Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Maksim
al
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 10 SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 5 10 SK Penetapan jenis-jenis pelayanan 1. Rapat penetapan jenis 1. Kepala Puskesmas.
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan layanan(GAUN) 2. 2. Ketua tim perencana,
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf analisa Kebutuhan dan Harapan 3. Pengelola program
terakhir. (R,D,W) program / masyarakat sbg dasar pelayanan,
penetapan jenis layanan. 3.
Analisa kinerja,
4. analisa Resiko 5.
Peluang pengembangan
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 5 10 RENSTRA TH 2017 S/D TH 2021 1. Renstra Dinas. 2. 1. Dokumen Renstra. 1. Ketua tim manajemen
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK 2. Pertemuan penyusunan puskesmas
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Pemberlakuan Renstra (jika ada) Renstra (GAUN)
Kota. ( R, D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 0 10 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N 1. Rapat Perencanaan /Penyusunan 1. Ketua tim manajemen,
melibatkan lintas program dan lintas sektor, dan N+1 ), RUK (GAUN), 2. PJ / Koordinator terkait
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dengan Penilaian Kinerja
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 10 10 1. Dokumen RPK Tahunan 1. Daftar alokasi anggaran, 2. B 1. Ketua Tim manajemen,
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3. PJ/Koordinator terkait
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Breakdown anggaran ke Pelayanan,
Kabupaten/ Kota. (R,D,W) 4.
dokumen Pendukung lain
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 5 10 1. Dokumen RPK Pelayanan , 2. 1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini PJ / Koordinator program
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta POA bulanan masing masing Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Pelayanan
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, pelayanan Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam
W) bukti penyusunan POA Bulanan
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 5 10 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / Ketua manajemen,
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai rapat pembahasan perubahan Bendahara, PJ / Koordinator
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perencanaan (GAUN), 2. pelayanan
Dokumen usulan perubahan, 3.
Rekam bukti perubahan
perencanaan
Jumlah 40 70 57.14%
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut hasil sosialisasi 10 10 1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK, 1. Petugas terkait, Pasien/klg
tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan 2.
dan kegiatan yang disedikan oleh Puskesmas kepada Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi,
pengguna layanan. (D, W). 3.
Bukti evaluasi pemanfaatan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan 0 10 Ada Tim Pengelola umpan balik dan 1. Register umpan balik/ keluhan, 2. 1. Penataan dan kelengkapan Petugas terkait, pasien/
pengukuran kepuasan pengguna layanan serta keluhan masyarakat, (Jangan Sarana dan Media untuk Media untuk menjaring umpan pengunjung
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan mengharuskan ada Tim pengelola memperoleh umpan balik, balik, 2.
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai umpan balik, karena memang tdk 3. Analisa dari umpan balik, Penyampaian feed back dari
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses diminta ada R, selain itu Tim ini 4. Rekam bukti TL dari hasil hasil evaluasi UB
oleh publik (D, O, W). mestinya sdh menjadi satu dg Tim evaluasi umpan balik,
Mutu ) 5 Hasil Survei
Kepuasan
Jumlah 30 40 75.00%
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan 10 10 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) personil yg menduduki jabatan
EP 3 Ditetapkan kode perilaku pimpinan dan pegawai yang 0 10
ada di Puskesmas (R,D,W)
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 10 10 SK Ka Puskesmas dan SOP tentang Form Pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas pengaturan pendelegasian
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung wewenang
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah 30 40 75.00%
EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 5 10 1. Ada SK / Peraturan yang disusun, Ada Daftar Pengendalian dokumen /
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 2. Ada Regester Pencatatan Dokumen
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Pedoman / Panduan baik eksternal Regulasi
Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan maupun Internal, 3. Ada
perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. SOP Masing2 pelayanan, Ada
(R) Kerangka Acuan
Jumlah 15 20 75.00%
EP2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas 10 10 Ada daftar nama Jaringan dan
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas jejaring lengkap dg alamat dan data
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di lainnya
bidang upaya kesehatan. (D)
EP3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 5 10 Ada Program kerja Pembinaan 1. Jadwal pembinaan, 2. PJ Jaringan / jejaring,
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Jaringan dan jejaring, lengkap Form / ceklist pembinaan, Koordinator Jaringan /
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta dengan schedule yang jelas 3. Rekam bukti pembinaan, Jejaring
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana 4. Hasil pembinaan,
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W) 5. Analisa hasil pembinaan,
6. bukti Pertemuan / rapat (
GAUN) pembinaan
EP4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator 0 10 1. Rekam bukti evaluasi hasil
keberhasilan pembinaan. (D) pembinaan dan RTL nya ,
2. Rekam bukti pelaksanaan
Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan
Jumlah 15 40 37.50%
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10 1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi Koordinator MDI
penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara Datin dan RTL nya , 2. Ada
periodik. (D, W) intervensi TL hasil evaluasi Datin
Kriteria 1.2.5
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi 0 10
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan UKM. (R,D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10 10 Surat usulan penambahan tenaga kasubbag TU, / koordr
baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan maupun peningkatan kompetensi kepegawaian
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10 10 Ada dokumen hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Kasubbag
sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya ) TU ….. Ttg proses penilaian
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W) kinerja pegawai, indikator,
dan pemanfaatan TL nya
Kriteria 1.3.3
EP 1 ersedia informasi mengenai peluang untuk 0 10
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (R,D).
