ANAK LAMPIRAN 1-Q KE

PUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / /Sat Pol PP/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600604 199312 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ENGKING
NIP : 19770807 200901 1 004
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Pranata Linmas

Yang bersangkutan tidak sedang dalam proses pemberian atau menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
NIP. 19600604 199312 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Sukapura II Komplek Perkantoran Singaparna, Tlp. (0265) 543457/548113 (Damkar)
Faxs. (0265) 543457 E-mail : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

Singaparna, 19 Nopember 2018

11 Mulud 1440 H
882.4/ /Satpol PP Kepada :
Nomor : 1 (satu) berkas
Lampiran : Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Usulan Pensiun dan Usulan Kabupaten Tasikmalaya
Perihal : Kenaikan Pangkat di
Pengabdian. TASIKMALAYA

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas

Usulan Pensiun Pegawai Negeri Sipil (PNS) atas dasar Usia Pensiun :
Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600604 199312 1 001
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 04 Juni 1961
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
Keterangan : Akhir tugasnya pada tanggal 04 Juni 2020
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut masing-masing 2 rangkap :
1. Foto copy KARPEG;
2. Foto copy SK. Pangkat Terakhir;
3. Foto copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
4. Foto copy SK. CPNS (80 %);
5. Foto copy SK. PNS (100%);
6. Foto copy DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
7. Daftar Susunan Keluarga;
8. Foto copy Akta/Surat Nikah;
9. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
10. Foto copy KTP terakhir;
11. Foto copy Kartu Keluarga;
12. Surat Keterangan Kematian;
13. Surat Keterangan Kejandaan;
14. Daftar Riwayat Pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
15. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dari pejabat
Pembina Kepegawaian.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
NIP. 19600604 199312 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1-Q KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /Sat Pol PP/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600604 199312 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600604 199312 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
NIP. 19600604 199312 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Sukapura II Komplek Perkantoran Singaparna, Tlp. (0265) 543457/548113 (Damkar)
Faxs. (0265) 543457 E-mail : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

Singaparna, 05 Desember 2018

882.4/ /Satpol PP Kepada :

Nomor : 1 (satu) berkas
Lampiran : Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Usulan Pensiun dan Usulan Kabupaten Tasikmalaya
Perihal : Kenaikan Pangkat di
Pengabdian. TASIKMALAYA

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas

Usulan Pensiun Pegawai Negeri Sipil (PNS) atas dasar Usia Pensiun :
Nama : HIDAYAT
NIP : 19611210 198503 1 007
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 10 Desember 1961
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, IIII/a
Jabatan : Operator Mesin Pemadam Kebakaran
Keterangan : Akhir tugasnya pada tanggal 10 Desember 2019
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut masing-masing 2 rangkap :
1. Foto copy KARPEG;
2. Foto copy SK. Pangkat Terakhir;
3. Foto copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
4. Foto copy SK. CPNS (80 %);
5. Foto copy SK. PNS (100%);
6. Foto copy DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
7. Daftar Susunan Keluarga;
8. Foto copy Akta/Surat Nikah;
9. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
10. Foto copy KTP terakhir;
11. Foto copy Kartu Keluarga;
12. Surat Keterangan Kematian;
13. Surat Keterangan Kejandaan;
14. Daftar Riwayat Pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
15. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dari pejabat
Pembina Kepegawaian.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
NIP. 19600604 199312 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1-Q KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /Sat Pol PP/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600604 199312 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600604 199312 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
NIP. 19600604 199312 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jl. Sukapura II Kompleks Perkantoran Singaparna Tasikmalaya, Kode Pos 46415
Tlp. (0265) 543457 Fax. (0265) 543457
Email : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id

Singaparna, 03 April 2017

06 Rajab 1438 H
882.3/ /Satpol PP Kepada :
Nomor : 1 (satu) berkas
Lampiran : Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Usulan Pensiun dan Usulan Kabupaten Tasikmalaya
Perihal : Kenaikan Pangkat di
Pengabdian. TASIKMALAYA

