Lubuk Pakam, Juli 2020

Kepada Yth.
Bapak Bupati Deli Serdang
d/p Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di -
Lubuk Pakam

Dengan hormat,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
a. Nama : HALIM, S.Sos
b. NIP : 19621231 198801 1 029
c. Nomor seri KARPEG : 3476/KEP/KARPEG/1989
d. Pangkat dan golongan ruang : Penata Tingkat I (III/d)
e. Alamat rumah sekarang : Komplek Astra Blok III No.53 Jl. Panglima Denai
Kec. Medan Denai
f. Alamat rumah sesudah pensiun :-

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai akhir bulan Desember Tahun 2020 karena Pensiun.
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KARPEG;
b. Foto copy SK CPNS/PNS;
c. Foto copy SK pangkat terakhir;
d. Foto copy sah SKP terakhir;
e. Foto copy akte kelahiran anak;
f. Foto copy sah surat nikah/KARIS/KARSU;
g. Foto copy kartu keluarga;
h. Foto copy sah Konversi NIP Baru;
i. KP-4;
j. SP-4 A (Surat Permohonan Pensiun Pertama);
k. DPCP (Data Perorangan Calon Penerima Pensiun;
l. Daftar riwayat pekerjaan;
m. Surat tidak pernah di hukum disiplin tingkat berat;
n. Surat tidak pernah di hukum pidana;
o. Surat Keterangan Perincian Pembayaran Gaji Sementara (SKPPS);
p. Pas Photo Ukuran 3x4 = 5 (lima) lembar.
3. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

HALIM, S.Sos
Penata Tingkat I
NIP. 19621231 198801 1 029