BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : INSPEKTORAT
PEMBAYARAN :
BUP : September 2012

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : Drs. H. PARADUAN SIREGAR NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 19540808 197603 1 009 1 Syahlan Rivai Siregar 17-10-1980 Anak Kandung
C TEMPAT/TGL. LAHIR : Kab. Tap. Selatan, 08-08-1954 2 Anggi Rivansyah Siregar 04-01-1982 - sda -
D JABATAN/PEKERJAAN : Pegawai pada Inspektorat Kab. Deli Serdang 3 Rivano Parlangean Siregar 28-06-1985 - sda -
E PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda (IV/c) TMT. 01-04-2010 4 Zulfikar Siregar 16-07-1987 - sda -
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.295.300.-
G MASA KERJA GOLONGAN : 34 Tahun 02 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 36 Tahun 05 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG, Jl. STM Ujung No. 153 Kelurahan Sukamaju Kec. Medan Johor
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SLTA / SMA Kota Medan Provinsi Sumatera Utara. Kode Pos. 20146
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 Maret 1976

2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN Jl. STM Ujung No. 153 Kelurahan Sukamaju Kec. Medan Johor
Kota Medan Provinsi Sumatera Utara. Kode Pos. 20146
A NAMA ISTRI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE

1 Hj. Nauli Laila Relawati 16-10-1954 01-09-1979 I (SATU)

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA

MENGETAHUI: LUBUK PAKAM, TANGGAL,………………. 2012.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
An. BUPATI DELI SERDANG
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

S A H N A N, S H Drs. H. PARADUAN SIREGAR

Pembina Utama Muda NIP. 19540808 197603 1 009
NIP. 19590202 198602 1 006
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : DEPARTEMEN DALAM NEGERI
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
PEMBAYARAN : DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
BUP : 60 TAHUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : ASIAH AMIN, A.Ma NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 19520711197911 2 004
C TEMPAT/TGL. LAHIR : Patumbak, 11 Juli 1952
D JABATAN/PEKERJAAN : Guru Dewasa Tk.I / PNS
E PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina (IV/a) TMT 1-10-2006
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G MASA KERJA GOLONGAN : 27 Tahun 08 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 32 Tahun 05 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG, Jl. PERTAHANAN DUSUN II DESA SIGARA-GARA
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : PGAN TAHUN 1972 KECAMATAN PATUMBAK KABUPATEN DELI SERDANG PROV. SUMATERA UTARA
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 NOVEMBER 1979

2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN Jl.PERTAHANAN DUSUN II DESA SIGARA-GARA

KECAMATAN PATUMBAK KABUPATEN DELI SERDANG PROV. SUMATERA UTARA
A NAMA SUAMI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL SUAMI KE

1 SYAWALUDDIN 06-06-1949 04-10-1971 I (SATU)

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA

MENGETAHUI: PATUMBAK, TANGGAL,……JANUARI 2012.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SDN NO.101793 PATUMBAK

Dra. S A H R O ASIAH AMIN, A.Ma

NIP. 19650504 198604 2 007 NIP.19520711197911 2 004
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : KANTOR KECAMATAN LABUHAN DELI
PEMBAYARAN :
BUP : JULI 2012

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : Y O H N I, S.Sos NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 010096596 1 MUHAMMAD MULIA NASUTION 06-05-1962 Anak Kandung
C TEMPAT/TGL. LAHIR : Medan, 02-06-1956 2 INDRA SAKTI NASUTION 07-10-1967 - sda -
D JABATAN/PEKERJAAN : Kepala Seksi Kebersihan
E PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I (III/d) TMT. 01-10-2007
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G MASA KERJA GOLONGAN : 30 Tahun 11 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 38 Tahun 03 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG, Jl. AR. Hakim Gg. Kolam No. 67 Kelurahan Tegal Sari II
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SLTA / SMA Kecamatan Medan Area Kota Medan Provinsi Sumatera Utara. Kode Pos. 20216
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 MARET1974

2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN Jl. AR. Hakim Gg. Kolam No. 67 Kelurahan Tegal Sari II
Kecamatan Medan Area Kota Medan Provinsi Sumatera Utara. Kode Pos. 20216
A NAMA SUAMI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL SUAMI KE

1 PINTOR NASUTION (ALM.) 17-04-1953 26-08-1979 I (SATU)

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA

MENGETAHUI: LUBUK PAKAM, TANGGAL,……November 2011.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
An. BUPATI DELI SERDANG
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

S A H N A N, S H Hj. MURTIANI, S.Sos

Pembina Tk.I NIP. 19520527 197403 2 001
NIP. 19590202 198602 1 006
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : BAGIAN HUKUM SETDAKAB. DELI SERDANG
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : NURTINI, BA NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 400037914 1 SEPTI NOVA YANTI 05-09-1992 AK
C TEMPAT/TGL. LAHIR : Sei Geringging, 05-02-1958
D JABATAN/PEKERJAAN : Kasubbag. Dokumentasi Hukum
E PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I (III/d) TMT. 01-10-2005
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G MASA KERJA GOLONGAN : 28 Tahun 0 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 30 Tahun 01 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG Jl. Rawa I No. 45 Kel. Tegal Sari Mandala III
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : Sarmud. Syariah - 1958 Kecamatan Medan Denai Kota Medan Provinsi Sumatera Utara
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 Pebruari 1986

