Perihal: Permohonan Izin Belajar Pangkalan Kerinci, 04 September 2018

Kepada Yth,
BAPAK BUPATI PELALAWAN
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pelalawan
di-
Pangkalan Kerinci
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGENG DWI PURWANTO

Nip : 19771215 200701 1 008
Pangkat/ Gol : Pengatur (II/c)
Jabatan : Staf
Instansi : Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran Kabupaten Pelalawan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Izin Belajar pada Program Strata Satu ( S-1 ) di
Universitas Terbuka UPBJJ Pekanbaru.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan bahan-bahan persyaratan yaitu:

1. Surat pengantar dari Pimpinan Unit Kerja.

2. Surat Permohonan YBS Mengajukan izin belajar
3. Surat pernyataan YBS Bermaterai Rp. 6000
4. Fhoto Copy Surat persetujuan dari Pemda untuk izin belajar
5. Surat izin kuliah dari pimpinan unit kerja
6. FC. SK pangkat terakhir dilegalisir
7. FC.SKP ( 2TAHUN) terakhir dilegalisir oejabat berwenang
8. Surat pernyataan yang ditandatanganioleh kepala SKPD
- Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat
- Tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang/berat
- Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
9. Surat keterangan pendidikan yang ditempuh dapat mendukung pelaksanaan tugas/jabatan pada
unit kerja
10. FC.Karpeg yg dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
11. Surat keterangan aktif Kuliah.
12. FC. Kartu mahasiswa yang masih berlaku yang dilegalisir
13. Surat keterangan Akreditasi Program study/ Jurusan.
14. Pas Fhoto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 Lembar.
15. Surat pernyataan/persetujuan dari istri/suami PNS
16. Daftar riwayat pekerjaan yang di tandatangani oleh kepala SKPD
17. FC.legalisir ijazah dan transkip nilai jika telah tercantum didalam SK Pangkat terakhir
18. Bahan dijilid dengan rapi

Demikian saya sampaikan, atas perkenaan Bapak di ucapkan terima kasih.

Mengetahui:
KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Yang bermohon
DAN PEMADAM KEBAKARAN
KABUPATEN PELALAWAN
 SUGENG DWI PURWANTO
H.ABU BAKAR FE, S.Sos, M.AP Pengatur
Pembina Utama Muda NIP.19771215 200701 1 008
NIP.19661231 198807 1 011

SURAT PENYATAAN MENGIKUTI IZIN BELAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGENG DWI PURWANTO

Nip : 19771215 200701 1 008

Pangkat/ Gol : Pengatur (II/c)

Jabatan : Staf

Instansi : Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran Kabupaten Pelalawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti Pendidikan Izin Belajar Program
Strata Satu( S1) di Universitas Terbuka UPBJJ Pekanbaru.

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini saya nyatakan bahwa saya akan
mematuhi ketentuan Tugas Belajar, dan apabila selesai melaksanakan Pendidikan maka saya:

1. Izin Belajar ini di berikan di luar jam Kerja ( Dinas )dan tidak Mengganggu tugas-tugas
Kedinasan
2. Biaya sepenuhnya ditanggung oleh pemohon.
3. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengizinkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Daerah Kabupaten Pelalawan. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pangkalan Kerinci, 04 September 2018

Yang membuat pernyataan

SUGENG DWI PURWANTO

 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800/KP-SATPOL PP/2018/

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ABU BAKAR FE, S.Sos, M.AP

Nip : 19661231 198807 1 011

Pangkat/Gol : Pembina Tk.I (IV/b)

Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran Kabupaten
Pelalawan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa PNS :

Nama : SUGENG DWI PURWANTO

Nip : 19771215 200701 1 008

Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)

Jabatan : Staf

Instansi : Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran Kabupaten

Pelalawan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah melakukan hal sebagai berikut :

1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat

2. Tidak pernah melanggar Kode etik sebagai PNS
3. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengingatkan kerugian bagi Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pangkalan Kerinci, 04 September 2018

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

DAN PEMADAM KEBAKARAN
KABUPATEN PELALAWAN

H.ABU BAKAR FE, S.Sos, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP.19661231 198807 1 011
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 800/KP-SATPOL PP/2018/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ABU BAKAR FE, S.Sos, M.AP

NIP : 19661231 198807 1 011
Pangkat/ golongan ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran
Kabupaten Pelalawan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : SUGENG DWI PURWANTO

NIP : 19771215 200701 1 008
Pangkat/ golongan ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Staf
Instansi : Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran
Kabupaten Pelalawan

Nama tersebut diatas, selama menjadi Pegawai Negeri Sipil sepengetahuan kami tidak pernah
dijatuhi hukuman disiplin baik ringan, sedang maupun berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pangkalan Kerinci, 04 September 2018

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

DAN PEMADAM KEBAKARAN
KABUPATEN PELALAWAN

H.ABU BAKAR FE, S.Sos, M.AP

Pembina Utama Muda
 NIP.19661231 198807 1 011

SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI JULIANI

Tempat Tanggal Lahir : Rawang, 05 Mei 1980

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Lintas Timur Sorek Satu

Memberikan izin kepada :

Nama : SUGENG DWI PURWANTO

NIP : 19771215 200701 1 008

Instansi : Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran Kabupaten

Pelalawan

Alamat : Jl. Lintas Timur Sorek Satu

Melalui surat ini saya menyatakan,bahwa saya memberikan izin kepada suami saya untuk
melaksanakan Tugas belajar/Izin belajar pada Universitas Terbuka UPBJJ Pekanbaru yang akan
diikuti sesuai dengan rekomendasi dari Pemerintah Kabupaten Pelalawan Tahun Anggaran
2018.

Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dengan sadar dan sebenar-benarny,untuk
dipergunakan sebagai pelengkap persyaratan pelaksanaan tugas belajar dan izin belajar yang
telah ditetapkan oleh pemerintah Kabupaten Pelalawan.

Pangkalan Kerinci, September 2018

SRI JULIANI
 SURAT KETERANGAN IZIN BELAJAR
NOMOR : 331.1/Satpol PP/2018/

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Pelalawan
dengan ini memberikan izin belajar kepada :

NAMA : SUGENG DWI PURWANTO

NIP : 19771215 200701 1 008
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
TEMPAT/TGL LAHIR : Medan, 06 Februari 1982
PANGKAT/GOL : Pengatur (II/c)
JABATAN : Staf Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran
Kabupaten Pelalawan
PENDIDIKAN : SMU/Sederajat
ALAMAT : Jl. Lintas Timur Sorek Satu

Untuk mengikuti program Strata Satu (S1) Jurusan Ilmu PemerintahanUniversitas Terbuka UPBJJ
Pekanbaru, dengan ketentuan tidak meninggalkan atau tidak mengganggu tugas pokok sebagai
Staf Satuan Polisi Pamong Praja.

Demikianlah surat keterangan izin belajar ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

` Pangkalan Kerinci, 04 September 2018

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

DAN PEMADAM KEBAKARAN
KABUPATEN PELALAWAN

H.ABU BAKAR FE, S.Sos, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP.19661231 198807 1 011
 Pangkalan Kerinci, 04 September 2018

Kepada

Perihal : Izin Belajar Yth, BUPATI PELALAWAN

Melalui Kepala Badan Kepegawaian

Daerah Kabupaten Pelalawan

Di –

PANGKALAN KERINCI

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGENG DWI PURWANTO

Tempat/ Tanggal Lahir : Sorek Satu, 15 Desember 1977

NIP : 19771215 200701 1 008
Pangkat/ Gol Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Staf Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam
Kebakaran Kabupaten Pelalawan

Dengan ini memohon kepada Bapak agar dapat kiranya memberikan Izin
Belajar Kepada saya untuk melanjutkan pendidikan pada program Strata 1
(S- 1) di Universitas Terbuka UPBJJ Pekanbaru.

Demikian saya sampaikan kepada Bapak, atas perhatian saya ucapkan

terima kasih.

Hormat Saya

SUGENG DWI PURWANTO

NIP. 19771215 200701 1 008