Makasar, 16 Maret 2023

Nomor : -.-
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Tiga Lembar
Perihal : Permohonan Pindah Tugas
Ke Revitaly IV Kepada

Yth. KEPALA BAGIAN PERSONALIA

di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : HENDRI APRIANDI
b. Pangkat / NIP : Staff Teknisi Perminyakan / 80051219
c. Jabatan : AHLI NAUTIK TINGKAT I
d. Tempat tugas : Region VII
Bersama ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Region VII Makasar ke Revitaly
VI Cilacap, dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Saya Lulus pendidikan Bintara Polri tanggal 12 Juli 2001 , Pendaftaran di Polda Jawa
Timur. Yang selanjutnya ditugaskan di Polres Barito Selatan sampai dengan sekarang.
Hingga saat ini, saya telah berdinas selama 13 Tahun lebih. Merujuk Peraturan Kapolri
Nomor 16 Tahun 2012 tentang Mutasi Anggota Polri, maka saya telah memenuhi
persyaratan minimal untuk pindah tugas ke Polda Jawa Timur.

2. Saya ingin mengembangkan karir dan ilmu kepolisian ditempat yang baru atau daerah
asal sesuai dengan Program Local Boy For Local Job.

3. Selain itu, Peristiwa meninggalnya rekan kerja saya An. BRIPKA DARMAWAN saat kami
melakukan tugas pengawalan tugboat dan mengalami musibah tenggelamnya perahu
yang kami tumpangi beberapa waktu yang lalu menimbulkan dampak psikoligis / trauma
hingga saat ini.

4. Bahwa saya sanggup menanggung sendiri dan tidak membebankan negara atas biaya-
biaya yang timbul akibat permohonan pindah ini

Demikian permohonan pindah ini saya buat, besar harapan saya kiranya KA berkenan
mengabulkan permohonan ini, atas perhatian KA, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

YOHAN PRASETIYANTO
BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 80071119

POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH

 RESOR BARITO SELATAN
SEKTOR JENAMAS

SURAT REKOMENDASI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SLAMETO

Pangkat / Nrp : AKP / 68100132

Jabatan : KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR JENAMAS

Kesatuan : POLRES BARITO SELATAN

2. bahwa dari pihak kami tidak keberatan untuk mengabulkan permohonan pindah atas
nama BRIPKA YOHAN PRASETIYANTO NRP 80071119, Jabatan Anggota Polsek
Jenamas Polres Barito Selatan, mengingat beberapa waktu yang lalu BRIPKA YOHAN
PRASETIYANTO pernah mengalami musibah saat melaksanakan tugas pengawalan
yakni perahu yang ditumpangi tenggelam dan mengakibatkan rekan yang bersangkutan
meninggal dunia, kejadian tersebut membuat yang bersangkutan mengalami dampak
psikologis / trauma yang mendalam hingga saat ini.

3. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantau Kujang, Pebruari 2015

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR JENAMAS

SLAMETO
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 68100132

POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH

 RESOR BARITO SELATAN
SEKTOR JENAMAS

SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOHAN PRASETIYANTO

Pangkat / Nrp : BRIPKA / 80071119

Jabatan : BRIGADIR POLSEK JENAMAS

Kesatuan : POLRES BARITO SELATAN

2. Bahwa saya sanggup melaksanakan kepindahan dengan biaya sendiri dan sanggup
mencari perumahan sendiri ditempat tugas yang baru.

3. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, guna bahan seperlunya.

Rantau Kujang, Pebruari 2015

Mengetahui :
Yang Membuat Pernyataan
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR JENAMAS

YOHAN PRASETIYANTO
SLAMETO BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 80071119
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 68100132
 POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR BARITO SELATAN
SEKTOR JENAMAS Rantau Kujang, Pebruari 2015

Nomor : B/ /II/2015/Polsek
Klasifikasi : BIASA .
Lampiran : Tiga Lembar
Perihal : Permohonan pindah An. BRIPKA
YOHAN PRASETIYANTO NRP
80071119. Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR

BARITO SELATAN
di
Buntok

1. Rujukan Surat Permohonan Pindah Tugas a.n. BRIPKA YOHAN PRASETIYANTO NRP
80071119, Jabatan Anggota Polsek Jenamas Polres Barito Selatan tanggal Pebruari
2015, perihal permohonan pindah tugas ke Polda Jawa Timur a.n. BRIPKA YOHAN
PRASETIYANTO NRP 80071119, Jabatan Anggota Polsek Jenamas Polres Barito
Selatan.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini disampaikan kepada KA

permohonan pindah tugas ke Polda Jawa Timur a.n. BRIPKA YOHAN PRASETIYANTO
NRP 80071119, Jabatan Anggota Polsek Jenamas Polres Barito Selatan, terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR JENAMAS

Tembusan : SLAMETO
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 68100132
1. Waka Polres Barsel
2. Kabag Sumda Polres Barsel
 SURAT PERNYATAAN ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WIWIEK MIRAWATI

2. Tempat / tanggal Lahir : Sidoarjo, 05 Juni 1981

3. Pekerjaan : Swasta

4. Alamat : Aspolsek Jenamas

Bahwa dari pihak kami sanggup untuk mengikuti kepindahan suami :

1. Nama : YOHAN PRASETIYANTO NRP

2. Pangkat / Nrp : BRIPKA / 80071119

3. Jabatan : Brigadir Polsek Jenamas

4. Kesatuan : Polres Barito Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, guna bahan seperlunya.

Rantau Kujang, Pebruari 2015

Yang membuat Pernyataan

WIWIEK MIRAWATI