2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN Jl. Rawa I No. 45 Kel. Tegal Sari Mandala III
Kecamatan Medan Denai Kota Medan Provinsi Sumatera Utara
A NAMA SUAMI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL SUAMI KE

1 SYAHRIAL 03-04-1961 21-06-1987 I (SATU)

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA

MENGETAHUI: LUBUK PAKAM, TANGGAL 2015

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA
An. BUPATI DELI SERDANG PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
Ub. Kepala Bagian Hukum

EDWIN NASUTION, SH NURTINI, BA

 NIP. 19741221 199803 1 010 NIP. 400037914

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : BAGIAN ADMINISTRASI KESEJAHTERAAN RAKYAT
PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : Dra. Hj. SITI NELLIN NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 050059117 1 RIZKI HASANAH DAMANIK 06-12-1991 AK
C TEMPAT/TGL. LAHIR : Rondaman Dolok, 12-08-1958
D JABATAN/PEKERJAAN : Kasubbag. Kesehatan dan Keluarga Berencana
E PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I (III/d) TMT. 01-10-2005
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G MASA KERJA GOLONGAN : 27 Tahun 02 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 27 Tahun 03 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG Jl. Bromo Gg. Jermal No. 22-A Kel. Binjai Kec. Medan Denai
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : Sarjana Dakwah-1986 Kota Medan Provinsi Sumatera Utara
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01-06-1989
2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN Jl. Bromo Gg. Jermal No. 22-A Kel. Binjai
A NAMA SUAMI Kecamatan Medan Denai Kota Medan Provinsi Sumatera Utara
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL SUAMI KE

1 Drs. BURHANUDDIN 10-10-1960 04-07-1984 I (SATU)

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
4 NEGARA

MENGETAHUI: LUBUK PAKAM, TANGGAL 2015

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA
An. BUPATI DELI SERDANG PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
Ub. Kabag. Adm. Kesejahteraan Rakyat
GUSTUR HUSIN SIREGAR, SH Dra. Hj. SITI NELLIN
NIP. 19620616 198503 1 022 NIP. 050059117
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : DINAS PASAR
PEMBAYARAN :
BUP : APRIL 2012

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : Drs. BITNER SIANIPAR NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 400029944 1 RAYA FITRIANI SIANIPAR 12-08-1980 Anak Kandung
C TEMPAT/TGL. LAHIR : Medan, 16-03-1956 2 ELFINA ELISABETH SIANIPAR 31-03-1982 - sda -
D JABATAN/PEKERJAAN : Kepala Bidang Ketentraman dan Ketertiban Pasar 3 ALBERT KARDI SIANIPAR 04-09-1984 - sda -
E PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk.I ( IV/b ) TMT. 01-04-2006 4 ARIS PARDAMEAN SIANIPAR 26-03-1986 - sda -
F GAJI POKOK TERAKHIR :
G MASA KERJA GOLONGAN : 27 Tahun 05 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 32 Tahun 01 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG,Jln. Gunung Karakatau No. 23 Kelurahan Pulo Brayan Bengkel
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SLTA / SMA Kecamatan Medan Timur Kota Medan Provinsi Sumatera Utara.
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 MARET 1980

2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN Jln. Gunung Karakatau No. 23 Kelurahan Pulo Brayan Bengkel
Kecamatan Medan Timur Kota Medan Provinsi Sumatera Utara.
A NAMA ISTRI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE

1 MAIMUN. S 24-10-1954 15-10-1979 I (SATU)

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA

MENGETAHUI: LUBUK PAKAM, TANGGAL,………………... 2011.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
KEPALA DINAS PASAR KAB. DELI SERDANG

Ir. DONALD P. LUMBANTOBING Drs. BITNER SIANIPAR

Pembina Tk.I NIP. 400029944
NIP. 19591223 199003 1 005
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : BADAN PENGENDALAIAN DAMPAK LINGKUNGAN DAERAH
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : Drs. SUSMONO, MAP NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 19520412 197912 1 001 1 DESSY SUSAN ANGGREINI 11-12-1980 Anak Kandung
C TEMPAT/TGL. LAHIR : Deli Serdang, 12-04-1952 2 YUDA PRATIWI SETIAWAN 07-04-1982 - sda -
D JABATAN/PEKERJAAN : KEPALA BAPEDALDA KAB. DELI SERDANG 3 NISSA WULANDARI 19-11-1986 - sda -
E PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk.I ( IV/b ) TMT. 01-04-2009 4 REINDI YUSTIKARTINI 09-03-1990 - sda -
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2.510.900.-
G MASA KERJA GOLONGAN : 34 Tahun 00 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 39 Tahun 01 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG, Komplek Pondok Surya Blok III No. 97 Kelurahan Helvetia Timur
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SLTA / SMA Kecamatan Medan Helvetia Kota Medan Provinsi Sumatera Utara. Kode Pos. 20124
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 DESEMBER 1979