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 0 10
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
(D,W)
EP 3 3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 0 10
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(D,W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 0 10 Ada kegiatan evaluasi kelengkapan koord. Kepegawaian.
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data file kepegawaian secara periodik.
kepegawaian. (D, W) Ada Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian
Jumlah 10 20 50.00%
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 0 10 1. Ada KAK, Koord. K3, … ttg pengelolaan
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai 2. Ada program/rencana kerja K3 di Puskesmas
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala pemeriksaan kesehatan karyawan
Puskesmas. (D, W) secara berkala, 3.
Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 0 10 Ada program kerja imunisasi Koord. K3, … ttg pengelolaan
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W) karyawan, K3 di Puskesmas
2. Ada pelaksanaan imunisasi
sesuai rencana,
3. Ada R/R
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 0 10 1. Ada regester kasus K3, Koord. K3, … ttg pengelolaan
yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera 2. Ada rekam kegiatan K3 di Puskesmas
akibat kerja. (D, W) konseling, 3. Ada rekam bukti
TL konseling
Jumlah 0 40 0.00%
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 0 10 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 PJ. MFK ttg resiko MFK
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. unsur MFK,
(D,W) 2. Ada Penetapan prioritas area
beresiko.
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 0 10 1. Ada program kerja MFK,
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 2. Ada rekam bukti pelaksanaaan
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) kegiatan MFK,
3. Ada hasil kegiatan MFK,
4 Ada evaluasi dan TL
pelaksanaan kegiatan MFK tiap
tribulan
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 0 10 1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap wawancara kepada PJ MFK,
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) 2. Ada jadwal kegiatan inspeksi pemeliharaan fasilitas dan Pelaksana / Pengguna fasilitas
fasilitas, fungsinya ttg proses pemeliharaan dan
3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas uji fungsi fasilitas
secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan
TL nya
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 0 10 1. Ada KAK, Pengamatan terhadap Pelaksana Kedaruratan,
berkala. (D, O,W). 2. Ada Rekam bukti simulasi pengetahuan dan ketrampilan terkait pemahaman kode-2
terhadap kode Darurat, petugas dalam operasionalisasi darurat
3. Ada TL berupa perbaikan fasilitas
prosedur dari hasil simulasi
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 0 10 1. Ada format pemantauan Pengamatan terhadap proses PJ K3, PJ MFK, Pelaksana
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan pekerjaan konstruksi, pekerjaan konstruksi terhadap bangunan, Sanitarian, ttg ICRA
penyebaran infeksi. (D,O,W) 2. Ada dokumen ICRA, resiko cidera dan infeksi konstruksi
3. Ada penetapan
area prioritas pekerjaan konstruksi,
4. Ada upaya
mereduksi resiko, 5. Ada
rekam bukti kegiatan pemantauan,
6. Ada
hasil pemantauan,
7 Ada Tindak lanjut Intervensi
mengurangi resiko
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah sesuai standar 5 10 1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan PJ MFK, Pelaksana pengelola
(pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan B3, …ttg standart B3
transportasi serta pengolahan akhir) (D,W) 2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 0 10 Ada hasil pemeriksaan kualitas air Ada IPAL, Hasil pengelolaan
perundang- undangan. (D, O) buangan IPAL sesuai standart
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap 0 10 1. Ada Petugas yg sudah dilatih Petugas penanggungjawan,
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 atau menangani tumpahan B3, Pelaksana … ttg penanganan
limbah B3. (D,W) 2. Ada spilkit, tumpahan / pajanan B3,
3. Ada laporan kasus prosedur dan Tindakan yang
tumpahan / pajanan B3, diambil untuk mengatasi
4. Ada analisa kasus, pajanan
5. Ada
Intervensi TL tumpahan / pajanan
B3,
Jumlah 10 40 25.00%
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 0 10 1. Ada KAK, Pelaksana Penanggulangan
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 2. Ada rekam bukti bencana... ttg Proses simulasi
1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana Pelaksanaan simulasi sesuai dengan
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing KAK, 3. Ada rekam
setiap selesai simulasi. (D, W) bukti debriefing, Ada Intervensi TL
sebagai hasil dari debriefing
