian untuk tiap pegawai yang berisi antara lain: mutakhir untuk setiap tenaga
bekerja di Pukesmas yang terpelihara bukti pendidikan (ijazah) dan
sesuai dengan prosedur yang telah verifikasinya, bukti surat tanda
ditetapkan. (R, D, O, W) registrasi (STR) dan verifikasinya
secara periodic, bukti surat izin
praktik (SIP) dan verifikasinya
secara periodik, uraian tugas
pegawai dan/atau rincian
wewenang klinis tenaga
Kesehatan
bukti sertifikat pelatihan, bukti
pengalaman kerja jika
dipersyaratkan, hasil penilaian 10
kinerja pegawa, bukti kebutuhan
pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan bukti pelaksaanaan
orientasi

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Daftar pegawai, Daftar mutasi Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara
secara periodik terhadap kelengkapan dan periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) data kepegawaian Puskesmas 10

1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai Daftar peserta orientasi Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;
Orientasi kerangka acuan yang disusun. (D, W) Daftar hadir Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK
Pegawai Visum ; 10
DAUN

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut DAUN Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi (D.W) terhadap pelaksanaan orientas 10

1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, Paraturan terkait Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52
Keselamatan ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. Petugas tahun 2018 tentang
Kerja (K3) (R, D, W) Perencanaan K3 Fasyankes
Program K3 10
Identifikasi Resiko

2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala Jadwal Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program
terhadap pegawai untuk menjaga Petugas K3
kesehatan pegawai sesuai dengan sasaran
program yang telah ditetapkan oleh 10
KaPus. (D, W)
 NO NILAI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI Pj CATATAN
URUT MAX
3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi Data Kes pegawai Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko yang beresiko tinggi
dalam pelayanan. (D, W) 10

4 Dilakukan konseling Form konselind Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi
dan tindak lanjut terhadap Daftar petugas kekerasan di tempat kerja
10
Daftar peserta konseling

1.4 Manajemen 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab Petugas yg telah mengikuti SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK
sarana MFK dalm MFK serta tersedia program MFK yg pelatihan/ pembekalan
ditetapkan setiap tahun berdasrkan 10
identifikasi resiko

2 Puskes menyediakan akses yang mudah Jalur pelayanan

dan aman bagi pengguna layanan dgn Tanda2 khusus
ketrbatasan fisik (D.W) 10

3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 Data identifikasi Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko :
beresiko Penandaan khusus Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; 10
diklat

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri Data2 kejadian Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada
wulan terhadap pelaksanaan program perbaikan dan minimalisir resiko
MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada 10
pokok pikiran. (D)

1.4.2 Program 1 Dilakukan identifikasi terhadap Daftar pengunjung Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Keselamatan dan pengunjung, petugas dan petugas alih Daftar Outsourcing
Keamanan daya (outsourcing) (D,O,W) 10

2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala Jadwal inpeksi Melakukan assesment cecara komprehensif dan
meliputi bangunan, prasarana dan proaktih untuk
peralatan (D,O,W) mengidentifikasi bangunan, ruangan/area,
peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang 10
berpotensi menimbulan cedera

3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat Jadwal Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
secara berkala. (D, O,W). Petugas
Peserta 10

4 Dilakukan pemantauan terhadap Jadwal Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

pekerjaan konstruksi terkait keamanan Form konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, Data penyebaran infeksi 10
W)

1.4.3. 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah Jadwal Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi :
Manajemen B3 (angka satu sd tujuh huruf b kriteria Petugas Penetapan jenis dan lokasi penyimpanan B3 sesuai
Inventarisasi, 1.4.1) dan sampah (R, D) DAUN ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
Penyimpanan sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Dan Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan
Penggunaan B3 peraturan perundang - undangan ; Sistem
Dan Limbah B3 pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan;
penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem
pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan 10
atau paparan sesuai ketentuan perundangan -
undangan; pembuangan limbah B3 yang memadai
sesuai peraturan perundang - undangan :
Penggunakan APD

2 Pengolahan limbah B3 dan sampah Sarana Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan,
dilakukan sesuai standar (pemilahan, Petugas penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
pewadahan dan penyimpanan/TPS, jadwal menggunakan wadah sesuai dengan standar.
transportasi serta pengolahan akhir) (D,W) 10

3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan Petugas Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
peraturan perundang-undangan. (D, O) Kegiatan perundang-undangan
Dokumentasi 10

4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut Petugas Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut
terhadap penanganan tumpahan dan Analisis penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau
paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. Kejadian limbah B3 10
(D,W)

1.4.4 Program 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya Identifikasi resiko Ada program penanggulangan bencana internal dan
Tanggap darurat bencana internal dan eksternal sesuai Petugas eksternal : Identifikasi
Bencana dengan letak geografis PKM dan akibatnya DAUN risiko bencana internal & eksternal ; Hazard
terhadap pelayanan. (D) vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap /
penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster 10
plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
 NO NILAI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI Pj CATATAN
URUT MAX
2 Dilaksanakannya program manajemen DAUN Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi
bencana meliputi angka satu sampai bencana sesuai dengan
dengan angka tujuh huruf c pada kriteria potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan
1.4.1. (D, W). hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis,
kemungkinan dan akibat dari bencana yang mungkin
terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi
bencana dengan tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap 10
bencana; strategi komunikasi jika terjadi bencana;
manajemen sumber daya; penyediaan

3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan DAUN Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi
meliputi angka dua sampai dengan angka berupa ( emergency/dril,
enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
program kesiapan menghadapi bencana dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
yang telah disusun, dan dilanjutkan staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; 10
dengan debriefing setiap selesai simulasi. melakukan debriefing sesuai simulasi ;
(D, W) menindaklanjuti debriefing

4 Dilakukan perbaikan terhadap program Bukti perbaikan terhadap program kesiapan

kesiapan menghadapi bencana sesuai menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D) evaluasi tahunan. 10

1.4.5 Program 1 Dilakukan program pencegahan dan ASPAR Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko
Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu Jalur evakuasi kebakaran ; Inspeksi
DanPenanggulan sampai angka empat huruf d pada kriteria Tanda2 khusus pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
gan 1.4.1. (D, O, W) Sarana evakuasi penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
Kebakaran dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan 10
merokok

2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan Petugas Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, Jadwal sistem proteksi dan sarana
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian DAUN penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan
alat pemadam api. (D, O, W) kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan
sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko
kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan 10
pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali
dalam setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan,

3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan DAUN Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi
terhadap program pengamanan situasi TANGGAP
kebakaran. (D, W) DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan
Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan 10
kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas
melakukan evakuasi

4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok Tanda2 Khusus
bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area PKM. (R)
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan
Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas sesuai
UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada
masyarakat tentang bahaya meroko bagi kesehatan
dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
larangan meroko secara berkesinambungan ;
Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan 10
merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatihan
merupakan kegiatan tahunan

1.4.6 Program 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Data inventaris ASPAK {Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK
Ketersediaan sesuai dengan ASPAK. (R, D) Data investaris ruangan Daftar ASPAK 10
Alat Kesehatan % ASPAK

2 Dilakukan inspeksi dan pengujian Jadwal Pemeliharaan dan kalibrasi (jadwal dan bukti
terhadap alat kesehatan secara periodik Anggaran pelaksanaan )
(D,O,W) Petugas 10

3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar DAUN Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)
kompeten untuk mengoperasikan 10
peralatan tertentu (D.W)
4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi Sertifikat Kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik
(D,O,W) 10

1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas

Utilitas sesuai dengan ASPAK (R)
2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem Data utilitas
utilitas dan sistem penunjang lainnya Data pemeliharaan
sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1. (R) Petugas
Jadwal
10
Ada program pengelolaan sistem utilitas :
Ketersediaan listrik, air, gas medis;
Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang
lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ;
Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system 10
utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan
 NO NILAI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI Pj CATATAN
URUT MAX
3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia Data Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Anggaran
10
PKM. (D,O) jadwal

1.4.8 Diklat MFK 1 Ada rencana program pendidikan Jadwal Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Petugas
bagi petugas. (R) Anggran 10

2 Dilaksanakan program pendidikan DAUN Diklat terkait MFK

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
bagi petugas sesuai rencana. (D,W) 10

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut DAUN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
perbaikan dalam pelaksanaan program pelaksanaan progmam MFK
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 10
bagi petugas. (D,W)

1.5 Manajemen 1.5.1 Penetapan 1 Ditetapkan petugas Pengelola keuangan

Keuangan PJ Keuangan PKM dengan kejelasan tugas 10

2 Ditetapkan kebijakan dengan prosedur

manajemen keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan puskesmas 10

1.6 Pengawasan, 1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai SPM Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja
pengendalian Pengawasan dan dengan jenis-jenis pelayanan yang Indikator2 Kinerja dari (Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis - Jenis
dan PKP Penggendalian disediakan dan kebijakan pemerintah Propinsi/Kab/Kota Pelayanan
Kinerja Pusat dan Daerah (R) 10

2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan Dilakukan Berjenjang Baik SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian
penilaian kinerja secara periodik sesuai Internal Maupun Eksternal Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP
dengan kebijakan dan prosedur yang Tabel monitoring Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik;
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan Grafik Target Dan Capaian SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel
pada lintas program dan LinSek (R, D, W) Kegiatan monitoring kinerja ; grafik 10
Umpan balik Masyarakat, Lintas target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS,
Sektor LP, Masyarakat dan Dinkes