2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN Komplek Pondok Surya Blok III No. 97 Kelurahan Helvetia Timur
Kecamatan Medan Helvetia Kota Medan Provinsi Sumatera Utara. Kode Pos. 20124
A NAMA ISTRI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE

1 Hj. YUSMAINI 14-04-1955 09-03-1980 I (SATU)

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA

MENGETAHUI: LUBUK PAKAM, TANGGAL,……Juni 2011.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
An. BUPATI DELI SERDANG
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

S A H N A N, S H Drs. SUSMONO, M.AP

Pembina Tk.I NIP. 19520412 197912 1 001
NIP. 19590202 198602 1 006
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK :
PROPINSI :
KABUPATEN :
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK

A NAMA : NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN

B N I P : 1
C TEMPAT/TGL. LAHIR : 2
D JABATAN/PEKERJAAN : 3
E PANGKAT/GOL. RUANG : T.M.T 4
F GAJI POKOK TERAKHIR : 5
G MASA KERJA GOLONGAN : Tahun Bulan

H MASA KERJA PENSIUN : Tahun Bulan 3 ALAMAT

I
MASA KERJA SEBELUM : Dari S/D
A. ALAMAT SEKARANG,
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN : Lulus Tahun KECAMATAN KAB./KOTA PROPINSI SUMATERA UTARA
PERTAMA
K MULAI MASUK PNS :
2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN
A NAMA ISTRI/SUAMI KECAMATAN KAB./KOTA PROPINSI SUMATERA UTARA
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE KODE POS
1

2 4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS

MILIK NEGARA
3

MENGETAHUI: ………………………TANGGAL,………………2011.
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : DEPARTEMEN DALAM NEGERI
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : KANTOR KECAMATAN SUNGGAL
PEMBAYARAN : DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
BUP : Apr-12

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : NENGKAT SIHOTANG NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 19560301 197603 1 003
TERESIA TANTIPIM BR.
C TEMPAT/TGL. LAHIR : LUBUK PAKAM, 01 MARET 1956 1 SIHOTANG 21-11-1985 AK
D JABATAN/PEKERJAAN : STAF
E PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA (III/a) TMT. 01-10-2005
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.2,269,600,-
G MASA KERJA GOLONGAN : 28 Tahun 06 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 36 Tahun 01 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG, DUSUN XII KONGGO KONGSI DESA SEI SEMAYANG KECAMATAN
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SLTP SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG PROVINSI SUMATERA UTARA
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 MARET 1956
2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN DUSUN XII KONGGO KONGSI DESA SEI SEMAYANG
A NAMA ISTRI KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG PROVINSI SUMATERA UTARA

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE KODE POS 20351

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
1 ROSTIANA Br. PURBA - - ALMH.

MENGETAHUI: SUNGGAL, TANGGAL,……MARET 2012.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA YANG BERSANGKUTAN
CAMAT SUNGGAL

Drs. SARIGUNA TANJUNG, M.Si NENGKAT SIHOTANG

PEMBINA
NIP. 19660411 198603 1 010
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : SEKRETARIAT KANTOR BUPATI
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : H. IRHAM DINNI NASUTION,S.Sos NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 19520402 198003 1 015 1 IRNI INDAH SARI NASUTION 07-07-1987 Anak Kandung
C TEMPAT/TGL. LAHIR : MEDAN, 02 APRIL 1952 2 IRMA MAISARAH NASUTION 15-05-1989 - sda -
D JABATAN/PEKERJAAN : ASISTEN ADMINISTRASI UMUM SETDAKAB DELI SERDANG 3 IRNA ARINA NASUTION 10-02-1992 - sda -
E PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda (IV/c) TMT. 01-10-2005 4 IRANDA ARHAM NASUTION 20-11-1996 - sda -
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2.981.500.-
G MASA KERJA GOLONGAN : 30 Tahun 01 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 32 Tahun 02 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG, JALAN MADINAH NO. 19 DESA SAMPALI
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SARMUD AKADEMI NIAGA TAHUN 1978 KECAMATAN PERCUT SEI TUAN KABUPATEN DELI SERDANG PROVINSI SUMATERA UTARA
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 MARET 1980

2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN JALAN MADINAH NO. 19 DESA SAMPALI
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN KABUPATEN DELI SERDANG PROVINSI SUMATERA UTARA
A NAMA ISTRI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE KODE POS 20371

1 Hj. NENY SUWARTI 16-06-1963 17-11-1985 I (SATU)

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
4
NEGARA

MENGETAHUI: LUBUK PAKAM, TANGGAL,………………2011.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN DELI SERDANG

S A H N A N, S H H. IRHAM DINNI NASUTION,S.Sos

Pembina Tk.I NIP. 19520402 198003 1 015
NIP. 19590202 198602 1 006
 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:
PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : A.DARWIS GINTING