( perbaikan prosedur dan tehnis )
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 10 10 1. Ada Rencana perbaikan prosedur
menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi kesiapsiagaan bencana sesuai
tahunan. (D) dengan hasil debriefing,
2. Ada rekam bukti Tindak
lanjut perbaikan sesuai dengan yg
direncanakan
Jumlah 10 40 25.00%
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 0 10 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2. Ada jadwal pemantauan, penanggulangan baik sistim operasional sarpras, …ttg
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) pengujian dan pemeliharaan, proteksi aktif maupun pasif, uji pelaksanaan pengelolaan
3. Ada rekam bukti kegiatan fungsi, dan pemeliharaannya. sarana
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 10 1. Ada KAK, PJ MFK, Pelaksana
program pengamanan kebakaran. (D, W) 2. Ada rekam bukti pelaksanaan operasional sarpras, …ttg
simulasi, pelaksanaan simulasi
3. Ada rekam bukti debriefing,
4. Ada perbaikan prosedur
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 10 10 Ada SK Larangan merokok di 1. Ada Media larangan merokok,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Puskesmas 2. Ada rekam bukti sosialisasi
® larangan merokok,
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok
Jumlah 30 40 75.00%
Jumlah 25 40 62.50%
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 5 10 1. Ada dokumen bukti-bukti Pengamatan terhadap tingkat
24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O) pemeliharaan, kecukupan air ,listrik ,dan Gas
2. Ada rekam bukti kecukupan medik. Pengamatan terhadap
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi sarana prasarananya. .ini yg
ulang dsbnya). , ditanyakan ttg kecukupan
.3. Ada hasil Uji Kualitas prasarana / sistem utilitas….
Air minimal 6 bulan sekali. Bukan sarananya
Jumlah 5 30 16.67%
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.1
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas 10 10
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
wewenang. (R)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 0 10 1. Ada evaluasi hasil kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja pengawasan pengendalian dan
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding penilaian kinerja,
dengan Puskesmas lain (D) 2. Ada upaya prioritas masalah,
3. Ada kegiatan intervensi
tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan
hasil Kaji Banding.
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 0 10 1. Ada Rekam bukti hasil analisis PJ dan Koord…. Ttg hasil
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan digunakan sebagai bahan analisis yg digunakan sbg
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya perencanaan kegiatan Bulanan dan bahan perencanaan
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D) Tahunan.
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 0 10 1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja PJ dan Koord…. Ttg hasil
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai berdasarkan pada hasil analisis, analisis yg digunakan sbg
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 2. Ada bahan perencanaan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, perbaikan / revisi perencanaan
W) berdasarkan pada hasil analisis
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 0 10 1, Ada rekam bukti pengiriman
dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas laporan Penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dan Laporan Upaya Perbaikannya.
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D) 2. Ada bukti
verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP
dari Dinas Kesehatan
Jumlah 5 60 8.33%
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 10 10 Dalam Notulen minilokakarya harus Ka Pusk , PJ , Koord
pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut menggambarkan permasalahan yg Pelayanan… ttg proses
dalam lokakarya mini (D,W) dibahas dan ada rekomendasi pelaksanaan minlok
perbaikan
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10 10 Ada rekam bukti intervensi tindak Ka Pusk , PJ , Koord
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk lanjut dari rekomendasi minlok, dan Pelayanan… ttg proses
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W) dilaporkan dalam minlok berikutnya pelaksanaan minlok
Jumlah 30 30 100.00%
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 0 10 1. ada dokumen laporan hasil audit,
kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang dengan tembusan kepada Tim Mutu,
diaudit dan unit terkait. (D) auditee, dan unit terkait
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 0 10 1. ada rekam bukti pelaksanaan
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D) hasilnya..
