Dengan ini menyatakan bahwa semua persyaratan yang diberikan untuk menerima Tunjangan
Profesi Guru adalah benar-benar sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya. Apabila di
kemudian hari ditemukan ada persyaratan-persyaratan pendukung tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya siap bertanggung jawab.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.