2 NIP / NPP : 400032327

3 Nomor Seri Karpeg : D.057494 Laki-laki

4 Tempat dan Tanggal Lahir : Bak Perak, 05-06-1958

5 Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I (III/b)

6 Gaji Pokok Terakhir :

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : Badan Ketahanan Pangan Kab.Deli Serdang

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : Bah Perak

Kelurahan :
Kecamatan : Bangun Purba
Kab. : Deli Serdang
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor pos dan giro
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi

KEPALA BADAN KETAHANAN PANGAN Lubuk Pakam, 2013

KABUPATEN DELI SERDANG
Pemohon,

Hj. ROSITA SIREGAR, SE A.DARWIS GINTING

PEMBINA UTAMA MUDA nip.400032327
NIP. 19560228 198811 2 001
 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:
PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : CHOLIL

2 NIP / NPP : 10151430

3 Nomor Seri Karpeg : Q 301900 LAKI-LAKI

4 Tempat dan Tanggal Lahir : Simaninjau, 30-10-1957

5 Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp.

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : KOMISI PEMILIHAN UMUM KAB.DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : Jl. Laksana Gg. H. Sirait

Desa :
Kecamatan : Batang Kuis
Kabupaten : Deli Serdang
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :

b Kantor Pos dan Giro di

c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi

KOMITE PEMILIHAN UMU Lubuk Pakam, 2013
SEKRETARIS Pemohon,

Drs. HAYAT SIMATUPANG C H O L I L

Pembina NIP. 010151430
NIP. 19590604 198003 1 011
 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:
PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : Drs. H. HASBI BUDIMAN, M.Si

2 NIP / NPP : 19530412 198203 1 005

3 Nomor Seri Karpeg : P. 510040 LAKI-LAKI

4 Tempat dan Tanggal Lahir : Alue Lhok Aceh Timur, 12-04-1953

5 Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 3.827.800.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : Perumahan Menteng Indah C2/49

Kelurahan : Medan Tenggara
Kecamatan : Medan Denai
Kota : Medan
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor Pos dan Giro di Medan
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi

An. BUPATI DELI SERDANG Lubuk Pakam, ……………... .2012.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Pemohon,

S A H N A N, S H Drs. H. HASBI BUDIMAN, M.Si

Pembina Utama Muda NIP. 19530412 198203 1 005
NIP. 19590202 198602 1 006
 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:
PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : Drs. H. PARADUAN SIREGAR

2 NIP / NPP : 19540808 197603 1 009

3 Nomor Seri Karpeg : B. 990239 LAKI-LAKI

4 Tempat dan Tanggal Lahir : KAB. TAP. SELATAN, 08-08-1954

5 Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA ( IV/c )

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 3.295.300.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : Jl. STM Ujung No. 153

Kelurahan : Sukamaju
Kecamatan : Medan Johor
Kota : Medan
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor Pos dan Giro di Medan
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi

An. BUPATI DELI SERDANG Lubuk Pakam, ……………... .2012.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Pemohon,

S A H N A N, S H Drs. H. PARADUAN SIREGAR

Pembina Utama Muda
 NIP. 19590202 198602 1 006

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:

PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : H. IRHAM DINNI NASUTION,S.Sos

2 NIP / NPP : 19520402 198003 1 015

3 Nomor Seri Karpeg : C.0066978 LAKI-LAKI

4 Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN, 02 APRIL 1952

5 Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA ( IV/c )

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.981.500.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif/pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : MADINAH NO. 19

Desa : SAMPALI
Kecamatan : PERCUT SEI TUAN
Kabupaten : DELI SERDANG
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor Pos dan Giro di Medan
)
c Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Lubuk Pakam, ……………... .2011.
Kabupaten Deli Serdang Pemohon,
 S A H N A N, S H H. IRHAM DINNI NASUTION,S.Sos
Pembina Tk.I
NIP. 19590202 198602 1 006

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:

PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : Drs. SUSMONO, M.AP

2 NIP / NPP : 010097396

3 Nomor Seri Karpeg : C.0226901 LAKI-LAKI

4 Tempat dan Tanggal Lahir : DELI SERDANG, 12-04-1952

5 Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA TK.I ( IV/b )

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 3.620.800.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : KOMPLEK PONDOK SURYA BLOK III NO. 97
Kelurahan : HELVETIA TIMUR
Kecamatan : MEDAN HELVETIA
Kota : MEDAN
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :

b Kantor Pos dan Giro di Medan

)
c Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi

An. BUPATI DELI SERDANG Lubuk Pakam, ……………... .2011.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pemohon,
 S A H N A N, S H Drs. SUSMONO, M.AP
Pembina Tk.I
NIP. 19590202 198602 1 006

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:

PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : Drs. BITNER SINIPAR

2 NIP / NPP : 400029944

3 Nomor Seri Karpeg : C.C.0132566 LAKI-LAKI

4 Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN, 16-03-1956

5 Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA TK.I ( IV/b )