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 0 10 Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM Ka Puskesmas, PJ Mutu dan
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Tinjauan Manajemen (PTM) sesuai KAK (GAUN), Tim Mutu Internal
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 2. Ada Rekomendasi perbaikan Puskesmas… tentang proses
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W) dari hasil PTM RTM dan hasilnya
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 0 10 1. Ada Rekam bukti intervensi dari
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) Rekomendasi perbaikan,
2. Ada perubahan-2 yang
diperlukan untuk perbaikan
Jumlah 17 60 28.33%
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 0 10 Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada 1. Ada program kerja pembinaan ke
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang Pedoman Pelaksanaan TPCB / Puskesmas,
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur TPMDK 2. Ada jadwal pembinaan,
(R, D) 3. Ada Format pembinaan,
4. Ada hasil pembinaan
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 0 10 1. Ada surat pemberitahuan
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB pembinaan ke puskesmas,
sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik 2. Ada Rekam bukti pembinaan
dengan menggunakan instrumen pembinaan (D,W) oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu,
hasil feed back hasil pembinaan,
rekam bukti pertemuan dsb)
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan 10 10 Ada rekam bukti pendampingan Ketua Tim Manajemen
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Dinas dalam penyusunan RUK ( ada Puskesmas… ttg proses
Pelaksanaan Kegiatan. (D, W) lembar verifikasi dsb…) konsultasi perencanaan
EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya 0 10 1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas
mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka sebagai hasil rekomendasi dari
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang minilokakarya, Ada tanggapan dari
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W) Dinas Kesehatan berupa Surat dll
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 0 10 1. Ada dokumen PKP, Ka Pusk, Ketua tim
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W) 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP manajemen puskesmas
oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 0 10 1. Ada feed back hasil pembinaan
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB. (D, W) oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti
hasil feedback,
3 Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas
Jumlah 30 80 37.50%
Total Skor 392
Total EP 1040
CAPAIAN 37.69%
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1
3 10
EP 2
3 10
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
10 10
EP 4
5 10
Jumlah 21 40
2 10
EP 3
10 10
EP 4
0 10
Jumlah 15 40
0 10
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) 0 10
Jumlah 8 50
3 10
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
0 10
EP 4
0 10
Jumlah 6 40
3 10
EP 3
3 10
Jumlah 11 30
10 10
EP 2
5 10
EP 2
5 10
EP 3
3 10
EP 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada
elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
3 10
Jumlah 16 40
5 10
EP 2
3 10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
0 10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
0 10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
0 10
EP 6
3 10
Jumlah 11 60
3 10
EP 3
3 10
EP 4
0 10
EP 5
3 10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
3 10
Jumlah 17 60
0 10
EP 2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
(D,O,W)
0 10
EP 3
0 10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
0 10
EP 5
0 10
Jumlah 0 50
3 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
3 10
EP 3
3 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D,W)
2 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 2 10
Jumlah 13 50
KRITERIA 2.6.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1
3 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
4 10
EP 3
0 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)
0 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 0 10
Jumlah 7 50
6 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
7 10
EP 3
2 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK
0 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 6 10
Jumlah 21 50
6 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
8 10
EP 3
2 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)
2 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 2 10
Jumlah 20 50
2 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
1 10
EP 3
2 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)
2 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 2 10
Jumlah 9 50
4 10
EP 3
2 10
EP 4
0 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 0 10
Jumlah 9 50
0 10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
0 10
EP 5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
0 10
EP 6
0 10
Jumlah 0 60
0 10
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
0 10
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
0 10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
0 10
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
0 10
Jumlah 0 50
10 10
EP 2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
0 10
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
0 10
EP 4
0 10
EP 5
0 10
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D) 0 10
EP 7
0 10
Jumlah 10 70
REGULASI DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan
Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari
berbagai sumber Data, bisa dari PIS-PK,
SMD-MMD dll atau sesuai SOP atau
KAK) , Ada hasil identifikasi, diolah dan
dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
52.50%
OR Maksimal
Ada SK dan SOP tentang 1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat ( ada di fasilitasi pemberdayaan masyarakat
slide PDF) (tahun berjalan sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
37.50%
OR Maksimal
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2.
Ada RPK Tahunan UKM, memuat
kerangka waktu pelaksanaan. 3. Ada
RPK Tahunan masing-2 Pelayanan
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK Ada rekam bukti pembahasan RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
kegiatan
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK bulanan.
16.00%
OR Maksimal
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan /
proses penyusunan jadwal bersama
(GAUN)
15.00%
OR Maksimal
1.Ada rincian kegiatan UKM,
tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK,
dan jadwal kegiatan
2. Ada rekam bukti penyampaian
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP
dan LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan
Kegiatan UKM yang dilaksanakan
dengan metode/tehnologi yang sudah
dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
(GAUN, Laporan dll)
36.67%
OR Maksimal
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur 1. Ada rekam bukti pelaksanaan
tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2. kegiatan koordinasi maupun
Ada Pedoman / Panduan tentang komunikasi UKM baik UKM esensial
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada maupun pengembangan,
SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4. 2. Ada data/catatan/informasi dari
Ada KAK pelaksanaan Kegiatan hasil koordinasi / komunikasi (Surat,
Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi,
GRUP WA dll)
100.00%
OR Maksimal
1. Ada jadwal pembinaan yang
direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan
monitoring dengan menggunakan
media yg tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring,
diidentifikasi dan dianalisa
permasalahan / hambatan yang
ditemui.
