Lampiran : Surat Edaran Kepala

Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 863 / 4085

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF PRASTOWO, S.Sos., M.Si.
NIP : 19700514 199603 1 004
Pangkat, Gol./Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUPARMI, S.Pd.SD.
NIP : 19750411 200012 2 003
Pangkat (Gol.Ruang) : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Guru Muda / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Pengasih, Kapanewon Pengasih
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kulon Progo, Juli 2022

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kulon Progo,

ARIF PRASTOWO, S.Sos., M.Si.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19700514 199603 1 004
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 863 / 4085

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF PRASTOWO, S.Sos., M.Si.
NIP : 19700514 199603 1 004
Pangkat, Gol./Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : EEM SULAEMAH, S.Pd
NIP : 19760604 200604 2 018
Pangkat (Gol.Ruang) : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Negeri Margosari, Pengasih, Kapanewon Pengasih
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kulon Progo, Juli 2022

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kulon Progo,

ARIF PRASTOWO, S.Sos., M.Si.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19700514 199603 1 004
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 863 / 4085

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF PRASTOWO, S.Sos., M.Si.
NIP : 19700514 199603 1 004
Pangkat, Gol./Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DWI RETNO WULANDARI, S.Pd
NIP : 198608032011012010
Pangkat (Gol.Ruang) : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SD Negeri Karangsewu, Karangsewu, Kapanewon Galur
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kulon Progo, Juli 2022

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kulon Progo,

ARIF PRASTOWO, S.Sos., M.Si.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19700514 199603 1 004
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 863 / 4085

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF PRASTOWO, S.Sos., M.Si.
NIP : 19700514 199603 1 004
Pangkat, Gol./Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ERMA WIDYANINGSIH, S.Pd., M.Pd.
NIP : 199003082014022001
Pangkat (Gol.Ruang) : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SD Negeri Trayu, Kapanewon Samigaluh
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kulon Progo, Juli 2022

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kulon Progo,

ARIF PRASTOWO, S.Sos., M.Si.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19700514 199603 1 004