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 3.336.300.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : JLN. GUNUNG KARAKATAU NO. 23

Kelurahan : PULO BRAYA BENGKEL
Kecamatan : MEDAN TIMUR
Kota : MEDAN
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor Pos dan Giro di Medan
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

 Disahkan oleh instansi
KEPALA DINAS PASAR KAB. DELI SERDANG Lubuk Pakam, ……………... .2011.
Pemohon,

Ir. DONALD P. LUMBANTOBING Drs. BITNER SIANIPAR

Pembina Tk.I NIP. 400029944
NIP. 19591223 199003 1 005

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:

PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : Hj. MURTIANI, S.Sos

2 NIP / NPP : 19520527 197403 2 001

3 Nomor Seri Karpeg : E. 054830 PEREMPUAN

4 Tempat dan Tanggal Lahir : CIMAHI, 27 MEI 1952

5 Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA ( IV/c )

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 3.672.400.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : JL. AR. HAKIM GG. KOLAM NO. 67
Kelurahan : TEGAL SARI II
Kecamatan : MEDAN AREA
Kota : M E D A N (Kode Pos. 20216)
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor Pos dan Giro di Medan
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

 Disahkan oleh instansi
An. BUPATI DELI SERDANG Lubuk Pakam, …….November 2011.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Pemohon
KABUPATEN DELI SERDANG

S A H N A N, S H Hj. MURTIANI, S.Sos

Pembina Tk.I
NIP. 19590202 198602 1 006

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:

PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : Y O H N I, S.Sos

2 NIP / NPP : 19560602 197910 1 003

3 Nomor Seri Karpeg : C. 0377863 LAKI-LAKI

4 Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN, 02-06-1956

5 Pangkat/Golongan Ruang : PENATA TK.I (III/d)

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp.

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : JL. STELLA RAYA VILLA SETIA BUDI MAKMUR I BLOK F NO.3
Kelurahan : SIMPANG SELAYANG
Kecamatan : MEDAN SELAYANG
Kota : M E D A N (Kode Pos. 20135)
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor Pos dan Giro di Medan
)
c Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

 Disahkan oleh instansi
CAMAT LABUHAN DELI Labuhan Deli, ………………... 2012.
KABUPATEN DELI SERDANG Pemohon

DEDI MASWARDY, S.Sos.,M.AP Y O H N I, S.Sos

Pembina
NIP. 19710815 199101 1 005

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:

PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : Drs. H. AZWAR S, M.Si

2 NIP / NPP : 19530112 197601 1 002

3 Nomor Seri Karpeg : B. 900927 LAKI-LAKI

4 Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN, 12 JANUARI 1953

5 Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA UTAMA MADYA ( IV/d )

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 3.933.600.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : JL. DELI TUA NO. 40

Kelurahan : PANDAU HILIR
Kecamatan : MEDAN PERJUANGAN
Kota : M E D A N (Kode Pos. 20232)
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor Pos dan Giro di Medan
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi Lubuk Pakam, ………………... 2012.

BUPATI DELI SERDANG Pemohon

Drs. H. AMRI TAMBUNAN Drs. H. AZWAR S, M.Si

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:

PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : ASIAH AMIN, A.Ma

2 NIP / NPP : 19520711197911 2 004

3 Nomor Seri Karpeg : C.0253676 PEREMPUAN

4 Tempat dan Tanggal Lahir : PATUMBAK, 11-07-1952

5 Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA ( IV/a )

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp.

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : JL. PERTAHANAN DUSUN II

Desa : SIGARA-GARA
Kecamatan : PATUMBAK
Kabupaten : DELI SERDANG
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor Pos dan Giro di Medan
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi Patumbak, ………………... 2012.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA Pemohon
KEPALA SDN NO. 101793 PATUMBAK

Dra. S A H R O ASIAH AMIN, A.Ma

NIP. 19650504 198604 2 007 NIP.19520711197911 2 004

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:

PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : NENGKAT SIHOTANG

2 NIP / NPP : 19560301 197603 1 003

3 Nomor Seri Karpeg : B.890355 LAKI-LAKI

4 Tempat dan Tanggal Lahir : LUBUK PAKAM, 01 MARET 1956

5 Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA (III/a)

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.269.600.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : DUSUN XII KONGGO KONGSI

Desa : SEI SEMAYANG
Kecamatan : SUNGGAL
Kabupaten : DELI SERDANG
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor Pos dan Giro di Medan
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi SUNGGAL,…… MARET 2012

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEMOHON
CAMAT SUNGGAL

Drs. SARIGUNA TANJUNG, M.Si NENGKAT SIHOTANG

PEMBINA NIP.19560301 197603 1 003
NIP. 19660411 198603 1 010

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:

PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : NURLINA JULIANI

2 NIP / NPP : 19560704 198002 2 003

3 Nomor Seri Karpeg : C. 0101182 Perempuan

4 Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 04-07-1956

5 Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA (III/a)

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp.