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Membuat KAK Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring;
terhadap hasil pengawasan, pengendalian Membuat Instrumen Dokumen Kaji Banding Kinerja
dan penilaian kinerja terhadap target yang Membuat Surat Permohonan Puskesmas
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Membuat Laporan Hasil Kaji
PKM lain (D) Banding Membuat Rtl Perbaikan
Melaksanakan Tindak Lanjut 10
Hasil Kaji Banding

4 Dilakukan analisis terhadap hasil Data capaian program Analisis secara periodik dapat per ( bulanan ,
pengawasan, pengendalian dan penilaian Data Lokmin Bualanan triwulan, tahunan) ; Dasar
kinerja untuk digunakan dalam perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan
perencanaan kegiatan masing-masing tahunan
upaya PKM, dan untuk perencanaan PKM 10
(D)

5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam DAUN Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan target,
digunakan sebagai dasar untuk perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan
memperbaiki kinerja pelaksanaan metode, perubahan anggaran dan perubahan
kegiatan PKM dan revisi perencanaan pelaksanaan dan pihak terkait 10
kegiatan bulanan (D, W)

6 Hasil pengawasan, pengendalian dan DAUN
penilaian kinerja dalam bentuk Laporan Laporan PKP ke Dinkes
Penilaian Kinerja PKM (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada
DinKes Daerah Kab/ Kota (D)
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan verifikasi dan
umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil
pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan
hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) 10
Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤
80 % , Manajemen < 5,5 )

1.6.2 Lokmin 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan DAUN Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin
LinSek tribulanan secara konsisten dan periodik tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan tribullan,
untuk mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan 10
upaya – upaya PKM (D,W)

2 Dilakukan pembahasan permasalahan, DAUN Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan permasalahan dalam
dan rekomendasi tindak lanjut dalam pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan
lokakarya mini (D,W) sebagai rekomendasi 10
tindak lanjut

3 Dilakukan tindak lanjut terhadap DAUN Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 10
pelaksanaan kegiatan. (D,W) kegiatan (D,W)
 NO NILAI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI Pj CATATAN
URUT MAX
1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal Pedoman Audit Internal dan Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan
Internal dengan uraian tugas, wewenang, dan Pertemuan Tinjauan Manajenen Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai dengan
tanggung jawab yang jelas. (R) Pedoman Tata Naskah uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah 10

2 Disusun rencana program audit internal Pedoman audit Internal Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ;
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
dengan rencana yang telah disusun. (R) instrumen audit 10

3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit Tabel RTL da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor
internal kepada KaPus, Tim Mutu, pihak berupa temuan rekomendasi dan RTL
yang diaudit dan unit terkait. (D) 10

4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Tabel TL
dan rekomendasi dari hasil audit internal DAUN
baik oleh KaPus, PJ maupun pelaksana. (D)
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti
berdasarkan rekomendasi dan RTL
yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang
( Pelaksana - Pj - Kepala 10
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan
monitoring terhadap hasil tindak lanjut

5 KaPus bersama dengan Tim Mutu Tabel Bantu Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik
merencanakan pertemuan tinjauan DAUN dan terlaksana dengan
manajemen dan pelaksanaan pertemuan Agenda PTM baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada
tinjauan manajemen dilakukan dengan laporan PTM 10
agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)

6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Tabel2 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. DAUN
(D) 10

1.7 Peran Dikes 1.7.1 Upaya 1 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan Bagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan
Kab/Kota Peningkatan struktur organisasi PKM sesuai dengan Kota
Kinerja ketentuan peraturan perundang- 10
undangan. (R)

2 DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan Struktur organisasi Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang
kebijakan pembinaan PKM secara periodik DAUN disampaikan ke
yang dituangkan dalam program kerja Puskesmas
yang jelas dan terukur (R, D) 10

3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota DAUN Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
melaksanakan pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan
kapadapuskesmas secara periodik dengan
menggunakan instrumen pembinaan 10

4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil Dokumentasi ada saat dilakukan pendampingan pengisian,
pembinaan kepada DinKes Daerah Kab/ tambahkan satu kolom untuk
Kota dan memberikan feedback kepada rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
puskesmas (D.W) monitoring progress 10
pencapaian PPS

5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Dokumentasi Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak
penyusunan RUK puskesmas dan RPK lanjuti oleh Dinas maka
(D.W) ) dibuat surat dan lampirankan notulen 10

6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
pelaksanaan Lokmin puskesmas yang jadi
wewenang dalam rangka membantu
menyelesaikan masaalah kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat 10
puskesmas (D.W)

7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan PKP Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Pembinaan dan ditindak
puskesmas (D.W) lanjuti oleh Puskesmas 10

8 Puskesmas menerima dan menindak Form pembinaan

lanjuti umpan balik hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja oleh TPCB (D.W) 10