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas

Usulan Pensiun Pegawai Negeri Sipil (PNS) atas dasar Usia Pensiun :
Nama : ADE RIZAL, S.IP
NIP : 19810509 200604 1 004
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 09 Mei 1981
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pengelola Perencanaan dan Kerjasama
Keterangan : Meninggal pada tanggal 31 Maret 2017
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut masing-masing 2 rangkap :
1. Foto copy KARPEG;
2. Foto copy SK. Pangkat Terakhir;
3. Foto copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
4. Foto copy SK. CPNS (80 %);
5. Foto copy SK. PNS (100%);
6. Foto copy DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
7. Daftar Susunan Keluarga;
8. Foto copy Akta/Surat Nikah;
9. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
10. Foto copy KTP terakhir;
11. Foto copy Kartu Keluarga;
12. Surat Keterangan Kematian;
13. Surat Keterangan Kejandaan;
14. Daftar Riwayat Pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
15.Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dari pejabat
Pembina Kepegawaian.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

a.n.Plt. KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA
Sekretaris,

Drs. H. GOJALI
Pembina Tk.I
NIP. 19600604 199312 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1-Q KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /Sat Pol PP/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600813 199003 1 010
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WAWAN SETIAWAN
NIP : 19601210 200604 1 026
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Operator Mesin Pemadam Kebakaran

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
NIP. 19600604 199312 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Sukapura II Komplek Perkantoran Singaparna, Tlp. (0265) 543457/548113 (Damkar)
Faxs. (0265) 543457 E-mail : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

SURAT KETERANGAN PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN

Nomor : 800 / /Sat Pol PP/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600813 199003 1 010
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : IRAWAN
NIP : 19681012 200901 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Juru Tk.I, I/d
Jabatan : Operator Mesin Pemadam Kebakaran

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan/sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
NIP. 19600604 199312 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jl. Sukapura II Kompleks Perkantoran Singaparna Tasikmalaya, Kode Pos 46415
Tlp. (0265) 543457 Fax. (0265) 543457
Email : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id

Singaparna, 03 April 2017

06 Rajab 1438 H
882.3/ /Satpol PP Kepada :
Nomor : 1 (satu) berkas
Lampiran : Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Usulan Pensiun dan Usulan Kabupaten Tasikmalaya
Perihal : Kenaikan Pangkat di
Pengabdian. TASIKMALAYA

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas

Usulan Pensiun Pegawai Negeri Sipil (PNS) atas dasar Usia Pensiun :
Nama : ADE RIZAL, S.IP
NIP : 19810509 200604 1 004
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 09 Mei 1981
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pengelola Perencanaan dan Kerjasama
Keterangan : Meninggal pada tanggal 31 Maret 2017
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut masing-masing 2 rangkap :
1. Foto copy KARPEG;
2. Foto copy SK. Pangkat Terakhir;
3. Foto copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
4. Foto copy SK. CPNS (80 %);
5. Foto copy SK. PNS (100%);
6. Foto copy DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
7. Daftar Susunan Keluarga;
8. Foto copy Akta/Surat Nikah;
9. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
10. Foto copy KTP terakhir;
11. Foto copy Kartu Keluarga;
12. Surat Keterangan Kematian;
13. Surat Keterangan Kejandaan;
14. Daftar Riwayat Pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
15.Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dari pejabat
Pembina Kepegawaian.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

a.n.Plt. KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA
Sekretaris,

Drs. H. GOJALI
Pembina Tk.I
NIP. 19600604 199312 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Sukapura II Komplek Perkantoran Singaparna, Tlp. (0265) 543457/548113 (Damkar)
Faxs. (0265) 543457 E-mail : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

Singaparna, 14 Januari 2019

07 Jumadil Awwal 1440 H

882.2/ /Satpol PP Kepada :

Nomor : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : Usulan Pensiun dan Usulan Kabupaten Tasikmalaya
Perihal : Kenaikan Pangkat di
Pengabdian. TASIKMALAYA

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas

Usulan Pensiun Pegawai Negeri Sipil (PNS) atas dasar Usia Pensiun :
Nama : OMO RUKMANA
NIP : 19610901 200604 1 001
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 01 September 1961
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I, II/d
Jabatan : Pengelola Pengendalian dan Oprasional
Keterangan : Akhir tugasnya pada tanggal 01 September 2019
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut masing-masing 2 rangkap :
1. Foto copy KARPEG;
2. Foto copy SK. Pangkat Terakhir;
3. Foto copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
4. Foto copy SK. CPNS (80 %);
5. Foto copy SK. PNS (100%);
6. Foto copy DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
7. Daftar Susunan Keluarga;
8. Foto copy Akta/Surat Nikah;
9. Foto copy Akta Kelahiran Anak
10. Foto copy KTP terakhir
11. Foto copy Kartu Keluarga
12. Surat Keterangan Kematian;
13. Surat Keterangan Kejandaan;
14. Daftar Riwayat Pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
15. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dari pejabat
Pembina Kepegawaian.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
NIP. 19600604 199312 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1-Q KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /Sat Pol PP/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600604 199312 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : OMO RUKMANA
NIP : 19610901 200604 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I, II/d
Jabatan : Pengelola Pengendalian dan Oprasional