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : Jl. Beringin 7 No. 18-A

Kelaurahan : Helvetia
Kecamatan : Medan Helvetia
Kota : Medan
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :

b Kantor Pos dan Giro di Medan

c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi Labuhan Deli,…… Juni 2012

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA Pemohon,
CAMAT LABUHAN DELI

DEDI MASWARDY, S.Sos.,M.AP NURLINA JULIANI

Pembina NIP. 19560704 198002 2 003
NIP. 19710815 199101 1 005

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:

PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : F A U Z I, SE
2 NIP / NPP : 400028014

3 Nomor Seri Karpeg : L/P

4 Tempat dan Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 10-02-1958

5 Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I (III/d)

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp.

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : Pemkab. Deli Serdang

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif / pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : Jln. Percut Sei Tuan No.26

Desa/Kelurahan : Pagar Merbau III
Kecamatan : Lubuk Pakam
Kota/Kab. : Deli Serdang
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :

b Kantor Pos dan Giro di Medan

)
 c Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi Lubuk Pakam, 02 Desember 2013

An. Bupati Deli Serdang Pemohon,
Sekretaris Daerah Kabupaten
Ub. Asisten Pemerintahan dan Kesra

H. SYAFRULLAH, MAP FAUZI, SE

NIP. 19570614 197603 1 004 NIP. 400028014
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : DEPARTEMEN DALAM NEGERI
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : KANTOR CAMAT BIRU-BIRU
PEMBAYARAN : DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : BRONSYAH GIRSANG, SE NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 19561226 199103 1 004
1 BONDAN JOANDE 14-06-1992 ANAK KANDUNG MAHASISWA
C TEMPAT/TGL. LAHIR : Sidikalang, 26-12-1956
D JABATAN/PEKERJAAN : Camat Biru-Biru
2 RENO RAYSENTA 14-06-1994 - sda - IKUT ORANG TUA
E PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk.I (IV/b) TMT. 01-04-2012
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.407.700.-
G MASA KERJA GOLONGAN : 21 Tahun 08 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 11 Tahun 11 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG, JL. MANDOLIN NO. 71 KELURAHAN TITI RANTE KEC. MEDAN BARU
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : S.1 Ekon. Manj. Thn. 1989 KOTA MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01-03-1991
2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN JL. MANDOLIN NO. 71 KELURAHAN TITI RANTE KEC. MEDAN
A NAMA ISTRI BARU KOTA MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE KODE POS 20124

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
1 HERLINA Br. GINTING, BA 10-11-1965 15-08-1991 I (SATU)

MENGETAHUI: Biru-Biru, ……………………..2012.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA Pemohon,
An. BUPATI DELI SERDANG
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

S A H N A N, S H BRONSYAH GIRSANG, SE
Pembina Utama Muda NIP. 19561226 199103 1 004
NIP. 19590202 198602 1 006
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : DEPARTEMEN DALAM NEGERI
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : KANTOR CAMAT LABUHAN DELI
PEMBAYARAN : DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : NURLINA JULIANI NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 19560704 198002 2 003
1 ERNITA TERAPULISA 08-10-1990 ANAK KANDUNG IKUT ORANG TUA
C TEMPAT/TGL. LAHIR : Medan, 04-07-1956
D JABATAN/PEKERJAAN : Pegawai pada Seksi Pemerintahan 2 SAMUEL PRATAMA MUNTHE 10-01-1992 - sda - IKUT ORANG TUA
E PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda (III/a) TMT. 01-10-1998
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G MASA KERJA GOLONGAN : 28 Tahun 03 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 33 Tahun 04 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG, Jalan Beringin 7 No. 18-A Kelurahan Helvetia Kecamatan Medan Helvetia
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SMA - 1977 Kota Medan Provinsi Sumatera Utara.
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01-02-1980
2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN Jalan Beringin 7 No. 18-A Kelurahan Helvetia Kecamatan
A NAMA SUAMI Medan Helvetia Kota Medan Provinsi Sumatera Utara.

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL SUAMI KE KODE POS 20124

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
1 BERLIN MUNTHE 03-03-1954 I (SATU)

MENGETAHUI: Labuhan Deli, …… Juni 2012.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA Pemohon,
CAMAT LABUHAN DELI

DEDI MASWARDY, S.Sos.,M.AP NURLINA JULIANI

Pembina NIP. 19560704 198002 2 003
NIP. 19710815 199101 1 005
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
PEMBAYARAN :
BUP : 60 TAHUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : Drs. H. HASBI BUDIMAN, M.Si NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 19530412 198203 1 005
C TEMPAT/TGL. LAHIR : Alue Lhok Aceh Timur, 12-04-1953 1 MUHAMMAD IKRAM 23-08-1988 AK
D JABATAN/PEKERJAAN : Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah
E PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Madya (IV/d) TMT. 01-04-2006
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.827.800.-
G MASA KERJA GOLONGAN : 31 Tahun 01 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 31 Tahun 02 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
:
DIANGKAT PNS A. ALAMAT SEKARANG, Perumahan Menteng Indah C2/49 Kelurahan Medan Tenggara Kecamatan
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : Sarjana (S.1) Medan Denai Kota Medan Provinsi Sumatera Utara Kode Pos 20229
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 Maret 1982