TOTAL 0 1040
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2023
NO. ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA URUT
2.1 Perencanaan 2.1.1 Perencanaan EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
Pelayanan UKM Pelayanan UKM harapan masyarakat, kelompok
Dilaksanakan Secara masyarakat, keluarga dan individu
Terpadu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM sesuai dengan kebijkan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,W)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan
Linstas Sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama LP dan
LS dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagaibahan
untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (D, W)
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian
data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D, W)
2.1.2 Pemberdayaan EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas
Masyarakat di Bidang pembverdayaan masyarakat yang
Kesehatan dituangkabn dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (D,W)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, W)
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan
masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat
dan atau kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM (D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat (D)
2.1.3 RPK EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan
Pelayanan UKM Kegiatan (RPK) tehunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (R)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-
masing pelayanan UKM yang disusun
setiap bulan dengan kejelasan
pelaksanaan tiap kegiatan (R)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-
masing Pelayanan sesuai dengan RPK
yang disusun (R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D, W)
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
2.2 PJ UKM, Koord 2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
pelayanan dan pelaksana Pelaksanaan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kegiatan UKM Pelayanan UKM kesepakatan dengan sasaran,
memastikan kemudahan masayarakat, kelompok masyarakat,
akses sasaran dan lintas program dan lintas sektor (D, W)
masykt terhdp
pelaksanaan pelayanan
UKM
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
DATA DAN INFORMASI
Kotak saran, survey
kepuasan pelanggan,
kuesioner SMD, hasil
intervensi PIS-PK
Data hasil analisis IKH, Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
notulensi hasil analisis IKH 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
Laporan kinerja tahun
sebelumnya, notulensi
hasil analisis data kinerja
Data hasil analisis IKH,
hasil intervensi PIS-PK,
data capaian kinerja UKM
PMK 8/2019,
PENANGGUNG
DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX JAWAB CATATAN
Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat (dikumpulkan dari berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK.
Contoh alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK, MMD Laporan/notulen
pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti
pendukung proses (GAUN/DAUN) 10
10
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau
PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM
periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,Bukti
pendukung proses GAUN/ DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
10
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan)
2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi
dan harapan masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah disusun,RUK
UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses
penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah. 10
1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK &
RPK ( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN/GAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung Proses 10
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai
P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN,
Intervensi lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat P1,P2
maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan 10
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau
kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll) Contoh
: Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan 10
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan kegiatan
( sbg dasar atau bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan
RTL ( dlm bentuk tertulis/ dokumen), Ada bukti proses (DAUN/ GAUN,dll)
10
1. Tersedia RPK UKM
2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016.
Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
10
1. Tersedia RPK bulanan UKM
2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj,
Bukti proses penyusunan (DAUN/ GAUN,dll). 10
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
UKM. Bukti proses penyusunan , mengacu pd RPK.
10
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi
atau diskusi terhadap rencana pelaksanaan (DAUN/GAUN). 10
Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan alasan
perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah
disesuaikan + catatan alasan perubahan. 10
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal
(GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan LS.
10
 NO. ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA URUT
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran ,
masyarakat , lintas program dan lintas
sektor melalui media komunikasi yang
sudah ditetapkan (D,W)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi
dan ditindaklanjuti (D,W)
2.2.2 Akses EP 1 Dilakukan penyampaian informasi
Sasaran terhadap tentang kegitan UKM Puskesmas,
Informasi Kegiatan mulai dari tujuan, pentahapan dan
UKM dan Akses jadwal kegiatan pada kelompok
untuk masyarakat, masyarakat, sasaran,
Menyampaikan lintas program dan lintas sektor terkait
Umpan Balik dan (D, W)
Keluhan
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh
mayarakat atau sasaran (D,W)
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W)
2.3. Penggerakan dan 2.3.1 Komunikasi Penanggungjawab UKM, koordinator
pelaksanaan pelayanan dan Koordinasi dalam pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
UKM dilakukan dan Penyelenggaraan UKM Puskesmas melakukan
dikoordinasikan dengan Pelayanan UKM komunikasi dan koordinasi kepada
melibatkan lintas EP 1 lintas program dan lintas sektor terkait
programdan lintas sektor sesuai kebijakan, panduan dan
terkait prosedur yang ditetapkan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan
(D,W)
EP 2
2.4 Pelayanan UKM 2.4.1 PJ UKM, EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan
dilaksanakan dengan Koordinator pembinaan kepada koordinator
metode pembinaan Pelayanan dan pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
secara berjenjang agar Pelaksana Kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
efisien dan efek UKM Bertanggung jadwal yang disepakati (D,W)
Jawab terhadap
Pencapaian Tujuan,
Pencapaian Kinerja,
Pelaksanaan Kegiatan
UKM dan EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator
Penggunaan Sumber pelayanan dan pelaksana kegiatan
Daya UKM Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM (D W)
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM (D,W)
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada
elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W)
2.5 Pelayanan UKM 2.5.1 Pelaksanaan Dibentuknya Tim Pembina Keluarga,
dilaksanakan dengan Pemetaan dan tenaga administrasi dan surveior
metode pembinaan Intervensi Kesehatan dengan uraian tugas yang jelas (R)
secara berjenjang agar EP 1
efisien dan efektif
Tim pembina Keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan melalui
EP 2 proses persiapan dan
didokumentasikan (D,W)
PENANGGUNG
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX JAWAB CATATAN
Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
essensial dan Pengembangan). Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/ DAUN,
Melalui surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
10
Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA Group. 10
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner umpan balik,lewat diskusi/
notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta 10
RTL nya sesuai masalah yg muncul.
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan dan jadwal
kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP
dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal
(KAK, jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik kpd sasaran, 10
kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah
atau bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal
(sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh :Rencana kegiatan
dilengkapi KAK yg mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd aturan,
kebijakan program (masing-masing). Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK 10
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN. Pelayanan atau intervensi lapanagan:
laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain Kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, quesioner, catatan dr pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada
bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap 10
keluhan
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi.
2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan
pelaksana. Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan koordinasi,
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
10
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya. Contoh : Tersedia
informasi,catatan, data dr kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama komunikasi dan
koordinasi.
10
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan
pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan pelaksana
( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan 10
pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan
( ceklist monitoring, pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa lahan/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator 10
maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan
sesuai hasil pembinaan.
Contoh :
Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai 10
permaslahan( da dokumentasi alat bukti misalnya bibingan teknis,job
training dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan. Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai
permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika ada bimbingan
teknis,job training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk, tenaga admin dan sumber
dgn uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
10
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal
sesuai rencana. Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti
kunjungan keluarga dan intervensi awal (Data kunjungan 10
rumah,laporan,foto)
 NO. ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA URUT
Tim Pembina Keluarga melakukan
penghitungan indeks keluarga Sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/ kelurahan dan Pukesmas secara
EP 3 manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat (R)
Tim pembina Keluarga bersama
menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab dan pelaksana
EP 4 kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan
keluarga (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama
Penanggung Jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut
EP 5 kepada keluarga sesuai permaslahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
Penanggung jawab UKM
mengkoordinir pelaksnaan intervensi
lanjut (D,W)
EP 6
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama
Lanjut Terintegrasi dengan penanggung jawab UKM
Pelayanan UKM melakukan analisis IKS awal dan
Puskesmas pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
sebagai dasar dalam menyusun
EP 1 rencana intervensi lanjut secara
teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D,W)
Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dala lokakarya mini bulanan dan
EP 2 lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W)
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai
dengan rencana yang disusun (D,W)
EP 3
Penanggung jawab UKM Puksesmas
berkoordinasi dengan Penanggung
jawab UKPP, Penanggung jawab
jaringan dan jejaring Pelayanan
EP 4 Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksannaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap PIS PK antara
lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
EP 5 pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan mepaorkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim
EP 6 pembina keluarga dan selanjutntya
dilakukan pemutakhiran
2.5.3 Germas Ditetapkan sasaran Germas dalam
EP 1 pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas
Dilaksanakan perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi dalam
EP 2 kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)
Dilakukann upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait
EP 3 untuk mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,W)
Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat
EP 4 keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksnaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W)
EP 5
PENANGGUNG
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX JAWAB CATATAN
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
10
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan
pendataan PIS-PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi (DAUN/ GAUN),Hasil analisi
kunjungan keluarga. 10
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : Rencana Intervensi Lanjut,
Bukti proses penyusunan rencana intervensi lanjut
(DAUN/GAUN)
10
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervens lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan 10
lapangan,foto kegiatan)
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan
wilayah serta rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
intervensi lanjut,
Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan 10
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn), Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan 10
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan
sesuai rencana (misalnya jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan- 10
laporan,foto kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm
pelaksanaan intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat, diskusi,turun bersama
kelapangan,dll,(DAUN/ GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan : rapat,
sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/ GAUN), Bukti koordinasi dgn 10
Pj Jejaring : rapat, diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,(DAUN/
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg
bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi
dan tindak lanjut utk perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist supervisi, monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 10
(dokumen,laporann evaluasi,dll), Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan pemutakhiran data.
Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS- PK
10
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK penetapan sasaran Germas
10
ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan
rencana. Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses 10
penyusunan (DAUN/GAUN).
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan
LP dan LS. Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yg
tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan 10
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka keluarga dan individu.
Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat (bukti)
10
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan
tindak lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring, surpervisi serta hasil evaluasi
dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut 10
(DAUN/GAUN ,laporan kunjungan lapangan,dll)
 NO. ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA URUT
2.6 Penyelenggaraan 2.6.1 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja
UKM Esensial Pelaksanaan UKM pelayanan UKM esensial Promosi
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta
Kesehatan dalam pokok pikiran (R,D)
EP 1
Dilaksanakan upaya -upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
EP 2 kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
DIsusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.2 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja pelayaan
Pelaksanaan UKM UKM esensial Kesehatan Lingkungan
Esensial Kesehatan EP 1 (R,D)
Lingkungan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif,
preventif unt8uk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
EP 2 dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D WO)
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikiator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sersuai derngan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.3 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja
Pelaksanaan UKM pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Esensial Kesehatan EP 1 Keluarga (R,D)
Keluarga
Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaoimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan , prosedur
EP 2 dan kerangka acuan kegiatan
yang telah dityetapkan (D WO
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.4 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja
Pelaksanaan UKM pelayanan UKM esensial Gizi (R,D)
Esensial Gizi EP 1
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai
EP 2 dengan kebijakan,
proisedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan
PENANGGUNG
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX JAWAB CATATAN
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan
puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk promosi kesehatan tahunan dan bulanan.
Contoh :Ada data capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan
tahunan).Ada indikator kinerja promkes (tahunan dan bulanan) 10
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh : Ada rencana kerja Promkes
sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan (BUlanan),
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/
10
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana
atau jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan 10
dan penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunan 10
rencana tindak lanjut
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP
Pencatatan dan Pelaporan. 10
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling 10
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
bulanan 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan (GAUN/ DAUN,catatan
pelaksanaan,dll)
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan
pelaporan. (
Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 10
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk 10
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
(Bulanan) 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
(DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
10
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
10
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
10
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan, tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan 10
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
10
 NO. ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA URUT
Dilakukan pemantauan dan penelitian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.5 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja
Pelaksanaan UKM pelayanan UKM esensial Pencegahan
Esensial Pencegahan EP 1 dan Pengendalian Penyakit (R D)
dan Pengendalian
Penyakit (P2P)
2.6.5 Cakupan dan Dilaksanakan upaya-upaya promotif
Pelaksanaan UKM dan preventif untuk mencapai kinerja
Esensial Pencegahan pelatyanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian dan Pengendalian Penyakit
Penyakit (P2P) sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai
EP 2 dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak berdasarkan
hasil pemantauan dan penilaian yang
EP 4 terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.7 Upaya 2.7.1 Cakupan Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM
Kesehatan Masyarakat dan Pelaksanaan Pengembangan sesuai dengan hasil
(UKM) Pengembangan UKM Pengembangan EP 1 analisis (R)
Tercapaianya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan (R,D)
(lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan
EP 3 sebagaiman pokok pikiran (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tintak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 4 indikator dan upatya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang
EP 5 ditetapkan (D,W,O)
Pengawasan, 2.8.1 Kapus EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun
Pengendalian dan 2.8 dan PJ UKM kerangka acuan dan jadwal supervisi
Penilaian Kinerja Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM
Pelayanan UKM Melakukan Supervisi Puskjesmas (R,D)
Puskesmas dilakukan untuk
dengan menggunakan Mengendalikan
indikator kinerja Pelaksanaan EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelayanan UKM Pelayanan UKM pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas secara Puskesmas diinformasikan kepada
Puskesmas dan Periodik koordinator pelayanan dan pelaksana
Penanggung Jawab UKM kegiatan
melakukan supervisi UKM (D,W)
untuk mengendalikan
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas
melaksnakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka
acuan kegiatan supervisidan jadwal
yang disusun (D,W)
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada Koordinator
pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,
W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D,W)
PENANGGUNG
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX JAWAB CATATAN
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan
10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan
pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 10
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan, tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan 10
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
(Bulanan) 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan (
DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
10
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang di
dlm RUK) 2.Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan 10
pemilihan dan penetapannya(DAUN/GAUN,dll),lihat PMK
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas : 10
a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator.
b.SK Indikator UKM
1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,serta jadwal
pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
(DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)) 10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil 10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP
Pencatatan dan Pelaporan 10
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
10
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM 2.Tersedia bukti proses
penyampaian (DAUN/ GAUN)
10
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing
koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing- masing koordinator dan
pelaksana kegiatan. Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian
(D),Pd format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan 10
bagian yg akan disupervisi
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di sosialisasikan
sebelumnya) 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi
sesuai KAK dan Jadwal. Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi, apakah
setiap petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi 10
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing Kapus dan
Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi. Contoh : Kepala Puskesmas
dan Pj UKM secara periodik menyampaikan hasil supervisi sbg umpan balik 10
kpd para pelaksana
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu
ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti. Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila
berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa
pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan barang 10
 NO. ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA URUT
2.8.2 PJ UKM Wajib EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian
Melakukan pelaksnaan kegiatan terhadap
Pemantauan dalam kerangka acuan dan jadwal kegiatan
Upaya Pelaksanaan pelayanan UKM (D,W)
Kegiatan UKM Sesuai
dengan Jadwal yang
Sudah Disusun agar
Dapat Mengambil
Tindak Lanjut untuk
Perbaikan
EP 2 Dialjukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungkawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulan
(D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM bersama LP dan LS
melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap mempertimbangan
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran (D,W)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas
menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan pelaksanakan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kapus dan PJ EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan
UKM Melakukan UKM (R)
Upaya Perbaikan
terhadap Hasil
Penilaian Capaian
Kinerja Pelayanan
UKM
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan
mengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah
ditetapkan (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM dan
koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama
lintas program (D W)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian
kinerja berserta kegaiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Kinerja terhadap UKM, Koordinator pelayanan dan
Penyelenggaraan pelaksana kegiatan UKM melakukan
Pelayanan UKM pembahasan penilaian kinerja paling
Dilaksanakan secara sedikit dua kali setahun (D,W)
Periodik untuk
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan EP 2 Disusun rencana tindak lanjut
Pelayanan UKM terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,W)
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
PENANGGUNG
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX JAWAB CATATAN
1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan
(D/W),pemahaman Pj.UKM dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan
dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan didasarkan
pd kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal tersedia, 10
Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal kegiatan pelayanan UKM
1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg telah
dikumpulkan sebelumnya. (GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan
10
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W), Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh
Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg besar dan harus 10
dibahas dgn pimpinan atau memerlukan minlok utk dibahas
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi, rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun perubahan
terhadap RPK, misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti rencana/ jadwal yg
berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa terjadi perubahan
kegiatan, 10
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan
dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,
10
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop, 10
Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan, tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan
10
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan atau
mengacu pd kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan, tahunan).
2.Ada analisis capaian dgn membandingkan
indikator/target kinerja masing-masing UKM 10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana
10
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode laporan) sesuai
kebijakan masing- masing daerah), bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah,bisa bersama dgn semua 10
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk harus jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan bersama dgn pelaksana dan
Pj.UKM yg capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk perbaikan 10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes, dibuktikan dgn rekam
kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg 10
perbaikan dr permasalahan kinerja
1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
2. Tersedia bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja
2. Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN) 10
1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran kinerja
10
 NO. ELEMEN PENILAIAN PENANGGUNG
STANDAR KRITERIA URUT DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX JAWAB CATATAN
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan hasil penilaian 10
kinerja pelayanan UKM (D)

EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim.
Dinas Kesehatan Daerah (tersedia bukti tindak lanjut,
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) 10

TOTAL 0 950
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2023

BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (U

No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

3.1 3.1.1 Penyelenggaraan 1 Puskesmas menyediakan

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai informasi yang jelas, mudah
pelayanan klinis dari penerimaan dipahami dan mudah diakses
mulai dari proses dilaksanakan dengan tentang tarif, jenis pelayanan,
penerimaan pasien efektif dan efisien alur dan proses pendaftaran, alur
sampai dengan sesuai dengan dan proses pelayanan, rujukan,
pemulangan kebutuhan pasien, dan ketersediaan tempat tidur
dilaksanakan serta untuk puskesmas
dengan mempertimbangkan perawatan/rawat inap (D,W)
memperhatikan hak dan kewajiban
kebutuhan mutu pasien dan keluarga.
pelayanan.
2 Pendaftaran dilakukan sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan
dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)

3 Persetujuan umum diminta saat

pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali rawat inanp
(D,W)
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

4 Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)

5 Tersedia kebijakan dan prosedur

yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien
dengan resiko, kendala dan
kebutuhan khusus.
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

3.2 Pengkajian, 3.2.1 Penapisan 1 Dilakukan penapisan (skrining)

Rencana Asuhan, (skrining) dan proses dan pengkajian awal secara
dan Pemberian kajian awal dilakukan paripurna oleh tenaga yang
Asuhan secara paripurna dan kompeten untuk mengidentifikasi
dilaksanakan mencakup berbagai kebutuhan pelayanan sesuai
secara paripurna kebutuhan dan panduan praktik klinis, termasuk
harapan penanganan nyeri dan dicatat
pasien/keluarga dan dalam rekam medis. (R,D,O,W)
mencegah penularan
infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan
berdasarkan rencana
asuhan medis,
keperawatan, dan
asuhan klinis yang lain
dengan
memperhatikan
kebutuhan pasien, dan
berpedoman pada
panduan praktik klinis.
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

2 Dalam keadaan tertentu jika tidak

tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang
diberikan. (R,D)

3 Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil pengkajian
awal, dilaksanakan dan
dimonitor, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasian (D,W)
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

4 Dilakukan asuhan pasien

termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana
asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. (D, W)

5 Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
3.3 Pelayanan 3.3.1 Pasien gawat 1 Pasien diprioritaskan atas dasar
gawat darurat darurat diberikan kegawatdaruratan sebagai tahap
dilaksanakan prioritas untuk triase sesuai dengan kebijakan,
dengan segera asesmen dan pedoman dan prosedur yang
sebagai prioritas pelayanan sesegera ditetapkan. (W,O,S)
pelayanan mungkin sebagai
bentuk pelaksanaan
triase. Prosedur 2 Pasien gawat darurat yang perlu
penanganan pasien dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
gawat darurat dilakukan stabilisasi terlebih
disususn berdasarkan dahulu sesuai kemampuan
panduan praktek klinis Puskesmas dan dipastikan dapat
untuk penanganan diterima di FKRTL sesuai dengan
pasien gawat darurat kebijakan, pedoman dan
dengan referensi yang prosedur yang ditetapkan. (D,O)
dapat
dipertanggungjawabk
an
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

3.4 Pelayanan 3.4.1.Pelayanan 1 Pelayanan anestesi lokal

anastesi lokal dan anestesi lokal di dilakukan oleh tenaga kesehatan
tindakan di Puskesmas yang kompeten sesuai dengan
Puskesmas dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur . (D, O,
dilaksanakan standar dan W)
sesuai standar peraturan perundang-
undangan yang
berlaku.

2 Jenis, dosis dan teknik anestesi

lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam rekam
medis pasien (D)
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

3.5 Terapi gizi 3.5.1 Pemberian 1 Disusun rencana asuhan gizi

dilakukan sesuai terapi makanan dan berdasar kajian kebutuhan gizi
dengan kebutuhan terapi gizi sesuai pada pasien sesuai dengan
pasien dan dengan status gizi kondisi kesehatan dan kebutuhan
ketentuan pasien dan konsisten pasien. (D)
peraturan dengan asuhan klinis
perundang- tersedia secara
undangan reguler.

2 Makanan disiapkan dan disimpan

dengan cara yang baku untuk
mengurangi resiko kontaminasi
dan pembusukan (D,W)

3 Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan sesuai jadwal
dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

4 Pasien dan/ atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien. (D)

5 Proses kolaboratif digunakan

untuk merencanakan,
memberikan dan memantau
terapi gizi. (D,W)

6 Respons pasien terhadap terapi

gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

3.6 Pemulangan 3.6.1 Pemulangan dan 1 Dokter/dokter gigi,

dan tindak lanjut tindak lanjut pasien perawat/bidan, dan pemberi
pasien dilakukan yang bertujuan untuk asuhan yang lain melaksanakan
sesuai dengan kelangsungan layanan pemulangan, rujukan dan asuhan
prosedur yang dipandu oleh prosedur tindak lanjut sesuai dengan
ditetapkan yang baku rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D)

2 Resume medis diberikan kepada

pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan
atau rujukan. (D, O, W)
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

3.7 Rujukan 3.7.1.Pelaksanaan 1 Pasien/keluarga pasien

rujukan dilakukan
sesuai dengan
ketentuan kebijakan
dan prosedur yang
telah ditetapkan dan
mengacu pada
ketentuan peraturan
perundang-
undangan.
memperoleh informasi rujukan
dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)

2 Dilakukan komunikasi dgn faskes

yg menjadi tujuan rujukan dan
tindakan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yg
dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dpt
terjamin. (D,W)

3 Dilakukan serah terima pasien

yang disertai dengan informasi
yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

3.7.2.Dilakukan tindak 1 Dokter/dokter gigi penangggung

lanjut terhadap jawab pelayanan melakukan
rujukan balik dari kajian ulang kondisi medis
FKRTL sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O) Dokter/dokter
gigi penanggung jawab
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

2 Dokter/dokter gigi penanggung

jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)

3 Monitoring dalam proses rujukan

balik harus di catat dalam form
monitoring. (D)

3.8 3.8.1 Tata kelola 1 Penyelenggaraan rekam medis

Penyelenggaraan penyelenggaraan
Rekam Medis rekam medis
dilakukan sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
yang meliputi a sampai dengan i
termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

2 1.Rekam Medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

3.9 3.9.1 Pelayanan 1 Kepala Puskesmas menetapkan

Penyelenggaraan laboratorium dikelola nilai normal, rentang nilai rujukan
Pelayanan sesuai dengan untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium kebijakan dan yang disediakan, dan nilai kritis
dilaksanakan prosedur yang pemeriksaan laboratorium. (R)
sesuai dengan ditetapkan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan.