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
NIP. 19600604 199312 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Sukapura II Komplek Perkantoran Singaparna, Tlp. (0265) 543457/548113 (Damkar)
Faxs. (0265) 543457 E-mail : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

Singaparna, 04 Februari 2019

27 Rabiul Awal 1440 H
882.4/ /Satpol PP Kepada :
Nomor : 1 (satu) berkas
Lampiran : Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Usulan Pensiun dan Usulan Kabupaten Tasikmalaya
Perihal : Kenaikan Pangkat di
Pengabdian. TASIKMALAYA

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas

Usulan Pensiun Pegawai Negeri Sipil (PNS) atas dasar Usia Pensiun :
Nama : GAHARA
NIP : 19620310 198503 1 016
Tempat, Tgl. Lahir : Ciamis, 10 Maret 1962
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Pengelola Data
Keterangan : Akhir tugasnya pada tanggal 10 Maret 2020
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut masing-masing 2 rangkap :
2. Foto copy KARPEG;
16. Foto copy SK. Pangkat Terakhir;
17. Foto copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
18. Foto copy SK. CPNS (80 %);
19. Foto copy SK. PNS (100%);
20. Foto copy DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
21. Daftar Susunan Keluarga;
22. Foto copy Akta/Surat Nikah;
23. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
24. Foto copy KTP terakhir;
25. Foto copy Kartu Keluarga;
26. Surat Keterangan Kematian;
27. Surat Keterangan Kejandaan;
28. Daftar Riwayat Pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
29. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dari pejabat
Pembina Kepegawaian.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
NIP. 19600604 199312 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1-Q KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /Sat Pol PP/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600604 199312 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600604 199312 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
NIP. 19600604 199312 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1-Q KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /Sat Pol PP/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. GOJALI
NIP : 19600604 199312 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DEDI A DJUNAEDI
NIP : 19611205 198603 1 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Seksi Ketertiban Umum dan Kerjasama

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
NIP. 19600604 199312 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Sukapura II Komplek Perkantoran Singaparna, Tlp. (0265) 543457/548113 (Damkar)
Faxs. (0265) 543457 E-mail : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

Singaparna, 05 Desember 2018

Kepada :
882.3/ /Satpol PP Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Nomor : 1 (satu) berkas
Lampiran : Kabupaten Tasikmalaya
Usulan Pensiun dan Usulan di
Perihal : Kenaikan Pangkat TASIKMALAYA
Pengabdian.

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas

Usulan Pensiun Pegawai Negeri Sipil (PNS) atas dasar Usia Pensiun :
Nama : DEDI A DJUNAEDI
NIP : 19611205 198603 1 017
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 05 Desember 1961
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Seksi Ketertiban Umum dan Kerjasama
Keterangan : Akhir tugasnya pada tanggal 05 Desember 2019
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut masing-masing 2 rangkap :
1. Foto copy KARPEG;
2. Foto copy SK. Pangkat Terakhir;
3. Foto copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
4. Foto copy SK. CPNS (80 %);
5. Foto copy SK. PNS (100%);
6. Foto copy DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
7. Daftar Susunan Keluarga;
8. Foto copy Akta/Surat Nikah;
9. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
10. Foto copy KTP terakhir;
11. Foto copy Kartu Keluarga;
12. Surat Keterangan Kematian;
13. Surat Keterangan Kejandaan;
14. Daftar Riwayat Pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
15. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dari
pejabat Pembina Kepegawaian.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
PNIP. 19600604 199312 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Sukapura II Komplek Perkantoran Singaparna, Tlp. (0265) 543457/548113 (Damkar)
Faxs. (0265) 543457 E-mail : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

Singaparna, 04 Februari 2019

27 Rabiul Awal 1440 H
Kepada :
882.3/ /Satpol PP
Nomor : Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
1 (satu) berkas
Lampiran : Kabupaten Tasikmalaya
Usulan Pensiun dan Usulan
Perihal : di
Kenaikan Pangkat
TASIKMALAYA
Pengabdian.

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas

Usulan Pensiun Pegawai Negeri Sipil (PNS) atas dasar Usia Pensiun :
Nama : GAHARA
NIP : 19620310 198503 1 016
Tempat, Tgl. Lahir : Ciamis, 10 Maret 1962
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Pengelola Data
Keterangan : Akhir tugasnya pada tanggal 10 Maret 2020

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut
masing-masing 2 rangkap :

1. Foto copy KARPEG;

2 .Foto copy SK. Pangkat Terakhir;
3. Foto copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
4. Foto copy SK. CPNS (80 %);
5. Foto copy SK. PNS (100%);
6. Foto copy DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
7. Daftar Susunan Keluarga;
8. Foto copy Akta/Surat Nikah;
9. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
10. Foto copy KTP terakhir;
11. Foto copy Kartu Keluarga ;
12. Surat Keterangan Kematian;
13. Surat Keterangan Kejandaan;
14. Daftar Riwayat Pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
15. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dari pejabat
Pembina Kepegawaian.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Drs. H. GOJALI
Pembina Utama Muda
PNIP. 19600604 199312 1 00
ANAK LAMPIRAN 1-Q KEPUTUSAN KEPALA BADAN
 KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /Sat Pol PP/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN RIDWAN, S.IP
NIP : 19641201 198603 1 013
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/a
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : IDING
NIP : 19630912 199303 1 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I,III/b
Jabatan : Pengelola Pengendalian Masyarakat

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

IWAN RIDWAN,S.IP
Pembina Tk.I
NIP. 19641201 198603 1 013

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Sukapura II Komplek Perkantoran Singaparna, Tlp. (0265) 543457/548113 (Damkar)
Faxs. (0265) 543457 E-mail : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

Singaparna, 02 Juni 2020

Kepada :
882.3/ /Satpol PP Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Nomor : 1 (satu) berkas
Lampiran : Kabupaten Tasikmalaya
Usulan Pensiun dan Usulan di
Perihal : Kenaikan Pangkat TASIKMALAYA
Pengabdian.

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas

Usulan Pensiun Pegawai Negeri Sipil (PNS) atas dasar Usia Pensiun :
Nama : IDING
NIP : 19630912 199303 1 004
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 12 September 1963
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Pengelola Pengendalian Masyarakat
Keterangan : Akhir tugasnya pada tanggal 12 September 2021
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut masing-masing 2 rangkap :
16. Foto copy KARPEG;
17. Foto copy SK. Pangkat Terakhir;
18. Foto copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
19. Foto copy SK. CPNS (80 %);
20. Foto copy SK. PNS (100%);
21. Foto copy DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
22. Daftar Susunan Keluarga;
23. Foto copy Akta/Surat Nikah;
24. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
25. Foto copy KTP terakhir;
26. Foto copy Kartu Keluarga;
27. Surat Keterangan Kematian;
28. Surat Keterangan Kejandaan;
29. Daftar Riwayat Pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
30. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dari
pejabat Pembina Kepegawaian.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

IWAN RIDWAN, S.IP

Pembina Tk.I

PNIP. 19641201 198603 1 0`13

ANAK LAMPIRAN 1-Q KEPUTUSAN KEPALA BADAN

 KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /Sat Pol PP/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN RIDWAN, S.IP
NIP : 19641201 198603 1 013
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/a
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : BUDI HARIMAN
NIP : 19630520 198803 1 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I,III/b
Jabatan : Pranata Pemadam Kebakaran

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

IWAN RIDWAN,S.IP
Pembina Tk.I
NIP. 19641201 198603 1 013

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Sukapura II Komplek Perkantoran Singaparna, Tlp. (0265) 543457/548113 (Damkar)
Faxs. (0265) 543457 E-mail : satpolpp@tasikmalayakab.go.id Website : satpolpp.tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

Singaparna, 02 Mei 2020

Kepada :
882.3/ /Satpol PP Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Nomor : 1 (satu) berkas
Lampiran : Kabupaten Tasikmalaya
Usulan Pensiun dan Usulan di
Perihal : Kenaikan Pangkat TASIKMALAYA
Pengabdian.

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kelengkapan berkas

Usulan Pensiun Pegawai Negeri Sipil (PNS) atas dasar Usia Pensiun :
Nama : BUDI HARIMAN
NIP : 19630520 198803 1 010
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 20 Mei 1963
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Pranata Pemadam Kebakaran
Keterangan : Akhir tugasnya pada tanggal 20 Mei 2021
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut masing-masing 2 rangkap :
31. Foto copy KARPEG;
32. Foto copy SK. Pangkat Terakhir;
33. Foto copy SK. Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
34. Foto copy SK. CPNS (80 %);
35. Foto copy SK. PNS (100%);
36. Foto copy DP3/SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
37. Daftar Susunan Keluarga;
38. Foto copy Akta/Surat Nikah;
39. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
40. Foto copy KTP terakhir;
41. Foto copy Kartu Keluarga;
42. Surat Keterangan Kematian;
43. Surat Keterangan Kejandaan;
44. Daftar Riwayat Pekerjaan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
45. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dari
pejabat Pembina Kepegawaian.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA

IWAN RIDWAN, S.IP

Pembina Tk.I
PNIP. 19641201 198603 1 013
\\\\