POLRI DAERAH JAWA TENGAH

RESOR PURWOREJO
SEKTOR GEBANG
Jalan Perintis Kemerdekaan 54191 Gebang, Februari 2018

Nomor : B/ /II/YAN.2.14./2018/Sek Gebang

Klasifikasi: BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan ijin/cuti atas nama
AKP Sugeng Sargijono NRP
60070849.
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR
PURWOREJO
di
Purworejo

1. Rujukan Surat Permohonan ijin atas nama AKP Sugeng Sargijono NRP 60070849
Jabatan Kapolsek Gebang.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dihaturkan permohonan

ijin/cuti a.n AKP Sugeng Sargijono NRP 60070849 Jabatan Kapolsek Gebang yang akan
dilaksanakan di Kabupaten Blitar Jawa Timur dalam rangka menghadiri pernikahan anak
dari adik kandung.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GEBANG

Tembusan: SUGENG SARGIJONO

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 60070849
1. Kabagsumda Polres Purworejo.
2. Kasipropam Polres Purworejo.
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH
RESOR PURWOREJO
SEKTOR GEBANG
Jalan Perintis Kemerdekaan 54191

SURAT PERMOHONAN IJIN

Nomor: SPIJ/ /II/YAN.2.14./2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : SUGENG SARGIJONO

2. Pangkat/NRP /NIP : AKP/60070849
3. Jabatan : Kapolsek Gebang
4. Kesatuan : Polsek Gebang Polres Purworejo
Dengan ini mohon agar diberikan ijin
5. Selama : 2 Hari Kerja
a. Mulai tanggal : 03 Maret 2018
b. Sampai dengan tanggal : 04 Maret 2018
6. Ijin dilaksanakan di : Kabupaten Blitar Jawa Timur
7. Keperluan : Menghadiri pernikahan anak dari adik kandung .
8. Pengikut : Keluarga .
9. Kendaraan : Umum / Pribadi
10. Keterangan Lain-lain : 1) Dalam tahun ini saya:
a.Belum cuti
b.Sudah cuti selama ....-.......hari
2) Bila sewaktu-waktu diperlukan agar dipanggil
Melalui :
a. Alamat : Kabupaten Blitar Jawa Timur

b. Telepon: 081328829171

Pertimbangan atasan langsung:

1. Tidak Keberatan
2. Keberatan karena...................

MENGETAHUI/SETUJU
Diijinkan selama .....2..... hari kerja Purworejo, 22 Februari 2018
Mulai tanggal 03 dan 04 Maret 2018 Pemohon
KEPALA KEPOLISIAN RESOR PURWOREJO

TEGUH TRI PRASETYA, S.I.K. SUGENG SARGIJONO

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76071071 AKP NRP 60070849