2 Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia. (D, W)

3 Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i, dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O,
W)
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

4 Dilakukan pemantapan mutu

internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)

5 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (D.W)

3.10 3.10.1 Pelayanan 1 Tersedia daftar formularium obat

Penyelenggaraan kefarmasian dikelola puskesmas. (D)
Pelayanan sesuai dengan
kefarmasian kebijakan dan
dilaksanakan prosedur yang
sesuai dengan ditetapkan.
ketentuan Pengelolaan sediaan
peraturan farmasi dan Bahan
perundang- Medis
undangan.
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

2 Dilakukan pengelolaan sediaan

farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)

3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan

pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)

4 Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)

5 1.Dilakukan edukasi pada setiap

pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)
 No
STANDAR KRITERIA urut ELEMEN PENILAIAN

6 1.Obat emergensi tersedia pada

unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)

7 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

DATA DAN INFORMASI

NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

1. UU 44/2009 Ttg RS 1. media informasi 10

Pasal 29, 30, 31, 32 tentang tarif, jenis
(Hak dan kewajiban disesuaikan dgn layanan, alur dan
kondisi Pusk) proses pendaftaran,
2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan alur dan proses
Tindakan Kedokteran pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan
tempat tidur

1. SK Ka Pusk Ttg 10
Kebijakan
Pendaftaran Pasien
2. Panduan
Pendaftaran Pasien.
3. OP Pendaftaran
Pasien.

1. Form general 10
consent
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

1. Media informasi 10
(spanduk dll) ttg hak
dan kewajiban, yg
diletakkan di tempat
strategis.
2.Penyampaian
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien/
kelg dan petugas,
melalui :
Media informasi
(leaflet, dll),
Pertemuan
3. Inform Consent
lengkap (contoh
Form Persetujuan
Tindakan Kedokteran
yg dikeluarkan oleh
KKI, Form penolakan)

1. SK 10
2. SOP
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Kajian pasien merupakan proses yg 1. SK Ka Pusk Ttg 10

berkesinambungan dan dinamis, (utk Kebijakan Pengkajian.
pasien rawat jalan/rawat inap), utk 2. SOP Pengkajian
memperoleh data S-O-A-P .
Proses kajian pasien tdd :
Kajian Awal ;
hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai
wewenang klinis, dilakukan saat pasien
pertama kali diterima (dilakukan 1X),
dilakukan secara paripurna, meliputi :
status fisis/neurologi /mental,
psikososiospiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, asesmen
nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
fungsional (gangg fungsi tubh), asesmen
risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan renc
pemulangan (discharge planning)
Kajian Ulang ; dilakukan tiap X pasien
datang, berkesinambungan, dinamis.
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

1. SK Ka Pusk Ttg 10
Kebijakan
Pelimpahan
Wewenang Klinis.
2. SOP Pelimpahan
Wewenang Klinis.
Bukti :
Dilakukan
pelimpahan
wewenang klinis
tertulis kepada
perawat dan/atau
bidan yang telah
mengikuti pelatihan,
untuk melakukan
kajian awal medis
dan pemberian
asuhan medis sesuai
kewenangan
delegative

Asuhan Pasien/Klinis, tdd : Telaah RM : 10

Asuhan Medis (Dr dan Drg) Bukti dilakukan
Asuhan Ceridian asuhan pasien sesuai
Asuhan Keperawatan rencana, PPK, dan
Asuhan Nutrisi/gizi SOP.
Asuhan Kefarmasian (S-O-A-P-E)
Asuhan Terpadu - Tdk ada
pengulangan yg tdk
perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Telaah RM : 10
Bukti dilakukan
penyuluhan/
pendidikan
kesehatan bagi
pasien dan keluarga
dgn metode yg dpt
dipahami oleh pasien
dan kelg.
Bukti dilakukan
tindak lanjut thd hasil
penyuluhan /
pendidikan.

10

10

Dokumen Regulasi Eksternal : 1.SK Ka Pusk Ttg 10

PMK 47/2019 Ttg Pelayanan
Kegawatdaruratan
Kebijakan Pelayanan
Kegawatdaruratan.
2 SOP Pelayanan
Kegawatdaruratan,
Telaah RM Pasien
Gawat Darurat :
Bukti :
Seblm dirujuk ke
FKRTL , dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk
pastikan dapat
diterima.
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Pelaksanaan lokal anestesi harus SK Ka Pusk Ttg 10

memenuhi standar dan peraturan Kebijakan
perundangan yang berlaku, serta Pelayanan Anestesi
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Lokal.
Puskesmas. SOP Pelayanan
Kebijakan dan prosedur memuat: Anestesi
a) penyusunan rencana termasuk Lokal.Telaah RM
identifikasi perbedaan antara dewasa, Pasien Dgn Anestesi
geriatri dan anak atau pertimbangan Lokal :
khusus Bukti pelayanan
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt anestesi lokal
bekerja dan berkomunikasi efektif. dilakukan oleh
c) persyaratan persetujuan khusus tenaga kesehatan
d) kualifikasi, kompetensi, dan yang kompeten
keterampilan petugas pelaksana sesuai dengan
e) ketersediaan dan penggunaan kebijakan dan
peralatan anestesi prosedur
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan
resusitasi jika diperlukan
h) tata laksana pemberian bantuan
resusitasi yang tepat
i) tata laksana terhadap komplikasi 10
bantuan hidup dasar
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Makanan perlu disediakan secara Telaah RM Pasien 10

regular, sesuai dengan rencana asuhan, Dgn Asuhan Gizi
umur, budaya, dan bila dimungkinkan Ada rencana asuhan
pilihan menu. gizi berdasar kajian
Pasien berperan serta dalam kebutuhan gizi pada
perencanaan dan seleksi makanan. pasien sesuai dengan
Setiap orang harus mengonsumsi kondisi kesehatan
makanan sesuai dengan standar Angka dan kebutuhan
Kecukupan Gizi, pasien.
Pemberian makanan kpd pasien di (Ada S-O-A-P Gizi)
Puskesmas sesuai PAGT, yang tercantum
dlm Pedoman Pelayanan Gizi di
Puskesmas.
Bila keluarga pasien atau pihak lain
menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan
yang dilarang/kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi
obat dengan makanan.

10

Distribusi dan 10
pemberian makanan
dilakukan sesuai
jadwal dan
pemesanan
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Ada catatan : pasien 10

dan/ atau kelg diberi
edukasi ttg
pembatasan diit
pasien dan
keamanan/kebersiha
n makanan, bila
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti proses 10
kolaboratif untuk
merencanakan,
memberikan dan
memantau terapi gizi

Ada catatan : 10
pemantauan respons
pasien thd terapi gizi.
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Resume Medis berisikan : 1. SK Ka Pusk Ttg 10

a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan Kebijakan
fisik, pemeriksaan diagnostik Pemulangan dan
b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis Tindak Lanjut.
dan kormobiditas lain Memuat a.l. kriteria
c) Prosedur tindakan dan terapi yang pemulangan
telah diberikan 2. SOP Pemulangan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat dan Tindak
untuk pulang Lanjut.Telaah RM :
e) Kondisi kesehatan pasien Pemulangan dan
Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan tindak lanjut sewsuai
kepada pasien, termasuk nomor kontak rencana dan kriteria
yg dpt dihubungi dlm situasi darurat.
Resume Medis yang diberikan kepada
pasien saat pulang dari rawat inap
terdiri dari :
a) data umum pasien, b) anamnesis
(riwayat penyakit dan pengobatan), c)
pemeriksaan, d) terapi, tindakan
dan atau anjuran dokter

Telaah RM : 10
Ada catatan
pemberian
penjelasan tentang
rencana pemulangan
dan tindak lanjut
yang perlu dilakukan.
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Komunikasi dilakukan utk memastikan Idem 3.6.1 EP 1, 10

kemampuan dan ketersediaan Telaah RM :
pelayanan di FKRTL. Ada catatan
Pasien yang akan dirujuk dilakukan pemberian
stabilisasi sesuai dengan standar penjelasan tentang
rujukan. rencana pemulangan
Pasien/kelg mempunyai hak untuk dan tindak lanjut
memperoleh informasi tentang rencana yang perlu dilakukan.
rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan
kepada pasien: alasan rujukan, fasilitas
kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien, misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yg
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yg menemani, pilihan faskes
rujukan.