40.00%
OR Maksimal
1. Ada SK tentang pembentukan Tim
pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
18.33%
OR Maksimal
1. Hasil analisis awal dan pemetaan
wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan
dimaksud (DAUN/GAUN) ---- dianggap
jelas
(DAUN/GAUN)
28.33%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Promosi Kesehatan Promkes sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Promkes) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK
Kegiatan Promosi Kesehatan
26.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Kesehatan Lingkungan Kesling sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Keshling) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Kesling dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesling, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesling,
5. Ada KAK Kegiatan Kesling
14.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga sesuai target
(mencakup Indikator Kinerja (bulanan, tigabulanan dan tahunan )
Kesehatan Keluarga) , 2. Ada 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
penetapan/SK indikator kinerja Kesga data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesga, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesga, 5.
Ada KAK Kegiatan Kesga
42.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja Gizi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Gizi, 5. Ada KAK Kegiatan
Gizi
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
KAK Kegiatan P2P
18.00%
OR Maksimal
SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan,
Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) pemilihan dan penetapan jenis layanan
UKM Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll)
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Pelayanan UKM Pelayanan UKM Pengembangan sesuai
Pengembangan (mencakup Indikator target (bulanan, tigabulanan dan
Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada tahunan 2. Ada hasil pengolahan
penetapan indikator kinerja UKM dan analisa data
Pengembangan dan targetnya, 3. Ada
Program kerja kegiatan Pelayanan
UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan
UKM Pengembangan
18.00%
OR Maksimal
1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal
Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada
format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada
rekam bukti proses penyampaian
informasi KAK dan jadwal supervisi,
0.00%
OR Maksimal
1.Ada jadwal dan pemantauan yang
direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
0.00%
OR Maksimal
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja
UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)
OR Maksimal
1. Ada rekam bukti pertemuan
pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.
22.29%
hatan Masyarakat (UKM)
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 2
EP 3
Jumlah 16
EP 3
Jumlah 20 50 40.00%
EP 2
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 14 20 70.00%
EP 2
EP 3
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut 2 10
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 5
EP 6
Jumlah 14 60 23.33%
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
EP 3
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 3.7.2
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
5 10
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai 5 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
EP 2 pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan 5 10
dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 10 20 50.00%
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 16 50 32.00%
EP 2
EP 4
EP 5
EP 7
Jumlah 14 70 20.00%
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Maksimal
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam 1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif 1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, koordinasi pelaksanaan penc stunting,
2. Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 3. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 2 10 Penurunan Stunting Terintegrasi di Kecamatan, bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
4.Ada KAK Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
gizi dan SOP lainnya (disini tidak diminta R nya)
yang telah ditetapkan. (D, O, W) pelaporan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan
EP 5 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai 2 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pedoman / panduan laporan secara lengkap dan benar
Jumlah 10 50
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Observasi tingkat
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru kecukupan alkes,
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan obat, dan BHP,
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan penyimpanan, R/R,
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) 1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai tata graha gudang
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian penyimpanan, sarana
Pelayanan KIA, 2. Ada Standart kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA pencatatan di gudang PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
2 10 Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal sesuai standart dsb… Pelaksana
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat 1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu 1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan Puskesmas . Lihat EP 1,2,3 dan benar
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
2 10
EP 5
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan 1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang ada SK dan SOP Media Komunikasi dan dan rekam bukti penyusunannya dengan PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, Koordinasi di Puskesmas melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK Pelaksana, LP/LS
W) dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi
dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
2 10 sesuai rencana/ program kerja.
EP 6
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan Koord. KIA… ttg proses pemantauan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
2 10
EP 7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Ada dokumen laporan secara lengkap dan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Pedoman / panduan laporan, ada SOP
benar
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 2 10 Pencatatan dan Pelaporan
Jumlah 14 70
Total Skor 76
Total EP 340
CAPAIAN 0.22352941
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara
berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan
berkesinambungan, upaya keselamatan pasien,
upaya Manajemen risiko dan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi untuk meminimalkan risiko bagi
pasien, keluarga, masyarakat, dan lingkungan.
5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi
cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan
UKM serta masyarakat.
POKOK PIKIRAN:
● Penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehata
keluarga, masyarakat, dan lingkungan. Yang dimaksud dengan pasien adalah individu yang menerima manfaat layanan
masyarakat.
● Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tat
dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas (TMP). Tim Mutu Puskesmas terdiri dari koordinator-koordinator mutu seperti koordin
kemampuan SDM yang tersedia di Puskesmas sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di Puskesmas.
● Jika sumber daya tersedia maka dapat dibentuk Tim Peningkatan Mutu, Tim Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien, d
namun jika tidak tersedia sumber daya maka cukup dengan penunjukan Penanggung Jawab Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, d
● Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kompe
kapasitas untuk mengelola mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Pu
Tata Kelola Mutu.
● Para Tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai tugas untuk menyusun program, melakukan fasilitas
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga haru
berkelanjutan.
● Perlu ditetapkan kebijakan, dan prosedur, serta pedoman dan program peningkatan mutu Puskesmas sebagai acuan bagi Ke
Koordinator, serta pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko
● Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas ser
target tersebut. Program peningkatan mutu perlu diperbaharui secara berkala. Program peningkatan mutu dikomunikasikan k
● Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program m
di Puskesmas
● Program peningkatan mutu, program keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sec
pengendalian, sampai dengan penilaian dan tindak lanjut
● Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sesuai dengan perke
undangan, perkembangan teknologi dan pedoman yang berlaku dalam rangka upaya-upaya perbaikan berkesinambungan
pelayanan
● Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajem
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamata
secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
POKOK PIKIRAN:
● Kepala Puskesmas bertanggung jawab menetapkan prioritas program dan kegiatan yang perlu diperbaiki, den
tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak
performance), atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone)
● Area prioritas perbaikan untuk tingkat Puskesmas ditetapkan setiap tahun berdasarkan masalah kesehatan yang a
masyarakat yang menjadi fokus untuk melakukan inovasi. Upaya tersebut harus didukung semua bagian mulai
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium.
● Keberhasilan perbaikan terhadap area prioritas diukur dengan indikator area prioritas.
● Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan, Kepala Puskesmas memberlakukan Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yan
b. Indikator mutu prioritas Program
1) Indikator Nasional Mutu (INM)
2) Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indika
harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan perm
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan
perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk me
● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien
kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang m
mengurangi risiko jatuh.
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yan
● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien
kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang m
mengurangi risiko jatuh.
● Dalam pemilihan indikator perlu memperhatikan:
Jika indikator yang dipilih sama di beberapa unit pelayanan (contoh: indikator kepatuhan cuci tangan) maka ti
koordinasi dalam pengumpulan data. Jika prioritas indikator yang dipilih terkait dengan beberapa unit pelayanan (c
rekam medis), maka tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu melakukan integrasi dalam pengum
memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan yang terintegrasi.
● Kepala Puskesmas dan Petugas yang diberi tanggung jawab dalam perencanaan dan penerapan peningkatan mut
ketrampilan sesuai dengan peran masing masing melalui pelatihan, lokakarya, kají banding, on the job training atau
● Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan indika
dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya.
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
mutu Puskesmas dan untuk penyampaian informasi tentang kinerja kepada masyarakat.
POKOK PIKIRAN:
● Manfaat dan keberhasilan program perbaikan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan da
pengukuran yang sahih terhadap indikator indikator yang ditetapkan.
● Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatk
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi dat
● Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggungjawa
tenaga, maka petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jaw
● Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis da
● Analisis data melibatkan individu di dalam tim PMP yang memahami manajemen informasi, mempunyai ketera
menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggun
yang diukur sebagai dasar untuk melakukan tindak lanjut perbaikan
● Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan
kontrol, histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola
● Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk pe
dan analisis data indikator mutu pelayanan laboratorium cukup dilakukan mingguan, sedangkan kepatuhan m
dianalisis tiap minggu. Ketepatan waktu pengumpulan dan analisis data akan dapat digunakan untuk mengukur ko
untuk memprediksi kecenderungan pada waktu mendatang,
● Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas . melalui kaji banding dalam empat hal:
a) membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat kecenderungan (trend) misalnya data PIS
b) membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas yang sejenis seperti melalui data
d) jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
● Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar dan faktual. Informa
perlu disampaikan kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendoro
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
● Kinerja mutu adalah indikator-indikator mutu yang merupakan tolak ukur yang digunakan untuk mengukur keberh
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
● Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau menceg
dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah dite
● Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dap
coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis u
● Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan
untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan perbaikan.
● Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan d
● Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelaya
ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai
● Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didoku
dan keselamatan pasien dan program perbaikan.
● Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setah
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat
penatalaksanaannya
POKOK PIKIRAN:
● Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, ma
dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/ atau min
kerugian.
● Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen komponen pentingnya meliputi:
a. identifikasi risiko,
b. prioritas risiko,
c. pelaporan risiko,
d. manajemen risiko
e. investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
f. manajemen terkait tuntutan (klaim)
● Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, dan UK
● Register Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko, dan untuk membantu petuga
akibatnya, sehingga dapat melakukan perlindungan terhadap sasaran program, pasien, keluarga, masyarakat, petug
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat, petugas, d
ditindak lanjuti
POKOK PIKIRAN:
● Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, dis
berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/ insiden maupun yang ber
● Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk control) dan pembiayaan risiko (Risk Financing)
Kontrol risiko-terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance). Mencegah kerugian (Loss Prevention- Frequency). M
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asu
● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus m
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerap
Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko p
Kontrol risiko-terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance). Mencegah kerugian (Loss Prevention- Frequency). M
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asu
● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus m
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerap
Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko p
POKOK PIKIRAN:
● Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian pe
kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas.
● Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, m
kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sa
● Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap tang
dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
● Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap akan melakuk
pemberian diit.
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak ef
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan ke
● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke
● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu k
pemindahan pasien ke unit lain.
● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan m
Recommendation)
● Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR. memperhatikan kesempatan untuk bertanya d
formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien,
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak ef
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan ke
● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke
● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu k
pemindahan pasien ke unit lain.
● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan m
Recommendation)
● Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR. memperhatikan kesempatan untuk bertanya d
formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien,
adanya perubahan status/kondisi pasien yang signifikan. dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami ole
● Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T). dibaca ulang oleh penerima perintah
● Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus d
bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan
● Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif maka perlu dilakukan edukasi kepad
lokakarya, on the job training atau bentuk lain yang dianggap efektif transfer skill dan pengetahuan terhadap pe
efektif
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanaka
POKOK PIKIRAN:
● Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan pengguna
pada pasien.
● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterap
nama dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat
● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat d
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
mirip
● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterap
nama dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat
● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat d
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
mirip
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindaka
POKOK PIKIRAN:
● Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pad
● Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tind
jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewen
pertama.
● Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi
(Universal Protocol), yang meliputi:
a) Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
b) Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan prosedur; dan
c) Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
● Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar prosedur, benar s
rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, ji
implant tersedia dan siap digunakan.
● Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilak
membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ y
dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau beberap
pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus
yang akan melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung
● Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam pe
Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya: pasien anak, atau ketika pasien tidak kompe
● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau melurusk
dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi ata
● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau melurusk
dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi ata
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien denga
gangguan keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.
● Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko ja
● Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1) kondisi pasien, contoh: pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, p
konsumsi alkohol
2) diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson 3) situasi: Pasien yang mendapatkan sedasi atau
untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4) lokasi: hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan
lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
● Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan
dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut men
jatuh
● Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan
dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut men
jatuh
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan
POKOK PIKIRAN:
● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau be
Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) K
Kejadian sentinel (KS)
● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) K
dan 5) Kejadian Sentinel (KS)
● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh da
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena d
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan
POKOK PIKIRAN:
● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau be
Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) K
Kejadian sentinel (KS)
● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) K
dan 5) Kejadian Sentinel (KS)
● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh da
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena d
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau ceder
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat prose
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
c) Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi seca
anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem un
Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau
penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis inv
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelapo
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena d
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau ceder
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat prose
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi seca
anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem un
Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau
penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis inv
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelapo
yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera maupun
yang dilaporkan adalah IKP yang menunjukkan grading kuning dan merah berdasarkan hasil analisis. Ditentukan
investigasi dan tindak lanjutnya .
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayana
POKOK PIKIRAN:
● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehat
● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
POKOK PIKIRAN:
● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehat
● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
● Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b) bekerjasama dengan pasien atau klien
c) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e) meminimalisir risiko
f) mempertahankan kinerja profesional
g) perilaku profesional dan beretika
h) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i) upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
● Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pem
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupu
dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminim
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumbe
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, te
diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dar
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminim
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumbe
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, te
diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dar
pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan ke
infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terk
bijak dan dilakukan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan.
● Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puske
populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Pr
● Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal perlu ditetapkan staf yan
pelaksanaan prinsip-prinsip dan program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu
● Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator indikator sebagai bukti dilaksanakannya
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun da
Pokok Pikiran:
● Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identi
PPI.
● Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspad
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terk
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terja
● Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruks
bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas haru
b. ketersediaan linen yang benar;
c. ketersediaan alat medis sesuai ketentuan;
d. ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman;
e. penyimpanan dan penanganan produk makanan dan nutrisi yang sesuai standar.
f. pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpotens
tajam / jarum dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan;
● Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruks
bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas haru
yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk asse
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan men
baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.