2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN Perumahan Menteng Indah C2/49 Kelurahan Medan Tenggara
A NAMA ISTRI Kecamatan Medan Denai Kota Medan Provinsi Sumatera Utara

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE Kode Pos. 20229

1 Hj. RAHMAWATI IBRAHIM 29-12-1959 21-02-1980 I (SATU)

4
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA

MENGETAHUI: LUBUK PAKAM, TANGGAL,…………..…………2012.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
An. BUPATI DELI SERDANG
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

S A H N A N, S H Drs. H. HASBI BUDIMAN, M.Si

Pembina Utama Muda NIP. 19530412 198203 1 005
NIP. 19590202 198602 1 006
amatan

RIS MILIK NEGARA

 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : SEKRETARIAT KANTOR BUPATI
PEMBAYARAN :
BUP : 60 TAHUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : Drs. H. AZWAR S, M.Si NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 19530112 197601 1 002 1 AKHMAD FAKHRY. S 22-10-1988 AK
C TEMPAT/TGL. LAHIR : MEDAN, 12 JANUARI 1953 2 FAHDINA AZWAR SYAMLAN 04-04-1991 - sda -
D JABATAN/PEKERJAAN : SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DELI SERDANG 3 FATHI 12-12-1996 - sda -
E PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d) TMT. 01-10-2009
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.933.600.-
G MASA KERJA GOLONGAN : 34 Tahun 07 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 39 Tahun 08 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG, JL. DELI TUA NO. 40 KELURAHAN PANDAU HILIR KECAMATAN
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SMA MEDAN PERJUANGAN KOTA MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 JANUARI 1976

2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN JL. DELI TUA NO. 40 KELURAHAN PANDAU HILIR

A NAMA ISTRI KECAMATAN MEDAN PERJUANGAN KOTA MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE KODE POS 20232

1 FAUZIAH 09-11-1960 08-11-1986 I (SATU)

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
4
NEGARA

MENGETAHUI: LUBUK PAKAM, TANGGAL,…………..…………2012.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
BUPATI DELI SERDANG

Drs. H. AMRI TAMBUNAN Drs. H. AZWAR S, M.Si

NIP. 19530112 197601 1 002
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : DEPARTEMEN DALAM NEGERI
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA : SDN NO. 101776 SAMPALI KEC. PERCUT SEI TUAN
PEMBAYARAN : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : FARIDA ARYATI HASIBUAN, A.Ma.Pd NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P : 19630517 198304 2 013
1 TAPISONDA SARI NASUTION 02-09-1987 ANAK KANDUNG MAHASISWA
C TEMPAT/TGL. LAHIR : STABAT BINJAI, 17 MEI 1963
D JABATAN/PEKERJAAN : GURU DEWASA TK. I PADA SDN NO. 101776 SAMPALI 2 ISKANDAR SUTAN NASUTION 08-08-1989 - sda - MAHASISWA
E PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA ( IV/a) TMT. 01-04-2007
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2.686.800.-
G MASA KERJA GOLONGAN : 23 Tahun 11 Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : 29 Tahun 00 Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG, JALAN SIDORUKUN NO. 88 LINGK. X KELURAHAN P. BRAYA DARAT II
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SPG-1982 KECAMATAN MEDAN TIMUR KOTA MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : 01 APRIL 1983
2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN JALAN SIDORUKUN NO. 88 LINGK. X KEL. P. BRAYAN DARAT II
A NAMA ISTRI KECAMATAN MEDAN TIMUR KOTA MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL SUAMI KE KODE POS 20120

4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
1 TORAS SYAFUAN NASUTION 09-02-1986 I (SATU)

MENGETAHUI: MEDAN, TANGGAL,……APRIL 2012.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA ISTRI ALMARHUM/ AHLI WARIS
KEPALA SDN NO. 101776 SAMPALI
KABUPATEN DELI SERDANG

T. RUSDI, S.Pd TORAS SAFUAN NASUTION

PEMBINA
NIP. 19641129 198304 1 002
 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:
PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : AMIR HAMZAH BERUTU, SH

2 NIP / NPP : 400043704

3 Nomor Seri Karpeg : G. 154747 LAKI-LAKI

4 Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN, 10 PEBRUARI 1966

5 Pangkat/Golongan Ruang : PENATA TK.I (III/d)

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.679.400.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif/pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : PEMBANGUNAN NO. 32

Kelurahan : HELVETIA TIMUR
Kecamatan : MEDAN HELVETIA
Kota : MEDAN
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :
b Kantor Pos dan Giro di Medan.
c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia ditu

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi

KEPALA DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA Medan, … Maret 2012.
KABUPATEN DELI SERDANG Pemohon,
ISTRI / AHLI WARIS