Telaah RM : 10
Ada catatan/bukti :
Seblm dirujuk ke
FKRTL , dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk
pastikan dapat
diterima.

Telaah RM : 10
Ada catatan serah
terima pasien yg
disertai dgn
informasi yg lengkap
(SBAR) kpd petugas.
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Komunikasi dilakukan untuk Idem 3.6.1 EP 1 10

memastikan kemampuan dan
ketersediaan pelayanan di FKRTL.
Pasien yang akan dirujuk dilakukan
stabilisasi sesuai dengan standar
rujukan.
Pasien/kelg mempunyai hak untuk
memperoleh informasi tentang rencana
rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan
kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien, misalnya : kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Telaah RM : 10
Ada catatan
dilakukan tindak
lanjut terhadap
rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur

Telaah RM : 10
Ada catatan
monitoring proses
rujukan balik (Form
monitoring)

Penyelenggaraan Rekam Medis SK Ka Pusk Ttg 10

dilakukan secara berurutan dari sejak Kebijakan Pelayanan
pasien masuk sampai pasien pulang, Rekam Medis.
dirujuk atau meninggal, meliputi Mengatur, a.l. :
kegiatan : - bentuk RM, simbol
Registrasi pasien dan singkatan.
Pendistribusian rekam medis - registrasi pasien,
Isi rekam medis dan pengisian informasi pendistribusian RM,
klinis - isi rekam medis dan
Pengolahan data dan pengkodean pengisian info klinis,
Klaim pembiayaan - pengolahan data
Penyimpanan rekam medis dan pengkodean,
Penjaminan mutu penyimpanan rekam
Pelepasan informasi kesehatan medis, pemusnahan
Pemusnahan rekam medis rekam medis, koreksi
pengisian RM.
Panduan Pelayanan
RM
SOP Pelayanan RM
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Telaah Rekam 10
Medis :
(100 % populasi) :
diisi secara lengkap,
tulisan yang terbaca,
dibubuhi nama,
waktu dan tanda
tangan Dokter,
Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan,
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
pencatatan RM
dilakukan koreksi
sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Pelayanan laboratorium mulai dari 1. SK Ka Pusk Ttg 10

permintaan, penerimaaan, pengambilan Kebijakan Pelayanan
dan penyimpanan spesimen, Laboratorium.
pengelolaan reagen, pelaksanaan 2. SK Penetapan
pemeriksaan, dan penyampaian hasil Jenis2 Pemeriksaan
pemeriksaan kpd pihak yg Laboratorium, Nilai
membutuhkan, serta pengelolaan Normal dan Rentang
limbah medis dan bahan berbahaya dan Nilai Rujukan, serta
beracun (B3). Nilai Kritis Untuk
Setiap Jenis
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis Pemeriksaan
dan ketersediaan peralatan Laboratorium.
laboratorium dan sesuai dengan 3. SOP Pemeriksaan
peraturan per-UU yang berlaku. Laboratorium.
PME wajib dilakukan scra periodik dan
diselenggarakan oleh institusi yang
ditetapkan oleh pemerintah
Uji silang : kegiatan utk mnilai mutu dan
kesesuaian hasil pemeriksaan scr
periodik dan berkesinambungan dgn
mengirimkan sampel yg sama ke
laboratorium lain/rujukan. 4. SK Ka Pusk Ttg 10
Proses Untuk
Dokumen Regulasi Eksternal : Menyatakan Jika
1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Pusk Reagens Tidak
2. PMK 25/2015 Ttg Lab Bumil, dll. Tersedia, Daftar
Reagens dan Bahan
Lain Yang Harus
Tersedia Di
Laboratorium.

5. SOP Pemeriksaan 10
Laboratorium
Rujukan, Bukti :
Penyelenggaraan RM
( a – I ),
dilakukan sesuai
kebijakan dan
prosedur.
Bukti :
Hasil PMI & PME dan
Tindak Lanjut (jika
ada penyimpangan)
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Bukti : 10
Hasil PMI & PME dan
Tindak Lanjut (jika
ada penyimpangan)

Bukti : 10
Dilakukan Evaluasi
dan indak lanjut
waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium.

Formularium obat yang merupakan SK Ka Pusk Ttg 10

daftar obat terpilih yg dibutuhkan dan Kebijakan Pelayanan
harus tersedia di Puskesmas perlu Farmasi.
disusun sebagai acuan dalam pemberian Pedoman Pelayanan
pelayanan pada pasien, mengacu pd Farmasi ,
ForNas dan pemilihan jenis obat melalui Formularium
proses kolaborasi antar pemberi asuhan, Puskesmas
dengan mempertimbangkan kebutuhan SOP Pelayanan
pasien, keamanan, dan efisiensi. Farmasi.

Jika Puskes belum dapat melakukan

pelayanan farmasi untuk PRB, maka dpt
dilakukan kerjasama dg apotek yg
bekerja sama dg BPJS Kesehatan.

Obat yang disediakan harus dapat

dijamin keaslian dan keamanan, oleh
karena itu perlu dilakukan Pengelolaan
Rantai Pengadaan :
Perencanaan dan Pemilihan, Pengadaan,
Penerimaan, Penyimpanan,
Pendistribusian, dan Penggunaan Obat.
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

SK Ka Pusk Ttg 10
Kebijakan
Pengelolaan Sediaan
Farmasi dan BHP.
SOP Pengelolaan
Sediaan Farmasi dan
BHP. (Data
Perencanaan
Kebutuhan.
Data
Penerimaan/Pengada
an.
Data Penyimpanan,
Data Distribusi,
Penggunaan, Data
Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan
BHP.)

SK Ka Pusk Ttg 10
Kebijakan
Rekonsiliasi Obat.
SOP Rekonsiliasi
Obat, Data
Rekonsiliasi obat

Bukti : 10
Dilakukan kajian
resep dan pemberian
obat dengan benar
pada setiap
pelayanan
pemberian obat

Data PIO 10
DATA DAN INFORMASI
NILAI
DOKUMEN REGULASI NILAI MAX PJ CATATAN

Daftar Persediaan 10
dan Penggunaan
Obat Emergensi Di
Unit Tertentu.

Bukti : 10
Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
ketersediaan obat,
kesesuaian
peresepan dgn
Formularium.

TOTAL 0 420
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB 4. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

STANDAR KRITERIA NO. ELEMEN PENILAIAN DATA DAN DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI PJ CATATAN
URUT INFORMASI MAX
4.1 4.1.1 Pencegahan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target 1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang
Pencegahan dan penurunan kinerja stunting disertai analisis Indikator dan Target Program Gizi
dan stunting capaiannya (R,D,W)'
Penurunan direncanakan, 2. Secara periodik seusuai ketentuan ,
Stunting dilaksanakan, lakuka evaluasi : untuk melihat capaian,
dipantau dan analisis, dan RTL yang akan dilakukan 5 10 Balgis
dievaluasi kemudian lakukan tindak lanjut
dengan (Indikator, taget, capaian, masalah,
melibatkan lintas analisis, RTL)
program, lintas
sektor dan
pemberdayaan EP 2 Ditetapkan program pencegahan 1. Berdasarkan analisa maka diperoleh
masyarakat. dan penurunan stuntiung (R) pemetaan mengenai masalah stunting
di Wiayahnya sampai diperoleh
identifikasi masalah penyebab stunting
di wilayah
2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting 5 10 Balgis
dilakukan bersama LP dan LS yang
terintegrasi yang tercantum dalam RUK
dan RPK.

EP 3 Kegaiatan pencegahan dan 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi

penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, proisedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
Penurunan Stunting terintegrasi di
Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
Kecamatan X
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan
Stuynting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan
5 10 Balgis
5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans
Gizi
6. Dokumentasikan kegiatan
pelaksanaan kegiatan (Notulen Lokmin
LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
Pelaksanaan surveilans gizi)

EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluyasi 1. Bukti pemantauan dan evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D,W)
dengan mengacu kepada RPK contohnya
dilakukan pada Lokmin Bulanan dan
Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan
Manajemen (Da Gar hadir, undangan,
notulensi, foto)
2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi
dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana 5 10 Balgis
Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi

4. Hasil Monev dibahas secara

terintegrasi baik UKM maupun UKP
untuk tindak lanjut

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan 1. SOP tentabng Pencatatan dan Bunyi KAK

dilakukan pelaporan kepada Dinkes Pelaporan Penurunan Program Stunting dan SOP
Kab/Kota sesuai dengan prosedur 2. apa harus
yang telah ditetapkan ((D,O,W)) Bukti Pencatatan dan Pelaporan sesuai
Program Stunting dengan
3. Pelaporan Program Pencegahan dan 5 10 Balgis elemen
Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT penilaian?
IBU, PWS)
 STANDAR KRITERIA NO. ELEMEN PENILAIAN
URUT
4.2 Program 4.2.1 Puskesmas Ditetapkannya indikator dan target
penuruan Melaksanakan kinerja pelayanan kesehatan ibu,
jumlah Pelayanan bayi dan balita yang disertai capaian
kematian ibu Kesehatan Ibu dan dianalisisnya (R,D)
dan jumlah Hamil, Ibu
kematian bayi Bersalin, Masa
Sesudah EP 1
Melahirkan, Bayi
Baru Lahir
Ditetapkan program penuruan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R,D,W)
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
EP 2
Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan
EP 3 neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan
EP 4 pada Puskesmas mampu PONED
sesuai dengan kebijakan,
pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W) Lihat standar 3.3
Kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu, dan jumlah kematian
bayi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
EP 5 kegiatan yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor (D,
W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
AKI dan AKB termasuk pelayanan
EP 6 kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Dinkes
Kab/Kota sesuai dengan prosedur
EP 7 yang telah ditetapkan ((D,W,O))
DATA DAN DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI PJ CATATAN
INFORMASI MAX
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan Target Pencapaian
KJinerja Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan ,
lakukan evaluasi untuk melihat
capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
masalah , analisis dan RTL yang yang 10 Nurhayati
akan dilakukan kemudian lakukan tindak
lanjut (dokumen Analis masalah
(Indikator, taget, capaian)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil
IKH, Data PIS PK dianalisis dan dilakukan
Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan
akar masalah, alternatif pemecahan 10 Nurhayati
masalah, RUK dan RPK
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas ( Cek ketersedian Set
Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya
2. Asuhan Kebidanan kegawatdaruratan
maternal neonatal 10 Nurhayati
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat,
obat, BHP dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan masasebelum
hamil , masa hamil, persalinan dan
masa sesudah melahirkan ,
penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu
Puskesmas
3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
10 Nurhayati
10 Nurhayati
1. RPK Pelayanan UKM KIA
2. Hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan pelayanan Puskesmas
(Pelayanan ANC secara kuantitas, 10 Nurhayati
Pelayanan ANC secara kualitas)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan
dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan
Pelaporan 10 Nurhayati
3. Bukti pelaporan
 STANDAR KRITERIA NO. ELEMEN PENILAIAN DATA DAN DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI PJ CATATAN
URUT INFORMASI MAX
4.3 4.3.1 Program Ditetapkannya indikator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Peningkatan Imunisasi kinerja imunisasi yang disertai indikator dan target pencapaian
cakupan dan Direncanakan, capaian dan analisisnya (R,D) pelayanan UKM
mutu Dilaksanakan, EP 1 2. Contoh format draf : Jenis UKM, 10 Minarsih
imunisasi Dipantau dan Kriteria (Input, Proses,Output ),
Dievaluasi dalam Indikator, Nilai, Keterangan
Upaya
Peningkatan
Capaian, Cakupan Ditetapkan program Imunisasi 1. SK Penyelenggaan program
dan Mutu (R,D,W) imunisasi
Imunisasi 2. Pedoman Penyelenggaraan Program
Imunisasi
EP 2 3. SOP Penyimpanan Vaksin 10 Minarsih
4. KAK Pelaksanaan
Bias Campak
5. DLL

Tersedia vaksin dan logistik sesuai 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin

dengan kebutuhan program dan logistik
imunisasi (D,O,W) 2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
EP 3 (Logistik Program Imunisasi), Bab III 10 Minarsih
Pasal 12(2)
3.Juknis Pelayanan

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SK Pengelolaan vaksin

memastikan rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 2. SOP DIstribusi Vaksin

3.SOP Penyimpanan Vaksin

EP 4 10 Minarsih
4. SOP Pemakaian Vaksin

5. SOP Pelaksanaan Imunisasi

6. SOP Pemantauan KIPI, dll

Kegiatan Peningkatan cakupan dan 1. AdaForm
7. Ada Bukti Pencatatan
pertemuan stok
penyusunan
vaksin dan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan Rencana
logistik Kegiatan Imunisasi (dapat
dilaksanakan sesuai dengan rencana dilakukan bersama program
8. Form Pencatatan suhu lain dalam
dan prosedur yang telah ditetapkan satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan
bersama lintas program dan lintas UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
sektor sesuai dengan kebijakan, 2. Pelaksanaan Komunikasi dan
EP 5 pedoman/panduan dan kerangka koordinasi kegiatan imunisasi (untuk 10 Minarsih
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) pencapaian cakupan imunisasi)
3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di
Puskesmas

Dilakukan pemantauan dan evaluasi 1. Ada BRPK Program imunisasi

serta tindak lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D,W) 2.Ada hasil monitoring pelaksanaan
EP 6 kegiatan pelayanan UKM imunisasi 10 Minarsih
Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan
Dilaksanakan pencatatan dan 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang
dilakukan pelaporan kepada Dinkes Pencatatan dan Pelaporan
Kab/Kota sesuai dengan prosedur
EP 7 yang telah ditetapkan (D,W,O) 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 10 Minarsih
3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan

4. Ada Form pencatatan dan pelaporan

4.4 Program 4.4.1 Puskesmas EP 1 Ditetapkannya indikator dan target 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator
imunisasi
Penanggulang Melaksanakan kinerja pengendalian tuberculosis dan Target Kinerja Pengendalian
an Pelayanan yang disertai capaian dan Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK
Tuberkulosis kepada Pengguna analisisnya (R,D) dengan indikator program lainnya)
Layanan TB, 2.DItetapkannya
Mulai dari indikator dan target kinerja
Penemuan Kasus pengendalian tuberculosis yang disertai
TB kepada Orang capaian dan analisisnya
yang Terduga TB, 3.Ada capaian dan analisis 10 Nanik Setiana
Penegakan kesenjangan terhadap target kinerja
Diagnosis,
Penetapan
Klasifikasi dan
Tipe Pengguna
Layanan TB , Tata
Laksana Kasus
terdiri dari
Pengobatan
Pengguna
Layanan beserta
Pemantauan dan
Evaluasinya
STANDAR KRITERIA NO. ELEMEN PENILAIAN
URUT
EP 2 Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberculosis (R)
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di
Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analisis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R)
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT
disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus
tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)
EP 6 Program penanggunalangan
tuberculosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun bersma lintas program
dan lintas sektor (D,W)
EP 7 Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan
tuberculosis (D,W)
EP 8 Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Dinkes
Kab/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (D,W,O)
DATA DAN DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI PJ CATATAN
INFORMASI MAX
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
2.Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang
Program Penanggulangan Tuberculosis 10 Nanik Setiana
di Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di
Puskesmas (Tim yang bertanggung
jawab thd pelaksanaan program TB
minimal tdd : dokter, perawat, analisis
laboratorium, petugas pencatatan dan
pelaporan 10 Nanik Setiana
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT
2.Ada SOP Penerimaan OAT
3.Ada SOP Pengelolaan OAT
4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT 10 Nanik Setiana
6. Ada surat permintaan, tanda terima,
berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan,
pendistribusian dan pemusnahan OAT
dan nob OAT
7. Perlu dihindari stock out OAT dan
non OAT, agar kesinambungan
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan
pelayanan
Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan
Program Penanggulangan Tuberculosis
3. Ada bukti tata laksana kasus 10 Nanik Setiana
(diagnosis Pengobatan Pemantauan
Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam
medis, register laboratorium, Panduan
wawancara (instrumen)
1. Ada Rencana Program
Penanggulangan TB
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan
Monitoring Pelaksanaan Program 10 Nanik Setiana
Penanggulangan Tuberculosis (LP dan
LS)
10 Nanik Setiana
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan
Pelaporan Program Penaggulanagn
Tuberculosis
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan 10 Nanik Setiana
Program Penaggulangan Tuberculosis
 STANDAR KRITERIA NO. ELEMEN PENILAIAN
URUT
4.5 4.5.1 Program EP 1 Ditetapkan indikator kinerja
Pengendalian Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
penyakit tidak Pengendalian Menular yang disertai capaian dan
menular dan Penyakit Tidak analisisnya (R,D, W)
faktor Menular serta
risikonya Faktor Risikonya
Direncanakan,
Dilaksanakan,
Dipantau dan
Ditindaklanjuti
EP 2 Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R,D,W))
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menula dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama Lintas
Program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/
panduan dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (D,O,W)
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan
dan pemeriksaan PTM di Posbindo
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R,D,OW)
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit
Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan ,
pemantauan dan evaluasi dan
tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten
(R,D,O,W)
DATA DAN DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI PJ CATATAN
INFORMASI MAX
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator
dan Target Kinerja Pengendalian
Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan
satu SKM dengan Indikator program
lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun
sebelumnya, analis situasi wilayah kerja,
kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan Makawa
terhadap target kinerja (Tabel capaian 10
wulandari
dan analisis indikator Program Penyakit
Tidak Menular (Indikator, target,
capaian, GAP, Analisis, Upaya
Pemecahan Masalah)
1. Ada KAK tentang Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Makawa
10
2. Ada panduan (wawancara) wulandari
1. Ada Rencana Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan
Monitoring Pelaksanaan Program 10 Makawa
Pengendalian Penyakit Tidak Menula wulandari
(LP dan LS)
3. Ada Panduan dan KAK
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP,
Kerangka acuan kegiatan
2. Ada Buku Pedoman 10 Makawa
Manajemen Penyakit Tidak menular wulandari
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis
Pengobatan Pemantauan Evaluasi
Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam
Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
wawancara, ada Panduan adaptasi
kebiasaan baru) 10 Makawa
2. Ada Buku pedoman manajemen wulandari
Penyakit Tidak Menular
STANDAR KRITERIA NO. ELEMEN PENILAIAN
URUT
EP 6 Dilakukan pemantauan , evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D,W)
EP 7 Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Dinkes
Kab/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (D,W,O)
DATA DAN DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI PJ CATATAN
INFORMASI MAX
1. Pengendalian PTM diselenggrakan
melalui upaya :
a.Peneyelenggaraan UKBM
melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim
melalui pemeriksaan IVA
d.Menindaklanjuti Program Rujukan
Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan
Penyakit DM, HT, kanker Makawa
payudara/leher rahim dan penyakity 10
wulandari
katastropik lainnya sesuai PPK
f. Peningkatan kapasitas SDM dalam
penanganan PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut (Monitoring Pelaksanaan
Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan
Pelaporan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular Makawa
3. Ada register kunjungan di Posbindu 10
wulandari
4.Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program Rujuk
Balik (PRB)
TOTAL 25 340
Self Assesment
Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2023
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
STANDAR KRITERIA NO
URUT

