B A D A N K E P E G A W A I A N N E G A R A

JL. LET. JEND. SUTOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BLITAR
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BLITAR
UNIT KERJA : INSPEKTORAT DAERAH
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
DAERAH
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL APS

1. KETERANGAN PRIBADI 2. KETERANGAN KELUARGA

A. N A M A : AGUS SISWANTO IWA BASUKI, SH, MM A. NAMA ISTRI/ SUAMI
B. N I P : 19640819 199003 1 015 NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL. ISTRI KE
C. TEMPATTGL LAHIR : Surabaya, 19 -08- 1964 1. TRIPTI INDRI 18-03-1970 10-2-1993 1
1. RAHAJOE
D. JABATAN : Inspektur Pembatu Wil IV 2.
E. PANGKAT/GOL : Pembina TK. I/IVb B. NAMA ANAK- ANAK
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp . 4.748.500,- NO NAMA TGL. LAHIR A. KANDUNG A. TIRI A. ANGKAT
G. MASA KERJA GOL : 26 TAHUN 1 BULAN PADA TGL 21-4- 2021 1. NANDAMAR 9 -11-2004 KANDUNG
ROMADHONI
SASONGKO
H. MASA KERJA PENSIUN : 32 TAHUN 1 BULAN 2. INDRAJAYA 30-10-2012 KANDUNG
SIHASTOTO
PALILAH
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : S.D
K. MULAI MASUK : A. ALAMAT SEKARANG: Jl. Wr. SUPRATMAN 55 A RT. 03. RW 06 KEL BENDOGERIT
KECAMATAN SANANWETAN KOTA BLITAR PROPINSI JAWA TIMUR
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN: Jl. Wr. SUPRATMAN 55 A RT. 03. RW 06 KEL BENDOGERIT
KECAMATAN SANANWETAN KOTA BLITAR PROPINSI JAWA TIMUR
KODE POS
MENGETAHUI 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH
INSPEKTUR KABUPATEN BLITAR INVENTARIS MILIK NEGARA

PEGAWAI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

AGUS CUNANTO,SH,MH AGUS SISWANTO IWA BASUKI, SH, MM

NIP. 19650420 199008 1 002 NIP. 19640819 199003 1 015
 B A D A N K E P E G A W A I A N N E G A R A
JL. LET. JEND. SUTOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BLITAR
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI 2. KETERANGAN KELUARGA

A. N A M A : AGUS SISWANTO IWA BASUKI, SH, A. NAMA ISTRI/ SUAMI
MM
B. N I P : 19640819 199003 1 015 NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL. ISTRI KE
C. TEMPATTGL LAHIR : Surabaya, 19 -08- 1964 1. TRIPTI INDRI 18-03-1970 10-2-1993 1
1. RAHAJOE
D. JABATAN : Inspektur Pembantu Wilayah IV
E. PANGKAT/GOL : Pembina TK.I /IV b B. NAMA ANAK- ANAK
F. GAJI POKOK TERAKHIR Rp. 4.748.500,- NO NAMA TGL. LAHIR A. KANDUNG A. TIRI A. ANGKAT
G. MASA KERJA GOL 26 Tahun 1 Bulan PADA TGL 21 April 2021 1. NANDAMAR 9 -11-2004 KANDUNG
ROMADHONI
SASONGKO
H. MASA KERJA PENSIUN 27 Tahun 1 Bulan 2. INDRAJAYA 30-10-2012 KANDUNG
SIHASTOTO PALILAH
J. PENDIDIKAN SBG DASAR SMA
PENGANGKATAN PERTAMA 3. ALAMAT
K. MULAI MASUK : 19 Mei 1990 ALAMAT SEKARANG : Jl. Wr. Supratman 55A RT. 03 RW . 06 PROPINSI JAWA TIMUR
Kelurahan Bendogerit Kec. Sananwetan Kota Blitar

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

Jl. Wr. Supratman 55A RT. 03 RW . 06 PROPINSI JAWA TIMUR
Kelurahan Bendogerit Kec. Sananwetan Kota Blitar

MENGETAHUI 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA INVENTARIS MILIK NEGARA

PEGAWAI SIPIL YANG BERSANGKUTAN