BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

JL.LET.JEND.SOETOYO 12, JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK
PROPINSI
KABUPATEN
UNIT KERJA
PEMBAYARAN
JENIS PENSIUN

: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

: JAWA TENGAH
: PURWOREJO
: UPT.PUSKESMAS WINONG
: PENSIUN
: BUP
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI
A.NAMA .
B.NIP
C.TEMPAT TANGGAL LAHIR
D.JABATAN PEKERJAAN
E.PANGKAT /GOL. RUANG
F.GAJI POKOK TERAKHIR
G.MASA KERJA GOLONGAN
H.MASA KERJA PENSIUN
I.MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS
J.PENDIDIKAN SEBAGAI
DASAR
PENGANGKATAN
PERTAMA
K.MULAI MASUK PNS

:
:
:
:
:
:
:
:

PONIRIN
19570401 198503 1 011
Purworejo,01 april 1957
KASUBAG . TATA USAHA.
PENATA, III/c
Rp.3.027.800,28 Tahun 00 bulan
34 Tahun 00 bulan

: 1 MARET 1979 S/D 1 NOPEMBER

1986
:
: SMEA.
01 NOPEMBER 1986

B. NAMA ANAK-ANAK
N
NAMA
O
-

TGL LAHIR

ANAK KANDUNG

3.ALAMAT
A. ALAMAT SEKARANG DESA SAMPING RT.01 RW.05 KECAMATAN KEMIRI
KABUPATEN
PURWOREJO PROPINSI JAWA TENGAH.

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN DESA SAMPING RT.01 RW.05 KECAMATAN

KEMIRI KABUPATEN
PURWOREJO PROPINSI JAWA TENGAH

2. KETERANGAN KELUARGA
A.NAMA ISTERI
NO
1

NAMA
SUTIYANI

TGL.LAHIR
21 -02-1961

KAWIN
TGL
03 -101982

MENGETAUI

ISTERI KE
i

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN BARANG

INVENTARIS MILIK NEGARA

KEMIRI, 6 MARET 2012

KEPALA UPT.PUSKESMAS WINONG

.drg.SUSI ARIYANI
Pembina
NIP:19631010 199202 2 001

PONIRIN