5.1. Peningkatan 5.1.1. Kepala Puskesmas EP 1

mutu dilaksanakan menetapkan tim dan
secara program peningkatan mutu
berkesinambungan puskesmas

EP 2

EP 3

EP 4

5.1.2. Kepala Puskesmas EP.1

dan tim atau petugas yang
diberi tanggung jawab
untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk
membudidayakan
peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu
dan tim atau petugas yang
diberi tanggung jawab
untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk
membudidayakan EP 2
peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu

EP 3

EP 4

5.1.3. Dilakukan analisis EP.1

dan validasi hasil
pengumpulan data
indikator mutu sebagai
infromasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan
untuk peningkatan mutu EP 2
Puskesmas

EP 3

EP 4

5.1.4. Peningkatan mutu EP 1

dicapai dan dipertahankan
 EP 2

EP 3

EP 4

5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam EP 1

manajemen risiko penyelenggaraan berbagai
digunakan untuk upayah puskesmas
melakukan terhadap pengguna
identifikasi, analisa layanan, keluarga ,
dan penatalaksanaan masyarakat, petugas dan
risiko untuk lingkungan diidentifikasi,
mengurangi cedera, dianalisis, dan dilakukan EP 2
dan mengurangi penatalaksanaannya
risiko lain terhadap
keselamatan pasien,
staf dan sasaran
pelayanan UKM serta
masyarakat
5.2.2. Risiko dalam EP 1
penyelenggaraan berbagai
upaya puskesmas terhadap
pengguna layanan,
keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkunga
yang telah diidentifikasi
dianalisis dan
ditindaklanjuti

EP 2
 EP 3

EP 4

5.3. Sasaran 5.3.1. Proses identifikasi EP 1

Keselamatan Pasien pasien dilakukan dengan
diterapkan dalam benar
upaya Keselamatan
Pasien

EP 2

5.3.2. Proses untuk EP 1

meningkatkan efektifitas
komunikasi dalam
pemberian asuhan
ditetapkan dan
dilaksanakan
EP 2
 EP 3

5.3.3. Proses untuk Ep 1

meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang
perlu diwaspadai
ditetapkan dan
dilaksanakan

Ep 2

5.3.4. Proses untuk EP 1

memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan
dilaksanakan

EP 2

EP 3

5.3.5. Proses untuk EP 1

mengurangi risiko pasien
jatuh disusun dan
dilaksanakan
 EP 2

5.4. Puskesmas 5.4.1. Dilakukan pelaporan, EP 1

menetapkan sistem dokumentasi, analisis, dan
pelaporan insiden penyusunan rencana
keselamatan pasien penyelesaian masalah,
dan pengembangan upaya perbaikan, dan
budaya keselamatan pencegahan insiden
keselamatan pasien

EP 2

5.4.2. Tenaga kesehatan EP 1

pemberi asuhan berperan
penting dalam memperbaiki
prilaku dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya
mutu dan budaya
EP 2

5.5. Program 5.5.1. Regulasi dan program EP 1

pencegahan dan pencegahan dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
dilaksanakan untuk dilaksanakan oleh seluruh
mencegah dan karyawan puskesmas
meminimalkan secara komprehensif untuk
terjadinya infeksi mencegah dan
terkait dengan meminimalkan
pelayanan kesehatan EP 2
pelayanan kesehatan

5.5.2. Dilakukan identifikasi EP 1

risiko-risiko infeksi dalam
penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan
strategi untuk mengurangi
risiko-risiko tersebut
EP 2

5.5.3. Puskesmas EP 1
mengurangi risiko infeksi
yang terkait dengan
pelayanan kesehatan perlua
melaksanakan dan
mengimplementasikan
program PPI, untuk
mengurangi risiko infeksi
baik bagi pasien, petugas, EP 2
keluarga pasien,
masyarakat, dan
lingkungan

5.5.4. Kebersihan tangan EP 1

diterapkan untuk
menurunkan risiko infeksi
yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

EP 2

EP 3
5.5.5. Dilakukan upaya EP 1
pencegahan penularan
infeksi dengan penerapan
kewaspadaan berdasar
transmisi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat

EP 2

5.5.6. Ditetapkan dan EP 1

dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi
baik di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas

EP 2
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
ELEMEN PENILAIAN
DATA DAN DOKUMEN NILAI
NILAI Pj
INFORMASI REGULASI MAX
Kepala puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian 10
tugas masing-masing (RDW)

Tim mutu menyusun dan memperbaharui

program peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengawasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)
10

Program berkesinambungan mutu

dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sektor (D,W) 10

Dilakukan pengawasan, pengendalian,

penilaian, TL dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan 10
program PPI (DOW)

Terdapat kebijakan tentang prioritas

peningkatan mutu pelayanan, dan
pencapaian sasaran keselamatan pasien (R) 10
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
indikator mutu dan sasaran keselamatan
pasien (DW
10

Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu 10
Puskesmas (DW)

Terdapat rencana peningkatan pengetahuan

dan keterampilan staff yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing (DW) 10

Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai
kebutuhan (DW) 10

Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

pengukuran indikator sebagaiman diminta
pada pokok pikiran (DOW) 10

Terdapat analisis daya yang dilakukan

melalui kaji banding seperti yang disebutkan
dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut perbaikan (DW) 10

Dilakukan penyampaian informasi tentang

kinerja mutu kepada masyarakat (D,W)
10

Terdapat bukti puskesmas telah membuat

rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu (DW) 10
Terdapat bukti puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan (DW) 10

Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP 10
(DW)

Dilakukan pelaporan program peningkatan

mutu kepada Dinkes daerah Kab/Kota
minimal 1 tahun sekali (D,W) 10

1.        Dilakukan identifikasi dan analisis

risiko yang sudah terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
register risiko. 10

Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk

meminimalkan dan atau memitigasi resiko
Yang dapat terjadi didokumentasikan dalam
register resiko 10

Program manajemen resiko disususn

berdasarkan analisis kejadian yang sdh
terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko
tinggi dan menjadi bagian terintegrasi
dalam perencanaan puskesmas (D,W)
10

Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa

strategi reduksi dan mitigasi resiko dan
mitigasi resiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan
dan keselamatan kerja , sarana prasarana, 10
dan infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan Dinkes daerah Kab/Kota
serta dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program
menejemen resiko, dan rencana tindak 10
lanjut resiko yang sudah diidentifikasi (D,W)

Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan

menindaklanjuti failure mode effek analysis
(analisis efek modus kegagalan)setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang 10
diprioritaskan (D,W)

Dilakukan identifikasi pasien sebelum

dilakukan prosedur daignostik tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (DOW) 10

Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus seperti disebutkan pada
pokok pikiran (DOW) 10

Pemberian perintah secara verbal ditulis

lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi 10
perintah (DW)

Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan

nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil 10
pemeriksaan lab dilaporkan (DOWS)
Proses komunikasi serah terima pasien yang
memuat hal-hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(DOWS) 10

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai

dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun (DOW) 10

Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert) (DW) 10

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (OW) 10

Dilakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan dengan benar 10
(DOW)

Dilakukan time-out sebelum

opersasi/tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (DW) 10

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko

jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko jatuh tersebut (ROWS) 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi
pasien jatuh (DOW) 10

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden

sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden
(DW) 10

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan 10

Dilakukan identifikasi dan pelaporan

perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/tidak dapat diterima dan
upaya perbaikannya (DOW) 10

Dilakukan identifikasi dan pelaporan

perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/tidak dapat diterima dan
upaya perbaikannya (DOW) 10

Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas (RDO) 10

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang 10
ditetapkan (DW)
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (OW)
10

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan kesetersediaan a sampai g di
dalam pokok pikiran 10

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai
pokok pikiran huruf a sampai i sesuai
prosedur yang ditetapkan (DOW)
10

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran

huruf f sampai h yang dilaksanakan pihak
ketiga, puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai 10

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan puskesmas, pasien dan keluarga
pasien (DW) 10

Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan (DO) 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebersihan tangan
(DW) 10
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui tarnsmisi airbone dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas
serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airbone dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun 10
(DOW)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi 10
infeksi (DOW)

Dilakukan identifikasi kemungkinan

terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi
di puskesmas atau wilayah kerja puskesmas
(DW)
10

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan

penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi 10
yang disusun (DW)

TOTAL 0 510
CATATAN