Drs. H. RAHMAD, M.AP SITI KHADIJAH

SITI KHADIJAH
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19640610 198909 1 002
 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:
PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : LILIS SUPRIANTI

2 NIP / NPP : 19670510 200906 2 001

3 Nomor Seri Karpeg : N. 596171 PEREMPUAN

4 Tempat dan Tanggal Lahir : Kr. ANYAR, 10 JUNI 1967

5 Pangkat/Golongan Ruang : PENGATUR MUDA ( II/a )

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 1.545.900.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif/pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : DUSUN VII-A

Desa : KARANG ANYAR
Kecamatan : BERINGIN
Kabupaten : DELI SERDANG
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :

b Kantor Pos dan Giro di Lubuk Pakam.

c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia ditu

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi

CAMAT BERINGIN Lubuk Pakam, … A p r i l 2011.
KABUPATEN DELI SERDANG Pemohon,
SUAMI / AHLI WARIS

BATARA RIVAL HARAHAP.S.Sos SUMAWAN

Penata Tk.I
NIP. 19730101 199203 1 006
 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:
PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH
DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : FARIDA ARYATI HASIBUAN, A.Ma.Pd

2 NIP / NPP : 19630517 198304 2 013

3 Nomor Seri Karpeg : D. 108225 PEREMPUAN

4 Tempat dan Tanggal Lahir : STABAT BINJAI, 17 MEI 1963

5 Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA ( IV/a)

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.686.800.-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

Pernah atau akan menerima pensiun Pejabat Negara Eksekutif/pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan
10 :
rangkap yakni Republik Indonesia (PKRI)

11 Nomor Pensiun :

12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : SIDORUKUN NO. 88 LINKG. X

Kelurahan : P. BRAYAN DARAT II
Kecamatan : MEDAN TIMUR
Kota : MEDAN
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)
) di :

b Kantor Pos dan Giro di Lubuk Pakam.

c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di
)
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia ditu

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh instansi

KEPALA SDN NO. 101776 SAMPALI Percut Sei Tuan … A p r i l 2011.
KABUPATEN DELI SERDANG Pemohon,
SUAMI / AHLI WARIS

T. RUSDI, S.Pd TORAS SAFUAN NASUTION

PEMBINA
NIP. 19641129 198304 1 002
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LETNAN JENDERAL SUETOYO NO.12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN
PROPINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN : DELI SERDANG
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1 KETERANGAN PRIBADI B NAMA ANAK-ANAK
A NAMA : NO. NAMA TGL. LAHIR AK/AT/AA KETERANGAN
B N I P :
C TEMPAT/TGL. LAHIR :
D JABATAN/PEKERJAAN :
E PANGKAT/GOL. RUANG : TMT.
F GAJI POKOK TERAKHIR :
G MASA KERJA GOLONGAN : Tahun Bulan
H MASA KERJA PENSIUN : Tahun Bulan 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM Dari S/D
: A. ALAMAT SEKARANG
DIANGKAT PNS
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR :
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS :

2 KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

A NAMA SUAMI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL TGL. CERAI KODE POS

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS

4
MILIK NEGARA

MENGETAHUI: TANJUNG MORAWA, TANGGAL,……J U N I 2011.

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA YANG BERKEPENTINGAN
 SP-4A
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN KEPADA YTH.:
PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN PT. TASPEN (PERSERO)
DAERAH DI -
MEDAN.
MELALUI BANK/KANWIL BANK

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1 Nama Lengkap : RIANI

2 NIP / NPP : 196203052006 04 2004

3 Nomor Seri Karpeg : 056/KEP/KR.VI/PEG/2018 L P

4 Tempat dan Tanggal Lahir : Lumban Dolok, 05-03-1962

5 Pangkat/Golongan Ruang : III/a

6 Gaji Pokok Terakhir : Rp. 3.860.100,-

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan
7 :
Pemberhentian dengan Hak Pensiun
8 Terhitung Mulai Tanggal :

9 Instansi Tempat Bekerja Terakhir : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Deli Serdang

Pernah atau akan menerima pensiun

10 :
rangkap yakni
11 Nomor Pensiun :
12 Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan :
Desa/ Kel : Dsn. II Naga Timbul
Kecamatan : Tanjung Morawa
Kabupaten/ Kota : Deli Serdang
13 Uang Pensiun Agar Dibayarkan di * a) Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN (Persero)

di :
b) Kantor Pos dan Giro di

c) Bank Pembangunan Daerah (BPD) di LUBUK PAKAM

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang saya berikan
tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Mengetahui Lubuk Pakam, Maret 2020

KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN
POLITIK KABUPATEN DELI SERDANG
KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN
POLITIK KABUPATEN DELI SERDANG Yang berkepentingan

TOGAR PANJAITAN RIANI

Pembina Tingkat I Pengatur Tingkat I
NIP. 19610107 201607 1 001 NIP. 19620305 200604 2 004