POKOK PIKIRAN:
● Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi r
keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspada
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan.
● Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsiste
peraturan perundang-undangan, melalui
a. Kebersihan tangan:
Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan infeksi yang wajib dila
masyarakat luas. Penerapan dan edukasi tentang kebersihan tangan perlu dilakukan secara terus menerus agar dap
b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan d
Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD
infeksi, APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google (perisai wajah), sarung tangan, gaun pelin
petugas Puskesmas, dan digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
c. Etika batuk dan bersin
Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan transmisi droplet atau airbo
menggunakan tisu atau lengan dalam baju, segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah, kemud
pencuci tangan berbasis alkohol, dan wajib menggunakan masker.
d. Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan pasien bukan penyakti infeksi. Penempata
sebaiknya ditempatkan di ruangan tersendiri. Bila tidak tersedia ruangan tersendiri dapat dilakukan kohorting. Jara
satu meter.
e. Penyuntikan yang aman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan prosedur penyuntikan
dan berlaku juga pada penggunaan vial multi dosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipa
meliputi:
(1) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat
injeksi.
(2) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur walaupun jarum su
(3) gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan pelarut/ flushing.
(4) proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(5) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar sesuai perundang-undangan yang berlaku.
- pembersihan merupakan proses secara fisik membuang semua kotoran darah, atau cairan tubuh lainnya dari per
bersih dengan detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai dengan standar yang berl
disinfeksi atau sterilisasi
● sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme termasuk endospore menggunakan uap
kimiawi, atau cara sterilisasi yang lain.
Dekontaminasi lingkungan yaitu pembersihan permukaan lingkungan yang berada di sekitar pasien dari kemu
Pembersihan dilakukan dengan menggunakan cairan desinfektan seperti call klorin 0,05% untuk ukaan lingkungan d
dan produk darah. Selain klorin dapat digunakan desinfektan lain sesuai ketentuan.
5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilit
● Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel pada tempat yang mudah diba
perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan kel
● Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus men
● Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan t
● Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
● Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam p
melalui transmisi air borne.
POKOK PIKIRAN:
● Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan tran
terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne,
● Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang m
diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
● Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang
sesuai dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan perlindungan kepada staf, p
benar setiap hari selama pasien tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakuk
● Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memb
kohorting dan mengajarkan etika batuk.
● Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan.
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Pu
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya,
untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien.
● Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol protokol kesehatan dan prosedur yang sesua
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 5 40
EP 3
EP 4
Jumlah 10 40
KRITERIA 5.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
0 10
0 10
Jumlah 5 40
EP 2
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta 0 10
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.2.1 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
Jumlah 5 20
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 0 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3
Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan
kepada pemangku kepentingan tentang hasil 0 10
program manajemen risiko, dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
(D, W)
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun 0 10
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40
EP 2
Jumlah 10 20
EP 2
EP 3
0 10
Jumlah 10 20
EP 2
Jumlah 5 30
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.4.1
SKOR SKOR
Maksimal
EP 1
Jumlah 15 20
EP 2
Jumlah 0 20
EP 2
Jumlah 5 20
Jumlah 0 20
Jumlah 10 20
EP 2
Jumlah 10 30
EP 2
Jumlah 0 20
Jumlah 0 20
REGULASI
12.50%
25.00%
12.50%
0.00%
25.00%
0.00%
50.00%
SK dan SOP komunikasi efektif
50.00%
50.00%
75.00%
Bukti penyusunan standar perilaku SK tentang standar perilaku yang
(pertemuan, ditentukan perilaku apa mendukung budaya keselamatan,
yang tidak boleh dilakukan di perilaku yang tidak boleh. SOP tentang
Puskesmas) pelaporan jika mengalami perlakuan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur yang tidak sesuai.
penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
SK tentang Standar Perilaku (yang
mendukung budaya keselamatan,
perilaku yang tidak boleh)
25.00%
0.00%
0.00%
20.59%
B V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
DOKUMEN OBSERVASI
Surat tugas tim validasi data.Bukti Cara melakukan validasi data dan hasil
validasi data indikator mutu IMPP, validasi
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI
Bukti FMEA
Bukti komunikasi saat serah terima Proses komunikasi serah terima pasien
pasien (form serah terima pasien)
Keberhasilan PDSA
Cara melakukan identifikasi dan
analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP
penatalaksanaan risiko
hasil program manajemen risiko,
rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
37.69%
22.29%
37.86%
22.35%
20.59%
28.93%
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5
puskesmas EP 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK